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HA SIDO TRATADO ANTES POR ESTA ENFERMEDAD
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No. DE MEDICAMENTOS ORDENADOS
NOMBRE DEL MÉDICO TRATANTE
COLEGIADO No.
CORREO ELECTRÓNICO
FIRMAY SELLO
PARA EL PACIENTE
/ PLAN Administrado Por IMPORTANTE
ESTIMADA INICIO ENFERMEDAD:
PARA EL MÉDICO:
MILIGRAMAJE
MILIGRAMAJE CADA HORAS
MILIGRAMAJE
MILIGRAMAJE CADA HORAS
MILIGRAMAJE
MILIGRAMAJE CADA
HORAS
MILIGRAMAJE
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LIMITACIONES:
Medicamentos con limitaciones de cobertura que no pueden ser despachados sin previa autorización
•
De origen natural
Preventivos (Profilácticos)
Hormonales y para ovulación
De origen psiquiátrico (Tranquilizantes, ansiolíticos, antidepresivos, antipsicóticos, inductores del sueño, psicoestimulantes, etc.)
De tipo cosmético (Hidratantes, humectantes, limpiadoras, protectores solares, despigmentantes, dermoprotectores, emolientes, etc.)
Productos de venta popular (Alcohol isopropílico, agua oxigenada,Alka seltzer, SalAndrews etc.)
DIAGNÓSTICOS:
•
Embarazo
Impotencia sexual / disfunción eréctil
Acné
Fertilidad
Cáncer
Disfunción de articulación temporo mandibular
Osteopenia
MEDICAMENTOS ESPECÍFICOS:
Synvisc
Olter
Bonviva
Lucrin Depot
Ferinject
Melasma, cloasma
Vitaminas y minerales
Reconstituyente, bioenergétizantes y suplementos alimenticios
Vacunas e Inmunoestimulantes
Estimulantes o depresores del apetito
Alimentación especial: leches
Lubricantes vaginales
Anticonceptivos
Productos de laboratorios de medicina alternativa
Menopausia y andropausia
Cicatriz queloide
Calvicie o alopecia (Tratamientos para la caida del cabello)
Sobrepeso y obesidad
Pubertad precoz y/o talla corta
Abscesos dentales, gingivitis
Eritropoyetina
Aclasta
Invanz
Filgastrim
Clexane
OTRAS INDICACIONES:
Paciente:
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Completar la sección “A” con los datos generales
Llenar el formulario con letra legible
Indicar miligramaje
Indicar dosis y periodicidad
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