Póliza No. :
Suma Asegurada Básica: US$
Plan:
SEGURO DE VIDA INDIVIDUAL CARÁTULA DE LA PÓLIZA
Prima Anual con IVA: US$
Fecha Fin de Vigencia: Día Mes Año
Forma de pago de la Prima: ANUAL SEMESTRAL
Nombre del Contratante: N.I.T.:
Dirección de Cobro de las Primas:
Nombre del Asegurado:
Dirección Residencial del Asegurado:
Fecha Inicio de Vigencia: Día Mes Año Día Mes Año
Teléfono:
Fecha de Nacimiento:
Género del Asegurado: M F
Beneficios Adicionales otorgados mediante el pago de la prima correspondiente:
Anexo:
Nombre del Anexo:
Suma Asegurada por Anexo: No Aplica
Beneficios Adicionales NO contratados en esta póliza:
Anexo:
Nombre del Anexo:
Suma Asegurada por Anexo: No Aplica
Además, forman parte integrante de esta póliza los endosos siguientes:
Beneficiarios:
Nombre y Apellidos
Parentesco %
SEGUROS EL ROBLE, S.A. en adelante llamada “la Aseguradora”, pagará al Asegurado o a los beneficiarios de esta póliza, según el caso, la Suma Asegurada correspondiente a la cobertura de la eventualidad ocurrida y amparada por este contrato, si se le presentan pruebas fehacientes de que el Asegurado sufrió tal eventualidad durante la vigencia y de acuerdo a los términos de las Condiciones Generales de esta póliza.
El Contratante, arriba nombrado, pagará a la Aseguradora las Primas, en la forma de pago arriba indicados, durante toda la vigencia de la póliza.
Este seguro entrará en vigor en la Fecha Inicio de Vigencia, y caducará en la Fecha de Vencimiento, arriba indicadas.
Los Beneficiarios de esta póliza son los que aparecen nombrados en la Solicitud de Seguro, o en la más reciente notificación escrita que tenga conocimiento la Aseguradora.
En testimonio de lo anteriormente expuesto, la Asegurada emite la presente póliza en la Ciudad de Guatemala, en la fecha abajo indicada.
Fecha de Emisión:
FIRMADO POR SEGUROS EL ROBLE, S.A. Día Mes Año
Texto aprobado por la Superintendencia de Bancos según Resolución No. 321-2000 de Fecha 4 de Mayo de 2000.