FORMULARIO DE GASTOS MÉDICOS, PRECERTIFICACION Y
Póliza No. _____________________ Certificado No.____________
SECCIÓN A. DEBE SER COMPLETADA POR EL MÉDICO TRATANTE
I. Datos Generales
1) Nombre del Paciente _____________________________________
2) Fecha de Nacimiento ___________________________ Empresa donde Trabaja
Exclusivo para Dependientes:
3) Posee otro Seguro Médico Si No Compañía de Seguros __________________________________________
II. Historial Médico / Consulta Ambulatoria (Favor llenar los incisos del 1-5)
1) ¿Desde cuándo trata usted al paciente?
2) La condición del paciente se debe a: Enfermedad Ocupacional Accidente de Trabajo Embarazo Accidente de Automóvil Fecha ____
Enfermedad Común
Otros Accidentes SIDA U. M.
3) Describa el Diagnóstico Completo, las lesiones encontradas, las complicaciones y tratamientos en consultorio, si procede:
4) ¿Fecha de inicio de la enfermedad o de ocurrencia del accidente?
5) ¿Ha recibido el Paciente, anteriormente, tratamiento médico por esta condición u otra similar? Si No Si es afirmativo: ¿Cuándo? _____________________________________________________________________________________________________ Nombre del Médico __________________________________________________________________________________________________________ Indique el Diagnóstico ________________________________________________________________________________________________________
7) Hospital donde desea la admisión:____________________________________________________________________________
Tiempo o duración de la estadía hospitalaria (en letras): _____________________________ Días (Sujeto a evaluación)
8) Honorarios por el procedimiento (incluye cuidado pre y post operatorio intra hospitalario) L ________________________ ¿Puede ser realizada ambulatoriamente? Sí No
¿Requiere Ayudante? Sí No ¿Requiere Anestesiólogo? Sí No
¿Requiere Médico Adicional? Sí No En caso afirmativo especifique_________________________________________________________________________________
¿Ha obtenido una segunda opinión médica? Si
Nombre y dirección del Médico que emitió la segunda opinión:
6) Procedimiento o Cirugía a realizar? _________________________________________________________________________________________ Fecha Programada: Lugar y Fecha:
Anote los resultados de la segunda opinión y adjúntela:______________________________________________________________________________
Observaciones___________________________________________________________________________________________________________
Nombre del Médico
APROBADA Sí No
Especialidad
Firma y Sello Médico
Certifico que la información declarada es verídica a mi leal saber y entender.
SECCIÓN: AUTORIZACIÓN (Exclusivo para La Compañía de Seguros)
Días de hospitalización si no hay recuperación previa (en letras) ____________días.
Honorarios Médicos reconocidos:_____________________________________ Código (s):___________________________
Observaciones: El Asegurado pagará el 20% de los gastos elegibles más el Deducible de L _________________________ y el 100% de los gastos no elegibles__________________________________________________________________
1) ¿Extendió al Paciente Incapacidad Laboral? Sí No Cuántos días?_____ a partir de __________________________ En caso afirmativo ¿Por qué? _____________________________________________________________________________
2) Ha quedado el Paciente con algún impedimento físico? Si No
En caso afirmativo, explique: _______________________________________________________________________________
3) Continúa el paciente a su cuidado por esta condición? Si No
En caso afirmativo, ¿cuándo terminará? ______________________________________________________________________
4) Observaciones: _____________________________________________________________________________________________
Confirmo que he verificado la información y los cargos efectuados. Confirmo que la información es verídica a mi leal saber y entender; Asimismo, autorizo a todos los Médicos, Centros Hospitalarios y y también confirmo que he prestado los servicios médicos por los cualquier persona, institución o empresa que prestó algún servicio cuales se presenta esta reclamación. médico, para que suministre a la compañía de Seguros todos los informes que requiera incluyendo copias exactas de los documentos y/o ficha médica.
Firma del Asegurado o Representante Legal
SECCIÓN
1) La condición del paciente se debe a:
Firma y Sello del Médico Tratante
Accidente de Trabajo Embarazo
Accidente de Automóvil
Enfermedad Ocupacional
Enfermedad Común
Otros Accidentes SIDA
2) Describa el Diagnóstico Completo, las lesiones encontradas, las complicaciones y tratamientos en consultorio, si procede:
Tipo de Seguro: Médico Hospitalario Accidentes Personales Automóviles
Nombre del Asegurado Titular: ________________________________________________________________________________
Tarjeta de Identidad No. ______________________________________________________________________________________
Empresa Contratante: ________________________________________________________________________________________
Nombre del Hospital o Clínica: _________________________________________________________________________________
Firma y Sello del Hospital
Firma y Sello del Contratante