RRFR-010 V.4 DC-CONFIDENCIAL-EXTERNA
FORMATO DE RECLAMACIÓN TRANSPORTE DATOS GENERALES Asegurado: No. De Póliza:
Vigencia de la póliza:
DECLARACIÓN Fecha y Hora de Ocurrencia del siniestro: Dirección exacta donde ocurrió Siniestro:
Tipo de mercadería transportada:
Valor del embarque: Valor Reclamado: Nombre empresa transportista: ¿Unidad cuenta con GPS? Si
□ No □
Procedencia del transporte:
Destino final del transporte:
Descripción Causa del siniestro:
Autoridad que se hizo presente:
Lugar y fecha de notificación: Firma del Asegurado
Nombre del Representante