Resolucion Num. 827-2026_Reg_Segur Indiv_GM/Publico by Corporación BI

RESOLUCIÓN NRO. 827-2026 Guatemala, tres de junio de dos mil veintiséis.

REF.: SEGUROS EL ROBLE, S. A. Solicita el registro del plan de seguro denominado Seguro Individual de Gastos Médicos

Se tiene a la vista para resolver la solicitud de referencia, la cual consta en el expediente de mérito; y,

CONSIDERANDO:

Que el artículo 36 de la Ley de la Actividad Aseguradora, establece que las aseguradoras deberán presentar ante la Superintendencia de Bancos los textos de los planes de seguros y sus bases técnicas, así como sus modificaciones, para registro, previo a su utilización;

CONSIDERANDO:

Que el Anexo al Acuerdo Número 7-2017 del Superintendente de Bancos que contiene los Procedimientos para el Registro de Planes de Seguros, dispone la información y documentación que las aseguradoras deben presentar para el registro de los textos de los planes de seguros y sus bases técnicas;

CONSIDERANDO:

Que el artículo 2 del Anexo al citado Acuerdo Número 7-2017, indica que, los textos de los planes de seguros y sus bases técnicas, así como sus modificaciones, son responsabilidad de las aseguradoras, por lo que deberán velar que cumplan con las disposiciones legales vigentes en la República de Guatemala, los aspectos técnicos aplicables, así como de la suficiencia de las primas de seguro, de las reservas técnicas y cualquier otro valor que genere el plan. De igual manera, son responsables que los textos de los planes de seguros se redacten en forma clara y precisa, de tal manera que sean comprensibles y aplicables por el contratante, asegurado y/o beneficiario, además que tengan congruencia entre los aspectos técnicos y legales; asimismo, el registro de los textos de los planes de seguros y sus bases técnicas, así como sus modificaciones, no implica aprobar o prejuzgar el contenido de los mismos por parte de la Superintendencia de Bancos;

CONSIDERANDO:

Que el artículo 4 del Anexo al citado Acuerdo, dispone que las bases técnicas se reciben para su registro, por lo que, además de enfatizar la responsabilidad de las aseguradoras respecto de dichas bases técnicas, establece que las mismas serán suscritas por una persona con conocimientos y experiencia en materia actuarial;

CONSIDERANDO:

Que la documentación presentada por Seguros El Roble, S. A., cumple con las disposiciones establecidas en el Anexo al Acuerdo Número 7-2017, Procedimientos para el Registro de Planes de Seguros;

9.ª Avenida 22-00, Zona 1, Guatemala 01001

Teléfono: (502) 2429-5000

Correo electrónico: info@sib.gob.gt

EXPEDIENTE NRO. 2193-2026

RESOLUCIÓN NRO. 827-2026

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POR TANTO:

Con base en lo considerado y lo establecido en los artículos 3, literales a) y o); 9, literal d) de la Ley de Supervisión Financiera; 36 de la Ley de la Actividad Aseguradora; y, 1, 14 y 23 del Anexo al Acuerdo Número 2-2026 del Superintendente de Bancos, la Superintendencia de Bancos;

RESUELVE:

1° Otorgar a Seguros El Roble, S. A., a partir de la fecha de la presente resolución, el registro de los textos del plan de seguro denominado Seguro Individual de Gastos Médicos, conforme a los textos que se listan a continuación, así como sus bases técnicas:

a) Solicitud;

b) Carátula;

c) Condiciones Generales; y,

d) Cuadro de Beneficios.

Los textos del plan de seguro y las bases técnicas, constan en anexo.

2° El presente registro no implica aprobar ni prejuzgar el contenido del mismo por parte de la Superintendencia de Bancos y se otorga sin perjuicio de las revisiones posteriores que se practiquen, derivado de trabajos de supervisión.

Notifíquese a SEGUROS EL ROBLE, S. A. y archívese.

/jcpg

IMAGEN_FIRMA_HHERRERA

Supervisor

Área de Registros de Seguros

IMAGEN_FIRMA_JFGARCIA

Director Departamento de Registros, Estudios y Normativa de Seguros

9 ª Avenida 22-00, Zona 1, Guatemala 01001

Teléfono: (502) 2429-5000

Correo electrónico: info@sib.gob.gt

SEGUROS EL ROBLE, S.A. SEGURO INDIVIDUAL DE GASTOSMEDICOS SOLICITUD DEL SEGURO

I. DATOS PERSONALES DEL SOLICITANTE (Si contrata para un tercero)

DPI/CUI:

Nombres:

NIT:

Primer Apellido:

Segundo Apellido: Apellido de Casada:

Correo electrónico:

Razón Social:

II. DATOS PERSONALES DEL ASEGURADO

DPI/CUI:

Nombres:

Teléfono/Celular:

NIT:

Primer Apellido:

Segundo Apellido: Apellido de Casada:

Correo electrónico:

Fecha de nacimiento:

Dirección de Residencia:

Teléfono/Celular:

Sexo: Masculino Femenino

Preguntas Adicionales Si No

1. ¿Actúa en nombre propio?

2. ¿Es Persona Expuesta Políticamente (PEP)?

3. ¿Tiene parentesco con una Persona Políticamente Expuesta (PEP)?

4. ¿Es asociado cercano a una Persona Políticamente Expuesta (PEP)?

5. ¿Es Contratista o Proveedor del Estado (CPE)?

III. PREGUNTAS DE SALUD

1. Peso en libras:

2. Talla en centímetros:

3. ¿Padece actualmente alguna enfermedad y/o está sujeto a algún tratamiento médico relacionado a las siguientes Si No enfermedades: Presión alta, Diabetes, Cáncer y/o Tumores, Lupus Eritematoso, Esclerosis Múltiple, Insuficiencia Renal, Derrame Cerebral, Enfermedad del corazón, Trastornos mentales, Cirrosis, VIH/Sida?

IV. DOCUMENTOS DEL ASEGURADO

1.Imagen Frontal DPI

2.Imagen Posterior DPI

3.Imagen del Certificado de Nacimiento (Si es menor de edad)

V. AUTORIZACIÓN DE COBRO

Medio de Pago:

Tipo de Cuenta/Tarjeta: No. de Cuenta/Tarjeta

Banco o Emisor: Fecha de Vencimiento: Nombre del Tarjetahabiente/Cuentahabiente:

CONSENTIMIENTO

Con la solicitud, autorizo a cualquier entidad o persona relacionada con mi historial médico a proveer a La Compañía cualquier información que ésta requiera demipersonaodelasegurado,sinlimitaciónalguna,asimismo,quela informaciónrecopiladaoproporcionadaporentidadespúblicasoprivadas ylagenerada de relaciones contractuales, crediticias o comerciales, pueda ser consultada.

Queda entendido y convenido que Seguros El Roble, S.A. se reserva el derecho de rechazar o aceptar cualquier solicitud de seguro y la cobertura no entrará en vigor hasta que sea aprobada por La Compañía.

Las respuestas y declaraciones que forman parte de esta solicitud son completas, verídicas, a mi mejor juicio y conocimiento. La omisión, falsa o inexacta declaración hecha en esta solicitud, dará derecho a La Compañía a dar por terminado el contrato de seguro y convengo en que: (1) La Compañía no contraerá fraude. (2) Cualquier promesa o declaración hecha por otra persona no obligará a la Compañía a menos que se haga por escrito y esté aprobada por la Compañía. (3) Mi aceptación de la póliza que se emita en base a esta solicitud, constituirá el perfeccionamiento legal del contrato y mi conformidad con cualquiera de los cambios anotados por la Compañía. (4) Que he leído detenidamente este documento y acepto sus condiciones.

Autorizo aLa Compañía a: (1) Realizar el cargo/débito para el pago del seguro ami tarjeta decrédito/cuenta bancaria. (2) Enviar la póliza deseguro, así como cualquier modificación y notificación relacionada, al correo electrónico o cualquier otro medio digital proporcionados en esta Solicitud. Entiendo quees mi responsabilidad mantener actualizada a La Compañía sobre cualquier cambio en mi información electrónica.

FIRMA DEL ASEGURADO/SOLICITANTE

FECHA

ESTE TEXTO ES RESPONSABILIDAD DE LA ASEGURADORA Y FUE REGISTRADO EN LA SUPERINTENDENCIA DE BANCOS SEGÚN RESOLUCIÓN No. __________ DEL _____ DE _____ DE __________, REGISTRO QUE NO PREJUZGA SOBRE EL CONTENIDO DEL MISMO

Anexo a Resolución Nro. 827-2026 Hoja 2/20

SEGUROS EL ROBLE, S.A.

SEGURO INDIVIDUAL DE GASTOS MEDICOS CARÁTULA DE LA PÓLIZA

Póliza No.:

Inicio y Hora de Vigencia:

Plan Contratado: Moneda:

Final y Hora de Vigencia:

Prima por Pagar: Día de Pago: Frecuencia de Pago:

Asegurado

Condiciones Particulares

Solicitante (si contrata para un tercero)

Compromiso de cobertura

Seguros El Roble, S.A. (la “Compañía”)otorga cobertura al Asegurado y paga beneficiossegún esta póliza. Todos losbeneficios están sujetos a sus condiciones, gastos no cubiertos y demás términos.

Emisión y derecho de revisión

La póliza se emite con base en la solicitud y el pago anticipado de la prima.

Si el Asegurado no está conforme, puede solicitar cancelación o rectificación dentro de los quince (15) días posteriores a su recepción con base a lo que establece el ARTÍCULO 673. CONTRATOS MEDIANTE PÓLIZAS: “En los contratos cuyo medio de prueba consista en una póliza, factura, orden, pedido o cualquier otro documento similar suscrito por una de las partes, si la otra encuentra que dicho documento no concuerda con su solicitud, deberá pedir la rectificación correspondiente por escrito, dentro de los quince días que sigan a aquél en que lo recibió, y se considerarán aceptadas las estipulaciones de ésta, si no se solicita la mencionada rectificación.

Si dentro de los quince días siguientes, el contratante que expide el documento no declara al qué solicitó la rectificación, que no puede proceder a ésta, se entenderá aceptada en sus términos la solicitud de este último.”

En adición al artículo anteriormente mencionado, a la presente póliza, también le son aplicables las demás disposiciones del Código de Comercio de Guatemala, relacionadas con el contrato de seguro, las que prevalecerán sobre el contenido de esta.

Firmado por La Compañía, en _______________________________________________________________.

Firma: ____________________________ (Apoderado)

Anexo a Resolución Nro. 827-2026 Hoja 3/20

SEGUROS EL ROBLE, S.A.

SEGURO INDIVIDUAL DE GASTOS MEDICOS CONDICIONES GENERALES

SECCIÓN I · CLÁUSULAS DE LA PÓLIZA

1. Objeto del Seguro

Otorgar un Seguro Individual de Gastos Médicos que proporciona cobertura mediante una Red de Proveedores de Salud Afiliados (la “Red”): hospitales, médicos, dentistas, centros de diagnósticos, laboratorios, farmacias, entre otros y contratada por la Compañía a través de Pago Directo. La Red presta servicios médicos a los asegurados.

2. Cobertura

La Compañía paga a los Proveedores de Salud Afiliados los gastos médicos elegibles y necesarios para tratar enfermedadeso accidentesdel Asegurado, indicadospor un médico o dentista, conforme a estapóliza y sus anexos, y que no se consideren gastos no cubiertos.

3. Asegurado

Titular que, según la póliza, goza de las coberturas y beneficios descritos.

4. Solicitante

Persona que contrata la póliza en nombre propio o para terceros. Si el asegurado es menor de edad, el solicitante debe ser responsable económico y demostrar interés asegurable.

5. Contrato completo

El contrato está integrado por: Solicitud del Seguro, Carátula, Condiciones Generales, Condiciones Particulares, Cuadro de Beneficios y Anexos que se incorporen al contrato. Todos se complementan para interpretar y aplicar la póliza.

6. Pago de Prima

Los pagos de las primas deberán efectuarse por anticipado con cargo al medio de pago autorizado de acuerdo con la frecuencia pactada. La Compañía no está obligada a cobrar las primas ni a dar aviso de sus vencimientos; si lo hace, esto no sentará precedente alguno de obligación.

7. Período de Gracia

La cobertura de esta póliza cesará automáticamente treinta (30) días después de la fecha de vencimiento de la prima no pagada; si dentro de este plazo ocurriera un siniestro, la Compañía no emitirá autorización para ningún servicio a través de pago directo.

8. Renovación

La póliza se renueva si: (i) no hay aviso de cancelación de la Compañía al menos quince (15) días antes de su fecha de renovación, y (ii) la prima se paga en la fecha de renovación. Si no se recibe la prima en la fecha correspondiente de pago, la cobertura termina a las 23:59 horas del día de vencimiento. La prima se considera pagada al ser recibida por la Compañía.

9. Cancelación

La cobertura termina, entre otros casos, por: (i) falta de pago de prima; (ii) cumplimiento de la edad de terminación del seguro indicada en el Cuadro de Beneficios; (iii) cambio de residencia fuera de Guatemala; (iv) omisiones o inexactitudes en la solicitud; (v) fraude; (vi) solicitud del Asegurado y/o Solicitante con quince (15) días de aviso anticipado por escrito o medios digitales; (vii) fallecimiento del Asegurado.

10. Resolución de asuntos litigiosos

Cualquierdiferencia que surja entre la Compañía, el Asegurado y/o Solicitante con motivo de la aplicacióndelascláusulas de esta Póliza, será resuelta conciliatoriamente por las partes, y si ello no fuera posible, por los tribunales ordinarios de la ciudad de Guatemala, a cuyo efecto el Asegurado y/o Solicitante, renuncian expresamente al fuero de su domicilio. En toda acción judicial, litigio u otro procedimiento en que la Compañía deniegue el pago, la obligación de probar la razón de la denegatoria recaerá sobre la Compañía.

11. Límites de responsabilidad

Los límites figuran en el Cuadro de Beneficios. La Compañía no pagará más de esos límites, se restablecerán en la renovación de la póliza.

Anexo a Resolución Nro. 827-2026 Hoja 4/20

12. Obligaciones del Asegurado y/o Solicitante

 Informar a través de losmediosescritosodigitales que la Compañía ponga adisposición: cambiosde plan; solicitudes de servicios a través de los procesos para el programa de pago directo y cancelación del seguro.

 Pagar las primas en el día indicado en la Carátula de la Póliza sin necesidad de requerimiento.

13. Modificaciones y notificaciones

Cualquier cambio de beneficios y primas, surte efecto en la fecha de aniversario, cuando corresponda y solo son válidas si constan a través de los medios escritos o digitales y firmadas por el apoderado de la Compañía.

14. No rehabilitación

Si la póliza se cancela, por cualquier causa, no podrá ser rehabilitada. El cliente puede solicitar una nueva póliza sujeta a los períodos de espera.

SECCIÓN II · DEFINICIONES

1. Año Póliza: Se refiere al período comprendido entre la fecha del inicio de vigencia y final de vigencia, ambas inclusive.

2. Aplicación de honorarios y servicios médicos: Para clasificar los diagnósticos de los reclamos se usan la Clasificación Internacional de Enfermedades (OMS) y el Manual Diagnóstico y Estadístico de Trastornos Mentales (APA). Los honorarios quirúrgicos y otros servicios se calculan con base a los valores pactados en los convenios con los proveedores de la Red.

3. Condicióncongénitay/ohereditaria: Enfermedad, defecto o malformación presente al nacer, heredada o no, visible o de manifestación posterior.

4. Condiciones preexistentes: Significa cualquier padecimiento originado antes de la fecha de vigencia de la cobertura de la póliza y es aplicable, aunque el Asegurado haya tenido o no tratamiento por un padecimiento, o si el Asegurado tuviera conocimiento o no de su existencia.

5. Dentista: Profesional legalmente autorizado para practicar y prestar servicios dentales.

6. Emergencia: Alteración súbita de la salud con síntomas agudos que ponen en riesgo la vida, la integridad o la función de órganos si no hay atención inmediata.

7. Gastos médicos elegibles: Gastos médicamente necesarios por un padecimiento cubierto si: (i) es apropiado y esencial para diagnóstico o tratamiento; (ii) no excede el nivel de cuidado requerido; (iii) lo prescribe un médico o dentista; (iv) es consistente con normas aceptadas por la comunidad médica local; (v) no se consideran como no cubiertos; y (vi) no excede el valor pactado en los convenios (cualquier excedente corre por cuenta del Asegurado).

8. Hospitalización: Permanencia continua de veinticuatro (24) horas o más como paciente hospitalario con cargo por cuarto y alimentación, cuando el tratamiento no pueda darse de forma ambulatoria.

9. Padecimiento:

 Enfermedad: alteración del estado fisiológico.

 Accidente: lesión corporal que ocurre de manera inesperada y externa, causada por un evento súbito. Incluye situaciones como explosiones, descargas eléctricas, quemaduras, asfixias, mordeduras y fenómenos naturales, incluso cuando suceden en legítima defensa o al proteger a otras personas o bienes.

10. Participación del asegurado: Monto fijo y/o porcentual que paga el asegurado al usar servicios de la Red; aplica por evento.

11. Periodo de espera: Durante el período indicado en el Cuadro de Beneficios estarán cubiertos únicamente gastos derivados por accidentes. Posterior a dicho período, se cubrirán gastos derivados por accidentes y enfermedades.

12. Procedimiento ambulatorio: Tratamiento o diagnóstico con estadía menor a veinticuatro (24) horas.

13. Programa de pago directo: Mecanismo mediante el cual la Compañía paga directamente a sus proveedores afiliados de la Red (hospitales, médicos, dentistas, centros de diagnósticos, laboratorios, farmacias, entre otros) por los gastos

médicos elegibles del asegurado. Su uso es obligatorio y exige cumplir el proceso del programa, previo a utilizar los servicios es importante consultar en los medios digitales específicos los proveedores activos, mismos que están sujetos a cambios sin previo aviso.

14. Urgencia: Alteración súbita de la salud con síntomas agudos que ameritan atención médica inmediata sin poner en riesgo la vida y que no requiere una hospitalización.

SECCIÓN III · BENEFICIOS

Los Beneficios indicados a continuación, disponen cadauno de ellos de una suma de gastos elegibles que podrán ser pagados en un año póliza, hasta el límite indicado en el Cuadro de Beneficios:

1. Límite médico anual por tratamiento hospitalario: Servicios médicos por atención de proveedores de la Red por enfermedad o accidente: incluye urgencias, emergencias, hospitalización por emergencia, hospitalización programada y cirugía ambulatoria.

2. Límite médico anual por tratamiento ambulatorio: Servicios médicos por atención sin hospitalización con proveedores de la Red por enfermedad o accidente: incluye consultas, laboratorios, rayos x, procedimientos especiales de diagnóstico y medicamentos.

3. Límite médico anual por tratamiento dental: Servicios dentales con proveedores de la Red que incluyen:

3.1. Tratamiento Preventivo

a. Consulta dental.

b. Exámenes orales rutinarios, incluyendo diagnóstico: hasta dos (2).

c. Profilaxis (limpieza, raspado y pulido): hasta dos (2).

d. Rayos X: cuando sean necesarios para diagnóstico de los servicios cubiertos por tratamiento dental.

e. Pruebas de laboratorio y otros exámenes diagnósticos necesarios.

3.2. Tratamiento Restaurativo

a. Sostenedores de espacio.

b. Tratamiento paliativo de emergencia.

c. Extracciones simples (rutinarias) y extracciones quirúrgicas.

d. Cirugía oral, excepto cirugía ortognática y procedimientos de implantes.

e. Alveolectomía.

f. Anestesia general, sedación y/o uso de sala de operaciones o quirófano.

g. Inyecciones terapéuticas.

h. Restauraciones con amalgama o resina (proceso sintético), excluyendo coronas y ciertas calzas, instalación inicial de dentaduras completas o parciales y reposición de dentaduras o puentes fijos.

i. Endodoncia.

j. Periodontología.

En el momento que el Asegurado agote el límite de alguno de los beneficios anteriores, será notificado a través de las autorizaciones emitidas de pago directo cuando solicite un servicio, gozando de los demás beneficios que no haya agotado su límite. Para no perder continuidad de cobertura deberá seguir pagando las primas correspondientes.

SECCIÓN IV · GASTOS NO CUBIERTOS

No se pagarán gastos y sus consecuencias por:

1. Montos que excedan los límites del Cuadro de Beneficios, fuera del Programa de Pago Directo, diferencias en montos pagados de forma voluntaria por el asegurado.

2. Lesiones autoinfligidas o causadas de común acuerdo con terceros, o por participación de forma voluntaria en rebelión, riña, conmoción civil o actos delictivos.

3. Exámenes, cirugía para corregir la vista, defectos refractivos; queratotomías, queratoplastías, queratocono; anteojos, lentes de contacto; aparatos auditivos e implantes cocleares.

4. Odontologíamaxilofacial,dental(alveolar,gingival),prótesis,restauraciones,disfuncióntemporomandibular;salvo accidentequedañedientesnaturalesdurantelavigenciaytratadodentrodeseis(6)mesesposterioresalaccidente.

5. Tratamiento de alcoholismo.

6. Tratamiento de adicción a drogas y padecimientos bajo influencia de drogas no recetadas.

7. Transporte del Asegurado, salvo ambulancia terrestre incluida en la cuenta hospitalaria.

8. Tratamientos, medicinas, cirugías de naturaleza preventiva.

9. Anticonceptivos, esterilización o reversión; reproducción asistida (incluye fertilización in vitro), estudios de fertilidad, infertilidad.

10. Implantes de cualquier tipo, transformaciones sexuales o de género; disfunción eréctil, impotencia.

11. Curasdereposo,convalecencia,custodia,cuarentena,aislamiento;internacionesnoderivadasdeunpadecimiento cubierto; servicios gratuitos en hospitales del Estado o del Seguro Social.

12. Cirugías y tratamientos cosmética y/o estéticas o sus complicaciones (prótesis incluidas), salvo si es necesaria por accidente durante vigencia y tratada dentro de ciento ochenta (180) días a partir de la fecha del accidente.

13. Condiciones congénitas y/o hereditarias.

14. Cirugías, procedimientos y medicamentos para control de peso, obesidad.

15. Productos de venta libre, tales como pero no limitando a: vitaminas, minerales, suplementos, leches, dermolimpiadores, cremas, bloqueadores (aunque haya indicación médica).

16. Tratamientos por acné, apnea del sueño, calvicie, vacunas, sueros para pruebas alérgicas o sensibilización, déficit de hormona del crecimiento, pubertad precoz.

17. Tratamientos psiquiátricos, nerviosos o de trastornosmentales.

18. Tratamientos por lesiones derivados de la práctica profesional de deportes, es decir, donde el asegurado realiza la actividad física competitiva de manera voluntaria, institucionalizada y remunerada.

19. Donación de órganos.

20. Tratamientos de andropausia, menopausia y/o climaterio.

21. Exámenes rutinarios o requeridos por terceros (seguros, escuelas, empleadores, anuales, de campo, judiciales).

22. Servicios osuministros noautorizadosporunmédicoo no médicamente necesarios, segúndeterminelaCompañía.

23. Equiposmédicosduraderos(alquilery/ocompra),talescomoperonolimitandoa:sillasderuedas,muletas,camas, concentradores de oxígeno, aires acondicionados, humidificadores, vaporizadores, equipos de ejercicio, glucómetros, bombas deinsulina,equiposparaapneadel sueño,tensiómetros, almohadas,colchonesortopédicos o antialérgicos, accesorios y artículos personales, de comodidad, higiene (aunque exista indicación médica).

24. Tratamientos experimentales o de investigación, o no reconocidos por la medicina tradicional alopática o por el Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social, o servicios recibidos de departamentos médicos de patronos, uniones, gremios, sindicatos, asociaciones u organizaciones similares.

25. Servicios y/o tratamientos por problemas de aprendizaje o educacionales, terapia matrimonial, medicina holística o programas de mejora personal.

26. Embarazo incluyendo el parto normal, cesárea y abortos.

27. Programas o instrucciones de higiene oral, dieta, técnica de cepillado o control de placa.

28. Tratamientos iniciados mientras el Asegurado no estaba cubierto por esta póliza.

29. Blanqueamiento dental.

30. Tratamientos dentales no cubiertos por esta póliza, incluyendo medicamentos, laboratorios, rayos x, procedimientos especiales de diagnóstico.

SEGUROS EL ROBLE, S.A.

SEGURO INDIVIDUAL DE GASTOS MEDICOS CUADRO DE BENEFICIOS

BENEFICIO DETALLE

Cobertura Geográfica

Máximo Médico Anual (Año Póliza)

Límite Médico Anual porTratamiento Hospitalario

Participación del Asegurado

Límite Médico Anual porTratamiento Ambulatorio

Consultas Médicas

Participación del Asegurado Medicamentos

Participación del Asegurado

Laboratorios, Rayos X, Procedimientos Especiales de Diagnóstico

Participación del Asegurado

Límite Médico Anual porTratamiento Dental

Consultas Odontológicas

Participación del Asegurado

Tratamientos Dentales

Participación del Asegurado

Períodos de Espera

Para Gastos Cubiertos Por Accidente

Para Gastos Cubiertos Por Enfermedad y Dental

Elegibilidad | Edad Mínima y Máxima de Ingreso

Para el Asegurado

Terminación del Seguro

Para el Asegurado

NOTA TÉCNICA

SEGURO INDIVIDUAL DE GASTOS MEDICOS

1. CARACTERÍSTICAS TÉCNICAS Y CONTRACTUALES DEL PRODUCTO

1.1 MODALIDAD DE ASEGURAMIENTO:

El seguro provee una indemnización al asegurado en caso de que ocurra una eventualidad pagadera de acuerdo con las coberturas contratadas, límites y condiciones establecidas, siempre y cuando hubiesen pagado previamente las primas convenidas.

1.2 NOMBRE DEL PRODUCTO:

SEGURO INDIVIDUAL DE GASTOS MEDICOS.

1.3 TIPO DE SEGURO Y RAMO DEL PRODUCTO:

Este producto de Seguros corresponde al Tipo de seguro Salud y hospitalización bajo el Ramo de Seguro de Daños

1.4 TEMPORALIDAD DEL PRODUCTO:

La vigencia de este producto es Anual, con renovación automática sujeto a términos y condiciones de la póliza y siempre y cuando la edad alcanzada del Asegurado no sea mayor al límite máximo establecido.

1.5 TIPO DE CONTRATO:

La naturaleza de este contrato es de adhesión, lo que significa que las características del mismo son generalmente únicas y el Asegurado tiene la opción de aceptar o rechazar las características ofrecidas.

1.6 PERIODO DE ESPERA:

Tiempo que debe transcurrir a partir del inicio del Período Asegurado de la póliza, antes que el beneficio sea cubierto, Exclusivamente durante este período estarán cubiertos únicamente gastos derivados por un accidente ocurridos durante la vigencia de la póliza. La cobertura comenzará a regir cumplido el Período de Espera indicado en la Solicitud y/o Carátula de la Póliza y/o Cuadro de Beneficios.

1.7 PARTICIPACIÓN DEL ASEGURADO:

Monto fijo y/o porcentual que paga el asegurado al usar servicios de la Red; aplica por evento Anexo a Resolución Nro. 827-2026 Hoja 8/20

Nota Técnica – Gastos Médicos Individual- Página 1

1.8 MONEDA:

Todos los pagos hechos por el Asegurado y la Compañía, se efectuarán en la moneda indicada en la Solicitud/Carátula de la Póliza.

1.9 EDADES DE ELEGIBILIDAD:

La Compañía establecerá las edades mínimas y máximas de aceptación para esta cobertura, tanto para su primera vigencia, indicada en el Cuadro de Beneficios, como para sus renovaciones. De no establecerse edades mínimas o máximas específicas, se entenderá que las edades mínima y máxima de aceptación al seguro son de quince (15) a treinta (30) años inclusive, concluyendo la cobertura el día que la persona asegurada cumpla los treinta y cinco (35) años.

1.10 EXCLUSIONES:

Se aplicará lo establecido en la Sección IV de Gastos No Cubiertos en las Condiciones Generales de la Póliza.

2. DEFINICIONES

Cada expresión para la que se haya fijado un significado específico en cada definición indicada en las Condiciones Generales de la póliza, mantendrá el mismo significado donde quiera que se utilice en este plan de seguros y prevalecerá sobre el sentido natural del término.

3. DESCRIPCIÓN DE LAS COBERTURAS

3.1 Máximo médico anual por tratamiento hospitalario/ambulatorio/Plan Dental:

Mediante el presente seguro, se pagará directamente a los proveedores afiliados de la red (hospitales, médicos, centros de diagnósticos, laboratorios, farmacias, plan dental, entre otros) la suma de Gastos médicos elegibles en un año póliza por razón de enfermedad o accidente cubierto hasta el límite y/o sublímites indicados en el Cuadro de Beneficios y de acuerdo con las condiciones estipuladas en las condiciones generales, tales gastos deben ser por concepto de tratamiento, servicios y medicamentos ordenados por un médico, siempre que no estén excluidas expresamente en la sección IV de Gastos No Cubiertos de las condiciones generales. Las sumas aseguradas de cada cobertura serán renovables cada año.

4. PLANES Y SUMAS ASEGURADAS

Todos los planes y sumas aseguradas que se comercialicen serán calculados según lo establecido en los parámetros y factores que aminoren o agraven el riesgo de acuerdo con esta Nota Técnica

A estos planes se les podrá adicionar anexos de coberturas adicionales

Nota Técnica – Gastos Médicos Individual- Página 2

5. BASES TÉCNICAS

Como base para el cálculo de las primas de riesgo para la cobertura de Gastos Médicos se determinó utilizar los datos disponibles de las pólizas de Gastos Médicos individual con los beneficios de Gastos médicos con el perfil de cartera de Seguros El Roble correspondientes a los años 2019 al 2025 con edades comprendidas entre 15 y 30 años inclusive, estos detallados por cantidad de Asegurados Vigentes (ver anexo I), y el perfil de siniestros correspondientes a los años 2019 al 2025 con edades comprendidas entre 15 y 30 años inclusive, estos detallados por montos topados a la suma asegurada por beneficio (ver anexo III) y número de reclamos de siniestros (ver anexo II), las cuales se considerarán para la estimación de la prima de riesgo.

Conforme al análisis de los datos obtenidos suministrados por la Aseguradora se cuenta con un promedio de 3,639 Asegurados expuestos vigentes con esta cobertura, y estos han afectado la cobertura de Hospitalización y ambulatorio en un promedio por año de 4,073 reclamaciones de siniestros con un monto promedio de Q. 5,009,474 por año, la cobertura de Medicamentos en un promedio por año de 634 reclamaciones de siniestros con un monto promedio de Q. 656,426 por año, la cobertura de Laboratorio en un promedio por año de 639 reclamaciones de siniestros con un monto promedio de Q. 755,982 por año, la cobertura de Consultas en un promedio por año de 1,246 reclamaciones de siniestros con un monto promedio de Q. 331,604 por año, la cobertura dental en un promedio por año de 74 reclamaciones de siniestros con un monto promedio de Q. 92,865 por año.

Con base en los datos anteriores se muestran los métodos de cálculos actuariales de las primas, los cuales serán recurrentes año tras año con la finalidad de evaluar y preservar primas suficientes en el transcurso del tiempo.

6. METODOLOGÍA PARA CÁLCULO DE TASAS Y PRIMAS DEL MÁXIMO MÉDICO ANUAL POR TRATAMIENTO HOSPITALARIO/AMBULATORIO

6.1 Cálculo de la Prima de Riesgo Anual

6.1.1 Cálculo de la Tasa de Riesgo Anual

La fórmula aplicada para establecer la Tasa de Riesgo (��) es la siguiente:

Donde:

��: Es la Tasa de Riesgo promedio por millar de cada beneficio de máximo médico anual

��

��: Es la Prima de Riesgo del beneficio de cada beneficio de máximo médico anual.

��: Es la suma asegurada media de cada beneficio de máximo médico anual.

Nota Técnica – Gastos Médicos Individual- Página 3

Beneficios:

Gastos Médicos: �� =��.��‰

Medicamentos: �� =��.��‰

Laboratorio: �� =��.��‰

Consultas: �� =��.��‰

Dental: �� =��.��‰

6.1.1.1 Cálculo de la Prima de Riesgo

La fórmula aplicada para establecer la Prima de Riesgo (��) es la siguiente:

Donde:

��: Es la Prima de Riesgo de cada beneficio de máximo médico anual

�� : Es la Frecuencia de cada beneficio de máximo médico anual

��: Es la Severidad de cada beneficio de máximo médico anual.

��: Son los beneficios de máximo médico anual

Beneficios:

Gastos Médicos: �� =��,��

Medicamentos: �� =��.��

Laboratorio: �� =��.��

Consultas: �� =��.��

Dental: �� =��

6.1.1.2 Cálculo de la Frecuencia

La fórmula aplicada para establecer la Frecuencia de cada beneficio de máximo médico anual (��) es la siguiente:

Nota Técnica – Gastos Médicos Individual- Página 4

Donde:

��: Es la Frecuencia de cada beneficio de máximo médico anual.

�� : Es la cantidad de asegurados vigentes de máximo médico anual en el año 2025.

�� : Es el promedio de número reclamos de siniestros de cada beneficio de máximo médico anual de los años t.

Beneficios:

Gastos Médicos: �� =��

Medicamentos: �� =��

Laboratorio: �� =��.��

Consultas: �� =��

Dental: �� =��

6.1.1.3 Cálculo de la Severidad

La fórmula aplicada para establecer la Severidad de cada beneficio de máximo médico anual (��) es la siguiente:

Donde:

��: Es la Severidad de cada beneficio de máximo médico anual.

�� : Es el promedio de monto de reclamos de siniestros incurridos de cada beneficio de máximo médico anual de los años t.

�� : Es el promedio de número reclamos de siniestros de cada beneficio de máximo médico anual de los años t.

Beneficios:

Gastos Médicos: �� =��,��

Medicamentos: �� =��,��.��

Laboratorio: �� =��,��.��

Consultas: �� =��.��

Nota Técnica – Gastos Médicos Individual- Página 5

Dental: �� =��,��.��

6.1.1.4

Cálculo de la Suma asegurada media

La fórmula aplicada para establecer la Suma Asegurada Media (��) es la siguiente:

Donde:

��: Es la suma asegurada media de cada beneficio de máximo médico anual.

�� : Es la suma asegurada de cada beneficio de máximo médico anual en el año 2025.

�� : Es la cantidad de asegurados vigentes de máximo médico anual en el año 2025.

��: Es el número de evento de cada beneficio de máximo médico anual, para los casos que no se aplique el evento este será igual a 1.

Beneficios:

Gastos Médicos: �� =��,��.��

Medicamentos: �� =��,��

Laboratorio: �� =��,��

Consultas: �� =��,��

Dental: �� =��,��

6.2 Cálculo de la Prima Comercial Anual

6.2.1 Cálculo de la Tasa Comercial Anual

La fórmula aplicada para establecer la Tasa Comercial de cada beneficio de máximomédicoanual (��) es la siguiente:

Donde:

��: Es la Tasa Comercial por millar de cada beneficio de máximo médico anual

��: Es la Tasa de Riesgo promedio por millar de cada beneficio de máximo médico anual.

Nota Técnica – Gastos Médicos Individual- Página 6

��: Son los Recargos Técnicos.

Beneficios:

Gastos Médicos: �� = ��.��‰

Medicamentos: �� =��.��‰

Laboratorio: �� =�� ‰

Consultas: �� =�� ‰

Dental: �� =��.��‰

6.2.1.1 Cálculo de los Recargos Técnicos

La fórmula aplicada para establecer el cálculo de los Recargos Técnicos (Z), es la siguiente:

Donde:

��: Son los Recargos Técnicos. *

��: Son los Gastos de Administración, hasta un máximo de 10%.

��: Son los Gastos de Adquisición y/o comisiones de agentes, hasta un máximo de 12%.

��: Es el margen de utilidad, hasta un máximo de 10%.

��: Es el margen de Seguridad, hasta un máximo de 2%.

* El valor de Z no debe ser mayor a 28.00%.

6.2.2 Prima Comercial:

La fórmula aplicada para establecer la Prima Comercial de cada beneficio de máximo médico anual (��) es la siguiente:

Donde:

��: Es la prima Comercial de cada beneficio los beneficios de máximo médico anual.

��: Es el número de evento de cada beneficio de máximo médico anual, para los casos que no se aplique el evento este será igual a 1

Nota Técnica – Gastos Médicos Individual- Página 7

�� : Es la suma asegurada para cada beneficio de máximo médico anual

�� : Es la participación del Asegurado.

6.2.3 Prima Comercial Total de Gastos Médicos

La fórmula aplicada para establecer la Prima Comercial Total de Gastos Médicos (��) es la siguiente:

Donde:

��: Es la prima Comercial Total que incluyen todos los beneficios de máximo médico anual.

��: Es la Prima Comercial del beneficio de Gastos médicos.

��: Es la Prima Comercial del beneficio de Medicamentos.

��: Es la Prima Comercial del beneficio de Laboratorio.

��: Es la Prima Comercial del beneficio de Consulta.

��: Es la Prima Comercial del beneficio dental.

6.3 Cálculo del Derecho de Emisión

La fórmula aplicada para establecer el Derecho de Emisión (DE) es la siguiente: ��=�� ∗(��)

Donde:

��: Es el Derecho de Emisión.

��: Es la prima Comercial Total que incluyen todos los beneficios de máximo médico anual.

��: Es el porcentaje (%) del derecho de emisión (según lo establecido en la legislación vigente).

6.4 Cálculo de la Prima de Facturación

La fórmula aplicada para establecer el Impuesto al Valor Agregado (IVA) es la siguiente: ��=(�� +��)∗(��+��)

Donde:

��: Es la Prima de Facturación.

��: Es la prima Comercial Total que incluyen todos los beneficios de máximo médico anual. Anexo a

Nota Técnica – Gastos Médicos Individual- Página 8

��: Es el Derecho de Emisión.

��: Es el porcentaje (%) de Impuesto al valor agregado (según lo establecido en la legislación vigente).

6.5 Ejemplo de aplicación mediante un plan a comercializar:

Tarifa con Recargo técnico de 28 00% obtenemos:

6.5.1 Beneficio de Gastos Médicos

Suma Asegurada: Q.50,000.00; Participación asegurado: 10% o Q.85 (incluye IVA)

6.5.2 Beneficio de Medicamento

Suma Asegurada: Q.10,000.00; Co-Pago: Q.85 (incluye IVA)

6.5.3 Beneficio de Laboratorio

Suma Asegurada: Q.10,000.00; Participación asegurado: Q.85 (incluye IVA)

6.5.4 Beneficio de Consulta

Suma Asegurada: costo consulta proveedor: Q.169.64; Participación asegurado: Q.85 (incluye IVA), Eventos: 12

Nota Técnica – Gastos Médicos Individual- Página 9

6.5.5 Beneficio Dental

Suma Asegurada: Q.2,000.00; Participación asegurado: Q.0 (incluye IVA)

6.5.6 Beneficio total de máximo médico anual:

6.6 Margen de Seguridad: Ajuste por siniestralidad esperada.

Con la finalidad de garantizar la suficiencia de primas año tras año, anualmente se revisará la prima comercial anual considerando un ajuste por siniestralidad si es necesario, considerando la evaluación de la siniestralidad esperada actual contra la siniestralidad de la cartera para el periodo de estudio y las expectativas de inflación de los servicios y productos que se calculen de conformidad con los datos que publique el Instituto Nacional de estadística –INE-

El valor del porcentaje de siniestralidad esperada dependerá de la composición de los recargos técnicos.

Adicionalmente, la Compañía posee el derecho de realizar descuento o recargo a la participación del asegurado, las tasas o primas de un grupo en particular de acuerdo con la experiencia siniestral demostrada, siempre y cuando se compruebe que la siniestralidad de dicho grupo difiere de la estipulada en la tarifa técnica.

7. DESCUENTOS Y RECARGOS

Se podrán realizar el mismo o menor descuentos y recargos de la cobertura principal a las primas por póliza o cartera si existen factores que aminoran o agravan el riesgo.

8. RECARGOS POR FRACCIONAMIENTO

No se aplican recargos por fraccionamiento de pago.

9. FRACCIONAMIENTO DE PAGO

Se podrán fraccionar las primas comerciales anuales dividiendo la misma entre el número de pagos al año, es decir:

Nota Técnica – Gastos Médicos Individual- Página 10

Anexo a Resolución Nro. 827-2026 Hoja 18/20

Fraccionamiento de pago Frecuencia de pago Forma de cálculo

Anual 1 PC/1

Mensual 12 PC/12

10. RESERVAS

Se aplicarán las Reservas de acuerdo con la legislación vigente. Encontrándose vigente el Anexo a la resolución JM-3-2011, reglamento para la constitución, valuación e inversión de las reservas técnicas de aseguradoras y de reaseguradoras.

10.1 Reserva de Riesgo en Curso:

Se calculará mensualmente la Reserva en Riesgo en Curso y se constituirá sobre la prima no devengada de retención, utilizando el método simple de acuerdo con los días transcurridos desde el inicio de vigencia del seguro, aplicando la siguiente fórmula:

Donde:

��: Es la Prima No Devengada de Retención.

��: Es el número de días transcurridos desde el inicio de vigencia del seguro

��: Es la Prima Neta Retenida.

��: Son los días de vigencia del seguro.

Actuario Waleska García C. RA-183(*)

(*) Registro de Licenciado en Ciencias Actuariales de la Superintendencia de la Actividad Aseguradora de Venezuela wgarcia@elroble.com/waleskagarciaconde@gmail.com

Abril 2026

Nota Técnica – Gastos Médicos Individual- Página 11

ANEXOS

Anexo I

Bases Técnicas por año de estudio del perfil de cartera de Gastos Médicos individual por Cantidad de Asegurados vigentes con las coberturas del máximo médico anual por tratamiento hospitalario/ambulatorio (Gastos médicos, Medicamentos, Laboratorio, Consultas)

Anexo II

Bases Técnicas por año de estudio del perfil de Gastos Médicos individual de siniestros por monto y número de reclamos de siniestros por asegurado con las coberturas del máximo médico anual por tratamiento hospitalario/ambulatorio (Gastos médicos, Medicamentos, Laboratorio, Consultas, Dental)

Año Monto de siniestros

Medicamentos

Año Monto de siniestros

Número de reclamos de siniestros por asegurado

Nota Técnica – Gastos Médicos Individual- Página 12

Anexo a Resolución Nro. 827-2026 Hoja 20/20

Laboratorio

Año Monto de siniestros

Número

Año Monto de siniestros

Número de reclamos de siniestros por

Número de reclamos de siniestros por asegurado

Anexo III

Montos de sumas aseguradas para el tope de los siniestros con las coberturas del máximo médico anual por tratamiento hospitalario/ambulatorio (Gastos médicos, Medicamentos, Laboratorio, Consultas, Dental)

Nota Técnica – Gastos Médicos Individual- Página 13