45. Cirrosi
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loro associazione può risultare utile (Tsochatzis, Lancet 383, 1749; 2014). Si impiega quando l’endoscopia non è risultata utile o non è disponibile o in sua attesa o in associazione e viene protratta per le successive 24h. Lo scopo è riportare la pressione portale < 12 mm Hg. Utile una copertura antibiotica con Ceftriaxone o Norfloxacina (Garcia-Tsao, NEJM 362, 823; 2010). 6a) Vasocostrittori splancnici Terlipressina Glipressina f 500-1000 μg, analogo sintetico della Vasopressina, con emivita più lunga, più efficace e meglio tollerata. È di prima scelta. Dosaggio: boli di 2 mg/4h per le prime 24h e quindi 1 mg/4h per le successive 24-48h (Azar, Current Therapy 2017). Viene iniziata prima della legatura e continuata per 5 gg per ridurre le recidive (somministrabile in boli di 2 mg/4h). Riduce la pressione portale del 15-35%. Può essere associata ai nitrati. Octreotide Sandostatina f ev sc 0,1-0,5-1 mg. Analogo sintetico della somatostatina ma preferibile perché dotata di analoga efficacia ma minori effetti collaterali. Dosaggio: 50 μg /h per 2-5 gg dopo il controllo dell’emorragia al fine di ridurre il rischio di recidive precoci (Azar, Current Therapy 2017) (vedi cap 41 par 4). Emivita 2h. Efficace nell’80% dei casi. Determina un aumento dell’aggregazione piastrinica, una riduzione della secrezione gastrica e una riduzione della pressione portale a valori fisiologici (< 10 mmHg). Il farmaco avrebbe mostrato un effetto immediato sul sanguinamento ma non sulla pressione arteriosa. Viene impiegata una volta normalizzata l’emodinamica cardiocircolatoria. L’efficacia sarebbe superiore a quella della Somatostatina e della Vasopressina ma minore della legatura. Somatostatina Somatostatina (vedi cap 41). Analoga all’Octreotide ma con maggiori effetti collaterali. Dose: 250 mg in bolo + 250 mg/h per 2-5 gg (Azar, Current Therapy 2017) (Garcia-Tsao, NEJM 362, 823; 2010). Vasopressina Empressin f 40 UI/2ml. Oggi sostituita dall’Octreotide per la maggiore tollerabilità ed efficacia. Vapreotide, analogo della somatostatina, sotto studio. Dose: 50 µg in bolo + 50 µg/h ev (Garcia-Tsao, NEJM 362, 823; 2010). 6b) Nitrati: utile in associazione Venitrin ev 40 μg /min, aumentabile fino a 400 μg /min (vedi cap 25). Aumentano l’efficacia e riducono gli effetti collaterali ischemici a livello miocardico degli analoghi della Vasopressina. 7) TIPS (shunt percutaneo transgiugulare porto-sistemico intraepatico) (vedi sotto). Rappresenta il principale avanzamento della terapia in emergenza. Indicato nel caso di fallimento delle precedenti terapie (due sedute di legatura endoscopica e terapia medica) (10% dei casi) (Garcia-Tsao, NEJM 362, 823; 2010). È efficace nel 90% dei casi con un 1-2% di complicanze. La somministrazione di Eritromicina prima dell’endoscopia, si è rivelata utile per migliorare la visibilità durante la procedura (Azar, Current Therapy 2017). È particolarmente utile in caso di varici del fondo gastrico. È più efficace della legatura anche nel prevenire le recidive ma non è stata dimostrata una riduzione della mortalità (vedi anche il paragrafo successivo). Determina encefalopatia porto-sistemica nel 30% dei casi. Dopo un anno tendevano a verificarsi frequenti malfunzionamenti per crescita intimale e trombosi, ora ridotti con i più recenti, ricoperti di politetrafluoroetilene. 8) Se non c’è risposta entro 2 ore all’endoscopia o alla terapia medica o questa è controindicata e non è disponibile un TIPS, si ricorrerà al tamponamento con Sonda di Sengstaken-Blakemore, oggi raramente impiegata perché anche se efficace è gravata da un alto rischio di complicazioni: esofagiti da decubito, polmoniti da aspirazione, rottura esofagea, ulcerazioni dell’ala del naso. Questa sonda ha due palloni gonfiabili con aria, che verranno posizionati uno a livello gastrico e uno a livello esofageo. Prima viene gonfiato con 250-300 mL il pallone gastrico e poi l’esofageo fino a una pressione di 2540 mmHg. La decompressione del pallone esofageo verrà iniziata dopo 24h e dovrà essere graduale (es 15 mL/ 12h), non va tenuto gonfio oltre le 36 ore. Il pallone gastrico viene sgonfiato 6h dopo quello esofageo e rimosso 24h
