RRFR-004 V.4 DC-CONFIDENCIAL-EXTERNA
FORMATO DE RECLAMACIÓN DE EQUIPO ELECTRONICO DATOS GENERALES Asegurado No. De Póliza:
Expediente:
DECLARACIÓN Descripción de los daños:
Fecha y Hora de Ocurrencia del siniestro: Enliste los equipos dañados: 1) # de equipos dañados
Nombre del equipo
Marca
Modelo o serie
Año de fabricación
Monto Reclamado
2) # de equipos dañados
Nombre del equipo
Marca
Modelo o serie
Año de fabricación
Monto Reclamado
Nombre del equipo
Marca
Modelo o serie
Año de fabricación
Monto Reclamado
Nombre del equipo
Marca
Modelo o serie
Año de fabricación
Monto Reclamado
Nombre del equipo
Marca
Modelo o serie
Año de fabricación
Monto Reclamado
3) # de equipos dañados
4) # de equipos dañados
5) # de equipos dañados
*Si requiere reportar más artículos, agregue las hojas que requiera.
Lugar y fecha de notificación Firma del Asegurado
Nombre del Representante