Os Pontos-Chave contêm importantes informações que visam facilitar a compreensão das principais características dos produtos comercializados pelo mercado segurador. Para tanto, foram utilizados ícones ilustrativos e subtítulos em linguagem coloquial como recursos para ajudar o consumidor a tomar sua decisão de compra de maneira mais consciente.
Apresentação
Tendo por base os princĂpios da ĂŠtica e da transparĂŞncia, a CNseg, em parceria com as Federaçþes Setoriais, desenvolveu este instrumento para colaborar com as empresas no processo de comunicação com seus consumidores. De fĂĄcil leitura e manuseio, os Pontos-Chave constituem uma matriz que poderĂĄ ser utilizada pelas empresas, jĂĄ que possibilita a adaptação dos conteĂşdos conforme as caracterĂsticas de seus produtos e a personalização de acordo com a sua identidade. Apresentados em formato de livretos, os Pontos-Chave nĂŁo sĂŁo um mero checklist. A partir da incorporação das informaçþes Pontos-Chave servirĂŁo tambĂŠm como um instrumento de auxĂlio ao consumidor na fase prĂŠ-contratual. A ideia ĂŠ reduzir as chances de o consumidor adquirir algo que nĂŁo satisfaça as suas expectativas. Importante destacar que esta iniciativa representa um processo de aprimoramento contĂnuo da relação com o consumidor e que serĂĄ estendida a outros produtos. Com a adoção voluntĂĄria dos Pontos-Chave, o mercado de SaĂşde o compromisso de alinhar interesses empresariais aos da sociedade, por meio de uma conduta responsĂĄvel que prioriza, acima de tudo, os direitos dos consumidores, uma conquista de todos os brasileiros.
Solange Beatriz Palheiro Mendes Diretora Executiva CNseg
Marcio SerĂ´a de A. Coriolano Presidente FenaSaĂşde
SaĂşde Suplementar
Antes de assinar o contrato do plano de saúde, leia atentamente o Manual de Orientação para Contratação de Planos de Saúde e as Condiçþes Gerais do produto, que lhes serão entregues junto com a proposta de adesão. Caso tenha alguma dúvida, esclareça com a pessoa entre em contato com a operadora. Se o plano escolhido for coletivo empresarial, você tambÊm poderå entrar em contato com o RH da empresa onde trabalha para esclarecer suas dúvidas. Após assinar o contrato, você receberå a carteirinha de Guia de Leitura Contratual, que tambÊm deve ser lido com atenção. Nos planos de saúde coletivos, a entrega da cópia
! mas se quiser poderå solicitar uma cópia à operadora. Os Pontos-Chave irão auxiliå-lo na escolha do plano de saúde mais adequado às suas necessidades, porÊm, este instrumento não substitui as Condiçþes Gerais, o Manual de Orientação para Contratação de Planos de Saúde e o Guia de Leitura Contratual.
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SaĂşde Suplementar
Nome da Operadora | Seguradora
Nome: ( informar o nome da empresa ). Endereço da sede: ( informar o endereço da sede da empresa ). Registro ANS: ( informar o número de registro da ANS ).
DeďŹ nição de Plano de SaĂşde
" a assistĂŞncia mĂŠdica, ambulatorial, hospitalar, obstĂŠtrica e/ou odontolĂłgica, conforme escolha do contratante. Ao escolher o plano de saĂşde avalie as necessidades de quem vai usar os serviços: quantas pessoas sĂŁo, quais as condiçþes de saĂşde delas, que idades elas tĂŞm, que tipo de atendimentos elas podem precisar, em que locais e de quanto ĂŠ possĂvel dispor para pagar o plano de saĂşde por mĂŞs. Fonte: Planos de SaĂşde: Guia PrĂĄtico ( ANS ); p.2
Contratante Quem pode contratar um plano de saĂşde?
Pode ser uma pessoa fĂsica ou jurĂdica, dependendo do tipo de contrato (individual | familiar ou coletivo). Quando uma pessoa fĂsica contrata o plano de saĂşde diretamente com a operadora, o contrato ĂŠ do tipo individual ou familiar. Fonte: Adaptado - Planos de SaĂşde: Guia PrĂĄtico ( ANS ); p. 2
Se uma pessoa jurĂdica (empresa ou ĂłrgĂŁo pĂşblico) contrata o plano de saĂşde para seus funcionĂĄrios o contrato ĂŠ do tipo coletivo empresarial. # $ com o contratante ĂŠ empregatĂcio ou estatutĂĄrio. Nos casos em que o plano de saĂşde ĂŠ contratado % classista ou setorial ( conselhos, sindicatos & ' $
* $ o contrato ĂŠ do tipo coletivo por adesĂŁo.
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SaĂşde Suplementar
BeneďŹ ciĂĄrio Qual ĂŠ a diferença entre 3
+ ou que tem o vĂnculo com a pessoa jurĂdica que contratou o plano de saĂşde. + algum tipo de relação de parentesco com haja previsĂŁo contratual para sua inclusĂŁo, tais como, 0 % 1 $ poderĂĄ ser dependente.
[ Listar as opçþes da operadora ].
CaracterĂsticas do Produto
É o conjunto de caracterĂsticas, tais como, segmentação assistencial, padrĂŁo de acomodação, 4 rede de prestadores, entre outras, que em conjunto,
Ambulatorial : (para consultas, inclusive prÊ-natal, exames e cirurgias sem internação hospitalar );
Segmentação assistencial 5 assistencial do plano de saúde.
Hospitalar : ( internação hospitalar );
OdontolĂłgica : ( consultas, exames odontolĂłgicos e terapias ) ; ReferĂŞncia.
Atenção: Os produtos podem ser contratados em uma das segmentaçþes assistenciais acima ou na combinação delas. O Plano ReferĂŞncia, de oferecimento obrigatĂłrio pelas operadoras, ĂŠ uma combinação da cobertura ambulatorial + hospitalar + obstetrĂcia, em acomodação coletiva (enfermaria ou quarto coletivo).
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SaĂşde Suplementar
Padrão de Acomodação 5
para o leito de internação nos planos hospitalares.
É o tipo de acomodação no caso de internação hospitalar: individual (quarto privativo/apartamento) ou coletivo ( enfermaria ).
Se tiver optado por um plano hospitalar, analise se deseja acomodação individual ( pagando um pouco mais e tendo mais privacidade $ 7 8 $ ' $ 9 * no mesmo ambiente que outros pacientes ). Fonte: ANS - Planos de Saúde: Guia Pråtico; p. 5
Ă rea GeogrĂĄďŹ ca de AbrangĂŞncia e Atuação VocĂŞ pode ser atendido em qualquer lugar do paĂs?
5 4 plano de saĂşde. Pode ser nacional, estadual, grupo de estados, municipal ou grupo de municĂpios. Fonte: Adaptado - Plano de SaĂşde | Tenha em mĂŁos informaçþes importantes; p.7
> 7 com frequĂŞncia e onde vocĂŞ quer que o atendimento seja prestado: apenas na cidade, no estado, em grupos de cidades ou estados, em todo o paĂs ou atĂŠ fora dele. Fonte: ANS - Planos de SaĂşde: Guia PrĂĄtico; p.5
Rede de Prestadores de Serviços
1 e estabelecimentos de saúde, devidamente Ela deve ser organizada de forma a garantir o atendimento das coberturas contratadas na região de abrangência do produto, nos prazos måximos estabelecidos pela ANS e de acordo com os limites do contrato. Antes de utilizar, acesse o site da operadora para encontrar a relação mais atualizada da rede de prestadores do seu plano.
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SaĂşde Suplementar
Cobertura Assistencial
Ao contratar o plano de saúde, você terå direito a um conjunto de coberturas, de acordo com a segmentação assistencial escolhida.
Coberturas Garantidas + $ detalhadamente as coberturas a que tem direito.
Para os planos contratados apĂłs 01/01/1999, ou seja, apĂłs o inĂcio de vigĂŞncia da Lei nÂş 9.656/98, a ANS estabelece uma lista de procedimentos e eventos obrigatĂłrios, denominada Rol de Procedimentos e Eventos em SaĂşde, que prevĂŞ suas diretrizes de utilização. Se o plano foi contratado antes dessa data e o contrato nĂŁo foi adaptado Ă Lei nÂş 9.656/98, a cobertura ĂŠ aquela estipulada no contrato. VocĂŞ nĂŁo terĂĄ direito aos procedimentos listados nesse Rol da ANS, a menos que haja previsĂŁo contratual. O beneďŹ ciĂĄrio do plano individual | familiar ou coletivo por adesĂŁo, se assim desejar, poderĂĄ solicitar Ă operadora a adaptação do contrato antigo Ă Lei nÂş 9.656/98, passando a ter a mesma cobertura dos planos contratados apĂłs a Lei. Neste caso ĂŠ feito um aditamento do contrato, podendo haver um acrĂŠscimo no valor da mensalidade. Fonte: Adaptado - ANS - Planos de SaĂşde: Guia PrĂĄtico; p. 7 e 32
Reembolso O reembolso em casos de emergĂŞncia ĂŠ um direito seu. W &
Caso o contrato preveja a livre escolha
solicitar reembolso das despesas à operadora de plano de saúde. Atenção: o reembolso das despesas Ê limitado a valores måximos estabelecidos em uma tabela constante de seu contrato. Independentemente de o contrato prever a possibilidade de reembolso, este serå garantido, em caso de urgência/emergência,
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SaĂşde Suplementar
quando nĂŁo for possĂvel a utilização da rede do plano de saĂşde, de acordo com as regras de seu contrato. X disponibilizados pela operadora escolhida, os limites de reembolso.
[ Listar as opçþes da operadora ].
Doenças ou Lesþes Preexistentes - DLP Ao contratar o plano de saúde, você deve informar se Ê portador de alguma doença ou lesão.
São aquelas existentes antes da contratação do plano de saúde, sendo consideradas apenas as doenç & responsåvel saiba ser portador por ocasião da contratação do plano de saúde. Fonte: Adaptado do GLC
Declaração de Saúde Se você toma medicamentos regularmente, consulta mÊdicos devido a um problema de saúde cujo diagnóstico conheça, se fez qualquer exame que tenha ou lesão, esteve internado ou foi submetido a alguma cirurgia, deve declarar.
Antes do seu preenchimento, você deverå ler atentamente a Carta de Orientação constante da proposta de contratação. A Declaração de Saúde Ê um questionårio que deve ser preenchido no ato da contratação do plano. # informa as doenças ou lesþes que saiba ser portador (DLP) no momento da contratação do plano de saúde. Atenção: Se você omitir alguma dessas informaçþes, poderå ser caracterizada fraude e, após o julgamento administrativo pela ANS, a operadora terå o direito de suspender a cobertura ou rescindir o contrato.
Não aceite que ninguÊm, inclusive o vendedor ou corretor, preencha a sua declaração de saúde com informaçþes que não estejam de acordo com o seu verdadeiro estado de saúde. Em caso de dúvida, você poderå ser auxiliado por um mÊdico assistente. Fonte: Adaptado - Planos de Saúde: Guia Pråtico ( ANS ); p. 12 e 13
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SaĂşde Suplementar
Cobertura Parcial Temporåria Essa restrição só poderå ocorrer após ser informada ao consumidor.
Caso vocĂŞ ou seu dependente tenha alguma doença ou lesĂŁo preexistente a operadora poderĂĄ estabelecer uma Cobertura Parcial TemporĂĄria - CPT, por um perĂodo de atĂŠ 24 meses. Z & preexistentes, durante o perĂodo da CPT nĂŁo serĂŁo cobertos os procedimentos cirĂşrgicos, os procedimentos de alta complexidade e os leitos de alta tecnologia ( UTI ou CTI ). A operadora tambĂŠm poderĂĄ submetĂŞ-lo a uma perĂcia ou exame para avaliar o seu estado de saĂşde no momento da contratação do plano de saĂşde.
" $ 4 ^ * a perĂcia ou exame e nĂŁo detectar uma DLP, nĂŁo poderĂĄ posteriormente alegar a sua omissĂŁo na Declaração de SaĂşde. Nos planos coletivos empresariais com 30 ou mais participantes e desde que a solicitação da inclusĂŁo
_` do contrato ou da sua vinculação à empresa, não poderå haver cobertura parcial temporåria 5w Fonte: Adaptado - Planos de Saúde: Guia Pråtico ( ANS ); p. 14
Agravo É um acrÊscimo no valor da mensalidade, em razão da existência de DLP.
A operadora, se assim desejar, poderĂĄ sugerir um agravo na mensalidade como alternativa Ă cobertura usufrir da cobertura integral da DLP apĂłs o cumprimento das carĂŞncias do contrato. O agravo da mensalidade ĂŠ temporĂĄrio e somente poderĂĄ ocorrer no perĂodo de atĂŠ 24 meses, conforme contrato. Fonte: Adaptado - Planos de SaĂşde: Guia PrĂĄtico ( ANS ); p. 15
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SaĂşde Suplementar
CarĂŞncia Fique atento ao prazo mĂnimo para ter direito Ă cobertura.
" direito às coberturas. Os prazos måximos de carência são: • 24 horas – para urgências e emergências. • 180 dias – para consultas, exames, terapias, internaçþes e cirurgias. • 300 dias – para parto a termo.
[Ajustar de acordo com a regra da operadora]. A operadora não poderå impor prazos de carência nos seguintes casos: • Plano Coletivo Empresarial: quando forem _` em atÊ 30 dias da celebração do contrato ou de sua vinculação à empresa. • Plano Coletivo por Adesão: ingressar no plano em atÊ 30 dias da assinatura do contrato. Após esse prazo Ê permitido 4 $ a cada data de aniversårio do contrato, desde que o pedido seja formalizado em atÊ 30 dias dessa data. Fonte: Adaptado - MPS ( ANS )
Autorização PrÊvia para Realização de Procedimento Eventos
Alguns procedimentos e eventos serĂŁo passĂveis de autorização prĂŠvia da operadora para serem realizados, desde que haja expressa previsĂŁo contratual. Consulte seu guia ou manual de orientação, disponibilizados pela operadora escolhida, as condiçþes de utilização.
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SaĂşde Suplementar
Coparticipação ou Franquia Você paga uma quantia prÊ-estabelecida pelo serviço ao utilizå-lo.
que objetivam o uso consciente do plano, parte da assistĂŞncia.
É obrigatório constar no contrato quais os serviços de saúde que terão coparticipação ou franquia e como serå feito esse pagamento. Fonte: Adaptado - Planos de Saúde: Guia Pråtico ( ANS ); p. 36
Consulte seu guia ou manual de orientação para saber como se då a aplicação desses mecanismos de regulação no seu contrato.
Pagamento Mensalidade | Prêmio Contraprestação Pecuniåria Valor que deve ser pago mensalmente.
Valor pago mensalmente pelo contratante Ă operadora | seguradora para ter direito Ă s coberturas previstas no contrato adquirido. Evite o pagamento atrasado. No plano individual familiar, se os perĂodos de atraso somados ao longo dos Ăşltimos 12 meses forem superiores a um total de 60 dias, corridos ou nĂŁo, o seu contrato poderĂĄ ser rescindido ou suspenso. Atenção: Nos planos coletivos, a lei permite prazos inferiores para a suspensĂŁo do contrato em caso de inadimplĂŞncia. Consulte o RH da empresa onde vocĂŞ trabalha ou tem vĂnculo associativo e pergunte qual o prazo mĂĄximo de inadimplĂŞncia para que o plano nĂŁo seja rescindido ou suspenso. Antes de suspender ou rescindir o contrato por atraso de pagamento a operadora deverĂĄ notiďŹ car o beneďŹ ciĂĄrio com antecedĂŞncia mĂnima de 10 dias. Fonte: Adaptado - Planos de SaĂşde: Guia PrĂĄtico ( ANS ); p. 36
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SaĂşde Suplementar
Reajuste de mensalidades nos planos de assistĂŞncia mĂŠdica SĂŁo dois tipos de reajustes que incidem sobre as mensalidades dos planos de saĂşde.
Nos planos contratados apĂłs 01 / 01 / 1999: • Reajuste anual : ĂŠ o aumento de preço que ocorre a cada aniversĂĄrio do contrato. No plano individual | familiar o Ăndice mĂĄximo de reajuste ĂŠ aquele estipulado pela ANS. Nos planos coletivos as regras sĂŁo negociadas livremente entre a operadora e a pessoa jurĂdica contratante. • Reajuste por mudança de faixa etĂĄria : ĂŠ o aumento de preço que ocorre quando vocĂŞ completa uma idade que ultrapassa o limite da faixa etĂĄria em que vocĂŞ se encontrava antes. As regras sĂŁo iguais para os planos individuais familiares e coletivos. Atualmente sĂŁo 10 faixas etĂĄrias e os percentuais incidentes em cada uma delas devem estar expressos no contrato.
Nos planos contratados antes de 01 / 01 / 1999: • Reajuste anual : vale o que foi estipulado $ vale aquele que for autorizado pela ANS. • Reajuste por mudança de faixa etåria : vale o que foi estipulado no contrato. Fonte: Adaptado - Planos de Saúde: Guia Pråtico ( ANS ); p. 19 e 21
Reajuste de mensalidades nos planos de assistĂŞncia exclusivamente odontolĂłgica
O reajuste do plano exclusivamente odontológico 9 $ { ' ou livremente negociado entre as partes contratantes ( coletivos ). Deverå estar expresso no contrato em ambos os casos. • Plano coletivo : Ê negociado livremente entre as partes e vale o que foi estipulado no contrato.
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SaĂşde Suplementar
• Plano individual | familiar : o Ăndice de reajuste deverĂĄ estar claramente previsto no contrato. Tem que ser um Ăndice de preços divulgado por instituição externa ( IGPM, por exemplo ). Fonte: Adaptado - Planos de SaĂşde: Guia PrĂĄtico ( ANS ); p. 19 e 21
Vigência e Renovação do Contrato
A vigĂŞncia mĂnima dos contratos individuais familiares ĂŠ de 12 meses. Atenção : O inĂcio da vigĂŞncia de seu contrato se dĂĄ com a assinatura da proposta ou o pagamento da mensalidade, o que ocorrer primeiro. ApĂłs o tĂŠrmino da vigĂŞncia, a renovação ĂŠ por tempo indeterminado.
Rescisão ou Suspensão do contrato Condiçþes para cancelamento do contrato. Não atrase o pagamento!
Nenhuma pessoa pode ser excluĂda do plano por causa da idade ou condição de saĂşde. No plano individual | familiar a suspensĂŁo ou rescisĂŁo poderĂĄ ocorrer em caso de fraude
{ pagamento das mensalidades por mais de 60 dias ( consecutivos ou nĂŁo ) nos Ăşltimos 12 meses, desde que comunicado com atĂŠ 10 dias de antecedĂŞncia. Nos planos coletivos, as regras para rescisĂŁo ou suspensĂŁo do contrato sĂŁo negociadas entre a pessoa jurĂdica contratante do plano e a operadora. A rescisĂŁo sem motivo, por qualquer das partes, somente poderĂĄ ocorrer apĂłs a vigĂŞncia do perĂodo de 12 meses antecedĂŞncia mĂnima de 60 dias. 1 8 de contratos coletivos no caso de inelegibilidade ( ausĂŞncia de vĂnculo com a pessoa jurĂdica contratante ) ou fraude. Fonte: Planos de SaĂşde: Guia PrĂĄtico ( ANS ); p. 22
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Saúde Suplementar
Permanência no plano coletivo empresarial após demissão ou aposentadoria Você pode permanecer no plano depois de ser demitido ou aposentado ?
Nestes casos, para permanecer no plano de saúde é necessário atender aos seguintes requisitos : • Ter contribuído para o pagamento do plano de saúde enquanto esteve empregado. • Não ter sido admitido em novo emprego. • Ter sido demitido ou exonerado sem justa causa ou ter se aposentado. • Assumir integralmente a mensalidade após o desligamento. Atenção: A coparticipação não caracteriza contribuição. Para mais informações, consulte o RH da empresa onde você trabalha. Fonte: Adaptado - Planos de Saúde: Guia Prático ( ANS ) ; p. 22
Portabilidade Quais as condições para trocar de plano de saúde sem cumprir carência?
A portabilidade é a possibilidade de contratar um plano de saúde ( individual | familiar ou coletivo por adesão ), dentro da mesma operadora ou em operadoras diferentes, sem cumprir novos prazos de carência ou exigência de CPT, desde que tenham sido cumpridos no plano anterior. As principais regras são : • Se for a 1a portabilidade é preciso estar no plano há pelo menos 2 anos, caso não tenha havido cumprimento de CPT, ou 3 anos, no caso de cumprimento de CPT. A partir da 2a vez, basta estar no plano de origem por no mínimo 1 ano. • A portabilidade só pode ser exercida em até 4 meses a partir do mês de aniversário do contrato. Caso não a utilize nesse período, poderá fazê-lo somente no ano seguinte. As demais regras para o exercício da portabilidade estão disponíveis em : www.ans.gov.br Fonte : Adaptado - Planos de Saúde : Guia Prático ( ANS ) ; p. 23
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SaĂşde Suplementar
Contatos Tire suas dĂşvidas.
Esta Ê uma versão resumida das Condiçþes Gerais do produto. Para obter mais informaçþes, acesse:
Site : ( colocar o site ). Telefones: SAC - 0000000000 Ouvidoria - 0000000000 1 0000000000
Detalhes da Autorização do Produto Este produto foi corretamente autorizado pela ANS.
Em ( data ) o ( nome do produto ) obteve autorização * * 1 4 Nacional de Saúde Suplementar | ANS: www.ans.gov.br
Data da Publicação Emissão das informaçþes.
As informaçþes contidas no detalhamento deste documento foram emitidas em ( Dia, Mês, Ano ).
CrÊditos Este material foi produzido com base nas seguintes publicaçþes da Agência Nacional de Saúde Suplementar.
• Planos de Saúde: Guia Pråtico. • Plano de Saúde: Tenha em mãos informaçþes importantes. • Guia de Leitura Contratual ( Anexo da Instrução Normativa DIPRO 20 ). • Manual de Orientação para Contratação de Planos de Saúde ( Anexo da Instrução Normativa DIPRO 20 ).
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Participantes do Grupo de Trabalho dos Pontos-Chave: • Rita Batista – Bradesco Capitalização | FenaCap – Coordenadora do GT • Anita Assis – Golden Cross Assistência Internacional de Saúde | FenaSaúde • Guilherme Callado – Bradesco Seguros | FenSeg • Manoel Machado – Bradesco Saúde | FenaSaúde • Maria Elena Bidino – CNseg • Ricardo Pereira Tavares – CNseg Especialistas do Segmento de Saúde Suplementar consultados: • Equipe técnica da FenaSaúde com apoio dos integrantes da Comissão Técnica de Saúde
Marco Antonio Rossi Presidente CNseg
Paulo Miguel Marraccini Presidente FenSeg
Osvaldo do Nascimento Presidente FenaPrevi
Marcio Serôa de A. Coriolano Presidente FenaSaúde
Marco Antonio da S. Barros Presidente FenaCap