Verifìcación Electrónica No.
RECETA DE MEDICAMENTOS
SECCION A. lnformación debe ser elPaciente
coRREO (s) ELECTRÓNtCO PARA ENVTAR AUTORTZACTóN
NOMBRE DEL ASEGURADO TITUISR: 1ER NOMBRE
EDAD
PLAN
cARNÉ DPll
NOMBRE COMPLETO DEL PACIENTE: sEcctoN B. I debe ser elMédico
FECHA DE CONSULTA: FECHA ESTII\4ADA INICIO ENFERMEDAD:
HA SIDO TRATADO ANTES POR ESTA ENFERMEDAD
DIAGNÓSTIco:
oE(!c o (ú CL (¡) o
NOMBRE DEL MEDICAMENTO:
NoMBRE DEL MEDTCAMENTo GENÉRlco:
DURANTE
ornc¡rósflco:
NOMBRE DEL MEDICAMENTO:
NoMBRE DEL MEDICAMENTo GENÉRIco:
MILIGRAMAJE
I\¡ILIGRAMAJE CADA
MILIGRAMAJE
NOMBRE DEL MEDICAMENTO:
NOMBRE DEL MEDICAMENTO GENÉRICO:
DURANTE ollct'¡ósflco:
DIAGNÔSTICO:
NOMBRE DEL MEDICAMENTO:
NOMBRE DEL MEDICAMENTO GENÉRICO:
DURANTE DOSIS:
DIAGNÓSTICO:
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MILIGRAMAJE [/ILIG RAMAJ E
MILIGRA¡¿IAJE MILIGRAMAJE o Þ 6 o (o a Ø 6) ô
NOMBRE DEL I\,tEDICAMENTO GENÉRICO:
NOMBRE DEL MEDICAMENTO: CADA
MILIGRAMAJE
MILIGRAMAJE
DURANTE DOSIS:
No. DE MEDICAMENTOS ORDENADOS NOMBRE DEL MÉDICO TRATANTE
COLEGIADO No.
CORREO ELECTRÓNICO FIRMAY SELLO IMPORTANTE
PARA EL PACIENTE
PARA EL MÉDICO:
v Recuerde que el médico es la única persona autorizada para completar información médica
v Para consultar proveedores visite nuestra página www.elroble.com, APP o bien consulte con su corredor de seguros.
v Recuerde que la recetia tiene vigencia 30 dias calendario para trámite de autorización.
v lndicar el número de medicamentos ordenados y anular los campos que no utilice.
v Ordenar únicamente medicamentos relacionados directamente con el diagnóstico
MECANISMO PARA COMPRA DE MEDICAMENTOS SIN PREVIAAUTORIZAC¡ON
ANTES DE UTILIZAR ESTE MECANISMO CONSULTE CON SU EMPRESA O CORREDOR DE SEGUROS, NO TODOS LOS AFILIADOS PUEDEN HACER USO DE ESTE SERVICIO
RECOMENDACIONES IMPORTANTES PARA EL MEDICO, PACIENTE Y FARMACIA
LIMITACIONES:
Medicamentos con limitaciones de cobertura que no pueden ser despachados sin previa autorización
o De origen natural
. Preventivos (Profìlácticos)
. Hormonales y para ovulación
. De origen psiquiátrico (Tranquilizantes, ansiolíticos, antidepresivos, antipsicóticos, inductores del sueñ0, psicoestimulantes, etc.)
De tipo cosmético (Hidratantes, humectantes, limpiadoras, protectores solares, despigmentantes, dermoprotectores, emolientes, etc.)
¡ Productos de venta popular (Alcohol isopropílico, agua oxigenada, Alka seltzer, SalAndrews etc.)
D|AGNÓSTIGOS:
. Embarazo
. lmpotencia sexual / disfunción eréctil
o Acné
. Fertilidad
. Cáncer
¡ Disfunción de articulación temporo mandibular
o Osteotenia
MEDICAMENTOS ESPECIFICOS:
Synvisc
. Olter
. Bonviva
. Lucrin Depot
. Ferinject
Paciente:
Vitaminas y minerales
Reconstituyente, bioenergétizantes y suplementos alimenticios
Vacunas e lnmunoestimulantes
Estimulantes o depresores del apetito
Alimentación especial: leches
Lubricantes vaginales
Anticonceptivos
Productos de laboratorios de medicina alternativa a a a a a a a a
. lVlelasma, cloasma
. Menopausia y andropausia
¡ Cicatriz queloide
. Calvicìe o alopecia (Tratamientos para la caida del cabello)
r Sobrepeso y obesidad
¡ Pubertad precoz y/o talla corta
r Abscesos dentales, gingivitis
¡ Eriiropoyetina
. Aclasta
. lnvanz
Filgastrim
. Clexane
OTRAS INDICACIONES:
1 . Presentar Carné de ldentiflcación o APP
2. Presentar formulario original
3. Completar la sección "A" con los datos generales
Médico: 1. Llenar el formulario con letra legible 2. lndicar miligramaje 3. lndicar dosis y periodicidad 4. Colocar nombre, fìrma y sello