SECCIÓN A – PARA
SER COMPLETADA POR EL ASEGURADO TITULAR
Datos del Paciente: Asegurado Titular Cónyuge Hijo(a)
Nombre Completo del Paciente
Estado Civil Ocupación
Póliza Certificado
Sexo: M F Edad
Fecha de Nacimiento DIA MES AÑO
Reclamo: Inicial Complemento P.Convencional P.Directo
Si su reclamo es Complemento, indique: Diagnóstico No. Reclamo
Nombre del Asegurado Titular
Teléfono No. Cédula/DPI
Correo Electrónico
Si el reclamo es de una póliza de Accidentes Personales de Plan Escolar, indicar nombre del Padre o Encargado del Alumno a quién se debe emitir el cheque
Por este medio certifico que las respuestas que anteceden son verídicas y cabales, según mi leal saber y entender, y autorizó a todos los doctores y otras personas que me atendieron y a todos los hospitales y otras instituciones suministren a la Compañía de Seguros, cualquier información (incluyendo copias exactas de sus registros clínicos) pertenecientes a este reclamo. También certifico estar enterado de la aplicación del Artículo 915 del Código de Comercio “Extinción de Responsabilidad”, que indica, si con el fin de hacer incurrir en error se disimulan o declaran inexactamente hechos referentes al siniestro que pudieran excluir o restringir sus obligaciones o no se remite con oportunidad la documentación referente al siniestro, la Compañía de Seguros quedará desligada de sus obligaciones.
Fecha
FIRMA DEL ASEGURADO TITULAR DIA MES AÑO
SECCIÓN B – PARA SER COMPLETADA POR LA EMPRESA CONTRATANTE
Póliza Certificado
Reclamo: Inicial Complemento P.Convencional P.Directo
Si el reclamo es Complemento, indicar: Diagnóstico No. Reclamo
Nombre de la Empresa
Nombre del Empleado Asegurado Fecha de Vigencia
Nombre del Dependiente Fecha de Vigencia
Es la reclamación a causa de lesión o dolencia adquirida durante el empleo Si No
Nombre de quien autoriza Cargo
SECCIÓN C – PARA SER COMPLETADA POR EL MÉDICO TRATANTE U ODONTÓLOGO
Fecha
Nombre Completo del Paciente Edad Fecha de la primera consulta Diagnóstico completo
Esta incapacidad es de origen: Accidente Adquirido Dental Congénito Embarazo Tiempo de evolución de la incapacidad
Si es por Dental, favor indique si la causa es por: Accidente Enfermedad Fecha
Si es por Embarazo, favor indique: F.U.R.
Tratamiento suministrado
Indique fecha en que atendió al paciente
Si realizó cirugía, indique en que hospital y haga descripción de la misma
F.P.P.
Quedará el paciente con algún impedimento o secuela de la incapacidad reportada Si No Tiempo de incapacidad
¿Cuándo estima que el paciente quedará curado?
Nombre del Médico Tratante u Odontólogo Especialidad Colegiado Dirección Teléfono
Fecha
www.elroble.com Codo reclamo de consulta y/o procedimiento en clínica | Pago Directo
COMPLETADO POR EL MÉDICO TRATANTE / ASEGURADO / EMPRESA
Datos del Paciente: Asegurado Titular Cónyuge Hijo (a) Sexo: M F Edad: _____________ Nombre Completo del Paciente: ____________________________________________ Póliza: ____________ Certificado:
Diagnóstico Completo:
Procedimiento Efectuado:
Fechas de Consulta
SECCIÓN C – PARA SER COMPLETADA POR EL MÉDICO TRATANTE U ODONTÓLOGO (Continuación)
EXCLUSIVO PARA PAGO DIRECTO
Paraevitardemorasenelprocesodeaprobación,favorcompletarconletralegibleydemolde.
Nombre del Proveedor Afiliado
Hospitalización y/o Procedimientos Especiales
Debe especificar los procedimientos quirúrgicos y/o los procedimientos especiales a realizar. Para autorizar una hospitalización es indispensableadjuntarcopiaderesultadodetodoslosprocedimientosdediagnósticoyarealizados.
Indique el (los) Procedimiento(s) Código
Honorarios Cirujano Honorarios Ayudante
Honorarios Anestesista Otros
Observaciones:
Exámenes Especiales, Radiología, Laboratorios
Cistouretroscopia
Electromiograma
ResonanciaMagnética
Nombre del Proveedor
Colonoscopia Electrocardiograma Electroencefalograma
Gastroscopia
Tomografía
Mamografía PruebadeEsfuerzo
Ultrasonido Otros(Especifique)
(BID, TID, QID, etc.)