GVFR-071 V2
FORMULARIO DE RECLAMACIÓN
ESTA SECCIÓN DEBER SER LLENADA POR EL ASEGURADO Y ADJUNTAR A LAS CUENTAS DETALLADAS.
Para evitar demoras innecesarias en el proceso de su reclamo, conteste cada una de las preguntas descritas en este formulario.
Por este medio solicito los beneficios pagaderos por gastos dentales ocurridos por mi persona.
1. Nombre del Paciente:
2. Fecha de Nacimiento: Día Mes Año3.Sexo F M4. Identidad:
5. Fue causada la dolencia por un accidente? SI NOEn caso Afirmativo Indique¿Dónde ocurrió?
¿Cuándo ocurrió?DíaMesAño
¿Cómo ocurrió?
6. Es causada la dolencia por enfermedad? SI NO¿Cuando comenzó? Día Mes Año
7. Nombre y dirección del primer cirujano dentista consultado: Día Mes Año
Fecha de la Primera Visita
8. Nombre y dirección de su cirujano dentista actual y de otros que lo asisten por esta condición: Teléfono
Actual:
Otros:
Otros:
9. Indique si tiene otro tipo de cobertura Medica o Dental: SI NONombre de la Compañía:
Certificohabercontestadosinceramentelaspreguntasantescitadasynohaberocultadonadayquelosdocumentos presentadossonauténticossegúnmilealentender,asimismo,autorizoatodoslosdoctores,dentistas,centroshospitalariosy cualquierotrapersona,instituciónoempresaquemeprestoalgúnserviciomédico,paraquesuministrealaCompañíade Segurostodoslosinformesqueestarequiera,incluyendocopiadelosdocumentos,relevándolosdecualquierprohibiciónque exista sobre revelación de datos de los registros médicos prestado a mi persona.
Lugar y Fecha:
Nombre del empleado:
Firma del Empleado NO OLVIDE ADJUNTAR LAS CUENTAS DETALLADAS
ESTA SECCIÓN DEBE SER COMPLETADA POR EL CONTRATANTE.
Nombre del contratante: (Favor escribir a maquina o en letra de molde)
Nombre del empleado(Favor escribir a maquina o en letra de molde)Fecha efectiva del seguro:Día Mes Año
Nombre del dependiente (si corresponde)Fecha efectiva del seguro:Día Mes Año
No. de Póliza:No. de certificado:
Observaciones:
ESTA SECCIÓN DEBE SER COMPLETADA POR EL CIRUJANO DENTISTA.
Marque dientes no existentes y dientes trabajados
Nombre del Paciente:
Nombre del Cirujano dentista:
Dirección:
Fecha de la primera consulta
Lugar del Tratamiento:
Día Mes AñoConsultorio Hospital
¿Es el tratamiento resultado de Explique: enfermedad?SI NO
¿Es el tratamiento resultado de Explique: un accidente?SI NO
¿Son los servicios cubiertos por otroExplique: plan?SI NO
¿Las Radiografías han sido incluidas?SI NO¿Cuántas?
¿Es el tratamiento de prótesis de un Razón de reemplazo: un reemplazo inicial?SI NO
Fecha de reemplazo anterior: Use el orden numérico indicado en el Diagrama para su reporte de tratamiento o examen realizado:
Costo estimado del tratamiento: Lps. Costos de servicios ya suministrados Lps. Cargo
Descripción del Servicio(Lps.)
Fecha del Uso Exclusivo de la Compañía Servicio
Día Mes Año
Totales
Observaciones:Deducible
Sujeto a reembolso
A favor del Asegurado
Procesado por:Revisado por: Lugar y Fecha:Observaciones:
Firma y sello del cirujano dentista