Innovazione, Management Sanitario e Cultura per la Salute Quaderni per lo sviluppo delle relazioni tra i professionisti e nella comunità
LA DIMISSIONE ORIENTATA: PROGETTO PER L’INTEGRAZIONE TRA OSPEDALE E I DIVERSI SETTING ASSISTENZIALI TERRITORIALI
DANIELA DONETTI GIUSEPPE CIMARELLO a cura di GIANNI VICARIO E SIMONA GIACOMINI Trattazione della Comunità di Pratica numero 3
ANTONIO RIZZOTTO
DANIELA DONETTI GIUSEPPE CIMARELLO ANTONIO RIZZOTTO
LA DIMISSIONE ORIENTATA: PROGETTO PER L’INTEGRAZIONE TRA OSPEDALE E I DIVERSI SETTING ASSISTENZIALI TERRITORIALI
Trattazione della Comunità di Pratica numero 3
© COPYRIGHT 2022 COM Srl www.com4pub.com Via Lorenzo il Magnifico 42 00162 Roma RM Tel +39 3297836557 E-mail: mail.comsrl@gmail.com Partita iva 12143441009 Tutti i diritti sono riservati. Nessuna parte di questo volume può essere riprodotta, in qualsiasi forma, con mezzi elettronici, meccanici, con fotocopie, senza il permesso scritto della COM Srl.
UNA COLLANA DI QUADERNI DEDICATA AI PROFESSIONISTI DELLA SANITÀ con il patrocinio della ASL di Viterbo Curatori dell’opera Gianni Vicario e Simona Giacomini
DANIELA DONETTI GIUSEPPE CIMARELLO ANTONIO RIZZOTTO COMUNITÀ DI PRATICA N. 3
ALTRI AUTORI
Marco Cuboni
Simona Di Giovanni
Lorenzina Fiocchetti
Anna Federici
Alexandra Marenghi
Simona Giacomini
Giovanni Siena
Elettra Lazzaroni
Flavia Verginelli
Aristide Pellegrini
Piera De Iorio
Francesco Saverio Emmanuele Profiti
Anna Maria Cassano
Antonella Proietti
Sergio Cavasino
Nicoletta Salvatori
Michele Fiore
Renzo Scolastici Gianni Vicario Massimo Volpe
Si ringrazia per la collaborazione ■■ ■■
l’Area della Comunicazione la Community lab “La casa come primo luogo di cura” in particolare Cittadinanzattiva, AISM, Fondazione oltre noi, AMAN, AIL, AUSER , ACLI
Per l’immagine di copertina si ringrazia (Thanks for the cover image) Foto di Arek Socha da Pixabay
Volumi pubblicati: 1. IL PIANO TERRITORIALE: LA CASA COME PRIMO LUOGO DI CURA 2. MODELLO ORGANIZZATIVO DEL PERCORSO CHIRURGICO: DALLA CHIRURGIA D’URGENZA A QUELLA DI PROSSIMITÀ, IL CENTRO RESCUE SURGERY E LE EQUIPE ITINERANTI
SOMMARIO Prefazione vii Introduzione 1 1.
Analisi del contesto
3
2.
uardare le cose da un altro punto di vista: la G Community lab “La casa come primo luogo di cura”
9
3.
Il modello “dimissione orientata”
15
4.
Gestire le dimissioni “difficili”
25
5.
Garantire la continuità delle cure nella dimissione “semplice”
31
6.
Gli interventi intermedi a supporto del processo
33
7.
’ “evento” ricovero nel PRogetto Individuale di Salute: il L diagramma di flusso e gli indicatori di processo e esito
37
8.
Ecosistema digitale e sistemi di monitoraggio
41
9.
onitoraggio delle attività: sintesi dei primi risultati M (attività febbraio/maggio 2022)
49
Focus sulle fasi del processo: metodi e strumenti di lavoro
57
I. Professionisti e pazienti in cammino: riflessioni preliminari lungo un percorso per il cambiamento
58
II. La metodologia adottata
67
III. L’accertamento Infermieristico
71
10.
v
vi
SOMMARIO
IV. Ruolo del servizio sociale nel progetto delle dimissioni orientate
88
V. I l ruolo dell’Unità Valutativa Integrata Ospedale Territorio nella Dimissione Orientata
95
VI. IL PERCORSO RIABILITATIVO
98
VII. Percorso Integrato Ospedale Territorio Terapia del Dolore
104
VIII. Centro di nutrizione clinica e accessi vascolari
107
Conclusioni
111
Bibliografia
113
Prefazione
L
a fase di transizione da ospedale a domicilio, a seguito di un evento acuto o di una riacutizzazione di una patologia cronica, è di frequente caratterizzata da un livello di complessità clinico assistenziale elevato che presuppone risposte organizzate e flessibili da parte dei sistemi sanitario e sociale. Il sottile crinale sul quale si sviluppa il processo di dimissione dall’ospedale, sia per la dimensione legata ai tempi di risoluzione dei problemi organizzativo assistenziali relativi all’attivazione dei servizi territoriali più appropriati, che per quelle inerenti le condizioni cliniche, psicologiche e sociali del paziente e le caratteristiche del suo contesto familiare, rappresenta un momento critico che può ripercuotersi negativamente sulla condizione di salute della persona. E’ in questo ristretto spazio temporale e organizzativo che si può sviluppare la vera integrazione tra l’ambito ospedaliero, territoriale e sociale. I principali attori, oltra la paziente stesso e alla sua famiglia, sono i professionisti, gli strumenti (percorsi clinico assistenziali, sistemi integrati di gestione dei dati clinici e assistenziali) e le funzioni aziendali dedicate (centrali operative, Unit, servizi di cure intermedie, Telemedicina e teleassistenza). Il Decreto ministeriale del 23 maggio 2022, n. 77 “Regolamento recante la definizione di modelli e standard per lo sviluppo dell’assistenza territoriale nel Servizio sanitario nazionale” ha introdotti elementi di rilievo e importanti oggetti organizzativi che, in coerenza con quanto previsto dal Piano Nazionale di Ripresa e Resilienza, sono volti al potenziamento dei servizi territoriali. Ci si riferisce all’approccio proattivo mediante stratificazione della popolazione a rischio, ai Progetti Individuali di Salute, alle Case della Comunità, Ospedali di Comunità, Unità di Continuità Assistenziale, al domicilio come primo luogo di cura, ai servizi di telemedicina e teleassistenza. Occorre però, a fronte dell’introduzione di modelli organizzativi innovativi e della disponibilità di risorse per attuarli concretamente, porsi dei quesiti: sono chiare e definite le modalità di funzionamento del sistema nel suo
vii
viii
Prefazione
complesso? Si è valutato il reale e concreto impatto di questi nuovi oggetti sia nella loro singola funzione che nell’insieme del sistema? La sperimentazione sulle “Dimissioni orientate” condotta dall’ASL di Viterbo, il cui modello e risultati sono oggetto descritti in questo Quaderno, rappresenta una prima, tempestiva risposta ai quesiti sopra riportati. L’interconnessione realizzata nell’ASL di Viterbo tra il sistema delle Centrali operative, i servizi territoriali, le Unità di Continuità Assistenziali, l’ospedale per acuti, anche grazie all’utilizzo di strumenti digitali avanzati, nonché l’introduzione di diversi momenti valutativi (accertamento infermieristico all’ingresso in ospedale, approfondimenti valutativi in corso di ricovero, valutazione multidimensionale e ricerca della soluzione assistenziale più appropriata ancor prima della dimissione), coniugata con il potenziale utilizzo, all’interno di questa filiera, dei nuovi servizi di cure intermedie (Case della Comunità, Ospedali di Comunità), fornisce un prezioso elemento per riflettere sulle tecniche di funzionamento di questo approccio grazie ai risultati fino ad ora conseguiti. Rappresenta anche un possibile modello di riferimento, che AGENAS segue con interesse, come tutte le iniziative che possono essere potenzialmente replicabili in altre realtà e contesti territoriali.
Daniela Donetti