RRFR-016 V.2 DC-CONFIDENCIAL-EXTERNA
FORMATO DE RECLAMACIÓN DE FIANZAS DATOS GENERALES Asegurado: No. De Póliza:
Vigencia Póliza:
DECLARACIÓN Fecha y hora de ocurrencia: Dirección donde ocurrió el siniestro:
Monto de la pérdida:
Descripción de la causa del siniestro:
Descripción de los daños:
Lugar y fecha de notificación:
Firma del Asegurado
Nombre del Representante