Verificación Electrónica No.
SOLICITUD DE HOSPITALIZACION
SECCION A. Información a ser completada por el Paciente
CORREO (s) ELECTRÓNICO PARA ENVIAR AUTORIZACIÓN
NOMBRE DELASEGURADO TITULAR
NOMBRE COMPLETO DEL PACIENTE
EDAD EMPRESA / PLAN
(sin guiones)
1. Fecha Emisión de Solicitud
2. Diagnóstico (s)
3. Fecha Estimada inicio de Enfermedad
No. CELULAR:
SECCION B. Información a ser completada por el Médico Tratante
4. Fecha de la primer visita por esta enfermedad
5. Ha sido tratado antes por esta enfermedad
6. Historia Clínica
7. Hospital Propuesto
8. Procedimiento Ambulatorio Emergencia Hospitalización
Fecha de Ingreso Fecha de Egreso SECCION C. Descripción de Procedimientos
ADJUNTAR RESULTADO DE EXAMEN (ES) QUE RESPALDE (N) EL PROCEDIMIENTO A EFECTUARSE
Nombre del Médico que efectuará el procedimiento
Ayudantía en Cirugías, sólo en Casos Especiales
Nombre del Médico Ayudante:
SECCION D. Médicos Tratantes
Colegiado No.
Colegiado No. Cirugía Laparoscópica Abierta Empresa que proporcionará equipo Empresa que proporcionará materiales
En caso que el procedimiento lo requiera:
Nombre de Anestesiólogo
Nombre de Patólogo
Nombre de Pediatra
NOMBRE DEL MÉDICO SOLICITANTE
Adjuntar Presupuesto
Colegiado No.
Colegiado No.
Colegiado No.
COLEGIADO No. TELÉFONO FAX
CORREO ELECTRÓNICO
FIRMA Y SELLO
Por la presente autorizo a cualquier Médico u Hospital que proporcione a SEGUROS EL ROBLE. Cualquier información que soliciten respecto a tratamientos, exámenes u hospitalización que yo o cualquiera de mis dependientes haya recibido. Guatemala, _____________ de _____________________________________ de ________________
Nombre del Asegurado
Firma del Asegurado
IMPORTANTE: **ESTE FORMULARIO TIENE 30 DÍAS CALENDARIO PARA TRÁMITE DE AUTORIZACIÓN** TODA CIRUGÍA, DEBERÁ TRAMITARSE CON 72 HORAS DE ANTICIPACIÓN, EN CASO DE EMERGENCIA EL HOSPITAL DEBE NOTIFICAR A ROBLERED EN EL TERMINO DE 24 HORAS HÁBILES EN CASO DE PARTO, ESTE DEBERÁ SER PROGRAMADO CON 72 HORAS DE ANTICIPACION ÚNICAMENTE MÉDICOS AFILIADOS A ROBLERED PODRÁN SOLICITAR PROCEDIMIENTOS HOSPITALARIOS