SEGUROS EL ROBLE, S.A.
REGISTRO DE PERSONA O EMPRESA INDIVIDUAL
Lugar y fecha de contratación: Pais. Departamento. Muinicipio. Fecha.
Nombres:
Otros nombres:
Apellidos:
Apellido de casada:
Lugar y fecha de nacimiento: País. Departamento. Municipio. Fecha.
Nacionalidad:
Condición migratoria del extranjero (Residente permanente o temporal, turista o visitante, con permiso de trabajo, es una persona en tránsito, posee permiso consular o similar), especificar:
Sexo:
Estado civil:
Profesión u oficio:
Tipo de documento de identificación:
Número de documento de identificación:
Lugar de emision:
Número de identificación tributaria -NIT:
Números de teléfonos:
Correo elelctrónico (Opcional):
Dirección particular, detalle:
Zona:
Municipio:
Departamento:
País:
Monto mensual de ingresos Q.:
Fuete de sus ingresos:
¿El solicitante actúa en nombre propio?
¿Es un persona expuesta políticamente?
¿Tiene parentezco con una persona expuesta políticamente?
¿Es asociado cercano a una persona expuesta políticamente?
Nombre del PEP:
Puesto que desempeña:
Institución en donde lo desempeña:
Adjuntar:
Fotocopia del DPI o pasaporte del solicitante
Fotocopia de la condición migartoria, para el caso de extranjeros.