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PÓLIZA DE SEGURO COLECTIVO MEDICO MAYOR COMPRENSIVO ANUAL RENOVABLE (CONTRATADO POR CUENTA DE TERCEROS)

Fecha de inicio de este Contrato

Fecha de terminación de este Contrato

Nombre del Contratante

Domicilio del Contratante y Asegurados

Fechas de pago de las Primas

Anexos adheridos a esta Póliza

PÓLIZA No.

SEGUROS EL ROBLE, S. A. (en adelante denominada la Compañía), en consideración a la solicitud para esta

Póliza, y al pago anticipado de primas según se estipula más adelante,

CONVIENE EN PAGAR:

Los beneficios estipulados en esta póliza de conformidad y con sujeción a los términos de la misma.

La póliza entra en vigor en la fecha de iniciación arriba indicada, hasta la fecha de terminación indicada. Las primas son pagaderas por el Contratante en cantidades determinadas como más adelante se estipula. La primera prima vence en la fecha en que se inicia vigencia de la póliza y las primas siguientes, durante la continuación del seguro, vencerán en la fecha que se indica como Fechas de pago de las primas. Las condiciones expuestas en las páginas siguientes y en los anexos adheridos que aquí se indican, forman parte integrante de la póliza.

EN TESTIMONIO DE LO CUAL, la Compañía emite la presente Póliza, en la Ciudad de Guatemala, a los __________ días del mes de de .

Representante

ESTE TEXTO ES RESPONSABILIDAD DE LA ASEGURADORA Y FUE REGISTRADO EN LA SUPERINTENDENCIA DE BANCOS SEGÚN RESOLUCIÓN No. 173-88 DEL VEINTE DE JULIO DE 1988, REGISTRO QUE NO PREJUZGA SOBRE EL CONTENIDO DEL MISMO.

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CLÁUSULA 1

CONDICIONES GENERALES DE ESTA PÓLIZA CONTRATO - INDISPUTABILIDAD

La póliza, los anexos adheridos a ella, la solicitud del contratante y los consentimientos individuales, si los hubiere, de las personas aseguradas constituyen el contrato completo entre las partes contratantes.

La validez de la póliza no será impugnada por el Asegurador, excepto por la falta de pago de las primas, después que haya estado en vigor el presente contrato durante dos años contados a partir de la fecha de emisión de esta póliza. Ninguna declaración hecha por cualquier persona asegurada según la póliza, referente a su asegurabilidad, se utilizará para impugnar la validez del contrato del seguro, salvo que tal declaración ocurra durante un período de dos años contados a partir de la fecha de su emisión o de la fecha en que entró en vigor el seguro individual de dicha persona, de cualquiera de estas fechas, la que sea posterior y siempre que tal declaración conste en la solicitud de seguro o en cualquier documento firmado por el Contratante o el Asegurado.

Las Condiciones Particulares de la póliza se pueden modificar en cualquier momento, por medio de solicitud escrita del Contratante aceptada por la Compañía sin necesidad del consentimiento de los asegurados o beneficiarios, pero tal modificación no perjudicará reclamación alguna que haya ocurrido con anterioridad. Dicha modificación tendrá efecto en la fecha en que la compañía lo comunique al Contratante. Ningún agente está autorizado para cambiar o enmendar esta póliza, para renunciar a cualquier condición o restricción contenida en la misma, para prorrogar el período de pago de primas, ni comprometer a la Compañía por medio de promesas o representación. Ninguna modificación a las Condiciones Particulares de esta Póliza será válida, a menos que exista un endoso firmado por el representante de la Compañía o una modificación, a ese efecto, firmado por el Contratante de la Póliza y por el representante de la Compañía.

Siempre que en esta Póliza se utilice un pronombre personal en el género masculino se considerará que incluye el género femenino también, a menos que el contexto indique claramente lo contrario.

Se conviene que esta póliza será interpretada de acuerdo con las leyes de la República de Guatemala. Queda también establecido que las 12:01 hora nacional en la República de Guatemala será considerada la hora efectiva con respecto de cualquier fecha referida en la póliza.

CLÁUSULA 2

COMPAÑÍAS ASOCIADAS

Para todos los efectos de la póliza, los empleados de las Compañías Asociadas subsidiarias o afiliadas con el Contratante, según se detallan más abajo, (denominados aquí Compañías Asociadas) se considerarán empleados del Contratante y el servicio a cada una de dichas Compañías Asociadas, se considerará como servicio al Contratante. Se pueden añadir Compañías Asociadas adicionales a dicha lista con el consentimiento por escrito de la Compañía.

Si cualquier Compañía asociada cesara de comprenderse en esta sección, la Póliza se considerará terminada en la fecha del mencionado cese, con respecto a todos los empleados de dicha Compañía asociada, salvo aquellos que al día siguiente a tal cese, continúe siendo empleado del Contratante o de alguna otra Compañía asociada, dentro de las clases de empleados elegibles para el seguro conforme la póliza. El Contratante comunicará a la Compañía, por escrito cuando una Compañía asociada deje de ser subsidiaria o afiliada del mismo.

CLÁUSULA 3

REGISTROS E INFORMES

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El Contratante mantendrá un registro de las personas aseguradas conforme la póliza, que contenga, por cada persona, la información general y demás datos particulares de cada una de ellas, que se consideren esenciales para el seguro. El Contratante enviará periódicamente a la Compañía, en los formularios proporcionados por ésta, la información referente a las personas elegibles para el seguro, que pueda considerarse razonablemente necesaria para la administración del seguro y para la determinación de los tipos de prima. Todos los registros del Contratante que tengan o puedan tener relación con el seguro estarán a disposición de la Compañía para su inspección en los días y horas hábiles de trabajo. Cualquier error cometido al llevarse estos registros no invalidará aquel seguro que estuviere legalmente en vigor, ni continuará aquel seguro que legalmente hubiere terminado, pero al conocerse el error se hará, si fuere necesario, el ajuste de prima correspondiente.

CLÁUSULA 4

PRIMAS

Las primas correspondientes al seguro otorgado conforme esta póliza serán pagaderas por el Contratante en la oficina u oficinas de la Compañía que ésta indique por escrito al Contratante en su oportunidad. Las primas vencerán y serán pagaderas según se especifica en la primera página de esta póliza; sin embargo, por mutuo acuerdo entre el Contratante y la Compañía, se puede modificar el modo de pago, mediante el ajuste correspondiente con el fin de convenir en pagos anuales, semestrales, trimestrales o mensuales según el caso

La prima correspondiente a esta póliza será igual a la suma de las primas parciales estipuladas en los anexos adheridos a la misma. Las primas a cobrar se basarán en las tasas estipuladas en cada anexo. Queda entendido y convenido que la Compañía solo podrá variar las tasas de prima en la fecha aniversario de la póliza, previo aviso al Contratante con treinta días de anticipación; pero podrá alterar dichas tasas, en cualquier momento en que se modifique la cobertura.

CLÁUSULA 5

PERIODO DE GRACIA PARA EL PAGO DE PRIMAS

Se concederá un período de gracia de 31 días, sin cobro de interés, para el pago de la prima estipulada para esta póliza, la póliza terminará al final de dicho período de gracia. Sin embargo, si el Contratante hiciera petición anticipada, por escrito, para que la terminación de la póliza tuviera efecto en una fecha determinada entre el fin del período para el cual se han pagado las primas y el fin del período de gracia, la póliza terminará en la fecha solicitada.

Si la póliza termina durante o a final del período de gracia, el Contratante será responsable ante la Compañía por el pago de una prima en proporción a tiempo que la póliza ha estado en vigor durante dicho período de gracia.

CLÁUSULA 6 MONEDA

Todos los pagos de primas e indemnizaciones relacionados con esta póliza deberán ser efectuados en Quetzales, moneda oficial de la República de Guatemala.

CLÁUSULA 7

SIN PARTICIPACIÓN DE UTILIDADES

El Contratante no participará en los resultados favorables de esta póliza.

CLÁUSULA 8

ELEGIBILIDAD DE EMPLEADOS

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Serán elegibles los empleados que a la fecha de iniciación del Seguro laboren permanentemente con jornada completa, que se encuentren en las categorías cubiertas y sean aceptados por la Compañía. Para aquellos que en esa fecha no lo estuvieren haciendo, su Seguro será efectivo el primer día que regresen a su trabajo a tiempo completo.

También serán elegibles los empleados de nuevo ingreso, desde la fecha en que principien a desempeñar sus labores de manera continua.

CLÁUSULA 9

EMPLEADOS ASEGURADOS

a) Si los beneficios ofrecidos, son: SIN CONTRIBUCIÓN; serán elegibles, para gozar de los beneficios que esta póliza provee, todos los empleados que laboren permanentemente a tiempo completo, en la fecha de inicio de la póliza. Aquellos empleados que por cualquier razón no estuvieren laborando bajo estas condiciones, serán elegibles en la fecha en que retornen a desempeñar sus labores normales a tiempo completo.

b) Si los beneficios ofrecidos, SON CONTRIBUTIVOS; serán elegibles, para gozar de los beneficios que esta póliza provee, todos aquellos empleados que así lo hicieren constar en solicitud por escrito al Contratante, en un formulario provisto por la Compañía. Además es necesario que se comprometan a pagar las contribuciones requeridas, y en tal caso quedarán asegurados con sujeción a las siguientes estipulaciones:

I. Si la solicitud la hace el empleado en la fecha en que es elegible o antes, será asegurado desde dicha fecha de elegibilidad, siempre que el número de empleados inscritos de su clasificación, sea del 75% o más.

II. Si la solicitud para participar la hace el empleado dentro del período de 31 días en que es elegible, y se encuentra trabajando a tiempo completo, será asegurado desde la fecha de la solicitud.

III. Si la solicitud para participar la hace el empleado después del período de 31 días siguientes al primer día en que es elegible y está trabajando a tiempo completo, o la hace después de la terminación del seguro por falta de pago cualesquiera de las contribuciones requeridas, el empleado deberá mostrar evidencias satisfactorias de asegurabilidad, antes que pueda ser asegurado. Si la compañía determina que dichas evidencias son satisfactorias, el empleado será asegurado a partir de la fecha en que la Compañía así lo comunique.

c) Cualquier empleado que deba mostrar evidencias de asegurabilidad como una condición para ser asegurado y cuyo servicio con el Contratante cese sin que dicha evidencia haya sido presentada, continuará sujeto a los mismos requisitos si es empleado nuevamente.

CLÁUSULA 10

CAMBIOS EN LA COBERTURA DEL SEGURO

Si el Contratante solicitara diferentes clasificaciones de beneficios para empleados serán aplicables las siguientes condiciones:

El Contratante determinará la clasificación de cada empleado, sin utilizar un criterio de selección individual, y tal determinación será final y concluyente.

Si la clasificación de un empleado asegurado se modifica por cambio de salario, edad, ocupación, etc., el seguro del empleado será ajustado automáticamente, de acuerdo con la nueva clasificación salvo por indicación contraria en la solicitud de la póliza.

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Esta cláusula no será aplicable si el Asegurado no se encuentra trabajando a tiempo completo en esa fecha. El cambio será efectivo en este caso, cuando el empleado retorne a su trabajo activo a tiempo completo. Sin embargo, si en un lapso de 31 días después del cambio de clasificación (por la cual una cantidad mayor de seguro deba ser proporcionada), el empleado deja de efectuar cualquier contribución requerida, por concepto de la nueva cantidad de seguro, ningún aumento será efectuado debido a tal cambio, a menos que el empleado muestre evidencias satisfactorias de asegurabilidad a la Compañía.

Si el seguro de un empleado es continuado durante un período de incapacidad, permiso o despido temporal, la cobertura del seguro será la misma por la cual él estaba asegurado al último día de trabajo activo anterior a dicha incapacidad, permiso o despido temporal.

CLÁUSULA 11

DUPLICIDAD DE COBERTURA

Los beneficios de esta póliza no se duplicaran con los beneficios ofrecidos por cualquier otro plan colectivo, por el cual cualquier Asegurado puede ser elegible. Cuando algún Asegurado esté cubierto también por algún otro beneficio que duplique las coberturas de la presente póliza, los beneficios del mismo se reducirán a una cantidad igual al complemento que resulte para que el pago del beneficio duplicado sea igual al 100% de los beneficios estipulados por esta póliza.

CLÁUSULA 12

TERMINACIÓN DEL SEGURO INDIVIDUAL DE EMPLEADOS

El seguro del empleado conforme esta póliza cesará automáticamente:

1. Si su empleo termina por concluir su contrato de trabajo.

2. Si cesa de ser miembro de las categorías de empleados elegibles para el seguro por esta póliza.

3. Si caduca esta póliza.

4. Si el empleado deja de hacer, en su oportunidad, cualquier contribución requerida ó

5. En la fecha que el empleado cumpla 65 años de edad.

6. En la fecha de terminación de la Póliza Colectiva de Vida.

CLÁUSULA 13

ELEGIBILIDAD DE DEPENDIENTES

El término "Dependiente" se referirá solamente a:

1. El cónyuge legítimo de un empleado asegurado, o en cónyuge de hecho que esté reconocido como tal en los archivos del Contratante.

2. Los hijos de un empleado asegurado, hijastros e hijos legalmente adoptados que estando dentro de los límites de edad indicados en la TABLA DE ESPECIFICACIONES de esta póliza que sean solteros y que vivan en el hogar del empleado o se encuentren ausentes por razón de estudios. Si en la TABLA DE ESPECIFICACIONES aparece que podrán ser elegibles como dependientes los hijos solteros mayores de 19 años, esto se cumplirá a condición de que sean solteros, tengan el mismo domicilio permanente que el empleado asegurado, y sean estudiantes a tiempo completo en una institución educativa acreditada. Dichos hijos deberán depender del empleado asegurado para su sostenimiento y estar registrados en los archivos del contratante.

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Si cualquier persona definida como dependiente es también elegible como empleado, dicha persona no será elegible como dependiente. Cuando ambos cónyuges viviendo en el mismo hogar, estén asegurados como empleados, los hijos serán elegibles solamente como dependientes del esposo.

CLÁUSULA 14 DEPENDIENTES ASEGURADOS

Cualquier empleado será elegible para el seguro de dependientes:

1. En la fecha en que se asegura conforme esta póliza, siempre que en dicha fecha tenga dependientes que sean elegibles conforme las estipulaciones de este seguro, o

2. El día en que por primera vez asuma responsabilidad por dependientes elegibles en la forma ya indicada; de cualquiera de las dos formas la que fuere posterior.

Cuando un empleado decida inscribirse para dicho seguro debe declarar a todos sus dependientes elegibles y conviene en declarar cualquier cambio en la clasificación de tales dependientes.

a. Cuando la TABLA DE ESPECIFICACIONES de esta póliza estipule que el seguro es SIN CONTRIBUCIÓN, los dependientes serán asegurados como sigue:

1. Si el empleado asegurado tiene uno o más dependientes en la fecha efectiva del seguro la cobertura para sus dependientes será efectiva en la misma fecha.

2. Si el empleado asegurado adquiere uno o más dependientes después de la fecha efectiva de su seguro como empleado asegurado bajo esta póliza, dichos dependientes serán asegurados automáticamente.

b. Cuando la TABLA DE ESPECIFICACIONES de esta póliza estipule que el seguro es CONTRIBUTIVO, el seguro para los dependientes de un empleado asegurado que así lo haya solicitado al Contratante, por escrito, en un formulario aprobado por la Compañía y siempre que se haya comprometido a contribuir con la cantidad requerida, será efectivo como sigue:

1. Si el empleado asegurado tiene uno o más dependientes en la fecha efectiva de su seguro como empleado asegurado conforme a esta póliza, el seguro de dichos dependientes entrará en vigor en tal fecha.

2. Si el empleado asegurado asume responsabilidad por uno o más dependientes después de la fecha efectiva de su seguro, tales dependientes quedarán asegurados automáticamente en la fecha en que el empleado asegurado los declare y efectúe cualquier contribución requerida que resulte del cambio, si lo hubiere, de su categoría de inscripción. Sin embargo si la solicitud es presentada después de un período de 31 días siguientes a la fecha en que asumió responsabilidad por uno o más dependientes, estos deberán presentar a la Compañía muestras satisfactorias de buena salud. La Compañía se reserva el derecho de aprobar o rechazar dicha solicitud.

3. Si la solicitud para el seguro de dependientes, la hace el empleado después del fin del período de 31 días siguientes al primer día en que es elegible para tal seguro, o lo hace después de que el seguro hubiere terminado por falta de pago de la contribución requerida, el seguro de los dependientes elegibles del empleado no entrará en vigor sino hasta que la Compañía así lo comunique, después de aprobar el estado de asegurabilidad de sus dependientes.

CLÁUSULA 15

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TERMINACIÓN DEL SEGURO INDIVIDUAL DE DEPENDIENTES

El seguro de un dependiente conforme esta póliza terminará automáticamente:

1) Si concluye el seguro del empleado como tal, según esta póliza;

2) Si el dependiente asegurado cesa de ser elegible como dependiente;

3) Si vence esta póliza; ó

4) Si el empleado asegurado deja de efectuar, en su oportunidad cualquier contribución a que esté obligado.

5) En la fecha que el empleado asegurado cumpla 65 años de edad.

CLÁUSULA 16

PAGO A FAMILIARES

Si una persona asegurada presenta una Reclamación y fallece antes de que ésta fuera liquidada, el pago se efectuará a los herederos legales del asegurado.

CLÁUSULA 17

RECTIFICACIÓN DE EDAD

Si se comprobase que la edad real de un empleado asegurado no es la misma que la edad por él declarada, la Compañía efectuará un ajuste de primas equitativo. Si la edad fue considerada como base para determinar la elegibilidad de empleados, asegurados conforme alguno de los Anexos adheridos a esta póliza, automáticamente será corregido el seguro del empleado y tal corrección se tomará en cuenta para el ajuste de Primas. Si la edad no afecta cualquier cobertura de esta póliza y sus Anexos el seguro del empleado continuará sin alteración.

CLÁUSULA 18

REQUISITOS PARA PARTICIPAR

a. Si la TABLA DE ESPECIFICACIONES indica que los beneficios ahí ofrecidos, son "SIN CONTRIBUCIÓN", el grupo asegurado deberá cumplir con los siguientes requisitos:

1. El número de empleados asegurados no debe ser menor de 10 personas.

2. El 100% de los empleados elegibles deberá asegurarse.

b. Si la TABLA DE ESPECIFICACIONES indica, que los beneficios ahí ofrecidos "SON CONTRIBUTIVOS", el grupo Asegurado deberá cumplir con los siguientes requisitos:

1. El número de empleados asegurados no debe ser menor de 10 personas.

2. El 75% de los empleados elegibles deberá asegurarse en el plan.

CLÁUSULA 19 TERMINACIÓN DE LA PÓLIZA Y ANEXOS ADHERIDOS A ESTA

Esta póliza caducará automáticamente, al vencimiento del período de gracia de cualquier prima, excepto la primera, la cual debe ser paga una vez que el contrato se perfecciona, de conformidad con el artículo 882, del

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Código de Comercio.

Si el primer aniversario de la póliza, siguiente a la fecha del vencimiento de la misma, o en cualquier fecha posterior de vencimiento de primas, los empleados asegurados conforme esta póliza:

a. Son menos de 10 en número, o

b. Son menos del 75% de aquellos que fueren elegibles para el seguro, la Compañía podrá dar por terminada esta póliza, previo aviso escrito al Contratante, con no menos de 31 días de anticipación a la fecha en que deba surtir efecto la mencionada terminación.

CLÁUSULA 20 RECLAMACIONES

AVISO DE RECLAMACIÓN: El aviso escrito de un caso sobre el cual pueda establecerse una reclamación deberá ser entregado prontamente a la Compañía, y en todo caso, dentro de los 30 días después de ocurrido.

El aviso dado por o en nombre del reclamante a la Compañía o a cualquiera de sus agencias autorizadas, con datos suficientes para identificar al empleado asegurado, se considerará como aviso a la Compañía.

PRUEBA DE RECLAMACIÓN: Al recibir tal aviso, la Compañía suministrará los formularios para la presentación de la prueba de reclamación. Los formularios deben llenarse y devolverse a la Compañía dentro de los 90 días siguientes a la fecha de terminación del período por el cual se hace la reclamación.

La falta de envío del aviso o de la prueba de reclamación, dentro de los límites de tiempo estipulados arriba, no invalidará o reducirá la reclamación si se demuestra que no fue razonablemente posible dar tal aviso o prueba y que estos se dieron tan pronto como fue razonablemente posible.

EXÁMENES: La Compañía tendrá el derecho y oportunidad, por medio de su representante médico, de examinar a la persona del empleado cuando y tantas veces como lo crea necesario y mientras esté pendiente de pago una reclamación según la presente póliza, asimismo, en caso de muerte, se reserva el derecho y se le dará oportunidad de examinar el cuerpo del Asegurado y de ordenar que se practique la autopsia cuando la ley lo permita.

AJUSTES MÉDICOS: Los manuales "Clasificación Internacional de Enfermedades de la Organización Mundial de la Salud (OMS) y el manual Diagnóstico y estadístico de Desórdenes mentales de la Asociación Psiquiátrica Americana" serán utilizados para determinar distintos campos de aplicación médica con el fin de ajustar reclamos médicos en forma efectiva y equitativa.

PAGO DE RECLAMACIÓN: Los beneficios serán pagaderos al empleado asegurado, excepto en el caso que la Compañía determine que el empleado asegurado es incompetente o por cualquier razón incapaz de otorgar un recibo firmado o no haya un tutor asignado; en tal caso, la Compañía pagará la cantidad, que de otro modo sería pagadera al empleado, a la persona o institución que demuestre, en forma fehaciente que tiene la representación legal del empleado.

PROCEDIMIENTOS LEGALES: Ninguna acción legal podrá ser presentada contra la Compañía por esta póliza, para lograr el pago de una reclamación a menos que haya transcurrido un período mayor de 30 días, contado a partir de la fecha en que la prueba de reclamación ha sido suministrada de acuerdo con los requisitos de la Póliza. Todas las acciones que deriven de un contrato de seguro, prescribirán en dos años, contados desde la fecha del acontecimiento que les dio origen.

Si el beneficiario no tiene conocimiento de su derecho, la prescripción se consumará por el transcurso de cinco años contados a partir del momento en que fueron exigibles las obligaciones del asegurado.

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ANEXO DE BENEFICIOS MÉDICOS MAYORES COMPRENSIVOS EMITIDO POR

SEGUROS EL ROBLE, S. A. (En adelante denominada la Compañía)

TABLA DE ESPECIFICACIONES

PÓLIZA No.

FECHA EFECTIVA DEL ANEXO: CONTRATANTE:

BASES DEL SEGURO:

PARA EMPLEADO PARA DEPENDIENTE

En esta especificación, el término CONTRIBUTIVO significará que para obtener los beneficios de este Anexo, el empleado deberá efectuar una contribución proporcional a la prima fijada; y el término SIN CONTRIBUCIÓN significará que el seguro es proporcionado sin costo para el empleado.

ELEGIBILIDAD (de empleados: Vea las Condiciones Generales, Cláusula 8)

COBERTURA DEL SEGURO: se muestra en la página siguiente

CAMBIOS EN LA COBERTURA DEL SEGURO

(Vea las Condiciones Generales, Cláusula 10)

Cualquier cambio que deba ser efectuado de acuerdo a las estipulaciones de la cláusula 10 será efectivo:

TERMINACIÓN DEL SEGURO INDIVIDUAL DE EMPLEADOS

(Vea las Condiciones Generales, cláusula 12)

ELEGIBILIDAD DE DEPENDIENTES

Con sujeción a las estipulaciones de la cláusula 12, el seguro del empleado terminará en la fecha en que este cumpla:

(Vea las Condiciones Generales, cláusula 13) Los hijos del empleado gozarán de cobertura Los dependientes del empleado elegibles desde los hasta los

CALCULO DE PRIMAS

(Vea las Condiciones Generales, cláusula 4)

TARIFAS POR CATEGORÍAS Y CLASES

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ANEXO DE BENEFICIOS MÉDICOS MAYORES COMPRENSIVOS

EMITIDO POR

SEGUROS EL ROBLE, S. A.

TABLA DE BENEFICIOS

COBERTURA DEL SEGURO

Cualquier beneficio que no muestre cantidad alguna en los incisos IV y V, indica que tal beneficio será pagado al 80%.

Cualquier beneficio que no muestre cantidad alguna en esta Tabla, indica que tal beneficio no es efectivo, salvo que se estipule lo contrario mediante endoso que forme parte integrante del Contrato Completo.

El mismo número Romano utilizado para identificar cada beneficio en esta Tabla, se emplea para identificar cada párrafo explicativo concomitante en la cláusula 7, salvo epígrafe 6 que es auto-explicativo.

I. MÁXIMO MEDICO VITALICIO

II. DEDUCIBLE Por Incapacidad Por Año Calendario

III. COASEGURO

IV. BENEFICIO DIARIO POR CUARTO Y ALIMENTACIÓN

V. BENEFICIO GASTOS INICIALES DE HOSPITALIZACIÓN

VI. PSIQUIATRÍA

PACIENTE INTERNO: Monto máximo año calendario

COASEGURO

Número de visitas médicas al año

Costo Máximo por visita

PACIENTE EXTERNO: Monto máximo año calendario

COASEGURO

Número de visitas médicas al año

Costo Máximo por visita

ANEXO BENEFICIO GASTOS INICIALES DE HOSPITALIZACIÓN

POR ACCIDENTE Y POR PACIENTE EXTERNO

ANEXO MATERNIDAD

Parto Normal Operación cesárea

Aborto espontáneo

Representante Apoderado

ESTE TEXTO ES RESPONSABILIDAD DE LA ASEGURADORA Y FUE REGISTRADO EN LA SUPERINTENDENCIA DE BANCOS SEGÚN

RESOLUCIÓN No. 173-88 DEL VEINTE DE JULIO DE 1988, REGISTRO QUE NO PREJUZGA SOBRE EL CONTENIDO DEL MISMO.

ANEXO DE SEGURO COLECTIVO DE BENEFICIOS MÉDICOS MAYORES COMPRENSIVOS

EMITIDO POR

SEGUROS EL ROBLE, S. A.

Acuerda que las condiciones y estipulaciones de este Anexo modificadas por la TABLA DE ESPECIFICACIONES del mismo, forman parte de esta Póliza.

CLÁUSULA DEL ANEXO MEDICO MAYOR COMPRENSIVO

CLÁUSULA 1

BENEFICIOS REEMBOLSABLES

La Compañía reembolsará al empleado asegurado los Gastos Médicos incurridos, que sean razonablemente necesarios y acostumbrados, por los servicios Médicos descritos en las siguientes cláusulas, sujetas a las disposiciones manifestadas en este Anexo. Sin embargo, los beneficios efectivos en la fecha de inicio del Anexo serán aquellos por los cuales la cantidad de beneficio se muestra en la TABLA DE BENEFICIOS.

Cualquier beneficio por el cual no aparezca cantidad alguna en la TABLA DE ESPECIFICACIONES del Anexo, anotado por la Compañía, indicará que tal beneficio no es efectivo.

CLÁUSULA 2

GASTOS ELEGIBLES

El término "Gastos Elegibles" se define como los gastos reales incurridos por un Asegurado en concepto de tratamiento, servicios y medicamentos ordenados por un médico autorizado para practicar la medicina según se detalla más abajo y siempre que no estén excluidos expresamente en la cláusula 6 de Limitaciones. En ningún caso serán reconocidos como Gastos Cubiertos aquellos que no sean razonablemente necesarios para el cuidado médico del Asegurado o sus dependientes asegurados, ni se pagará gasto alguno en exceso de la cantidad que usualmente deba reconocerse por el servicio o medicamento de que se trate. Se considerará que un gasto cubierto está incurrido en la fecha de suministro del servicio o de la compra de medicinas.

Los Gastos Elegibles incluirán cargos hechos por:

1. Pensión hospitalaria por habitaciones semiprivadas, colectivas y privadas.

2. Todos los cargos por otros servicios y medicamentos suministrados por atención médica en el hospital.

3. Anestesia y su administración.

4. Servicios de ambulancia para viajar de y hacia un hospital local.

5. Honorarios del médico por cirugía y tratamiento médico, excluyendo tratamientos dentales a excepción de aquellos que resultan a consecuencia de un accidente.

6. Servicios privados de enfermería, en el hospital suministrados por una enfermera titulada que no sea pariente del Asegurado ni resida en el hogar del mismo.

7. Gastos causados como paciente externo del hospital y cuentas por servicios clínicos, inclusive exámenes de Laboratorio y Radiología.

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8. Terapia del habla a consecuencia de Dislalia por un terapista titulado a condición de que el desorden aludido sea a consecuencia directa de una enfermedad o lesión de los órganos del lenguaje y que tal terapia haya sido ordenada, controlada y dirigida por un médico con el propósito de restaurar el habla del Asegurado.

9. Los siguientes desordenes nerviosos y psiquiátricos no diagnosticables mas que a través de la observación clínica estarán cubiertos hasta Q.1,000.00 por año calendario prescindiendo de la disciplina especialista del médico tratante. Al satisfacer el Deducible correspondiente (en el evento de casos ambulatorios únicamente) se aplicará un coaseguro del 50% hasta el máximo ya aludido. Desorden de Ajuste con Ánimo Depresivo, Desorden de Ansiedad, Tensión (Stress), Desorden Obsesivo-Compulsivo, Desorden Afectivo, Depresión Reactiva, Depresión Mayor.

10. Los otros servicios y medicamentos siguientes: Oxígeno y alquiler del equipo para su administración, exámenes de laboratorio y Rayos X (excluidos lo servicios dentales suministrados por médico dentista o cirujano dental que no sean los indicados en el inciso 5); tratamiento por Rayos X, por Radio por otras substancias radioactivas; tratamiento de fisioterapia, por una persona calificada que no sea familiar o pariente del Asegurado;

Drogas y medicinas suministradas, contra receta médica original, por una farmacia autorizada de acuerdo con la ley.

Vendajes quirúrgicos;

Sangre y plasma sanguíneo;

Miembros y ojos artificiales necesitados por lesión accidental o enfermedades que ocurran mientras el individuo está asegurado por esta póliza;

Enyesados, entablillados, bragueros, abrazaderas y muletas;

Alquiler de sillas de ruedas, cama de hospital o pulmón de hierro.

CLÁUSULA 3

COBERTURA DEL SEGURO

De acuerdo con las estipulaciones de la cláusula 9, de las Condiciones Generales de la Póliza, la cobertura del seguro aplicable a cada empleado Asegurado, se indicará en la TABLA DE BENEFICIOS.

CLÁUSULA 4

DEFINICIONES

El término "Asegurado", como aquí se utiliza, significará:

1. Un empleado que de acuerdo a los términos y estipulaciones de este Anexo, goce de los beneficios aquí descritos.

2. Un dependiente asegurado, si los dependientes de tales empleados son elegibles según los términos y estipulaciones de este Anexo.

"El Máximo Médico Vitalicio", es la acumulación de las sumas pagaderas durante la vida de cada asegurado, hasta el Máximo indicado en la TABLA DE BENEFICIOS.

El "Deducible" es una cantidad de dinero determinada por la póliza y gastada por el asegurado para cubrir

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gastos médicos iniciales, la cual no está sujeta a reembolso de parte de la Compañía.

El "Coaseguro" se refiera a la menor proporción de los Gastos Médicos incurridos cuyo costo corre a cuenta del Asegurado.

El término "Médico" designará únicamente a un doctor o cirujano titulado en medicina o su equivalente, que esté legalmente establecido y autorizado, para practicar la medicina.

El término "Razonable y Acostumbrado" significará un cargo por atención médica debido a lesión o enfermedad, el cual se considere justo y hasta el límite acostumbrado, sin exceder del nivel general de cargos hechos por otros de carácter similar en la localidad en que es suministrado, cuando se comparen con tratamiento, servicios abastecimientos, a individuos del mismo sexo, de edad e ingresos semejantes.

El término "Incapacidad" significará una enfermedad lesión corporal por accidente que necesite tratamiento por un médico autorizado. Todas las enfermedades o lesiones corporales accidentales que ocurran simultáneamente o sean ocasionadas o debidas a las mismas causas o causas similares, serán consideradas como una sola incapacidad. Si una incapacidad es debida a causas que son las mismas o similares a las causas de una incapacidad anterior (incluyendo complicaciones que resultaren de ella), la Incapacidad será considerada como una continuación de la Incapacidad anterior y no como una nueva y diferente Incapacidad.

El término "Hospital" significará una institución organizada de acuerdo con la ley que cuenta con instalaciones adecuadas para proporcionar servicios a personas enfermedad o heridas, que trabajen las veinticuatro horas diarias bajo la supervisión y atención de médicos y enfermeras. Esta definición incluye también las instalaciones dedicadas al diagnóstico y cirugía. Los asilos de ancianos, los hogares para convalecientes y enfermos crónicos, las casas de reposo y aquellos lugares donde se suministre tratamiento para alcohólicos y drogadictos, no se considerarán hospitales.

El término "Hospitalización" significará, la permanencia de un Asegurado que esté registrado como paciente en un Hospital (según se definió anteriormente) y que incurra en un gasto diario por concepto de Cuarto y Alimentación.

El término "Operación Quirúrgica" significará:

1. Operación con incisión;

2. La sutura de una herida;

3. El tratamiento de una fractura;

4. La reducción de una luxación;

5. Radioterapia (excluyendo terapia con isótopos radioactivos si se utiliza en lugar de la extracción quirúrgica de un tumor);

6. Electrocauterización;

7. Procedimientos endoscópicos para diagnosis o terapia;

8. El tratamiento por inyección esclerosante para hemorroides y las venas varicosas.

El término "Incapacidad Total y Permanente" dentro del sentido de esta póliza se define como una lesión o enfermedad, no excluida por esta Póliza, que totalmente impida que el asegurado desempeñe sus ocupaciones habituales o que se dedique a cualquier ocupación por remuneración o ganancia.

CLÁUSULA 5

EXTENSIÓN DE BENEFICIOS

No obstante las disposiciones de la cláusula 12 y 13 de la póliza, Condiciones Generales, los beneficios bajo el presente contrato continuarán siendo pagaderas, siempre y cuando este Anexo continúe en vigor al momento en que dichos gastos de hospital fueron incurridos respecto a una incapacidad originada antes de la fecha de

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terminación del seguro individual o de su dependiente. Sin embargo, esta extensión de beneficios será por solo 30 días, contados a partir de la fecha en que el empleado o dependiente terminaron su cobertura.

Si cuando su cobertura termine por cualquier razón distinta del pago del Máximo Médico Vitalicio, un asegurado está totalmente incapacitado (según definición en la cláusula 3) por una lesión o enfermedad no excluida por esta Póliza e incurre en gastos cubiertos por razón de dicha lesión o enfermedad, los beneficios proporcionados por esta Póliza serán aplicadas exclusivamente a la lesión o enfermedad que causó la Incapacidad Total y Permanente y serán pagaderos:

a) Hasta que cese la Incapacidad Total;

b) Hasta el 31 de diciembre del año siguiente a aquel en que la cobertura termine; o

c) Hasta que venza esta póliza, lo que sucediera primero.

CLÁUSULA 6 EXCLUSIONES

Este Anexo no cubre beneficio alguno por:

1) Servicios suministrados en un hospital que pertenezca al estado o al Instituto Guatemalteco de Seguridad Social o por cualquier otro servicio o atención médica gratuita o tratamiento en el cual los gastos se reembolsen por otra entidad o plan de seguro; con el entendido que en cualquier momento el Asegurado podrá recurrir a los beneficios cubiertos por esta Póliza.

2) Lesión causada a sí mismo estando o no el Asegurado en uso de sus facultades mentales, siempre que en el primer caso, dicha lesión sea voluntariamente causada.

3) Gastos de exámenes, Médicos generales, Rayos X, exámenes de la vista, anteojos, aparatos para el oído. Tratamiento dental (a menos que sea tratamiento de lesiones accidentales, causadas a los dientes naturales, por medios externos y violentos y/o la colocación de la mandíbula fracturada en su lugar).

4) El tratamiento del alcoholismo o de adicción a drogas, desórdenes mentales; y desordenes nerviosos que no sean de origen fisiológico, faltando evidencias de lesión o enfermedad diagnosticable en el sistema nervioso central del Asegurado.

5) Cargos por transporte del paciente, excepto cargos por servicio de ambulancia al hospital local o el costo de Cuarto y Alimentos de un miembro de la familia que esté atendiendo al paciente hospitalizado.

6) Tratamiento médico, medicinas u operaciones quirúrgicas de naturaleza preventiva.

7) Lesión o enfermedad que resulte a consecuencia de insurrección o de guerra declarada o no, o de participación en motines, huelgas o alborotos populares.

8) Curas de reposo, convalecencia, curas en custodia o períodos de cuarentena o aislamiento.

9) Cirugía o tratamiento cosmético, a menos que sea necesitado por una lesión accidental que ocurra mientras el asegurado está cubierto por este Anexo y que tal tratamiento sea proporcionado dentro de los seis meses después de tal accidente.

10) Condiciones congénitas a menos que haya intervención quirúrgica.

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11) Gastos de atención psiquiátricos en exceso de los máximos indicados en la TABLA DE BENEFICIOS y en la cláusula 2 de Gastos Elegibles, epígrafe 9.

12) Tratamiento de cualquier enfermedad o lesión que se hubiera originado antes de la fecha de vigencia de la cobertura del asegurado; sin embargo, esta exclusión no será aplicable después de 90 días de cobertura continua sin incurrir en gastos médicos por dicha enfermedad.

13) Embarazo (a menos que esté estipulado en la TABLA DE BENEFICIOS) incluyendo el Parto Normal, Aborto Espontáneo y Operación Cesárea, excepto por: a) Complicaciones que se requieran operación ínter abdominal, o

b) Por servicios mientras está recluido en el hospital por cualquier toxemia debido a embarazo.

CLÁUSULA 7

DESCRIPCIÓN DE BENEFICIOS

I. EL MÁXIMO MEDICO VITALICIO

El Máximo Médico Vitalicio es la acumulación de las sumas pagaderas durante la vida de cada asegurado, hasta el máximo indicado en la TABLA DE BENEFICIOS, y en exceso de esta suma, no se pagarán más beneficios, excepto si ocurre el Restablecimiento del Máximo Médico Vitalicio. No obstante los dependientes elegibles podrán continuar asegurados después que el empleado haya agotado su propio beneficio Máximo Médico Vitalicio.

RESTABLECIMIENTO DEL MÁXIMO MEDICO VITALICIO

Si a consecuencia de los reclamos presentados, un empleado o un dependiente ha recibido un mínimo de Q.1,000.00, la Compañía puede restablecer el Máximo Médico Vitalicio en las siguientes condiciones:

a) Si es empleado, que haya laborado ininterrumpidamente durante un mínimo de seis meses y no haya incurrido en gastos médicos durante el mismo período.

b) Si es dependiente, se suministre a la Compañía Evidencias de Asegurabilidad, con indicación de que no está imposibilitado por accidente o enfermedad para desempeñar cualquiera de sus ocupaciones habituales.

II. EL DEDUCIBLE

El Deducible no será aplicado a gastos médicos incurridos por hospitalización.

Una vez satisfecho el deducible de 3 miembros de una familia en el mismo año calendario no se aplicará el Deducible a los restantes miembros durante dicho período.

Los gastos elegibles incurridos entre el 01 de octubre al 31 de diciembre de cada año, que sean utilizados para satisfacer el Deducible de ese año, serán aplicados para satisfacer el Deducible del siguiente año calendario.

Si a consecuencia de un accidente dos o más miembros de una familia son lesionados, únicamente un Deducible será aplicado al total de gastos médicos incurridos.

III. EL COASEGURO

Si un Asegurado ha incurrido en gastos médicos elegibles (según se define en la cláusula 2 de este Anexo) a consecuencia de una enfermedad o lesión, la Compañía reembolsará el 80% de dichos gastos en exceso del

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Deducible cuyo monto se indica en la TABLA DE BENEFICIOS, hasta que se agote el Máximo Médico Vitalicio.

IV.

BENEFICIO DIARIO POR CUARTO Y ALIMENTACIÓN

El costo diario de Cuarto y Alimentación en habitaciones semiprivadas o colectivas será pagado íntegramente por la Compañía sin exceder el costo diario que aparece en la TABLA DE BENEFICIOS, como parte de los Gastos Iniciales de Hospitalización, salvo que el beneficio de Gastos Iniciales de Hospitalización no fuere contratado, en tal caso este Anexo pagará el 80% de los costos aludidos.

BENEFICIO GASTOS INICIALES DE HOSPITALIZACIÓN

Este beneficio pagará íntegramente el Máximo indicado en la TABLA DE BENEFICIOS, inciso V, el cual cubre el costo de los servicios de Hospitalización incluyendo el costo diario por Cuarto y Alimentación. Al agotarse el Máximo de este beneficio, se pagará el 80% de los excesos hasta consumir el Máximo Médico Vitalicio.

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