Innovazione, Management Sanitario e Cultura per la Salute Quaderni per lo sviluppo delle relazioni tra i professionisti e nella comunità
DANIELA DONETTI ANTONELLA PROIETTI GIUSEPPE CIMARELLO
IL PIANO TERRITORIALE La casa come primo luogo di cura
CON IL PATROCINIO
a cura di Gianni Vicario e Simona Giacomini
Con il contributo della Comunità di Pratica
Il Nuovo Modello di Sanità Territoriale
DANIELA DONETTI ANTONELLA PROIETTI GIUSEPPE CIMARELLO
IL PIANO TERRITORIALE LA CASA COME PRIMO LUOGO DI CURA Trattazione della Comunità di Pratica numero 6
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UNA COLLANA DI QUADERNI DEDICATA AI PROFESSIONISTI DELLA SANITÀ con il patrocinio della ASL di Viterbo Curatori dell’opera Gianni Vicario e Simona Giacomini DANIELA DONETTI ANTONELLA PROIETTI GIUSEPPE CIMARELLO
Comunità di pratica n. 6
Altri autori
Andrea Arturi Arturo Cavaliere Giulia Corradi Angela Lagrutta Marco Marcelli Antonino Martella Pierpaolo Medori Cristiana Morera Bruno Rita Nicoletta Salvatori Maria Teresa Schiena
Sergio Cavasino Marco Cuboni Simona Di Giovanni Anna Federici Simona Giacomini Anna Guadagnini Elettra Lazzaroni Simone Meschini Francesco Saverio Emmanuele Profiti Flavia Verginelli Gianni Vicario Massimo Volpe
Si ringrazia per la collaborazione l’Area della Comunicazione e l’Ingegneria Clinica della ASL di Viterbo Per l’immagine di copertina si ringrazia (Thanks for the cover image) Photo by Tara Winstead: https://www.pexels.com/photo/abstract-connection-travel-business8386123/
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SOMMARIO
Prefazione ............................................................................................................ 5 Ringraziamenti .................................................................................................... 8 Introduzione ........................................................................................................ 9 1. Analisi del contesto: valutazione dei rischi e delle opportunità .......................11 2. Obiettivi e fasi attuative del modello .............................................................. 15 3. L’architrave del piano territoriale ................................................................... 20 4. Rete territoriale di prossimità Fase 1 .............................................................. 29 5. Sistema aziendale delle centrali operative Fase 2 ........................................... 47 6. La casa come primo luogo di cura: evoluzione delle cure domiciliari Fase 3 . 55 6.1 Unità Speciale di Continuità Assistenziale Territoriale Fase 3.1 ................... 57 7. L’integrazione ospedale territorio Fase 4 ....................................................... 59 7.1 La dimissione orientata Fase 4.1 ................................................................... 60 8. Le strutture intermedie di comunità Fase 5 ................................................... 67 8.1 Le Case della Comunità Fase 5.1 .................................................................. 68 8.2 Ospedale di Comunità Fase 5.2 .................................................................... 69 9. Bisogni di salute, strumenti di valutazione e modelli d’intervento Fase 6 ...... 70 9.1 Stratificazione del livello di rischio e classificazione del bisogno di salute .. 77 9.2 Progetto individuale di salute Fase 6.2 ..........................................................82 9.3 Integrazione sociosanitaria e budget di salute Fase 6.3................................ 89 9.4 La cooperazione funzionale .......................................................................... 92 9.5 Applicazione del modello di autocura Fase 6.5 ............................................ 96 10. Ecosistema digitale e applicazione dei sistemi di e-health Fase 7 ................ 98 11. Il sistema di valutazione e controllo nell’ambito distrettuale Fase 8 ........... 106 Bibliografia e normativa di riferimento ..............................................................109
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Prefazione La cultura dell’organizzazione nella relazione tra professionisti Una azienda è nulla senza la sua vision coerente con gli obiettivi, i valori aziendali e le aspirazioni del management strategico. La vision aziendale è nulla senza la sua condivisione con i diversi livelli dell'organizzazione e l’esplicitazione dei valori sui quali è basata. Mai come in questi anni la sanità pubblica è stata percorsa dai fremiti del rinnovamento e della reinterpretazione del ruolo delle aziende sanitarie nel contesto economico e sociale nel quale esse sono inserite. Se la vision è, con Peter Senge1, la rappresentazione del futuro che cerchiamo di creare, la comunicazione della vision di una azienda del Sistema Sanitario Nazionale è, proprio in questo periodo, una sfida particolarmente delicata e, al tempo stesso, ardua. Risponde a questa sfida l'intuizione del Direttore Generale della Azienda Sanitaria Locale di Viterbo, Daniela Donetti, di creare un organismo che sviluppi strategie editoriali tali da rafforzare l’identità aziendale tra gli stessi dipendenti e migliorarne la percezione da parte del pubblico. Nel 2021 nasce, così, il Comitato Editoriale della ASL Viterbo, composto non già di esperti di comunicazione e tecnici del marketing, ma da professionisti aziendali quotidianamente impegnati nelle attività cliniche, in prima persona attori del processo di rivoluzione culturale della nuova organizzazione. A supporto delle attività anche il Board scientifico della ASL di Viterbo, un gruppo tra pari, nato per mettere a frutto le competenze maturate dai professionisti in termini di buone pratiche. I quaderni del 2022 sono la prima risposta all’esigenza di trovare nuovi canali di comunicazione per riempire lo spazio tra la progettazione aziendale e coloro che vivono la sua struttura, tra l’innovazione e la sua 1
Senge, P. M. (1992 e 2006). The fifth discipline: The art and practice of the learning organization. Random House LLC 5
applicazione pratica. Vogliono essere uno strumento agile per aiutare a collocare le migliaia prestazioni quotidianamente erogate dai professionisti della ASL nel più generale quadro della sua organizzazione aziendale e proiettarle nel futuro che la direzione strategica vuole costruire. Possono anche essere utili come strumenti di divulgazione in altri contesti delle forme gestionali adottate dalla nostra ASL. Uno strumento semplice ma quanto mai necessario in uno scenario nel quale la comunicazione basata su messaggi sempre più brevi, elementi multimediali, social networks e meme rischia di frammentare i contenuti rendendoli poco fruibili e creare confusione e distacco, proprio laddove è necessaria, al contrario, la massima focalizzazione su temi inevitabilmente complessi. Il primo dei quaderni non poteva che essere dedicato al piano territoriale. L’illustrazione del nuovo disegno del sistema sanitario territoriale della Tuscia è alla base dell’immagine di una Azienda Sanitaria che vuol fare della integrazione tra ospedale e territorio, della proattività e prossimità degli interventi i suoi principali punti di forza. Il nuovo piano territoriale nasce dal coinvolgimento dei tanti professionisti della ASL di Viterbo che hanno cercato modi migliori per accompagnare il paziente con un bisogno di salute attraverso i passaggi tra un setting di cura ed un altro, sviluppando un percorso a misura della persona. Aver chiara l’idea dell’organizzazione territoriale provinciale e dei principi sui quali essa è basata, costituirà il fondamento per approfondire tutti gli altri progetti organizzativi e manageriali che saranno oggetto dei numeri successivi della serie. L’auspicio del Comitato Editoriale è di iniziare, con questo numero, un proficuo dialogo tra tutti gli attori coinvolti nell’organizzazione aziendale al fine di avvicinarci sempre di più a quella rappresentazione del futuro che abbiamo in mente. Fabio Cesare Campanile Coordinatore del Comitato Editoriale ASL Viterbo 6
Ringraziamenti Si ringraziano tutti i professionisti, ma anche la gente comune, che con un semplice gesto, un’idea abbozzata, a volte anche con una fervente protesta, ci hanno dato modo di guardare le cose dalla prospettiva giusta, contribuendo alla trasformazione di un pensiero astratto ad un progetto concreto e fattibile. Si ringrazia la Comunità di pratica per l’entusiasmo, l’impegno e la costanza dimostrata nel cercare le strategie migliori per attuare il modello organizzativo ... c’è ancora strada da percorrere insieme. Daniela Donetti
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Introduzione Il documento descrive il modello organizzativo adottato dalla ASL di Viterbo per ridefinire la rete territoriale, disegnata in un’ottica di prossimità e sicurezza delle cure. Il modello si basa su una gestione proattiva e integrata del bisogno di salute con una attenzione particolare alle fasi di transizione dei setting assistenziali, grazie ad una forte regia centralizzata da parte delle Centrali Operative ed alla presenza di strutture intermedie, quali le Case e gli Ospedali di Comunità, ed interventi assistenziali intermedi a cura delle Unità Speciali di Continuità Assistenziale. Le fondamenta su cui poggia la rete territoriale sono rappresentate dalla stratificazione del livello di rischio della popolazione e la conseguente classificazione del bisogno di salute. La finalità ultima è quella di favorire più a lungo possibile la permanenza della persona malata al proprio domicilio, garantendo la miglior qualità di vita possibile anche nel fine vita. Da tempo ormai si parla di come il progressivo invecchiamento della popolazione italiana, il mutato contesto socio-epidemiologico, l’aumento delle fragilità e la frequente insorgenza di multi-patologie sul singolo paziente rendano necessaria una riorganizzazione dell’assistenza territoriale, ma ha mettere a nudo le reali criticità del sistema in maniera oggettiva è stata l’emergenza pandemica. Il COVID-19 ha infatti reso più che mai evidente l’importanza delle cure di prossimità, dell’integrazione ospedale-territorio, comprendendo nel territorio anche la Medicina Generale e i servizi sociali degli enti locali, dell’utilizzo dei sistemi di telemedicina, accelerando un processo di riorganizzazione globale del servizio sanitario, non solo della rete territoriale, che era auspicata da tempo. Grazie al PNRR che prevede la costruzione e implementazione con i fondi europei di una fitta rete territoriale capillare ed alla recente proposta del Ministero della Salute su Modelli e standard per lo sviluppo dell’Assistenza Territoriale nel Servizio Sanitario Nazionale abbiamo finalmente l’occasione di 8
dare concretezza a questa nuova idea di sanità: una sanità più vicina al cittadino che ne è anche un protagonista attivo. In questo scenario il domicilio del paziente diviene un ambito privilegiato e interconnesso a tutti gli altri setting assistenziali. La flessibilità organizzativa imposta dall’andamento epidemiologico durante lo stato di emergenza è una lezione che non deve andare sprecata. Con la due giorni “La casa come primo luogo di cura” (10/11 Novembre 2021), promosso dall’ASL di Viterbo in collaborazione con la Regione Lazio e l’Università della Tuscia, abbiamo iniziato un percorso di condivisione e diffusione di un progetto di sanità del territorio a cui ormai si sta lavorando da diversi mesi, grazie anche al contributo delle Comunità di pratica che coadiuvano in maniera importante la Direzione strategica nella fase di attuazione ed implementazione dei modelli definiti in maniera teorica e sperimentale. Etienne Wenger definisce le Comunità di pratica come “gruppi di persone che condividono un interesse per qualcosa che fanno e imparano a farlo meglio mentre interagiscono regolarmente” (E. Wenger, 1998) e aggiunge che “ogni organizzazione è una costellazione di ‘comunità di pratica” (E. Wenger, 2006), riteniamo questa sia una bellissima immagine per definire la complessità di un’azienda sanitaria. Ciò che definisce una CdP è la presenza di un “dominio”, un argomento che accomuna tutti i suoi partecipanti, esserne parte implica un senso di appartenenza e un impegno di ciascun membro che si mette in gioco per imparare e condividere quello che sa e anche quello che non sa, nel rispetto di valori, regole e prospettive condivise.
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1. Analisi del contesto: valutazione dei rischi e delle opportunità “La pandemia da Covid-19 ha confermato il valore universale della salute, la sua natura di bene pubblico fondamentale”, così si apre anche il sesto e ultimo capitolo del PNRR “Missione Salute” rendendo ancora più evidente la necessità di potenziare la sinergia tra le attività i Dipartimenti di cure primarie e i Dipartimenti di prevenzione, nonché l’importanza di una reale integrazione del sistema territorio con l’area ospedaliera e di emergenza ma anche con gli Enti locali e tutti gli attori del terzo settore, dell’Istruzione e delle Forze dell’ordine. Nel contesto emergenziale si sono evidenziati alcuni aspetti critici di natura strutturale e organizzativa del sistema salute, che in prospettiva potrebbero essere stati aggravati dall’accresciuta domanda di cure derivante dalle tendenze demografiche, epidemiologiche e sociali in atto, dalle significative disparità territoriali nell’erogazione dei servizi (in particolare verso la popolazione definita hard to reach e le nuove povertà) e dalla scarsa capacità di conseguire sinergie nella definizione di strategie flessibili di risposta ai rischi ambientali, climatici e sanitari. È risultata inoltre evidente l’importanza di poter contare su elevate competenze digitali, su nuovi processi per l’erogazione delle prestazioni e su un più efficace collegamento fra l’analisi dei dati e la programmazione flessibile a livello di sistema. La ASL di Viterbo ha massimizzato l’esperienza fatta in questo anno di pandemia prendendo come modello alcune soluzioni organizzative attivate nelle fasi di emergenza al fine di metterle a sistema, a partire dalle sinergie tra le diverse aree professionali e le nuove competenze acquisite dai professionisti. Nel post pandemia il concetto di presa in carico si concretizza anche mediante la proattività e la prossimità degli interventi, attraverso: l’identificazione precoce dello stato di malattia/bisogno, la pianificazione delle azioni volte alla prevenzione delle fasi di scompenso/riacutizzazione della malattia e il contenimento/rallentamento dell’evoluzione della stessa. Il nuovo modello organizzativo territoriale deve tenere conto di questi fattori per realizzare un percorso integrato, che parte dalla casa come primo luogo
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di cura per arrivare alle Case della Comunità e agli Ospedali di Comunità, superando la frammentazione dei percorsi di cura sanitari, socio-sanitari e socio-assistenziali. Fondamentale lo sviluppo delle reti di prossimità, l’implementazione della domiciliarità anche attraverso la digitalizzazione e la telemedicina. La valutazione in equipe integrata multidisciplinare e la definizione del Progetto Individuale di Salute (PRIS) rappresentano il fil rouge di questo sistema di networking nell’ambito del quale si deve realizzare l’appropriatezza erogativa, il bilanciamento nell’utilizzo delle diverse tipologie di risorse (ospedaliero/ residenziale/domiciliare, pubblico/privato accreditato). All’interno del sistema le fasi di transizione tra un setting di cura e l’altro devono essere razionalmente gestite al fine di garantire la continuità assistenziale e la sicurezza delle cure per il paziente. Particolare attenzione va posta al processo di dimissione che deve avvenire all’interno di un percorso conosciuto e condiviso già nella fase di accettazione e ricovero. Un efficace sistema di valutazione per l’eleggibilità alle più idonee soluzioni assistenziali e la personalizzazione delle cure diventano quindi strumenti di sostenibilità del sistema sanitario, individuando il giusto equilibrio tra bisogni, domanda esplicita e risorse utilizzabili; questo sarà possibile anche grazie alle centrali operative quali elemento cardine dell’integrazione e della continuità assistenziale in quanto queste ultime svolgono una funzione di raccordo tra le tre macrostrutture aziendali e i diversi setting assistenziali. Parole chiave: Equità, efficacia e proattività Ambiti di garanzia: Promuovere appropriatezza e tempestività di risposta in un contesto di sicurezza delle cure Favorire una idonea permanenza della persona al proprio domicilio e comunque perseguire il rientro nell'ambiente di provenienza ogni qualvolta sia possibile Rispettare sempre la volontà ed i desideri espressi dalla persona e dalla famiglia
Il contesto In assenza di norme e procedure standardizzate la rete informale dei servizi territoriali si è evoluta in questi ultimi anni in maniera spontanea, condizionata dai cambiamenti demografici e socio economici. Il quadro che emerge mostra un Paese longevo con una quota rilevante di anziani portatori 11
ISBN 978-88-98870-97-4
€ 10,00