FORMATO DE RECLAMACIÓN GASTOS MÉDICOS
DATOS GENERALES
Contratante:
Nombre del Paciente: Edad:
Indique con sus propias palabras la índole de la dolencia:
Nombre del médico consultor:
Tiene otro tipo de cobertura médica?: SI NO
Nombre de la Compañía:
Detalle de Gastos Ambulatorios Valor del Gasto
Consulta Médica
Rayos X
Laboratorio
Medicinas
Otros
Total de gastos presentados:
Observaciones:
Número de documentos que acompañan este formato:
Lugar y Fecha:
Nombre del Empleado:
Firma del Empleado
Certifico haber contestado sinceramente a las preguntas antes citadas y no haber ocultado nada y que los documentos presentados son auténticos, según mi leal entender. Asimismo, Autorizo a todos los médicos, centros hospitalarios y cualquier otra persona, Institución o empresa que prestó algún servicio médico para suministre a Seguros del País, S.A. todos los informes que requiera incluyendo copias de los documentos, relevándolos de cualquier prohibición que exista sobre revelación de datos de los registros médicos
Firma y Sello del Contratante
RECUERDE ADJUNTAR TODOS LOS COMPROBANTE ORIGINALES DE PAGO, RECETAS, REMISIONES AL LABORATORIO Y CUALQUIER OTRO DOCUMENTO QUE CONSIDERE NECESARIO PARA AGILIZAR EL TRÁMITE.