Estimado Asegurado
A continuación encontrara la guía práctica para el uso adecuado de su seguro Médico Roblemed, con éstos sencillos pasos podrá gozar del servicio de proveedores médicos y hospitalarios que le pueden atender con la modalidad de pago directo a través de RobleRed permitiéndole gozar de un servicio rápido, fácil y eficiente evitando desembolsar el 100% de los gastos médicos incurridos.
Para su comodidad hemos cambiado a un carné digital y se ha asignado un nuevo código de identificación, con el cual puede ingresar a nuestra página web www.elroble.com y fácilmente consultar los proveedores afiliados y darle seguimiento a sus autorizaciones.
Podrá encontrar su carné digital ingresando a la App “RobleRed” en la opción “Perfil” donde se encuentra la información necesaria sobre su póliza para que los proveedores médicos le presten sus servicios.
RobleRed le da los siguientes beneficios:
La Red de servicios médicos y hospitalarios más grande en Guatemala
Exámenes de laboratorio y de diagnóstico sin previa autorización
Medicamento sin previa autorización
Reducción de tiempos de respuesta en autorizaciones hospitalarias
Puede acceder a los servicios de RobleRed a través de las siguientes opciones:
En su navegador ingresando a la página www.elroble.com o por medio de la App “RobleRed” desde su Smartphone, la cual puede descargar en:
Deberá ingresar el número de carné que le proporcionamos (Ej. 502-XXXXXX) y su fecha de nacimiento.
Recuerde que cada dependiente asegurado en su póliza posee un número de carné diferente con el fin de brindarle una atención personalizada
Navegador (www.elroble.com) App “RobleRed”
Requisitos indispensables para obtener los servicios médicos:
Utilizar proveedores afiliados a RobleRed
Presentar carné (físico o App) del asegurado y documento de identificación
Utilizar formularios de RobleRed
Firmar constancia del servicio recibido por el proveedor
Cancelar el Copago y/o Coaseguro correspondiente
Estar al día en el pago de primas de su póliza Roblemed
Recuerde que al utilizar los servicios afiliados a RobleRed recibirá una excelente atención y muchos de sus procesos serán automáticos
Nota importante: La cobertura de los servicios está sujeta a los beneficios y exclusiones indicados en su póliza.
Servicios Médicos que NO requieren Autorización:
1. Consulta Médica (Previa Cita con médico de RobleRed)
2. Medicamentos
Con el propósito de facilitarle la compra de Medicamentos, ahora cuenta con la siguiente opción: Compra de medicamentos en farmacias afiliadas, en el cual ya no es necesario gestionar autorización. Para obtener éste servicio solamente debe presentar el Formulario “Receta de Medicamentos” y su carné.
¿Quién puede utilizarlo?
Asegurados que tienen 12 meses de vigencia continua en su póliza. Si tiene menos de 12 meses de estar asegurado deberá solicitar autorización enviando formulario al correo autorizaciones@elroble.com
¿Cómo puede utilizarlo?
El médico tratante debe completar, firmar y sellar el formulario “Receta de Medicamentos”
Al reverso del formulario podrá verificar si el (los) medicamento (s) recetados califican para éste servicio
¿Dónde puedo utilizarlo?
En las siguientes farmacias afiliadas a RobleRed:
¿Qué debe presentar en la Farmacia?
Carné de Identificación del asegurado (físico o App)
Formulario original de “Receta de Medicamentos” firmado y sellado por el médico tratante
Medicamentos para Enfermedades Crónicas (Recetas Recurrentes)
Enfermedad crónica se refiere a toda enfermedad cuyo tratamiento requiere medicamento por más de 6 meses (Por ejemplo: Hipertensión, diabetes, artritis, hipotiroidismo, etc.)
El proveedor entregará medicamentos para tratamiento hasta un período máximo de 2 meses. (ver reverso del formulario para verificar si los medicamentos aplican en éste mecanismo)
Por medio de un proceso automatizado, RobleRed enviará las 2 autorizaciones siguientes al correo electrónico indicado (2da. y 3ra. autorización). Las mismas se generarán cada 55 días posterior a la entrega del medicamento, hasta completar los 6 meses máximos de tratamiento con la misma receta
Al momento de utilizar la 2da. Y 3ra. autorización deberá presentar en la farmacia únicamente la autorización de Medicamentos que recibió
Posterior a este período de 6 meses deberá asistir nuevamente con su médico para que complete un nuevo Formulario de “Receta de medicamentos”, en caso necesite continuar con el tratamiento.
Las autorizaciones, así como los formularios completados por el médico tratante tienen validez de 30 días calendario.
Es importante que revise el reverso del Formulario “Receta de Medicamentos” para confirmar que los mismos apliquen. (Si es de su preferencia utilizar otra de las farmacias afiliadas debe solicitar la autorización correspondiente).
En caso que no todos sus medicamentos apliquen, el proveedor despachara los que apliquen únicamente. Deberá gestionar una autorización adicional por los medicamentos que no aplican. En este caso deberá cancelar Copago de Q. 250.00 + Coaseguro del 20% del total de la compra.
3. Exámenes de Laboratorio y Diagnóstico (Ver listado más adelante de Exámenes Especiales que SI requieren autorización)
En el Centro de Diagnóstico afiliado a RobleRed deberá presentar:
Carné de Identificación del asegurado (físico o App)
Presentar la orden de laboratorio o diagnóstico emitida por su médico tratante
4. Emergencias Hospitalarias menores a Q. 3,500.00.
Servicios Médicos que SI requieren Autorización:
1. Medicamentos
Limitaciones para uso de compra de medicamentos sin previa autorización
Productos de Origen Natural
Medicamentos Preventivos (Profilácticos)
Medicamentos Hormonales y para Ovulación
Productos o medicamentos para tratamiento Dental y Periodontal (Gingivitis, Abscesos dentales y/o en encías, etc.)
Medicamentos Psicotrópicos (Tranquilizantes, Ansiolíticos, Antidepresivos, Antipsicóticos, Inductores del sueño, Psicoestimulantes, etc.)
Productos de Tipo Cosmético (Hidratantes, Humectantes, Limpiadores, Protectores solares, Despigmentantes, Dermoprotectores, Emolientes, etc.)
Vitaminas y minerales
Reconstituyente, Bioenergétizantes y Suplementos Alimenticios
Vacunas e Inmunoestimulantes
Estimulantes o supresores del Apetito
Productos sustitutos alimenticios (Leche, Ensure, Pediasure, etc.)
Lubricantes vaginales
Anticonceptivos
Productos de laboratorios de Medicina Alternativa (Himalaya, etc.)
Productos de venta popular (Alcohol isopropilico, Agua oxigenada, Alka Seltzer, Sal Andrews, etc.)
Por diagnóstico:
Embarazo
Impotencia Sexual / Disfunción Eréctil
Fertilidad
Cáncer
Disfunción de Articulación Temporo Mandibular
Osteopenia
Melasma, Cloasma
Pubertad precoz y/o Talla Corta
Menopausia y Andropausia
Cicatriz Queloide
Calvicie o Alopecia (Caída del Cabello)
Sobrepeso y Obesidad
Luego de recibir la autorización enviada por Seguros El Roble deberá presentar los siguientes requisitos en la farmacia Afiliada:
Carné de Identificación del asegurado (físico o App)
Entregar autorización enviada por Seguros El Roble
Firmar la factura y/o comprobante que el proveedor emitirá a RobleRed, lo cual hará constar que le fueron entregados los medicamentos solicitados
Cancelar el copago y/o coaseguro correspondiente
2. Exámenes Especiales y Diagnóstico
Para los siguientes exámenes especiales y de diagnóstico será necesario solicitar autorización a Seguros El Roble:
Tomografías
Resonancia Magnética
Densitometría Ósea
Doppler
Gastroscopía y Colonoscopía
Aparato Holter y Monitoreo de presión arterial de 24 hrs
Electroencefalograma
Manometría Esofágica y Rectal
Mapeo Cerebral
Polisomnografía
PH Metría
Potenciales evocados, Somatosensoriales, auditivos, visuales, y de tallo cerebral
Centellograma
Ecocardiograma
Electromiograma
En el Centro de Diagnóstico afiliado a RobleRed deberá presentar:
Carné de Identificación del asegurado (físico o App)
Entregar autorización de Seguros El Roble enviada a su correo electrónico
Firmar la factura y/o comprobante que el proveedor emitirá a RobleRed, lo cual hará constar que le fueron realizados todos los exámenes solicitados
Cancelar el copago y/o coaseguro correspondiente
3. Emergencias Hospitalarias mayores a Q. 3,500.00 por los siguientes diagnósticos:
Complicaciones del Embarazo
Daño a sí mismo de un asegurado
Diagnósticos de tipo psiquiátrico
Pacientes bajo efecto de alcohol.
Casos con procedimientos adicionales a la atención de la emergencia, como: colocación de yeso, suturas, etc.
4. Hospitalización Programada
Al momento de ingresar al Hospital afiliado a RobleRed deberá presentar:
Carné de Identificación del asegurado (físico o App)
Entregar autorización de Seguros El Roble enviada a su correo electrónico
Al momento del Egreso del Hospital afiliado a RobleRed deberá solicitar:
Estado de cuenta al departamento de caja, para verificar que todo lo facturado esté relacionado con los servicios recibidos; de ser así, deberá firmar de conformidad para evitar contratiempo al momento de su salida.
5. Plan Dental
Si tiene contratado el Plan Dental en su póliza Roblemed, podrá acudir a médicos odontólogos afiliados a la red así como solicitar autorización de procedimientos en clínica, el listado actualizado de odontólogos puede solicitarlo a nuestro departamento de Servicio al Cliente.
Para solicitar la autorización correspondiente deberá:
Concertar cita con el odontólogo de su preferencia y presentar Carné de Identificación del asegurado (físico o App)
Si necesita tratamiento el médico llenará el Formulario Único de reclamos indicando el procedimiento a realizarle.
Deberá enviar el formulario correspondiente a la dirección autorizaciones@elroble.com
Seguros El Roble analizará la solicitud y enviará respuesta a usted y/o al odontólogo para que inicie con el tratamiento.
Importante:
Los Formularios llenos por el médico tratante y las autorizaciones emitidas tienen una validez de 30 días, si por alguna razón no puede utilizarla en ese tiempo deberá solicitar la revalidación correspondiente.
Para solicitar la revalidación de la autorización deberá enviar el formulario correspondiente a la dirección autorizaciones@elroble.com
Reembolso Convencional
Si usted prefiere acudir con un proveedor (Hospital, Médico, Farmacia y Laboratorio) que no se encuentre afiliado a RobleRed deberá seguir el siguiente proceso:
El 100% de los gastos médicos deberán ser cubiertos por el asegurado. Solicite el reembolso a Seguros El Roble (Recuerde que debe cubrir el deducible anual y está sujeto a las condiciones de la póliza incluyendo Participación por Evento) El médico podrá recetar o solicitar medicamentos, exámenes de laboratorio y diagnóstico completando el formulario correspondiente.
Si el médico tratante solicita un servicio médico de un proveedor que sí se encuentra afiliado a RobleRed puede acudir directamente presentando:
Carné de Identificación del asegurado (físico o App)
Formulario de RobleRed correspondiente completo no olvidar firma y sello del médico tratante
En el caso que se requiera autorización previa podrá solicitarla enviando el formulario a la dirección electrónica autorizaciones@elroble.com
¿Cómo solicitar el Reembolso?
Envié a Seguros El Roble:
Formulario Único de Reclamos para Gastos Médicos con toda la información requerida, no olvidar firma y sello del médico tratante
Recetas: Indicar nombre del paciente, cantidad y tiempo que debe tomar el medicamento. Se aceptan fotocopias en los casos donde la Farmacia requiere quedarse con la receta original
Ordenes médicas: Indicar el nombre del paciente, así como resultados de las mismas
Copias de facturas de Hospitales, Honorarios Médicos, Farmacias, Centros de Diagnóstico Laboratorios
En caso de Hospitalización deberá presentar detalle de servicios recibidos.
Las facturas deben:
Estar a nombre del Asegurado Titular, cónyuge o contratante
Complemento de Reclamo:
Si necesita continuar el tratamiento de una enfermedad y/o accidente del cual ya fue autorizado un reclamo por Seguros El Roble, debe enviar:
Formulario Único de Reclamos para Gastos Médicos con toda la información requerida, indicando que es complemento, no olvidar firma y sello del médico tratante
Adjuntar recetas médicas, ordenes de laboratorio y resultados correspondientes
Pago Directo en el Extranjero
Si su póliza cuenta con Cobertura Internacional y necesita ser hospitalizado por una cirugía programada (no emergencias) puede solicitar a través de su Agente o Corredor de Seguros la aprobación correspondiente con el Hospital seleccionado. En este caso debe cubrir el deducible, timbres, legalización de facturas y el Coaseguro (porcentaje que le corresponde sobre los gastos).
En caso de emergencias y/o gastos médicos fuera de un Hospital no procede Pago Directo únicamente la opción de Reembolso Convencional.
Importante:
En caso de Emergencia puede comunicarse al PBX donde se le proporcionará de forma gratuita e ilimitada:
Orientación Médica Telefónica
Visita Médica Domiciliar
Servicio de Ambulancia
Cualquier duda o comentario puede comunicarse con su Agente o Corredor de Seguros o directamente a Seguros El Roble en Atención al Cliente al PBX 2420-3333 Opción 1
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7 av. 5-10 zona 4 Centro Financiero Torre II, nivel 16
PBX: 2420-3333