Verificación Electrónica No.
ORDEN DE LABORATORIO
SECCION A. Información que debe ser completada por el Paciente
CORREO ELECTRONICO: No. CELULAR:
NOMBRE DELASEGURADO TITULAR
NOMBRE COMPLETO DEL PACIENTE
NOMBRE
NOMBRE
EDAD EMPRESA / PLAN CARNÉ
(sin guiones)
1. FECHA DE EMISION DE SOLICITUD
DIAGNÓSTICOS
NOMBRE
NOMBRE
APELLIDO 2DO. APELLIDO
DPI:
SECCION B. Información que debe ser completada por el Médico Tratante
FECHA ESTIMADA INICIO ENFERMEDAD SOLO PUEDE ORDENAR PRUEBAS RELACIONADOS CON LOS DIAGNÓSTICOS INDICADOS
PRUEBA HEMATOLOGIA CÓDIGO
Hematología Completa 85031
Clasificación de Anemia 85021
Form. Leucocitaria 85009
Glóbulos Blancos 85048
Glóbulos Rojos 85041
Gota Gruesa 87207
Hematocrito 85014
Hemoglobina 85018
Recuento de Eosinofilos 85012
Recuento de Plaquetas 85595
Recuento de Reticulocitos 85044
Eritrosedimentación 85651
Frote Periférico, (Todos) 85060
Grupo RH 86900
Coombs Directo 86880
Coombs Indirecto 86886
COAGULACION
Fibrígeno 85384
Crioglobulina 82596
Tiempo Parcial Tromboplastina T.P.T. 85730
Tiempo de Protombina T.P. 85610
Tiempo de Sangría 85002
UROLOGIA
Orina Completa 81000
Calcio Orina 82340
Albumina 820421
COPROLOGIA
Heces Completa 87015
Enema Salino 87177
P.V.A. 88313
Sangre Oculta (Guayaco) 82270
Rotavirus 86759
Antigeno de Giardia 86674
Antigeno Amebiano 86641
Helictobacter Pylori en Heces 866771
ELECTROLITOS
Calcio 82310
Cloruros 82435
Fósforo 84100
Litio 80178
Magnesio 83735
Potasio 84132
Potasio en Orina 84133
Sodio 84295
ENZIMAS
Aldolasa 82085
Amilasa 82150
Creatin Kinasa Fracción CK-MB 82553
Colinesterasa 82480
TGO 84450
TGP 84460
Lipasa 83690
Gamma Glutamil 82977
Fosfatasa Alcalina 84075
Fosfatasa Acida 84060
LIPIDOS
Colesterol 82465
HDL-Chol 83718
LDL-Chol 83721
VLDL CHOL 83719
Triglicéridos 84478
NÚMERO DE PRUEBAS ORDENADAS
NOMBRE DEL MÉDICO SOLICITANTE
COLEGIADO No.
CORREO ELECTRONICO FIRMA Y SELLO
Acido Urico 84555
Nitrógeno de Urea 84520
Creatinina 82565
PANCREATICA
Glucosa Ayunas 82947
Glucosa 2 HPP 82950
Hemoglobina Glicosilada 83036
Curva Tolerancia Glucosa 3 horas 82951
Curva Tolerancia Glucosa 5 horas 829511
Curva de Insulina 83525
HORMONAS
Cortisol am/pm 82529
FSH 83001
Insulina 83525
LH 83002
Prolactina 84146
Progesterona 84144 T3 84480 T4 84439
TSH 84443
Fosfatasa Acida Prostática 84066
Estradiol 82670
ACTH 82024
Gastrina 82941 Testosterona 84403
SEROLOGIA
Anti DNA 86225
Antiestreptolisinas 86060
Complemento (C3-C4) 86160
Factor Antinucleico 86038
Anticuerpos Tiroglubina 84432
Anticuerpos Microsomales 86376
Latex Globulina o fact. Reumatoideo 86431
RPR / V DRL cardiolipina 86593
HCG Cualitativa 84702
HCG Cuantitativa 847021
Widal 86768
Proteína C Reactiva 86140
Anti-Transglutaminasa 866252
Anti-Gliadina 866251
MARCADORES TUMORALES
Antigeno Prostático Específico PSA 84153
Alfa Feto Proteínas EFP 82105
Antigeno Carcinoembronario CEA 82378
CA-125 86316
CA-15-3 863161
CA-19-9 863162
Antigeno Prostático Libre 841531
HEPATICA
Amonio 82140
Bilirrubina Directa 82255
Bilirrubina Total 82250
Proteínas Totales 84155
Albumia 82040
DROGAS
Acido Valproico 80164
Carbamazepina 80156
Fenitoina 80185
Fenobarbital 80184
Teofililna 80198
Digoxina 80162
Anticuerpo Amebas (HIA) 86753
Anticuerpo Rubeola IGG 86762
Anticuerpo Rubeola IGM 867651
Citomegalovirus IGG 86644
Citomegalovirus IGM 86645
FTA-abs 86781
Hepatitis B Antigeno 86287
Hepatitis B Anticuerpo 86291
Herpes Simple IGG 86694
Herpes Simple IGM 86695
Helictobacter Pylori 86677 HIV 86701
INMUNOLOGIA IGG-IGM-IGA 82784
INMUNOLOGIA IGE 82785
Huddleson 86622
Mono Test 86308
Torch IGG 800901
Torch IGM 800903
Toxoplasma IGG 86777
Toxoplasma IGM 86778
Anticuerpo Cardiolipina 861472
Dengue IGG / IGM 867901
Anticuerpo Mycoplasma 86738
MICROBIOLOGIA
Frote/Cultivo Abceso 870722
F/C Cualquier Región 8707013
F/C Esputo Corriente 89359
F/C Garganta-Nariz 87060
F/C Heces Directo 87045
F/C Ziel Neelsen 87206
F/C Orina 87086
F/C Sangre 87040
KOH / Cultivo Hongos 87102
Clostridium Dific 87230
F/C Ojo 87072
Frote Gram 87205
Frote Hongos 871021
VARIOS
Absorción Xilosa 84620
Acido Vanil Mándelico 84585
Campo Oscuro 87164
Cálculo Urinario 82360
Cap. de Saturación de Hierro 83550
Hierro 85340
Sudor (NA, K, CL) 89360
PANEL ALERGENOS 95004
PANEL ALIMENTICIOS 950042 OTROS
IMPORTANTE:
RECOMENDACIONES IMPORTANTES PARA EL PACIENTE
• Recuerde que el médico es la única persona autorizada para completar informaciónmédica.
• Cualquierordenalterada NO serátramitada.
• Para consultar los proveedores afiliados a RobleRed visite www.elroble.com