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30. Aritmie
Gli algoritmi di dosaggio in funzione del peso e dell’età sono disponibili all’indirizzo: www.warfarindosing.org. L’inibitore diretto della trombina dabigatran Pradaxa e gli inibitori diretti del fattore Xa rivaroxaban Xarelto, apixaban Eliquis ed edoxaban Lixiana sono tutti approvati dalla US Food and Drug Administration (FDA) e in Italia per la prevenzione dell’ictus e dell’embolia sistemica nei pazienti con fibrillazione atriale non valvolare. Negli studi clinici condotti su pazienti con fibrillazione atriale, tutti e quattro i farmaci si sono dimostrati efficaci almeno al pari del warfarin nel prevenire l’ictus o l’embolia sistemica (endpoint primario) e sono stati associati a tassi più bassi di ictus emorragico o emorragia intracranica. (The Med. Letter, 20;2019). I NOAC non richiedono un monitoraggio regolare dell’INR o particolari restrizioni alla dieta. La funzionalità renale e quella epatica devono essere valutate prima di iniziare il trattamento con un NOAC e successivamente almeno una volta all’anno. I dati in merito all’utilizzo dei NOAC nei pazienti con una grave obesità (BMI > 35 o peso > 120 kg) sono limitati. Tuttavia bisogna ricordare che Apixaban, Dabigatran e Rivaroxaban hanno rispetto al Warfarin: una durata d’azione più breve esponendo il paziente a un maggiore rischio di trombosi in caso di mancata somministrazione e alcuni devono essere assunti 2 volte al giorno, non hanno antidoti specifici, un monitoraggio della funzionalità renale è consigliato ed hanno un costo più Tab. 30.13.10
CHA2DS2-VASc risk score Linee guida AIAC (Raviele, G Ital Cardiol 12, 7; 2011)
Fattori di rischio tromboembolico C
Scompenso cardiaco congestizio/disfunzione ventricolare sinistra (≥40%) H Ipertensione A2 Età ≥ 75 anni D Diabete mellito S2 Ictus/TIA/tromboembolismo V Malattia vascolare-coronaropatia, pregresso IMA, arteriopatia periferica, placca aortica A Età 65-74 anni Sc Sesso femminile
Punteggio attribuito a singolo fattore
Punteggio CHA2DS2VASc complessivo
Rischio di ictus annuo rapportato al punteggio complessivo
1
2
2.2%
1 2 1 2
3 4 5 6
3.2% 4.0% 6.7% 9.8%
1
7
9.6%
1 1
8 9
6.7% 15.2%
Tab. 30.13.11 Rischio di sanguinamento (score HAS-BLED) (Lane, Circulation 126, 860; 2012) Fattore di rischio
Punteggio
Ipertensione arteriosa >180 Hg (Hypertension) Anormale funzione epatica e renale (Abnormal renal and liver function) Ictus (Stroke) Tendenza o predisposizione al Sanguinamento (Bleeding) INR labile (se in trattamento con Warfarin) (Labile INRs) Età > 65 anni (Elderly) Farmaci e alcool (1 punto ciascuno) (Drugs and alcohol) Punteggio massimo : 9
1 1o2 1 1 1 1 1o2
Classificazione del rischio
Punteggio
Basso Rischio Alto
0-3 4-5 5-9