Nociones de Psiquiatria, Neurologia e Higiene Mental (1953) by La Colección Puertorriqueña

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LUIS M. MORALES, M.D.

Monografías de Divulgación Científica "NOCIONES DE HIGIENE Y MEDICINA PARA EL PUBLICO' Editadas por

José Rodríguez Pastor, M.D. I

PSIQUTATRIA NEUROLOGIA E HIGIENE MENTAL Por LUIS MANUEL MORALES, M.D. Profesor de clínica psiquiátrica en la Escuela de Medicina de la Universidad de Puerto Rico

PUBLICADAS POR LA SECRETARIA DE INSTRUCCION PUBLICA DEL ESTADO LIBRE ASOCIADO DE PUERTO RICO BAJO LA DIRECCION DEL DR. ANTONIO J. COLORADO, DIRECTOR DE PUBLICACIONES SERIE III

MCMLIII

NÚM. XXI

INTRODUCCION Dr. J. Rodríguez Pastor La idea original de publicar estas "Nociones de Higiene y Medicina para el Público", partió del Dr. Antonio J. Colorado, actual Director de la Editorial del Departamento de Instrucción Pública. El Dr. Colorado me encargó que hiciese las veces de editor de esta serie de artículos, que habrían de escribir varios médicos del país. El propósito era poner a la disposición del público los conocimientos esenciales para prevenir las enfermedades más comunes. Mi misión se hizo relativamente fácil por la buena disposición de los compañeros médicos a quienes acudí en solicitud de colaboración para esta obra. A pesar de lo difícil que resulta a veces poner en lenguaje sencillo, y al alcance del público, los detalles de una ciencia tan complicada y llena de términos altisonantes como es la Medicina, no hubo uno solo, entre los médicos a quienes se encomendó este trabajo, que no hiciera su parte de labor con el mayor gusto y el mejor deseo de rendir un servicio al público. Aunque varios médicos en nuestro país han escrito en ocasiones anteriores artículos, folletos y libros sobre cuestiones de salud pública, creo que es la primera vez que colaboran un número de médicos nativos para presentarle al público, en lenguaje sencillo, los datos esenciales y prácticos de la ciencia médica que puedan servirle para protegerse de las enfermedades. Cada uno de estos médicos es un especialista en las enfermedades que discute. Los datos y opiniones que presenta son el resultado de sus estudios y experiencias en centenares, cuando no en millares de casos. Una obra de esta clase, producto del estudio y la experiencia de varios profesionales especializados, tiene que ser necesariamente más completa y mejor fundamentada que si la escribiera un solo hombre, por sabio y laborioso que éste fuera. La ciencia médica se ha expandido y complicado de tal modo en los tiempos modernos, que ya no es posible para un solo hombre abarcarla en todos sus aspectos. Volverse experto en una sola de sus muchas especialidades, requiere una vida de entera dedicación al estudio y a la práctica profesional. A medida que se hace más extensa y complicada la ciencia médica, se hace más difícil para el público seguir de cerca sus muchos adelantos, y asimilar la creciente suma de conocimientos de esta índole que toda persona culta viene obligada a tener. Es muy fácil quedarse retrasado en cuestiones científicas, y sobre todo confundirse con las falsas teorías y supersticiones que a cada rato surgen alrededor de estos temas. De aquí que sea tan necesario para toda persona tener a su disposición lecturas, como la presente, que condensen y pongan a su alcance

aquellos descubrimientos de la ciencia que más directamente afectan su bienestar y su vida.

Hemos decidido publicar estas "Nociones de Higiene y Medicina para el Público" en forma de folletos o cuadernos: una publicación "por entregas", como se acostumbraba hacer con las novelas a principios de siglo. Este método de publicación tiene varias ventajas, una de las cuales es que permite acomodar la producción a la demanda que haya entre el público por cada uno de los temas que se traten. Además, un cuaderno es siempre más manuable que un libro, y más fácil de distribuir. Cuando los constantes adelantos de la ciencia médica hagan necesario revisar algunos de los conceptos contenidos en la obra, será más fácil y económico revisarla si se publica en forma de cuadernos, que si estuviera contenida en un solo volumen.. Los cuadernos irán apareciendo según esté listo el material, sin ningún orden especial en cuanto a los temas. Entre los médicos que han colaborado en esta obra, y cuyos trabajos aparecerán en futuros cuadernos, se cuentan los doctores Guillermo Arbona, Julio E. Colón, Oscar Costa Mandry, R. S. Díaz Rivera, Ricardo L. Fernández, Juan H. Font, Isaac González Martínez, F. Hernández Morales, Pedro Malaret Tió, Pablo Morales Otero, Juan Nieves Colón, A. Oliveras Guerra, Antonio Ortiz, Ell Rojas, Ramón J. Sif re, Ramón M. Suárez y Rafael A. Vilar-Isern. Además, han colaborado con nosotros la Dra. Esther Sei jo de Zayas, experta en nutrición del Departamento de Salud, y el Dr. José F. Maldonado, parasitólogo de la Escuela de Medicina. El primer cuaderno de la serie, que presentamos hoy, contiene el trabajo del Dr. Luis M. Morales sobre afecciones del sistema nervioso. El prestigio del autor debe ser suficiente garantía del mérito de este trabajo. El Dr. Morales es sin duda uno de los profesionales más cultos que hay en el país, y no nos referimos únicamente a la cultura médica, que en él es amplísima, sino a muchas otras disciplinas del saber, y sobre todo, a aquella parte de la cultura que no se aprende en libros, sino que surge espontánea en los que traen al mundo un bagaje espiritual de superior calidad. Esta monografía, a pesar de que el autor, con su habitual modestia, la califica de "cartilla" y "silabario", es probablemente lo mejor y más completo que se ha escrito para el público sobre este tema en nuestro país. El Dr. Morales, una autoridad reconocida en higiene mental y psiquiatría, ha extractado de su vasto acervo de experiencias y conocimientos los datos esenciales sobre el tema, para presentarlos en la forma amena, sencilla y elegante que él sabe hacerlo. Sólo un experto en esta difícil rama de la Medicina que sea a la vez un artista en la expresión escrita del pensamiento, puede presentar un tema tan complejo de una manera tan sencilla y clara. Los ocho capítulos en que está dividido el cuaderno presentan los conceptos fundamentales del tema, muy condensados y simplificados, como es natural, pero elaborados con extraordinaria lucidez. Los que sabemos de la competencia profesional del Dr. Luis M. Morales, podemos certificar que sus estudios y su experiencia constituyen una base de extraordinaria solidez para un trabajo de esta naturaleza. k

Es con gran orgullo que iniciamos hoy, bajo los auspicios de la Editorial del Departamento de Instrucción Pública, la publicación de esta serie de cuadernos, con la excelente monografía del Dr. Morales.

PREFACIO DEL AUTOR Hace tiempo que Antonio J. Colorado y José Rodríguez Pastor tuvieron la magnífica idea de editar un libro en el que se expusieran las nociones básicas de la Medicina e Higiene modernas, al alcance del público en general. La idea fué acogida con entusiasmo por un grupo de médicos versados en las diversas especialidades, a cada uno de los cuales se le encomendó la redacción de un capítulo de la obra. A mí se me encargó el de las enfermedades mentales y nerviosas. Al empezar a escribirlo pensé que el que quiere entender cualquier enfermedad y aprender a evitarla tiene que comenzar por saber algo acerca del órgano que se enferma, cómo se enferma y, si es posible, por qué. Inicié el capítulo con una sucinta explicación de la estructura y el funcionamiento del aparato nervioso y del aparato psíquico del hombre. Quise también aprovechar esta oportunidad para tratar de corregir unos cuantos disparates que he oído por ahí acerca de la psiquiatría y otras disciplinas conexas, incluso en boca de gente que se supone culta. Así se engendró esta sinopsis. Empezó como un capítulo de un libro y fué creciendo durante su gestación hasta convertirse en un pequeño tratado. Pero este librito no es ni siquiera un Manual, pues le falta mucho para, aunque fuese en forma esquemática, abarcar todo lo que comprenden las materias que se nombran en el título. No pretende ser más que una especie de cartilla, un silabario en el que se intenta exponer en forma comprensible el abecé de los tópicos que incluye. Dije en forma "comprensible" y no "fácil", pues siendo como son, difíciles, las materias que aquí se tratan, resulta imposible hacerlas fáciles. Pero sí pueden ser explicadas de modo comprensible, aún para aquéllos que no saben nada de ellas. Es esto lo que he querido hacer. Al intentarlo he tenido que echar mano al recurso — que no deja de ser peligroso — de presentar las ideas en una forma demasiado simplificada. Pero me decidí a correr este riesgo, animado sólo por el deseo de interesar a la mayor cantidad de público profano en estos conocimientos que considero de importancia vital para toda persona civilizada. Creo que este cuaderno jamás se hubiera escrito, a no ser por el tesonero empeño que ha puesto en el proyecto, desde sus comienzos, mi buen amigo y distinguido colega Rodríguez-Pastor. Quiero que conste aquí mi gratitud: para él y para el doctor Colorado que también ha demostrado muchísimo interés en esta empresa y ha hecho posible su realización.

Sale a luz este trabajo engalanado con los dibujos de Narciso Dobal. Las láminas fuera de texto que adornan el comienzo de cada capítulo representan la concepción que del tema tuvo el artista. Para mí todas ellas revelan la maestría del ejecutante y su seguro dominio de la técnica. Revelan además imaginación fértil, afilado ingenio y honda emoción. Encierran un rico caudal de símbolos que la fantasía del artista genial concibió espontáneamente. Lo que en ellas vea el lector y las emociones que en él provoquen será una reacción muy personal, que dependerá de su propia sensibilidad y de su índice de comprensión de esta forma de expresión artística. L. M. M.

Mon temor Barrio Sonadora de Aguas Buenas, Puerto Rico.

Debo también consignar — y lo hago con gusto — mi agradecimiento a los diversos autores y a las casas editoras que han tenido la cortesía de darme permiso para citar las obras que se mencionan en el curso del texto. Y especialmente al doctor George H. Preston, excomisionado de Higiene Mental del estado da Maryland, EE. UU. de A., por su gentileza al permitirme basar mi último capítulo en el contenido de su gran librito "The Substance of Mental Health".

INDICE

INTRODUCCION DEL EDITOR PREFACIO DEL AUTOR PÁGs. CAPITULO I

El Sístema Nervioso

CAPITULO II

La Mente

CAPITULO III

Las Psícosis

CAPITULO IV

Algo sobre Psicología Dinámica

CAPITULO V

Las Neurosis

CAPITULO VI

Las Epilepsias

CAPITULO VII

Los Defectos de la Inteligencia

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CAPITULO VIII

Acerca de la Higiene Mental

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"Homo interior torus nervus" — VAN HELMONT (1577-1644)

"The brain is wider than the sky, For, put them side by side, The one the other will include With ease, and you beside . EMILY DICKINSON (1830--1886)

I EL SISTEMA NERVIOSO

El aparato nervioso — Sistema Nervioso Central y Sistema Nervioso Autónomo — El cerebro — La corteza cerebral — Los nervios craneales — La medula espinal — La espina dorsal — Los nervios espinales — Sensación y movimiento — Las meninges — El líquido cerebro-espinal — La neurona — La transformación de la energía — La materia gris y la materia blanca — El arco reflejo — Los órganos receptores — Los electores — Qué es la Neurología — Cómo se manifiestan las afecciones neurológicas — Importancia de los reflejos para el diagnóstico — Colofón.

Para poder comprender mejor las afecciones llamadas "nerviosas" y "mentales": lo que éstas son, cómo se originan, cómo se tratan y cómo pueden ser evitadas conviene empezar por tener una idea de lo que es el sistema nervioso. Comencemos, pues, por hacer una somera descripción de lo que es el sistema nervioso, de cómo funciona y cómo está relacionado con lo que llamamos "la mente". El aparato nervioso El aparato nervioso del hombre está constituido por dos grandes sistemas: el Sistema Nervioso Central — también llamado Sistema Nervioso Cerebro-espinal — y el Sistema Nervioso Autónomo. El primero se compone del cerebro y la medula, y los nervios que en éstos se originan. Llámase además el Sistema Nervioso de Relación porque mediante este aparato es que la persona, como organismo individual, se relaciona con el mundo exterior. Válese el ser humano de su sistema nervioso central para enterarse de lo que ocurre en el mundo en que vive y para adaptarse a él. A través de este sistema es que recibe todas las impresiones del ambiente, las percibe, las siente, las clasifica, las almacena, las modifica. También, utilizando los nervios motores voluntarios, actúa el hombre para adaptarse al medio y para influir en él. El Sistema Nervioso Autónomo — también llamado vegetativo o involuntario porque funciona con plena autonomía del sistema nervioso central y en forma prácticamente independiente de nuestra voluntad — es la segunda gran división del aparato nervioso. Se conoce también por el Sistema Nervioso Vital porque rige las funciones imprescindibles para conservar la vida, y se compone de dos complicadas redes de nervios. Una de éstas forma el llamado sistema nervioso simpático — también conocido por El Gran Simpático. La otra, que está directamente unida al cerebro por medio de uno de los pares de nervios craneales -- el décimo par — constituye el sistema nervioso parasimpático. Estas dos redes de nervios rigen el funcionamiento del corazón, de los pulmones, de las arterias, del estómago, de los intestinos, en fin, de todos los órganos esenciales para la vida. El Sistema Nervioso Autónomo es el que regula y controla automáticamente y con independencia de nuestra voluntad las funciones vitales como la digestión, la circulación, la respiración, la excreción, la reproducción. Influye también en otras funciones del organismo, tales como la regulación de la temperatura, la secreción de sudor, la dilatación o contracción de las pupilas de los ojos y el funcionamiento de las glándulas endocrinas que, como veremos más adelante, juegan un papel esencial en la vida. 5

Ambos sistemas, el de relación y el vital, constituyen el complicado y maravilloso aparato nervioso del hombre, que regula, gobierna y coordina todas las funciones del organismo. Examinemos ahora, un poco más detalladamente, las estructuras que componen ese aparato. El cerebro Todos llevamos dentro de la cabeza, protegido por una caja de hueso llamada el cráneo (calavera) , un noble órgano: el cerebro. El cerebro de la persona adulta pesa alrededor de tres libras y se parece al cerebro de muchos animales: a los sesos del buey y del perro, por ejemplo. Colocado normalmente dentro del cráneo, se asemeja, en su forma y en su configuración, a una gigantesca nuez dentro de su cascarón. El cerebro tiene mucho que ver con el modo cómo la persona piensa, siente y actúa, aunque no es el único órgano del cual dependen estas funciones. Contrario a lo que creen muchas personas, la manera de ser y de actuar del individuo no depende exclusivamente de cómo funciona su cerebro. Pero el funcionamiento de este noble órgano rige en gran medida las funciones psíquicas superiores del ser humano. Hablando en términos generales podríamos afirmar que la mitad izquierda del cerebro (llamada hemisferio o lóbulo izquierdo) que es la dominante en la mayoría de las personas, gobierna la parte derecha del cuerpo; y el hemisferio o lóbulo derecho, la mitad izquierda. En la superficie de cada hemisferio cerebral hay una región, poco más o menos del tamaño del dedo índice, donde están los centros motores, que rigen los movimientos de la mitad opuesta del cuerpo. Inmediatamente detrás de esta región y separada de ella por el surco o cisura central (o cisura de Rolando), que es uno de los surcos más importantes de los muchos que tiene el cerebro formando sus circunvoluciones, están los centros que gobiernan las sensaciones. Por medio de éstos es que uno se da cuenta de lo que siente cualquier región de la mitad contraria del cuerpo cuando se le aplica un estímulo (cuando se la pincha con un alfiler, por ejemplo, o viene en contacto con algo muy caliente, que la quema) . Estos centros, que son esenciales para la vida de relación, así como otros centros cerebrales que gobiernan otras funcíones, están constituidos por células nerviosas (neuronas) especializadas que radican en la corteza del cerebro. La corteza cerebral La corteza del cerebro (que es una gran parte de la llamada materia gris) es una capa de células nerviosas que cubre toda la 6

Fig. I — Vista lateral del cerebro humano y la porción cervical de la médula.

superficie de este órgano, tanto en su aspecto exterior como en las hendiduras o surcos que forman sus circunvoluciones. La textura de esta capa, que tiene un espesor medio de unos tres milímetros (aproximadamente un octavo de pulgada) está formada por unos diez mil millones de células nerviosas. Si se sacara esa corteza y se extendiera, fuera del cráneo, sobre una superficie plana, esa capa tejida con millones de células cubriría un área de doscientos metros cuadrados. Su peso ha sido calculado en un treinta a un cincuenta por ciento del peso total del cerebro. Es la célula nerviosa o neurona la unidad estructural del cerebro. Luego hablaremos de ella más detalladamente. Basta mencionar por ahora que muchos cientos de estas neuronas, con diversas funciones especializadas, se agrupan en distintas regiones del cerebro para constituir los centros nerviosos, los centros sensitivomotores y sensoriales, de los que dependen el olfato, el oído, la vista y todos los otros sentidos especiales; el equilibrio y todos los mecanismos relacionados con sostenerse la persona en pie y poder caminar; el habla, la escritura y muchas otras actividades humanas tales como aprender, pensar, recordar, sentir y expresarse. Los nervios craneales El cerebro es como una estación central telefónica, desde donde salen y adonde llegan muchísimos alambres, que son los trayectos nerviosos. Dentro de la caja del cráneo se originan doce pares de nervios, llamados nervios cerebrales o craneales. De cada uno de estos doce pares hay uno derecho y otro izquierdo, correspondiente a cada lado del cuerpo. De igual manera que los Doce Pares de Francia defendían y protegían a su Rey, así estos doce pares de nervios craneales funcionan para proteger la vida y la salud de su dueño. Son los que le permiten a éste oler, gustar, ver, oír, mover las quijadas y la lengua para masticar; tragar, mover los ojos, hablar, mantener el equilibrio sin tambalearse como un borracho y hacer muchas otras cosas que le resultan indispensables para su vida y su bienestar. Algunos de estos nervios se clasifican como motores porque de su función dependen ciertos movimientos de la persona. (Ejemplos, el tercero, cuarto y sexto pares, que gobiernan todos los movimientos de los ojos.) Otros son llamados sensitivos o sensoriales, porque su función es hacernos conscientes de ciertas sensaciones específicas. (El primer par, por ejemplo, llamado el par olfatorio, porque es el que transmite hasta el centro correspondiente del cerebro los estímulos que luego sentimos como olfato. Y el segundo par, el de los nervios ópticos, que recoge las ondas de luz luego que han pasado por el complicado mecanismo del ojo, y las lleva hasta el centro de la visión en la región posterior de la corteza cerebral, donde al fin nos damos cuenta de lo que estamos viendo.) Otros de estos nervios son 9

sensitivomotores o mixtos, porque su función es doble: la de proveer sensación y movimiento, como el séptimo par (llamado el nervio facial), de cuya rama motora dependen los movimientos de los músculos que le dan expresión a la cara y de la glándula que segrega las lágrimas; y de cuya rama sensorial depende el sentido del gusto en la porción anterior de la lengua. Cuando alguno de estos nervios se enferma y deja de funcionar, se suspenden las actividades que normalmente le corresponden, es decir, se paralizan sus funciones. Un ejemplo: cuando deja de funcionar uno de los miembros del séptimo par, se paraliza el correspondiente lado de la cara y se perderá el sentido del gusto en las dos terceras partes anteriores de la lengua. Al paciente se le virará la boca hacia el lado sano y tendrá dificultad al sonreír, al tratar de enseñar los dientes y al intentar pitar. Tampoco podrá hacer otros movimientos con los músculos de expresión de ese lado de la cara (como el de inflar el cachete, por ejemplo) . Esos músculos estarán paralizados porque no reciben los impulsos nerviosos que les permiten funcionar. Es lo mismo que sucede cuando se funde un cortacircuitos en una instalación eléctrica: todas las luces y otros aparatos eléctricos que se surten de corriente en ese circuito dejan de funcionar hasta que éste se restablece. En el caso de ser el séptimo nervio craneal el que deja de funcionar, el enfermo exhibirá todas las características de una parálisis facial (de la faz, de la cara).

La medula espinal Miles y miles de fibras nerviosas se agrupan en el cerebro para formar, además de los nervios craneales, muchísimos de los llamados trayectos nerviosos. Todos estos "alambres" que parten de la estación central o que llegan hasta ella se juntan para formar un cable sólido. Este gran cable cuelga de la base del cerebro y se prolonga hacia abajo hasta un nivel un poco más abajo de la mitad de la espalda. Formado por los trayectos nerviosos, este cable tiene como media yarda de largo y tiene un grueso aproximadamente igual al del dedo gordo del pie. Se le llama el cordón o la médula (o medula) espinal, y es como una prolongación del cerebro, que cuelga dentro de otra caja larga y estrecha formada por los huesos llamados las vértebras. Esta caja de vértebras se extiende desde la nuca hasta la rabadilla y se le llama la espina dorsal (o el espinazo).

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La espina dorsal Conocido también con el nombre de la columna vertebral es el espinazo un pilar largo y curvo formado por las vértebras, colocadas éstas una encima de la otra. El niño tiene treinta y tres vértebras separadas. En el adulto las de abajo se funden en una y forman un rabito de S

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s;/v,o). Fig. 2 — Superficie dorsolateral del hemisferio izquierdo del cerebro humano, con sus circunvoluciones y cisuras. Se señala la localización de algunos de los centros principales de la corteza.

Los nervios espinales De este cable principal, la médula, sale al nivel de cada vértebra un par de nervios: uno de cada par para cada lado del cuerpo. Así, pues, además de los doce pares de nervios cerebrales que se originan dentro del cráneo, tenemos treinta y un pares de nervios espinales, cada uno de los cuales va unido al cable principal donde se origina, por dos raíces: una raíz anterior, colocada hacia el frente del cuerpo, y otra posterior hacia la espalda. Ambas raíces de cada nervio se unen al salir del cordón, para formar el nervio espinal que sale entre una y otra vértebra, a distintos niveles. Cada uno de estos treinta pares de nervios espinales se divíde luego y se subdivide en muchísimas ramas que se distríbuyen por todo el cuerpo para proproporcionarle sensación y movimiento. Los nervios espinales se subdividen en cervicales, torácicos, lumbares y sacrales, según la región de la columna por donde salen sus raíces desde la médula. También se les llama nervios periféricos porque, originándose en el centro, salen hacia la superficie del cuerpo. (El término viene de periferia, que en latín y en griego significa "llevar alrededor".) Los nervios le dan vida a los distintos segmentos o niveles del cuerpo, y forman una red muy complicada que arropa el cuerpo entero: todos los órganos, los músculos, la piel, en fin, el organismo todo, para relacionarlo con el mundo ambiente. un

hueso, el cóccix o la rabadilla. Las otras cinco que están inmedia.tamente encima del cóccix también se sueldan las unas con las otras y en la persona adulta forman un sólo hueso llamado el sacro. La columna vertebral o espinazo del adulto humano se compone, pues, de veintiséis huesos separados y constituye la parte fundamental del esqueleto. (Nos referimos específicamente al adulto humano porque el espinazo es una estructura común a todos los animales que componen la gran clase llamada de los vertebrados: los peces, los anfibios, los reptiles, los pájaros y los mamíferos.) Cada segmento separado del espinazo, o sea cada vértebra, se compone de un cuerpo (situado en su aspecto anterior, es decir, orientadó en dirección al frente de la persona) , y un arco posterior del cual sale una extensión hacia atrás, en forma de espina. De aquí que al conjunto de estas espinas que se pueden palpar a lo largo de la línea media de la espalda se le llame "el espinazo". El cuerpo y el arco de cada vértebra circundan un hueco central que es por donde pasa el cordón o medula espinal que ya hemos mencionado. La columna formada por las vértebras es hueca por dentro, formando así un canal por donde desciende, desde la base del cerebro, el cordón de tejido nervioso que es una prolongación del cerebro, y es donde se originan los nervios espinales.

Sensación y movimiento Estas relaciones se establecen mediante dos clases de actividades nerviosas: una de naturaleza sensitiva o sensorial y otra de naturaleza motora o motriz. Una gran variedad de estímulos, tales como los que producen el calor, el frío, el tacto, la presión, los cambios de posición en el espacio, el dolor, la luz, el sonido y muchísimos otros ponen en juego un mecanismo receptivo (también llamado oferente) que capta o recibe el estímulo y lo conduce por ciertas vías del sistema nervioso central hasta los centros nerviosos específicos donde se tornan vivencias, es decir, se convierten en experiencias conscientes, y uno se da entonces más o menos cuenta de lo que está percibiendo o sintiendo. Inmediatamente este impulso nervioso es lanzado por otras rutas llamadas vías de asociación, hacia otros centros efectores o emisores. De aquí, por medio de las vías eferentes se logra una respuesta adecuada al estímulo, como por ejemplo, al provocarse una movimiento muscular iniciado por el estímulo. Pero de eso hablaremos más adelante, cuando se describa el llamado "arco reflejo" que es la unidad funcional del sistema nervioso. Baste recordar por ahora que los estímulos que se reciben del mundo exterior son recibidos primero por una infinidad de microscópicos órganos sensitivos que están distribuidos en toda la piel. De aquí son recogidos por las fibras de los nervios "aferentes" y van a lo largo de las rutas sensitivas, por la raíz posterior del nervio correspondiente, al cordón o médula. De allí lo recoge otro grupo de fibras nerviosas que lo transmiten a la región delantera de la médula, de donde parten, por sus raíces anteriores, las fibras nerviosas que se originan en las células motoras. El mensaje o estímulo puede ser transmitido también por medio de otros trayectos a lo largo del cordón, hacia arriba, donde llega a algún departamento especial de la estación central (el cerebro) , para que aquí se disponga la acción que se va a tomar con respecto al estímulo recibido. Todo esto ocurre constantemente y continuamente durante el curso de la vida, y nuestras relaciones con el mundo dependen del funcionamiento rapidísimo, eficaz y automático de esta complicada maquinaria. Esta porción del aparato nervioso es la conocida por el nombre de Sistema Nervioso Voluntario porque nos valemos de ella para ejecutar movímientos y acciones que queremos hacer voluntariamente, ya sea mover un brazo, sobarnos donde nos duele, rascarnos donde nos pica, salir corriendo, escribir una carta, sostener una conversación o pronunciar un discurso. Las meninges Siendo, como son, unos órganos tan delicados, el cerebro y su extensión — la médula — están muy bien protegidos. No sólo están encerrados en una sólida y fuerte caja de hueso, sino que están además resguardados por tres capas de un tejido flexíble, elástico, muy fino, 14 a

Fig. 3 -

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La base del cerebro humano, con los puntos de origen de los doce pares de nervios craneales: I— Nervio olfatorio; II— Nervio óptico; III— N. motor ocular común; IV— N. motor ocular lateral (o externo) ; V— N. trigémino; VI— N. patético; VII— N. facial; VIII— N. acústico; IX— N. glosofaríngeo; X— N. neumogástrico; XI— N. accesorio, espinal; XII— N. hipogloso.

que envuelve como una túnica toda la superficie externa del cerebro y del cordón. Estas tres capas de tejido son las meninges. Son membranas que pueden inflamarse o infectarse, al igual que cualquier otro tejido del cuerpo, y cuando esto ocurre decimos que la persona está afectada por meningitis — es decir, inflamación de las meninges. La capa exterior de las meninges es la duramadre: pellejo delgado, pero resistente. La del medio es la pía-madre; y la interior, que viene inmediatamente en contacto con el tejido nervioso es la aracnoides, así llamada por ser su textura tan sutil como la de una telaraña. Las meninges, como cualquier otro tejido del organismo, pueden ser invadidas por cualquier microbio. La meningitis, cualquiera que sea su orígen, es condición de mucho cuidado, aunque la juiciosa aplicación de las drogas que recientemente ha descubierto la ciencia para combatir las infecciones ha disminuido de modo notable el peligro de estas enfermedades. El líquido cerebro-espinal

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El cerebro y la médula están protegidos no sólo por las meninges sino también por un líquido que actúa de protector mecánico. Este líquido, normalmente incoloro y transparente como el agua pura, se produce en el mismo cerebro. Lo segregan ciertas células especializadas que cubren el interior de los ventrículos o espacios huecos que hay en el centro de cada hemisferio cerebral. Llena estos ventrículos y circula constantemente por entre las meninges, desde el cerebro hasta la rabadilla — desde el encéfalo hasta el raquis — y es por eso que se llama líquido cerebro-espinal o céfalo-raquídeo, pues baña continuamente estas estructuras. Es absorbido por el sistema venoso y sigue produciéndose a razón de un centímetro cúbico cada tres minutos, de suerte que el volumen total de líquido se renueva en el organismo cada seis u ocho horas. Sirve no solamente de protección mecánica al cerebro y a la médula, actuando como un amortiguador de golpes dentro de la caja en que están encerradas estas estructuras, sino para mantener una presión constante dentro del cráneo y para alimentar los tejidos nerviosos. El examen del líquido céfalo-raquídeo es de gran importancia para el diagnóstico de ciertas enfermedades del aparato nervioso. Todo el mundo está familiarizado con el procedimiento, tan corriente, de extraer una muestra de sangre para analizarla en el laboratorio. El resultado de estos exámenes ayuda al médico a determinar la naturaleza del mal que aqueja al enfermo. De igual modo es posible y muy recomendable en ciertos casos extraer determinada cantidad del líquido cerebro-espinal para examinarlo con el fin de precisar la naturaleza y gravedad de ciertas lesiones, infecciones o inflamaciones que afectan los tejidos del sistema nervioso central. Para obtener la cantidad necesaria de este líquido utilízase corrientemente un 17

procedimiento conocido por el nombre de punción lumbar. Es un procedimiento sencillo, prácticamente indoloro y que no tiene nada de peligroso en manos expertas. En ciertos casos en que se sospecha la existencia de un tumor en el cerebro, uno de los medios más útiles de diagnóstico consiste en hacer una pneumoencefalografía (de pneumo que significa aíre, encéfalo — cerebro -- y grafía — escritura o diagrama) . Si se toma una radiografía de la cabeza por medio de los rayos equis, las únicas estructuras visibles serán los huesos del cráneo. El cerebro es invisible en una placa radiográfica. Pero si se extrae una cantidad de líquido céfalo-raquídeo y se sustituye con aire, el aire llenará los ventrículos del cerebro que entonces se harán visibles en una placa radiográfica. De este modo el experto podrá notar cualquier alteración en los contornos de estos ventrículos, que se verían deformados si un tumor dentro del cráneo estuviese ejerciendo presión sobre ellos.

Habiendo ya examinado aunque muy superficialmnte las porciones principales del sistema nervioso, digamos algo acerca de la célula nerviosa o neurona, que es la unidad más pequeña de toda esta estructura. Cada neurona sería comparable en cierto modo a un ladrillo de los miles que integran un vasto edificio. Pero existen dos grandes diferencias, una de tamaño y la otra de función. La neurona es infinitamente pequeña. Tan diminuta es, que para poder verla es preciso teñirla con un tinte especial y examinarla bajo un lente de gran potencia. Podemos imaginarnos su pequeñez si recordamos que en la corteza del cerebro humano hay aproximadamente diez mil millones de ellas. En cuanto a su función, no es sólo la de una unidad estructural como la del ladrillo en la pared o el hilo en la tela que sirven principalmente para formar la textura de la tela o de la pared. La célula nerviosa es, además, algo que es dinámico, que está vivo y que genera energía. Cada una de estas células es una microscópica batería eléctrica que continuamente, día y noche, estando el hombre despierto o dormido, genera determinada cantidad de corriente eléctrica. Las ondas que se originan en la descarga simultánea de estos miles de millones de neuronas pueden ser recogidas por un ingenioso aparato que las amplifica y las va dibujando en un papel. (Este aparato, llamado el electro-encefalógrafo es de gran utilidad práctica para el diagnóstíco en muchos casos en los que se debe determinar sí existen variaciones o anormalidades en la frecuencia, la amplitud y la forma de estas "ondas cerebrales". Nos referiremos a este punto más tarde, al hablar de los estados convulsivos.) Mas volvamos a examinar la neurona. Una neurona típica se compone del cuerpo de la célula con su correspondiente núcleo, el 18

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La neurona

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I NERVIOS SACRALES

Fig. 4 — El cerebro y la médula. Vista lateral (esquemática) de la columna vertebral, indicando las raíces de los nervios periféricos que se originan en la médula. w

citoplasma (que es la substancia vital) y las fibras o procesos que crecen del cuerpo de la célula como si fuesen las ramas de un árbol. Estos procesos son: el axón o cilindro-eje, y las dendritas. La dendrita ha sido definida como una prolongación arborizada de la célula nerviosa. En efecto, la palabra dendrita se deriva de un término griego que significa arbolito, y esta estructura se asemeja a las ramitas de un arbusto microscópico. En su función las dendritas actúan como antenas, que captan los estímulos nerviosos que provienen de afuera y los transmiten al cuerpo de la célula. En el cuerpo de la célula misma el impulso se transforma y sale por otra fibra que se llama el axón o cilindro-eje. Al llegar al final del axón salta el impulso, como una chispa, a la antena receptora de la próxima neurona en el circuito. Y así sucesivamente, hasta que llega, por medio del axón de la última neurona que integra esa cadena, al órgano efector: el músculo que se contrae o la glándula que segrega.

La transformación de la energía Desde el punto de vista funcional, el aparato nervioso podría compararse a una gran planta hidroeléctrica donde se transforma la energía. Si rozamos cualquier punto de la piel, por ejemplo, con una bolita de algodón, este estímulo táctil es primeramente recogido por unos minúsculos aparatitos receptores (llamados los corpúsculos de Merkel y Meissner) que están en la piel y cuya función específica es la de recoger exclusivamente los estímulos al tacto. El impulso es inmediatamente captado por las dendritas y conducido a lo largo de las fibras nerviosas aferentes de un nervio sensorial hasta la neurona correspondiente, que junto con otras neuronas sensitivas forma un ganglio nervioso en la raíz posterior del nervio, fuera de la médula. De aquí pasa el impulso al asta posterior de la médula, y en seguida a las neuronas motoras donde a su vez se inicían los impulsos que causarán un movimiento. La energía sensitiva, como hemos visto, puede convertirse en energía motora. La transformación de la energía nerviosa se rige por leyes físicas parecidas a las que gobiernan a toda clase de energía. Es algo similar a la energía "hidrodinámica" — es decir, la que se origina en la fuerza del chorro de agua del Salto de Comerío o del Proyecto Hidroeléctrico de Caonillas en Utuado o el de Toro Negro, que luego se transforma y convierte en energía eléctrica. La fuerza del salto de agua se convierte en la energía eléctrica que hace funcionar la maquinaria de una fábrica industrial, o el receptor de radio con el que nos entretenemos en nuestro hogar, o en la luz eléctrica con la que de noche nos alumbramos. De modo similar la energía nerviosa se transforma dentro de nuestro propio organismo.

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Las funciones del sistema nervioso son ejecutadas por dos clases de substancias: la llamada "materia blanca" que es la que está compuesta por las fibras nerviosas y la "materia gris" de la que tanto oímos hablar, que no es otra cosa que la masa compacta formada por las células nerviosas, que son de este color. De estas dos materias, la blanca asume un papel más bien pasivo en la conducción de los impulsos nerviosos, mientras que la materia gris es mucho más activa en la generación y transmisión de los impulsos. Hay además otro tercer elemento en el tejido nervioso llamado neuroglia. Es ésta una substancia que tiene una función protectora y de soporte. Es, por así decirlo, la que forma la armazón del tejido nervioso y podríamos compararla a las varillas de acero que se utilizan para la construcción de un edificio de cemento armado. El arco reflejo Cada neurona está unida, en cadena, por medio de sus procesos, con otras estructuras. Así, pues, una neurona puede estar conectada, por medio de sus dendrítas, a un órgano receptor (como los corpúsculos que reciben las sensaciones de tacto o de dolor, en la piel) . Puede estar conectada también, por medio de sus procesos, a otra neurona del mismo circuito. Por medio de estas múltiples conexiones que cada neurona puede hacer con muchas otras células nerviosas, cualquier impulso puede llegar al sistema nervioso central. Las reacciones más simples a cualquier estímulo, las únicas de que son capaces los animales de tipo más inferior por su elemental organización nerviosa (los gusanos, por ejemplo), son llamadas reflejos. El mecanismo esencial para su ejecución consiste en lo que se llama un arco reflejo, que se compone de las siguientes partes: (1) un órgano receptor, (2) un nervio aferente (compuesto de fibras sensitivas) para transmitir el impulso desde el receptor hasta el asta posterior de la médula, (3) un centro de ajuste (llamado también de correlación) , en el sistema nervioso central, (4) un nervio eferente, también conductor del impulso, esa vez hacia afuera, y finalmente (5) el aparato efector que consiste en algún órgano ( músculo o glándula) que responde al estímulo original, funcionando en alguna forma específica. Supongamos, por ejemplo, que uno se quema un dedo accidentalmente con un cigarrillo encendido. El impulso estimula los receptores cutáneos que captan los estímulos de calor y dolor. Pasa inmediatamente por las fibras aferentes del nervio correspondiente a esa región de la piel, y entra a la médula por el asta posterior. Allí se establece otra conexión con el asta anterior de la médula donde están las neuronas motoras. Por los axones de esas neuronas sigue este 22

La materia gris y la materia blanca

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Fig. 5 — Representación esquemática de una neurona motora típica, con sus dendritas y su axón o cilindro-eje que termina en una fibra muscular.

impulso que irá a tener, a lo largo del nervio eferente, hasta el músculo que instantáneamente se contrae para hacer retírar la extremidad lesionada, con un movimiento de defensa. Simultáneamente se estableció también, por otros circuitos de neuronas en la médula, otra conexión hacia arriba, y el mensaje es trasmitido al centro sensorial correspondiente en la corteza del cerebro. Así uno se da cuenta de lo que ha sentido y puede tomar las providencias necesarias. Todo este proceso, desde que se aplica el estímulo (en este caso el cigarrillo encendido) y es recogido por las vías que lo transmiten al centro cerebral de la sensación y casi instantáneamente se traduce en movimiento, se realiza en una pequeñísima fracción de segundo. Un impulso táctil que se origina en la piel puede ser transmitido por el aparato nervioso a una velocidad que varía entre cinco y cien metros por segundo. Ya hemos dicho que la neurona es la unidad estructural o anatómica del aparato nervioso. Añadiremos ahora que el arco reflejo simple es la unidad funcional o fisiológica de este sistema. Los órganos receptores

Hay muchas variedades de sensaciones. Para poder percibirlas válese el organismo de tres tipos de aparatos receptores, a saber: (1 ) los exteroceptores que se hallan distribuidos por la superficie externa del cuerpo, (2) los enteroceptores que están en las vísceras y (3) los propioceptores, localizados también en el interior del organismo: en las coyunturas, los tendones y los músculos, y en la parte interna de los oídos. Los exteroceptores son los órganos de los sentidos que responden a ciertos estímulos que se originan en el mundo-ambiente, y nos producen las sensaciones de tacto y de presión externa, de frío y calor, y de dolor causado por estímulos que se originan fuera del cuerpo. También son exteroceptores los órganos de la visión y la audición. Los enteroceptores responden a estímulos que se originan también en el ambiente pero que han sido, por así decirlo, temporalmente incluidos dentro del cuerpo. Se incluye en esta categoría a los órganos de los sentidos del gusto y del olfato -- que son estimulados por ciertas porciones del ambiente que se han introducido transitoriamente en el cuerpo. Son enteroceptores también los que captan ciertas sensaciones viscerales, como la de tener los pulmones llenos de aire, la vejiga llena de orina o el estómago repleto. Los propioceptores responden a estímulos que se originan dentro del propio cuerpo. Nos permiten hacernos conscientes de los movimientos pasivos del cuerpo, de la posición de éste en el espacio, de la posición de las coyunturas y de las contracciones de los tendones y de los músculos. Los que están situados en los canales semi-circulares en

la parte interna de los oídos, gobiernan en gran parte nuestro sentido del equilibrio. Los órganos electores Los efectores, mediante los cuales se transmiten los impulsos nerviosos a los músculos y a las glándulas, son de dos clases, a saber: los efectores somáticos y los efectores viscerales. Los primeros consisten de unos pequeñísimos órganos terminales que se hallan en el extremo final de las fibras nerviosas motoras y están adheridos a las fibras musculares de que se componen los músculos de acción voluntaria. Los efectores viscerales, por su parte, son los órganos nerviosos que terminan en los músculos lisos de acción involuntaria como lo es, por ejemplo, el músculo del corazón. En cuanto a las glándulas, los efectores que en ellas operan para que segreguen son fibras del sistema nervioso simpático. Qué es la neurología La especialidad médica que se ocupa del estudio de la forma y estructura (neuro-anatomía), de las funciones (neurofisiología) y de las enfermedades (neuropatología) de esta maquinaria física que es el sistema nervioso, y de cómo corregir sus defectos o trastornos, se llama Neurología; y neurólogo el que se dedica a cultivar esta especialidad. I..os órganos nerviosos, como todos los órganos, están sujetos a afectarse físicamente. Diversas lesiones debidas a infección, inflamación. hemorragia, golpes y diversas clases de tumores, y también imperfecciones en el desarrollo del sistema nervioso pueden afectar el funcionamiento de cualquier porción de este aparato. Cuando esto ocurre se dice que la víctima está sufriendo de una enfermedad o condición neurológica, es decir, de una afección física u orgánica del sistema nervioso. Cómo se manifiestan las afecciones neurológicas Una alteración física en cualquier parte del aparato nervioso afecta inmediatamente la función que corresponde a esa parte. Toda afección orgánica del sistema nervioso se manifiesta con síntomas y signos físicos que revelan alguna anormalidad en el funcionamiento de la porción del sistema nervioso que se halla afectada. La anormalidad se revela mediante la disminución, la ausencia, la exageración o la perversión de la función que corresponde a la parte afectada. Pongamos como ejemplo el caso bastante corriente de un ataque de apoplejía o lo que comúnmente se conoce como un derrame cerebral,, con la consiguiente parálisis que sufre la víctima. Esta condición puede ser causada por una trombosis o por una hemorragia 26

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Fig. 6 — Diagrama de un arco reflejo simple.

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cerebral. La trombosis no es otra cosa que un coágulo de sangre que forma un tapón en alguna de las arterias que riegan la sangre por el cerebro. La hemorragia, como el término indica, ocurre cuando una de esas arterías se rompe y una cantidad de sangre se derrama por toda esa porción del cerebro. En ambos casos el trastorno en la circulación de la sangre inutiliza por más o menos tiempo los centros cerebrales afectados por el coágulo o por el "derrame", y generalmente ocurre una paralización de aquellas partes del cuerpo que dependen para su funcionamiento del centro donde ocurrió la catástrofe. Esta condición neurológica causada por un accidente vascular en el cerebro que se manifiesta con parálisis de un brazo, o una pierna, o de todo un lado del cuerpo ("hemiplejía") es desgraciadamente una de las más comunes. Ocurre por lo general cuando las arterias del cerebro están anormalmente calcificadas y endurecidas ("arterioesclerosis"). La presión de la sangre al fluir por estas arterias que han perdido su elasticidad natural está aumentada (hipertensión o "presión arterial alta"). La arteria que con mayor frecuencia se quiebra produciendo la hemorragia o "derrame" es la que riega la corteza motriz del cerebro que, como recordaréis, es donde se hallan los centros corticales que rigen los movimientos del lado opuesto del cuerpo. Al dejar de funcionar esos centros afectados por el coágulo o por la hemorragia se paralizan los músculos, casi siempre los de las extremidades del lado contrario. En algunos casos esta parálisis incluye la función del habla, que está regida por el centro del lenguaje (que en la mayoría de las personas está localizado en el hemisferio izquierdo) . Por eso, cuando la lesión vascular afecta la corteza motriz del lado izquierdo, en una persona diestra, la víctima sufrirá no solamente una parálisis de la pierna y el brazo derechos, sino también la pérdida del habla ("afasia"). (Los zurdos tienen el centro del lenguaje en el hemisferio derecho del cerebro, al revés de la mayoría de las personas.) Por fortuna, en muchos casos, al absorberse el coágulo producido por la trombosis o la hemorragia, los síntomas neurológicos van desapareciendo, y con el tiempo llega el paciente a recobrar, parcial o totalmente, los movimientos y funciones que habia perdido. Este que acabamos de dar es un breve ejemplo de cómo una condición neurológica se manifiesta con pérdida (disminución o ausencia) de función. En otros casos el resultado de la lesión es la exageración o la perversión de una función. Ejemplo de esto es el temblor de los músculos. Esta exageración involuntaria de movimiento se ve, por ejemplo, en los casos de la llamada "Enfermedad de Parkinson" o "Parálisis Agitante" en la que hay una lesión en los ganglios basales ( "núcleos grises centrales") del cerebro, que tienen mucho que ver con el tono muscular. Otro ejemplo de una exageración involuntaria de movimiento es el de las convulsiones. Una convulsión

no es otra cosa, fundamentalmente, que un temblor intenso de un grupo de músculos, casi siempre debido a una irritación de los centros cerebrales que rigen el funcionamiento de esos músculos. Otras enfermedades neurológicas que afectan los centros sensi tivos se manifiestan, como es de suponerse, con alteraciones de la sensibilidad. Esta puede estar ausente ("anestesia") o exagerada (hiperestesia'') , o pervertida ( "parestesia" ) . En este último caso el suave roce de una bolita de algodón sobre la piel, por ejemplo, puede producir una desagradable sensación de dolor o de quemazón. Para resumir en pocas palabras: todas las funciones que dependen del sistema nervioso, tales como las sensaciones, los movimientos, los sentidos, la coordinación de movimientos, la marcha, el equilibrio, el habla; en fin, la integración funcional del individuo todo, se trastornan de diversas maneras al afectarse cualquier porción del aparato nervioso. Importancia de los reflejos para el diagnóstico El sistema nervioso funciona orgánicaménte, como hemos visto, a base de reflejos, o sea a base de estímulos-respuestas. El neurólogo, además de observar muy cuidadosamente cómo una persona se para, camina, se detiene, ejecuta movimientos voluntarios o involuntarios, habla, se comporta, tiene esto muy en cuenta al tratar de determinar el grado de integridad del aparato nervioso de esa persona. Sabiendo cómo, dónde y cuándo aplicar ciertos estímulos, y conociendo las respuestas que normalmente se obtendrían, es capaz de determinar por las respuestas obtenidas al examinar un paciente, si existe o no lesión del aparato nervioso, qué parte es la que está afectada, y cómo lo está. En todo el vasto campo de la medicina, el de la neurología, aún siendo tal vez el más complicado, es donde mejor puede hacerse un diagnóstico preciso. Colofón Nada más apropiado para cerrar esta sintética exposición que estas sabias palabras de un afamado neurólogo contemporáneo: `E1 sistema nervioso es parte esencial del organismo vivo — ha escrito Russell DeJong en su monumental tratado sobre la exploración neurológica* y el diagnóstico neurológico es una correlación de datos adquiridos al estudiar el sistema nervioso humano en el sano y en el enfermo. Es una síntesis de todos los detalles obtenidos mediante el historial clínico y la exploración. Se ha dicho que el tejido nervioso constituye cerca de un dos por ciento del cuerpo humano y * Russell N. DeJong, M.D.: "The Neurologic Examination". New York, Paul B. Hoeber, Inc., 1950, pp. 3-4.

sin embargo se halla en toda porción del cuerpo. Si se disolvieran todos los otros tejidos menos el nervioso, quedaría una inmensa red de fibras, además del cerebro, el tronco cerebral y la médula. Esta red es el gran mecanismo receptor, efector e integrador del cuerpo. Actúa respondiendo a los estímulos, aclimata al individuo a su ambiente y lo auxilia para defenderlo de toda alteración patológica. Para entender al hombre hay que entender antes que nada su sistema nervioso. Sería imposible estudiar psicología sin conocer el sistema nervioso, puesto que éste rige la mente y las operaciones mentales. Como también regula y controla todas las funciones del cuerpo, uno no puede estudiar la enfermedad de ningún órgano o sistema de órganos sin tener una clara comprensión de la función neural. Tampoco puede uno estudiar psiquiatría ni patología social sin comprender bien cómo funciona la integración nerviosa, ya que mediante el sistema nervioso es que el hombre se relaciona con su ambiente y con los otros hombres. No estamos interesados, sin embargo, en estudiar el sistema nervioso aisladamente, sino en estudiar al hombre cuyo sistema nervioso es parte de su bagaje biológico. No nos interesa la enfermedad ante todo, sino el paciente que sufre esa enfermedad, el hombre enfermo. No estudiamos primero la enfermedad y luego al hombre que la padece, síno al hombre antes que nada y luego su enfermedad. Debemos insistir en que comprender al individuo en términos de su relación con la enfermedad y de sus relaciones con la otra gente y con su medioambiente es más importante que hacer un diagnóstico preciso del caso. Si tenemos esto presente en todo momento ayudaremos al paciente más efectivamente y podremos tratar mejor su enfermedad, devolverle la salud, restablecer su equilibrio personal y auxiliarlo para que ocupe de nuevo el puesto que le corresponde en el conglomerado social." Y dijo el sabio neurólogo don Santiago Ramón y Cajal que "el sistema nervioso representa el último término de la evolución de la materia viva y la máquina más complicada y de más nobles actividades que nos ofrece la naturaleza".

¡Divina Psiquis, dulce mariposa invisible que desde los abismos has venido a ser todo lo que en mi ser nervioso y en mi cuerpo sensible forma la chispa sacra de la estatua de lodo!

Te asomas por mis ojos a la luz de la tierra y prisionera vives en mí de extraño dueño; te reducen a esclavo mis sentidos en guerra y apenas vagas libre por el jardín del sueño RUBEN DARIO (1867-1916)

II LA MENTE ~

Qué es "la mente" - Las funciones mentales — Funciones somáticas y funciones psíquicas — Resumen del concepto biológico de "la mente" — La mente y el alma Qué es "la personalidad" — La psiquitría como especialidad médica — "Enfermedad mental" y "locura" — Qué se entiende por "locura" — Manicomio vs. Hospital Psiquiátrico — Las enfermedades mentales en otras épocas — Predominio de la ignorancia — La actitud científica.

Qué eS la mente Hasta ahora hemos estado hablando acerca de una maquinaria que se llama el sistema nervioso. Esta maquinaria, como todo aparato, se compone de piezas materiales que pueden ser examinadas y estudiadas. Las piezas que integran el aparato nervioso pueden ser examinadas como se examina cualquier objeto, bien sea a simple vista, o bajo el lente de un microscopio, o por otros medios físicos o químicos, y muchas de sus funciones pueden ser medidas e investigadas en los laboratorios. Pero no es lo mismo el funcionamiento de esta maquinaria que el funcionamiento de la persona que posee esta maquinaria. La persona siente, piensa y obra como un ser humano. Los hombres de ciencia han descubierto, desde hace mucho tiempo, que el cerebro y los nervios son esenciales para todas estas actividades del ser humano, mas éstas no dependen exclusivamente del sistema nervioso. Las glándulas endocrinas, por ejemplo, desempeñan un papel importante en nuestro modo de ser y de actuar. Estas glándulas (la tiroides, la pituitaria, las suprarrenales, las glándulas sexuales y otras más que forman parte de una cadena) son también nombradas glándulas de secreción interna porque derraman los productos que ellas elaboran, es decir sus secreciones (las llamadas hormonas) directamente en la corriente sanguínea. Las hormonas, substancias químicas producidas por estas glándulas, son transportadas por la corriente de la sangre a otros órganos que no son parte del sistema nervioso pero cuyo funcionamiento también influye en el modo de sentirse y de actuar la persona. Es preciso convenir, con un autor contemporáneo' en que el pensamiento no es sólo cuestión de la actividad de las células cerebrales, ni la emoción es explicable sólo a base de la actividad glandular, ni tampoco la acción como actividad de nuestros músculos. Resulta imposible explicar cómo es que el ser humano piensa, siente y se comporta, si intentamos basar la explicación meramente en el funcionamiento de su complicada maquinaria física. La mente es pues, no sólo el cerebro, ni los nervios, ni ningún órgano o sistema de órganos en particular, sino el conjunto total de la persona: toda ella, en acción. Las funciones mentales Hay ciertas funciones, llamadas funciones mentales, que son importantísimas para el individuo y de las cuales depende en gran medida su bienestar y hasta su vida misma. Están entre éstas la percepción (darse uno cuenta de la realidad del mundo en que vive) ,

1 Dr. William C. Menninger en "You and Psychiatry" (escrito en colaboración con Munro Leaf) publicado en 1948 por Charles Scribner's Sons, Nueva York.

la Inteligencia (la capacidad para aprender, para retener y para utilizar lo aprendido) las emociones en las que se basan nuestros sentimientos, la voluntad para regir conscientemente la conducta, y las pulmones instintivas que son fuente de energía para actuar. Algunos de estos procesos son conscientes, es decir, operan a un nivel en el cual nos damos cuenta de ellos y podemos manejarlos. Otros son inconscientes y se les llama así porque operan en un plano de la mente que está más allá del dintel de lo consciente, en un campo donde no intervienen ni el conocimiento, ni el entendimiento ni la voluntad. Si bien es cierto que el organismo se vale principalmente del cerebro y del sistema nervioso ( tanto del sistema nervioso "vital" como del "de relación") para sus funciones mentales, éstas no dependen exclusivamente del funcionamiento de ningún órgano o sistema de órganos en particular, sino del individuo todo, actuando "como persona", en integración total. Así, pues, todas aquellas funciones y actividades del organismo humano que no son de ningún órgano específico, sino del organismo en total, reaccionando como individuo, como unidad integral, son conocidas por funciones mentales. Funciones somáticas y funciones psíquicas Todo ser humano se vale de sus pulmones para respirar, de su estómago e intestinos y todos los órganos que componen su sistema digestivo para digerir los alimentos; de su corazón, como una bomba mecánica que impulsa la sangre por todos los canales que . riegan el organismo, de su sistema muscular para moverse y de muchos otros órganos para llevar a cabo las funciones parciales del organismo, o sea las funciones orgánicas o somáticas. Pero hay ciertas funciones que son totales y que no pueden ser realizadas por ningún órgano o sistema de órganos en particular, sino por el organismo en su totalidad. ¿Podría usted decirme acaso con qué órgano es que ama el hombre? Ciertamente que no es con el corazón, apesar de lo que aún cantan los poetas. Y ¿con qué órgano es que experimenta y padece el dolor? ¿Con cuál es que odia? ¿Con cuál siente alegría, miedo o tristeza? ¿O aburrimiento, coraje, pena o envidia? . . . Ninguna de estas reacciones depende de órgano alguno. Son reacciones de la persona, del organismo funcionando como individuo. A estas reacciones totales se les llama mentales. Resumen del concepto biológico de "la mente" "La mente" es un conjunto de funciones y de actividades que se rigen por leyes biológicas naturales y que están sujetas a estudio, a experimentación y a comprobación científica. La mente, la psique, el aparato psíquico — los tres términos se usan indistintamente en 38

psicología dinámica y son sinónimos — puede ser investigada mediante el uso de técnicas especiales, desde los puntos de vista de su embriología, de su anatomía, de su fisiología y de su patología. Vale decir que el aparato psíquico puede examinarse en cuanto a la historia de su desarrollo, a su estructura especial, sus funciones y sus trastornos característicos. La mente y el alma El concepto biológico, médico, que hemos esbozado, de lo que es la mente humana es enteramente compatible con el concepto filosófico y religioso del alma. Según lo ha expresado un eminente psicoanalista contemporáneo, el aparato psíquico no es el alma, pero podría considerarse como instrumento del alma. Para los muchos creyentes en la realidad del alma, la mente vendría a ser junto con el cuerpo al que está integrada, el instrumento por medio del cual el alma se manifiesta en el ser humano.2 Es al médico, preferiblemente al que se ha especializado en psiquiatría, a quien compete el cuidado del aparato psíquico sano y el tratamiento del aparato psíquico enfermo. El psiquiatra trata el aparato psíquico como el médico y el cirujano tratan el aparato físico del organismo para ponerlo al servicio del espíritu. Y es él quien debe velar más que nadie porque se propaguen y se pongan en práctica los principios de la higiene llamada "mental". Estos principios a los que dedicaremos capítulo aparte, se aplican a fin de mantener el aparato psíquico funcionando saludablemente. Es en el hombre cabalmente sano — física y psíquicamente — donde pueden funcionar óptimamente la razón y el libre albedrío. Qué es "la personalidad" Las funciones totales, o sea mentales del organismo se manifiestan por medio de su conducta. El modo cómo se porta, cómo reacciona, cómo se conduce la persona con respecto a sí misma y en sus relaciones con las demás personas depende en gran medida de cómo funciona su mente. La persona actúa según piensa y siente. "Persona" llamábanle los actores del antiguo teatro romano a la careta que usaban para simbolizar los sentimientos de los distintos personajes que representaban en la escena. La "persona" era la careta de alegría o tristeza por medio de la cual manifestaba el actor al público cómo se sentía el personaje del drama. Persona se le llama hoy a todo individuo de la especie humana.

2 Sobre este tema véase especialmente el último capítulo titulado "La Psique, el Alma y la Religión", del interesantísimo libro "Mente y Medicina", por el Dr. Gregorio Zílboorg, (Editorial Nova, Buenos Aires, 195 1) .

Cada individuo, cada persona tiene ciertas características físicas, mentales y espirituales que lo hacen distinto y diferente a todos los otros individuos. Al conjunto de todas estas características y cualidades que hacen de cada cual una persona diferente a todas las demás. se le llama su personalidad.

La especialidad médica que estudia las reacciones mentales (o sea las funciones totales) del individuo es la Psiquiatría. (El término se deriva de dos palabras griegas que significan "tratamiento de la psique, o mente".) La psiquiatría estudia la conducta del individuo, como persona y en sus relaciones con las otras personas. El neurólogo, como ya hemos dicho, se especializa en el estudio de la estructura, las funciones y las enfermedades del aparato que se compone del cerebro, la médula, los nervios y toda la complicada maquinaria del sistema nervioso. El psiquiatra se preocupa más de cómo funciona, no ya el sistema nervioso de una persona, sino la persona en sí, como tal. Recordemos que uno expresa lo que siente, lo que piensa y lo que quiere, por medio de sus órganos corporales. El sistema nervioso pone a uno en contacto con el mundo en que vive y además integra y coordina las diversas funciones internas del organismo. Para reaccionar como una unidad, el ser humano ha de valerse de su cerebro — estación central de sus procesos mentales — y de sus nervios que también lo relacionan con el mundo exterior. Por eso el psiquiatra, para poder interpretar cabalmente las reacciones mentales de las personas, tiene que conocer muy bien cómo son y cómo funcionan normalmente y cuándo están enfermos los diversos órganos del cuerpo y muy especialmente los que componen el sistema nervioso. Es preciso, pues, que tenga una sólida base de conocimientos médícos en general, y neurológicos en particular.

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La psiquiatría como especialidad médica

"Enfermedad mental" y "locura" Los que no saben de estas cosas, cuando oven hablar de "enfermedades mentales" piensan inmediatamente en la locura, porque no saben que "enfermedad mental" y "locura" no son sinónimos. Los trastornos de la mente o de la personalidad que corrientemente se agrupan bajo el término "locura" (que, dicho sea de paso, no es un término médico) constituyen sólo un grupo de las llamadas enfermedades mentales. Estas abarcan otros trastornos de la personalidad que no son sólo los que comúnmente se conocen por "locura". Dicho de otro modo: toda persona que está "loca" es un enfermo mental, pero no todo el que tiene una enfermedad mental está "loco". El término psicosis se usa preferentemente para designar aquellas formas más

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graves de enfermedad mental que el vulgo llama "locura" y que se manifiestan con los síntomas que mencionaremos más adelante. Qué se entiende por "locura" La palabra "locura" no es un término médico. Es un término legal y social que desde hace siglos se ha venido usando para ciertos tipos serios de enfermedad mental o trastorno de la personalidad. Cuando el trastorno es de tal gravedad que al enfermo se le nubla la razón, se le perturba el juicio, se vuelve incapaz de dominar sus sentimientos y sus emociones, sustituye el mundo real por otro mundo imaginario que él mismo se forja inconscientemente y empieza a actuar en forma distinta a la que le es habitual, la sociedad y la Ley dicen que está "loco".

"Manicomio" versus "Hospital Psiquiátrico" Antiguamente — y aún en nuestros días en aquellas partes del mundo donde no ha habido progreso en este sentido — los "locos" se encerraban en sitios llamados "manicomios" (o sea "asilos para maniáticos") con el único fin de tratar de evitar que se hiciesen daño ellos mismos o perjudicaran a la sociedad. Hoy los antiguos manicomios están siendo sustituidos por modernos hospitales donde el enfermo es tratado y cuidado científicamente y con esmero. Además de las comodidades materiales que un hospital psiquiátrico moderno le provee al enfermo, estas instituciones cuentan con suficientes médicos, enfermeros y enfermeras, trabajadores sociales, psicólogos y otro personal auxiliar especialmente adiestrado para tratar con esta clase de enfermos. Aplicando los tratamientos médicos, quirúrgicos, psicológicos y sociológicos que la ciencia moderna ha descubierto o desarrollado puede conseguirse el restablecimiento de un número considerable de enfermos mentales. Los hospitales psiquiátricos modernos dan de alta anualmente, como "curados", alrededor del sesenta por ciento de sus pacientes.

Las enfermedades mentales en otras épocas Desde los tiempos primitivos, en todas las épocas y en todas partes del mundo ha habido gente ignorante que ha creído que toda enfermedad mental se debe a la influencia de espíritus malignos que se apoderan del enfermo y lo hacen actuar de modo tan extraño. En una época, no muy remota, se trató a los enfermos mentales como a bestias salvajes. Se amarraban con cadenas como a bestias feroces y se aprisionaban en jaulas inmundas. Pué la Iglesia la precursora en el mundo occidental, desde hace muchos siglos, de la actitud de tratar a los enfermos mentales con un espíritu de caridad cristiana. Pero el primer paso firme que se dió en 41

la era moderna para tratar de librar a los enfermos mentales de la crueldad, el estigma y el oprobio que aún continúan agobiándolos, lo dió un médico francés a fines del siglo dieciocho. El acto del doctor Felipe Pinel quien, allá para el año 1793 desató con sus propias manos las cadenas que ataban a los enfermos que tenía él bajo su cuidado en un asilo de París — el hospital Bicétre — fué y sigue siendo símbolo de la actitud científica moderna hacía los enfermos mentales. Predominio de la ignorancia A pesar de todo lo que se ha progresado en este sentido aún falta muchísimo por hacer. El mal trato que se le da en muchos sitios a los enfermos mentales es comparable al que mencionamos bajo el epígrafe anterior. No hace mucho que causó sensación y horror en el público de los Estados Unidos la publicación de una obra documental en la que se describen gráfica y detalladamente las bochornosas condiciones de muchas instituciones para enfermos mentales.3 En nuestro país, como en todas partes, queda mucho por hacer. En vísperas de inaugurarse el nuevo Hospital de Psiquiatría, en Río Piedras, se informa oficialmente que "aunque la nueva institución aumentará a 2,300 el número de camas públicas y privadas que habrá disponibles para locos (sic) en Puerto Rico, la cifra representará sólo el 20 por ciento de las necesidades existentes, que son de 11,015 camas, de acuerdo con datos oficiales." La atención y el cuidado que se les da a los enfermos mentales deja mucho que desear. Abunda, además, la gente ignorante cuya actitud hacia las enfermedades mentales es muy bárbara. Hay, por ejemplo, en nuestros campos y ciudades quienes atribuyen los trastornos psíquicos a la influencia de "los espíritus" o a "cosas de brujería", sin percatarse de que esto es tan absurdo e infundado como creer que la pulmonía, la tuberculosis o la apendicitis son causadas por fantasmas. Cuando uno puede aún ser testigo del triste y salvaje espectáculo de un corro de mozalbetes en plena plaza pública mofándose de una ínfeliz enferma mental, tirándole piedras y gritándole ' Locaaaaa . . . . ?" como si la palabra fuese un insulto, se olvida uno de que está en un país civilizado, a mediados del siglo veinte. La actitud científica Hoy, gracias a la investigación científica de los trastornos de la conducta, sabemos que todas estas personas que sienten, piensan y se comportan de modo distinto al que se acepta como "normal" es 3. Albert Deutsch, "The Shame of the States"; New York; Harcourt, Brace and Company, 1948. 4. Véase el diario "El Mundo", San Juan, P. R., edición de enero 12, 1953.

porque posiblemente es un enfermo mental. La actitud moderna es la de tratar de comprender el por qué de la conducta humana, a base de los conocimientos que sobre esto se han acumulado, especialmente durante los últimos cincuenta años. Aunque es mucho lo que aún falta por aprender en este campo, lo cierto es que también es mucho lo que se sabe acerca del funcionamiento de la mente humana, las causas y las manifestaciones de los trastornos mentales, y cómo evitarlos y curarlos. Las llamadas "enfermedades mentales" comprenden dos grandes grupos de trastornos, a saber: las psicosis" que son los que el vulgo conoce por "locura" y las "psiconeurosis" — también llamadas neurosis. En este segundo grupo está incluida una gran variedad de trastornos emocionales que no son tan incapacitantes como las psicosis pero que afectan a un número mucho mayor de personas, y perturban su tranquilidad, su felicidad y su eficiencia.

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Habla la Locura: ¡Cuánta ingratitud veo en los hombres — mis más fieles prosélitos — al avergonzarse de mi nombre ante el mundo y arrojarlo a la faz de otro, como una gran ofensa! ERASMO DE ROTTERDAM (? 1466-1536)

La enfermedad mental no es diferente a la corporal, y el Cristianismo exige del hombre humanitario y poderoso que proteja, y del hombre hábil que alivie, tanto a la una como a la otra. SAN VICENTE DE PAUL (1576-1660)

III LAS PSICOSIS

Qué son las psicosis — Cómo se manifiestan las psicosis — Las alucinaciones — Los trastornos del juicio — Trastornos del sentimiento — Importancia del diagnóstico precoz — Psicosis orgánicas y psicosis funcionales — La esquizofrenia — La introversión — Las psicosis maníaco-depresivas — Los ciclos del humor — La extraversión — La psicosis por involución — La paranoya y los estados paranoides — "De médico, poeta y loco . . . . " — Psicosis y Neurosis — Corrigiendo disparates.

Qué son las psicosis El término psicosis, según hemos ya indicado, comprende las formas más serias de trastorno mental. Hay diversos "tipos" de psicosis. Las hay benignas y malignas, agudas y crónicas, curables e incurables. Sus causas son múltiples, y diversos también son sus síntomas, su curso, su tratamiento y su pronóstico. Todas las psicosis se caracterizan por perturbaciones, más o menos graves, que afectan el modo de sentir, de pensar y de actuar. Algunas o todas las funciones mentales del individuo psicótico están trastornadas. Cómo se manifiestan las psicosis

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La persona que sufre de alguna forma de psicosis es porque tiene un grave conflicto interno entre las partes componentes de su personalidad, y esto le impide además adaptarse al mundo de la realidad en que vive. Los síntomas más comunes de las psicosis se expresan en forma de alteraciones de la percepción, del juicio, de los sentimientos, del humor. En muchos casos el enfermo demuestra perturbaciones de otras funciones mentales, tales como el sentido de orientación en el tiempo y el espacio, el conocimiento, la inteligencia y la voluntad. En las formas más graves de psicosis el enfermo "regresa", por así decirlo, a la primera infancia. Como si desanduviera todo el largo camino de su crecimiento emocional y de su experiencia, vuelve a comportarse como si fuera un bebé. Tal como sí se le olvidase cómo hablar, sentir y pensar como adulto, se conduce como un párvulo: vuélvese incapaz de valerse por sí mismo y en muchos casos hay que alimentarlo, asearlo, protegerlo y cuidarlo como si fuese un reciénnacido. Las alucinaciones Muchos pacientes psicóticos sufren de alucinaciones. Esto indica que la función mental de la percepción está afectada. En estos casos el enfermo oye, ve, huele o percibe por cualquiera de sus sentidos, cosas que no existen en su realidad inmediata. Si el enfermo ve "visiones" que no existen más que para él, se dírá que tiene "alucinaciones visuales". Si oye voces que sólo él es capaz de percibir porque no son reales nada más que para él, se dirá que tiene "alucinaciones auditivas". Puede también tener alucinaciones olfatorias, o táctiles, o de cualquiera de los sentidos. Los trastornos del juicio En muchos casos hállase perturbada la función mental del juicio. Se le ocurrirán entonces al paciente ideas absurdas (llamadas en lenguaje psiquiátrico ideas delirantes) que no pueden ser abandonadas

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ni siquiera modificadas mediante el razonamiento lógico, la persuaSión ní la experiencia. Se empeña el enfermo, por ejemplo, en que es la inocente víctima de una cruel persecución, e interpreta toda la realidad del mundo que lo rodea y todas las experiencias de su vida a la luz de esta idea delirante ( "delirio de persecución") de que sus "enemigos" — fantásticos para todo el mundo pero muy reales para el infeliz enfermo — le están "formando un rancho para fastidiarlo". En cuanto ve a dos personas hablando piensa y cree que están refiriéndose a él y "combinándose" para hacerle daño (delirio de interpretación"). Casi siempre estas ideas delirantes están reforzadas por alucinaciones, que las hacen más reales para la víctima. Entonces oirá también las voces de sus supuestos enemigos que lo insultan y lo amenazan. Y se siente convencido, por ejemplo, de que el sabor de la comida que le dan es "raro", debido al "veneno" que sus ocultos enemígos le echan en el alimento. En otros casos en que los delirios que predominan son los de grandeza (casi siempre para compensar inconscientemente un enorme sentido de inferioridad) el paciente se cree ser todopoderoso, multimillonario, dueño y señor del universo, y tratará de proceder tal y como si en realidad fuese todo esto. Muchos pacientes se conducen como aquel inmortal personaje novelesco que creó el genio de Cervantes. Don Quijote de la Mancha se creyó destinado a resucitar los tiempos idos de la caballería andante. Todas sus aventuras — como la de la pelea que tuvo contra los molinos de viento, creyendo que eran gigantes — están animadas por este delirio que le hacía ver la realidad de la vida deformada por su psicosis. Trastornos del sentimiento En muchos tipos de psicosis se encuentran notablemente perturbados los afectos, los sentimientos y el humor. El llamado "embotamiento afectivo" con gran pérdida del interés por todo en la vida: trabajo, familia, hogar, amigos, es característico en algunas psicosis; mientras que la alegría desproporcionada y excesiva — a veces rayana en la violencia — o la tristeza que en su grado máximo llega hasta el "estupor melancólico", son manifestaciones típicas de otra clase de psicosis, llamadas "psicosis afectivas". Importancia del diagnóstico precoz Hay muchos otros síntomas que indican que otras funciones mentales están afectadas en las distintas clases de psicosis. Lo importante es reconocerlos a tiempo para poder iniciar un tratamiento que pueda ser eficaz. Por graves que parezcan éstos y otros síntomas de las psicosis lo ideal es reconocerlos temprano, comprenderlos y dar al enfermo el beneficio de un tratamiento adecuado. Es admirable 50

el progreso alcanzado, especialmente en los últimos veinticinco años, en los métodos para aliviar — y en muchos casos curar — las distintas clases de psicosis, por graves que parezcan ser. Psicosis orgánicas y psicosis funcionales Las psicosis en general pueden dividirse en dos grandes grupos, a saber: las psicosis orgánicas y las funcionales. El primer grupo incluye casi la mitad de todos los casos que tienen que ser hospitalizados, y comprende todas aquellas enfermedades mentales o trastornos graves de la personalidad que se basan en alguna lesión física del cerebro, en cualquier alteración orgánica en la estructura y funciones de este importante órgano. Estas alteraciones pueden ser causadas por infecciones, inflamaciones, golpes o tumores dentro del cráneo, pero el factor más importante y que con mayor frecuencia produce alteraciones cerebrales orgánicas que pueden manifestarse como psicosis, es la vejez.

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Ejemplos de psicosis orgánicas Como ejemplo de esta clase de psicosis podríamos mencionar las llamadas "psicosis seniles". Son éstas perturbaciones graves de la personalidad que ocurren en algunas personas de edad avanzada en las que el endurecimiento de las arterias (''arterioesclerosis" o "ateroesclerosis" ) , principalmente las del cerebro, afectan las funciones mentales. Al endurecerse las arterias cerebrales se afecta el riego sanguíneo de este órgano. Esta deficiencia en la circulación de la sangre por el cerebro produce ciertos cambios en los tejidos, con la consiguiente alteración de las funciones cerebrales y mentales. Muchos de los síntomas de estas psicosis, tales como los trastornos de la memoria — especialmente la pérdida de la memoria para hechos recientes con la conservación del recuerdo de acontecimientos remotos — las explosiones súbitas de ira, de risa o de llanto inmotivados, se basan en ciertos cambios orgánicos que ocurren en el cerebro. Otros síntomas como el de la confusión mental que experimentan estos enfermos cuando pierden a ratos o durante días enteros la noción del sitio en que están, del tiempo en que viven, y no pueden identificar a las personas, aún las más íntimamente conocidas, también pueden ser comprendidas a base de las alteraciones que sufre el sistema nervioso como parte del proceso de envejecimiento. De igual modo ocurren notables cambios en la personalidad como manifestaciones de otras enfermedades orgánicas del cerebro — sífilis cerebral, por ejemplo, y hemorragias e inflamaciones debidas a otras causas. En todos estos casos de psicosis orgánicas gran parte del tratamiento está orientado hacia la corrección (o eliminación cuando es posible) de la causa física que está causando el trastorno. Cuando esta causa no puede ser eliminada ni corregida, como en los 51

casos de las psicosis seniles, hay otros modos de aliviar al enfermo, sobre todo si se le comprende y se le atiende con interés y cariño. Las psicosis funcionales El otro grupo de psicosis es el de aquéllas cuya causa no parece radicar principalmente en las alteraciones físicas del cerebro. Aunque es indudable que hay alteraciones biológicas del organismo en estos casos, las técnicas de investigación empleadas hasta ahora por los científicos no han podido revelar la existencia de una relación de causa y efecto entre los cambios orgánicos y la enfermedad. Estas psicosis son llamadas "funcionales" porque la dificultad no estriba precisamente en la maquinaria física, sino en la forma cómo la persona maneja y usa esa maquinaria para funcionar. Entre estas psicosis funcionales están incluidas la Esquizofrenia — también conocida por el nombre de "Demencia Precoz", las psicosis Maníacodepresivas (antiguamente llamadas "Locura Circular"), la Paranoya y los Estados Paranoides. La esquizofrenia El término "esquizofrenia" se deriva de dos palabras griegas que sígnifican "mente hendida" o "mente dividida". Este tipo de trastorno mental, del cual hay varios subtipos, se caracteriza porque sus víctimas manifiestan una especie de división o partición de la personalidad, que no las permite actuar íntegralmente. Los sentimientos no corresponden con las ideas, las emociones no están de acuerdo con los pensamientos, hay alucinaciones e ideas delirantes y las actuaciones de estos enfermos parecen absurdas e incomprensibles. Los esquizofrénicos representan en su mayoría la forma extrema y exagerada, llevada al terreno patológico, del modo de ser conocido por introversión. La introversión El introvertido es una persona que orienta sus energías mentales hacia sí mismo. Es el tipo reconcentrado, serio, fantaseador, rico en imaginación y en sentimientos que no sabe cómo expresar, tímido y pobre en su habilidad para bregar con sus semejantes y con las realidades de la vida. El introvertido no sabe cómo averiguárselas para hacer amistades y tiende a huir del ambiente social. Se siente más cómodo cuando está solo y le cuesta trabajo cultivar las relaciones humanas. La introversión en sí no es una enfermedad; es un modo de ser, un estilo de vida, una actitud vital que predomina en mayor o menor grado en muchísimas personas normales. Cuando la introversión es 52

muy intensa hay la tendencia a huir de la realidad y a buscar refugio en un mundo imaginario. La mayoría de los esquizofrénicos son de temperamento introvertido. Las psicosis maníaco-depresivas El grupo de las psicosis que llevan este nombre está formado por un tipo de enfermedad mental funcional que se caracteriza por un grave trastorno del humor y de la vida afectiva o sentimental. El humor de estos enfermos oscila entre la alegría continua, inmotivada, desproporcionada, y la tristeza que puede llegar hasta la melancolía. Cuando el humor está exaltado hay mayor lucidez de pensamiento, mayor rapidez en el flujo y la expresión de las ideas. La conversación es rápida y continua, a veces hasta incoherente, y la actividad corporal está exagerada. La exaltación puede variar en intensidad, desde la simple excitación — como la que uno experimenta normalmente cuando se siente muy contento — hasta la llamada "manía aguda" que es un estado de furia y violencia. El enfermo que está atravesando por un período de "manía aguda" es el que constituye el prototipo del concepto del "loco" para el vulgo. Es el "loco furioso" de que tanto oímos hablar. El polo opuesto está representado por la depresión del humor, que se caracteriza por un estado de tristeza y pesimismo acompañado de lentitud en las ideas y en los movimientos corporales. Los pensamientos dominantes son de tono lúgubre. Durante estos estados de depresión no es extraño que el enfermo se recrimine por faltas y pecados que cree haber cometido. La depresión puede ser tan intensa que llegue a los extremos del "estupor melancólico", cuando el paciente se sumerge totalmente en su inmensa tristeza y no le sobra energía para sentir nada más ni para ocuparse de nada más, ni siquiera de alimentarse. En muchos casos de depresión la desesperación es tan grande que el enfermo atenta contra su propia vida, buscando liberación en el suicidio. Los ciclos del humor En esta enfermedad los estados de excitación (manía) pueden ocurrir en ciclos repetidos, o alternarse con los estados de tristeza y melancolía (depresión). De ahí su nombre de Psicosis Maníacodepresiva. Otra característica interesante de esta psicosis es su tendencia a repetirse los accesos, especialmente cuando el primer episodio ocurre antes de los treinta años de edad. En el intervalo entre un acceso y otro, intervalo que puede durar días, semanas, meses y hasta años, el paciente puede estar libre totalmente de síntomas y se comporta normalmente. 53

La extraversión La mayoría de las personas que son víctimas de la psicosis maníaco-depresiva son fundamentalmente de temperamento extravertido. La extraversión es todo lo contrario a la introversión. El extravertido orienta sus energías mentales hacia afuera, hacia la realidad. Es por lo general sociable, expresivo, simpático, emprendedor, afectuoso, y se relaciona fácilmente con la gente. Cuando sus conflictos interiores pretenden abrumarlo, se defiende huyendo hacia la realidad, en lugar de encastillarse dentro de sí mismo como lo hace su polo opuesto el introvertido. Si sus problemas llegan a abrumarlo, y se suman además todos los otros factores que determinan una psicosis, ésta será del tipo maníaco-depresivo. La psicosis por involución Otra forma de psicosis que está relacionada en su estructura y en su dinámica con las que acabamos de mencionar es la llamada Psicosis por Involución, o de involución. Conocida también por el nombre de Melancolía de Involución, consiste en un estado de depresión intensa que afecta a algunas mujeres durante la época del llamado "cambio de vida", es decir, al cesar el período menstrual después de los cuarenta años de edad. La gran mayoría de estos casos responden muy satisfactoriamente a un tratamiento adecuado.

La paranoya y los estados paranoides Hay otra forma muy interesante de psicosis funcional que se caracteriza principalmente por las ideas delirantes de persecución, de perjuicio o de celos, que dominan la vida del enfermo. En esta psicosis aparentemente no se alteran las otras funciones de la mente, tales como la inteligencia, el conocimiento, la memoria, etc. El paranóico aparenta pensar, sentir y actuar como las demás personas, y se conduce correctamente en todas las situaciones que no estimulen sus ideas delirantes. Pero en el fondo hay un grave trastorno del juicio que puede convertirlo en una persona peligrosa. El nombre de esta enfermedad — Paranoia — se deriva también del idioma griego y quiere decir "en torno a la razón". Son muy pocos los verdaderos paranóicos que llegan a ser ingresados en las instituciones psiquiátricas. Saben disimular muy bien su mal, y se comportan con entera corrección excepto cuando sus ideas delirantes los embargan y los dominan. Por eso es que hay más paranóicos que andan por ahí, sin que se les reconozca como a tales, que los que llegan a ser hospitalizados. Ya lo expresa el viejo dicho de que "no son todos los que están ni están todos los que son" . . . Los "Estados Paranoides" se llaman así porque se asemejan a la Paranoia. Los enfermos "paranoides", es decir, "que se parecen 54

a los paranóicos", también sufren ideas delirantes de persecución, de celos o de perjuicio. Pero también tienen otros síntomas que son más característicos de una verdadera esquizofrenia. Los "Estados Paranoides" representan, pues, estados intermedios y fronterizos entre la paranoia pura y la forma paranoide de la Esquizofrenia. El peligro social que constituyen estos enfermos mentales estriba en la posibilidad de que algún día, dominados poderosamente por las pasiones que en ellos hacen surgir sus creencias enfermizas, decidan vengarse de sus supuestos perseguidores o enemigos. Muchos llegan a hacer víctimas de su ciega sed de venganza a personas inocentes. "De médico, poeta y loco. . . . . . todos tenemos un poco", según el antiguo refrán español. Y en verdad los síntomas de las enfermedades mentales no son más que una exageración — a veces llevada a extremos grotescos — o una distorsión del modo habitual, "normal" de ser. Cualquier tejido del cuerpo puede sufrir alteraciones por enfermedad, al extremo de que las células que lo componen empiezan a crecer y a multiplicarse como si el tejido se hubiese vuelto "loco". Se forma un tumor, que incluso puede ser maligno. De igual modo las funciones mentales que realiza a diario el organismo humano normal para mantener su equilibrio interno y para adaptarse al medioambiente. pueden sufrir alteraciones o exageraciones. Entonces la persona comienza a pensar, a sentir y a actuar de manera extraña y desusada: aparecen los síntomas de una enfermedad mental. Por eso resulta tan difícil a veces tirar la guardarraya que separe estrictamente al llamado "enfermo mental" del que no lo está. Y por eso también es que el individuo más "cuerdo" del mundo es capaz de actuar "como loco" en ciertas y determinadas circunstancias que rompen el equilibrio de su organismo. Psicosis y Neurosis

El que sufre de una psicosis, cualquiera que ésta sea, pierde en mayor o menor grado su sentido de la realidad. Su personalidad se desintegra de modo tal que no le permite que continúe apreciando el mundo ambiente tal y como es en verdad. Lo ve, lo palpa y lo siente, pero no como es, sino deformado por sus propios pensamientos y sentimientos enfermos. El problema resulta pavoroso cuando uno se pone a pensar en la frecuencia de las psicosis en nuestro mundo actual. Las estadísticas cuidadosamente compiladas por expertos en los Estados Unidos nos dicen que uno de cada doce de los niños que nazcan en el continente este año sufrirá algún día, durante el curso

de su vida, de alguna enfermedad lo suficientemente grave para requerir hospitalización. Y más de la mitad del total de camas de hospital en los Estados Unidos hoy día están siendo ocupadas por enfermos mentales. . . . Sin estadísticas en qué apoyarnos, podríamos hacer un cálculo en lo que respecta a nuestro país — Puerto Rico -y no tememos a equivocarnos al afirmar que por lo menos una persona de cada veinte de las que componen nuestra población habrá de sufrir en algún período de su vida de alguna forma de psicosis. Más frecuentes aún que las psicosis son otras variedades de trastornos de la personalidad que entran en la categoría de las llamadas "psiconeurosis" o simplemente "neurosis". Estos dos términos se usan indistintamente para designar la clase de trastorno que padecen muchísimas personas cuyas reacciones mentales son enfermizas, aunque su personalidad no está afectada íntegramente ni en forma tan incapacitante como en las psicosis. Los que padecen de neurosis son personas que estando emocionalmente enfermas, pueden convivir con sus familiares y continúan trabajando y haciendo vida social, aunque con ciertas limitaciones. Pero se sienten desgraciadas, y sus síntomas las restringen, las cohiben, y no las permiten dar un rendimiento máximo en sus labores ni gozar de la paz de espíritu necesaria para sentirse felices ni hacer felices a sus semejantes. Más adelante diremos algo más específico sobre las neurosis, pero antes de cerrar esta breve y superficial exposición de las psicosis he creído útil incluir aquí una lista de creencias disparatadas que alguna gente tiene todavía acerca de "la locura". Vamos a contrastar estas creencias erróneas con lo que la ciencia nos enseña hoy. Esta lista está basada en material educativo preparado por el antiguo "Comité Nacional para la Higiene Mental" que tanta y tan vasta labor ha realizado en los Estados Unidos de América. Corrigiendo disparates Alguna gente cree todavía que la "locura" es un mal vergonzoso o misterioso que no puede ser curado ni evitado. La ciencia moderna nos enseña que "la locura" es el nombre que generalmente el vulgo le da a un grupo de enfermedades mentales. Estas enfermedades requieren, como las del corazón o las de los pulmones, por ejemplo, diagnóstico y tratamiento médico temprano. Nadie tiene por qué avergonzarse de una enfermedad mental. Otra idea errónea es que "la locura" es una sola enfermedad que siempre tiene mal pronóstico. Lo cierto es que hay muchas clases distintas de enfermedades mentales, algunas benignas, otras malignas. Sus síntomas son diferentes. La ciencia nos dice que las enfermedades mentales tienen un desarrollo gradual y que sus primeros síntomas pueden ser reconocidos precozmente, mucho antes que explote la enfermedad. Esto contradice 56

la creencia errónea de que uno "se vuelve loco" de repente y de que "la locura" ataca sin avisar. La actitud fatalista de que no hay nada que pueda hacerse para evitar o curar "la locura" es una actitud falsa. Hoy sabemos que las señales de pelígro — los primeros síntomas — de cualquier enfermedad mental pueden reconocerse con suficiente anticipación para que, si se les presta atención médica adecuada, en muchos casos se evite su progreso. Aún en aquellos casos en que la enfermedad mental ya está declarada, la psicología moderna puede aplicar ciertos procedimientos para conseguir una curación. La creencia de que un choque emocional violento, una fuerte "impresión" como la que produce la muerte de un ser querido o la pérdida de la fortuna o un desengaño amoroso, o cualquiera otra desgracia puede "volver a uno loco", es errónea. Se ha podido comprobar que todos estos acontecimientos podrían precipitar un trastorno mental en ciertas personas ya predispuestas, pero no son causa del trastorno. La idea de que los "manicomios" son sitios horrorosos de tortura, de los que jamás sale uno curado, tampoco es cierta. Los "asilos" de ahora son modernos hospitales, en los que se dan de alta anualmente hasta un sesenta por ciento de los pacientes, completamente curados o lo suficientemente mejorados para poder hacer una vida socialmente útil. La creencia, también fatalista, de que "la locura se hereda", es otra de las que han sido notablemente modificadas por los descubrimientos de la ciencia moderna. Si bien es verdad que la herencia influye como factor predisponente en algunas formas de enfermedad mental, la mayor parte de las enfermedades mentales se originan en otras causas que no tienen nada que ver con la herencia. No olvidemos que muchas de las enfermedades mentales, como físicas, son evitables, si se ponen en práctica ciertos principios las básicos de higiene mental.

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Raro misterio insoluble. Ultimo fin del saber. La luz ignora que luce. El aqua no tiene sed. Y en el fondo del espíritu nuestro ser ignora el ser. ANTONIO ESPINA (n. 1894—)

No hace falta que el hombre crea que es igual a las bestias ni que es igual a los ángeles, ni que ignore una y otra cosa, sino que sepa las dos. BLAISE PASCAL (1623-1662)

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IV ALGO SOBRE PSICOLOGIA DINÁMICA El enigma de los trastornos mentales — Freud y el psicoanálisis — Los instintos y la represión — La estructura de la mente — El "yo", el "ello" y el "superyó" — La conciencia y el superyó Importancia de la educación temprana — El Conflicto.

El enigma de los trastornos mentales El acto del doctor Pine! al quebrar con sus propias manos las cadenas que ataban a los enfermos mentales en un asilo de París, no sólo fué humanitario sino también muy simbólico. Se libraron aquellos infelices de las ataduras materiales que los torturaban, pero además de eso fué aquello un símbolo de su liberación del prejuicio y la superstición que hasta entonces imperaban en todo lo relacionado con las enfermedades mentales. Desde entonces la ciencia médica se empeñó con más ahinco que nunca, en hallar las causas orgánicas que pudieran estar influyendo en la conducta de estos enfermos. Mediante los avances que se hicieron en los campos de la neurología y de la bacteriología fué posible comprender mejor muchos de estos problemas. Se pudo demostrar, por ejemplo, cómo ciertos cambios en el modo de ser de un individuo están directamente relacionados con alteraciones orgánicas del cerebro, de la médula y de sus cubiertas. Más tarde se probó, para dar un solo ejemplo, cómo la sífilis puede afectar el sistema nervioso en forma tal que las lesiones producidas en el cerebro originan síntomas mentales. Una clase de "locura" cuya verdadera causa se desconocía antes — la llamada "Demencia Paralítica" -- resultó ser debida a la sífílis del cerebro. Mucho se adelantó en el estudio de las psicosis orgánicas y en la comprensión de la base física de muchos trastornos de la conducta. Pero quedaba el hecho inexplicable de que era imposible hallar causa orgánica alguna para muchos otros trastornos mentales. Freud y el Psicoanálisis Hasta fines del siglo pasado los psiquiatras se hallaban perplejos ante lo que parecía un problema insoluble. Los neurólogos les habían provisto de medios para estudiar y tratar las enfermedades mentales de tipo orgánico. Se carecía aún, sin embargo, de técnicas adecuadas para la investigación de muchas de las perturbaciones de la mente humana que evidentemente no eran debidas a causas físicas. Es cierto que los psicólogos habían investigado muchas de las funciones mentales del hombre: cómo fluye su pensamiento y se enlazan las ideas, cómo trabaja la memoria, cómo es que uno aprende, etc., y habían incluso formulado ciertas leyes científicas basadas en sus estudios de los procesos psicológicos conscientes. Pero nadie había dado a los psiquiatras los medios apropiados para averiguar lo que sucedía en la mente de sus pacientes, y por qué. Estuvo reservada a un genial médico austríaco, el doctor Sigmund Freud* — que nació en Moravia en 1856 y falleció en Londres, desterrado por los nazis, en 1939 — la monumental tarea de echar * Se pronuncia "Froid".

los cimientos de la psicología llamada "dinámica" sobre la cual se basa la psiquiatría moderna. A pesar de que hay muchos psiquiatras y psicólogos que no están de acuerdo con todas las enseñanzas y conclusiones de Freud, es innegable que los logros más notables y útiles de la psiquiatría contemporánea se deben en gran parte a sus descubrimientos. Entre éstos descuellan sus pruebas de la existencia y el funcionamiento de lo que él llamó "el inconsciente", que es un conjunto de funciones y mecanismos mentales de los cuales no nos damos cuenta, y el Psicoanálisis: la técnica que él descubrió para investigar esa porción inconsciente de la mente humana. Los instintos y la represión La psicología "dinámica" concibe la mente humana como un sistema de energía, cuya maquinaria física es el propio organismo. La conducta humana depende de cómo se utiliza y se distribuye esa energía para que el organismo mantenga su propio equilibrio interior y pueda también adaptarse a su ambiente. Los instintos constituyen la fuente principal de esa energía. Ya uno trae consigo al nacer esas fuerzas poderosas, tales como el instinto de la propia conservación y el de reproducción, y el instinto agresivo. Durante la infancia muchos de estos instintos buscan su expresión y la consiguen sin mayores trabas. Pero a medida que uno crece y se le educa, la buena crianza le enseña que muchos de los impulsos que se originan en los instintos primitivos deben ser modificados y dominados para que uno no actúe como un animal o como un salvaje. La fuerza que refrena y encadena esos impulsos primitivos es la represión que actúa inconscientemente, vale decir, en una forma automática sin que para ello intervenga la voluntad. Valiéndose de la represión el individuo consigue desde su niñez ir borrando totalmente o en parte, de la porción consciente de su mente, aquellos impulsos que ha aprendido a considerar "malos" o prohibidos. Pero muchos de esos mismos impulsos salvajes, primitivos, y por lo tanto prohibidos, continúan ejerciendo su influencia inconscientemente, es decir, sin que él se dé cuenta de ellos. La estructura de la mente El concepto moderno de la mente es, como hemos dicho, dinámico. Se concibe, pues, la mente, como algo que es parte integral del organismo vivo pero que no reside en ningún órgano en particular, ni tiene forma material. Es más bien un sistema de energía y un conjunto de funciones de la persona toda, y se rige para su funcionamiento por ciertas leyes naturales. El estudio de cómo funciona el individuo como persona, llevó a Freud y a todos los exponentes de la psicología dinámica a asumir 64

que esta energía funciona en distintos niveles. Al describir estos "niveles" o regiones por donde fluye y donde opera la energía mental se habla de "la estructura" o de "la anatomía" de la mente, como si ésta fuese algo material. Pero estos conceptos "topográficos" de la mente humana, describiéndola por regiones o niveles, son conceptos abstractos.

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El "yo", el "ello" y el "superyó" La región consciente es el "yo". "Yo" soy, yo pienso, yo siento, yo quiero, yo esto o aquello o lo de más allá. El "yo" consciente es la faceta de nuestra mente con la que nos encaramos al mundo. En el nivel consciente es que yo me doy cuenta de la realidad. En la región pre-consciente operan las memorias olvidadas por el momento pero que pueden ser re-memoradas, recordadas, es decir, traídas de nuevo al nivel conscíente sin mayor esfuerzo. Pero la región más extensa y más profunda es la de lo inconsciente. En el inconsciente se originan los instintos y allí se refugian también los impulsos y los deseos que han sido objetos de la represión. Allí también es que se sepultan las memorias de las experiencias que han sido vividas desde el día en que nacimos. Son recuerdos que aparentemente se han borrado del todo y que no podrían normalmente traerse a nuestra conciencia, pero que pueden ser revividos mediante técnicas especiales. A este manojo de instintos primitivos, de impulsos reprimidos, de experiencias olvidadas pero recargadas de emoción, se le llama "el Ello". El "ello" opera a un nivel inconsciente pero está ejerciendo presión continuamente para salir de su escondite y manifestarse en el nivel consciente. El niño pequeñito, por ejemplo, satisface inmediatamente sus deseos de orinar o de evacuar. Ya mayorcito, cuando tiene tres años, digamos, tratará de quitarle a otro niño, a la fuerza si es necesario, un juguete del cual se haya antojado. El interés primordial del niño en ambos casos, es la satisfacción urgente e inmediata de sus deseos. Si continúa toda su vida obedeciendo esos impulsos y buscando la complacencia inmediata de todos sus deseos en esa misma forma egoísta y primitiva en que lo hacía cuando niño, no podría convivir con el prójimo como miembro aceptado de una sociedad civilizada. Para poder vivir como miembro del conglomerado social tendrá que ir aprendiendo desde temprano a dominar sus impulsos, a posponer la satisfacción inmediata de sus deseos y a respetar el derecho de los demás: en una palabra, a vívir como un adulto civilizado. Los impulsos egoístas y antisociales del "ello" son eventualmente gobernados por otro sistema de fuerzas inconscientes a las que se les ha dado el nombre de "superyó". El "superyó" se va formando por medio de la educación. Es el resultado de la disciplina a que nos someten los mayores durante 65

la crianza, principalmente durante los primeros cinco o seis años de vida. Así se va plasmando esta otra porción de la mente — el "superyó" — que es algo análogo a la conciencia moral, aquella conciencia sobre la cual dijo el poeta Núñez de Arce que es la "Conciencia nunca dormida Mudo y pertinaz testigo Que no deja sin castigo Ningún crimen en la vida. El juez calla, el mundo olvida, Mas ¿quién sacude tu yugo? Al Sumo Hacedor le plugo Que a solas con el pecado, Fueras tú para el culpado, Delator, juez y verdugo." La conciencia y el superyó Muchos hablan del "superyó" como si fuese la conciencia, mas yo no creo que sean la misma cosa, aunque tienen funciones algo parecidas. La diferencia estriba, a mi modo de pensar, en que la conciencia es una agencia del "yo", se basa en el entendimiento y está por lo tanto ligada al libre albedrío y a la voluntad del ser humano, mientras que el "superyó" es un sector del aparato mental, se va formando mediante la educación durante los primeros años de vida cuando aún no hay uso de razón, y opera príncipalmente en un nivel inconsciente. Importancia de la educación temprana La educación durante los primeros seis años de vida es en extremo importante, pues los patrones mentales de conducta empiezan a formarse desde que uno nace. Si la educación temprana de los hábitos y de las emociones es demasiado rígida, es decir, si se ejerce en el niño una severa disciplina basada en la amenaza y apelando al miedo y al castigo, éste desarrollará un superyó rígido e inflexible. Más tarde, cuando se enfrente con ciertas situaciones que todo el mundo tiene que arrostrar tarde o temprano, tendrá dificultad en ser lo suficientemente tolerante y elástico en sus actitudes para amoldarse a la realidad. El otro extremo resulta no menos peligroso. Una crianza sin freno, que permita al niño hacer lo que le venga en ganas, contribuirá notablemente a que éste desarrolle un superyó tan débil que podría ser fácilmente vencido y abrumado por los instintos animales y por los salvajes impulsos del "ello". Es ésta precisamente una de las causas más importantes, desde el punto de vista psicológico, de la conducta anti-social o criminal de muchos adolescentes y adultos. 66 Q

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El Conflicto Es la vida una perenne lucha entre la personalidad del individuo y el mundo en que éste vive, y aún entre las fuerzas que operan y actúan sin interrupción en los distintos niveles o regiones de su propia mente. Esta lucha entre la personalidad y su ambiente, además del conflicto interior entre los componentes íntimos de la personalidad, dura sin cesar desde la cuna al sepulcro. El conflicto produce ansiedad. Cuando la persona se siente "nerviosa" — como se dice comúnmente — es porque está sintiendo ansiedad. La ansiedad se manifiesta con los mismos síntomas fisiológicos del miedo. Toda persona siente la emoción llamada "miedo" al enfrentarse, en el curso de su vida, con cualquier situación que amenace su vida o su seguridad. En ese caso el miedo es una emoción normal. Pero cuando la amenaza no viene de afuera, sino que surge de dentro de uno mismo, lo que se siente es ansiedad. Si un impulso inconsciente, prohibido, quiere manifestarse en la esfera consciente, pero el "superyó" no puede darle paso, se producirá un estado de ansiedad. Como todo esto opera a un nivel inconsciente, lo que el "yo" siente conscientemente cuando esto ocurre, es una gran intranquilidad sin saber por qué, una sensación desagradable parecida al miedo. Es ansiedad. Las personas que son emocionalmente saludables y cuya personalidad está bien integrada básicamente, son capaces de tolerar cualquier situación vital, por penosa o peligrosa que sea, con un mínimo de ansiedad y de miedo. Pero si la estructura del "yo" es débil, resulta difícil y a veces imposible mantener el equilibrio entre los poderosos impulsos egoístas, anti-sociales, instintivos del "ello" y las fuerzas altruistas, nobles, frenadoras, socializadoras del "superyó". Podrían entonces surgir los síntomas de una enfermedad mental. Si el "yo" se desintegra y pierde el contacto con la realidad al ser constantemente amenazado y hasta abrumado al fin por las fuerzas caóticas, ilógicas y primitivas del "ello", el resultado será una psicosis. Mas cuando el impacto del conflicto es violento, pero el "yo" no se quiebra aunque sienta las turbulencias de la lucha interior, el resultado podrá ser una neurosis.

Vivir así no es vivir, es arrastrar la existencia como el mísero cautivo sus grillos y su cadena. JOSE GAUTIER BENITEZ (1850-1880)

Soy como un niño distraído que arrastran de la mano

por la fiesta del mundo. Los ojos se me cuelgan, tristes, de las cosas ¡Y qué dolor cuando me tiran de ellos! JUAN RAMON JIMENEZ (n. 1881—)

V LAS NEUROSIS •

Qué son las neurosis — Tipos de neurosis — La Neurosis de Angustia — Las Fobias — Las Neurosis Obsesivo-compulsivas — La Histeria de Conversión — La Hipocondriasis y la Neurastenia — Las Neurosis del Carácter — Masoquismo moral — Las Personalidades Psicopáticas — Las "perversiones sexuales" — El alcoholismo y la adicción a las drogas narcóticas — Un programa de higiene mental para Puerto Rico — ¿Y el futuro . . . . ?

Qué son las neurosis Las personas que "se vuelven locas", es decir, aquéllas que desarrollan una psicosis, son las que resuelven sus conflictos internos o sus batallas con el ambiente escapando de la realidad y creándose un mundo propio de fantasía. Hay muchas otras que resuelven el conflicto sin huir de la realidad, aunque también a costa de su salud. Estas personas se refugian en un estado de invalidez parcial y exhiben una gran variedad de síntomas psíquicos o físicos (o en ambas esferas de la personalidad) , que constituyen una neurosis. En las neurosis — también llamadas psiconeurosis — no se afecta el sentido de la realidad. El "yo" no se desintegra como en las psicosis, y no hay alucinaciones ni ideas delirantes. El neurótico se comporta aparentemente como cualquier persona que no estuviese enferma. Continúa viviendo en su hogar y funcionando en su trabajo con mayor o menor dificultad. Pero en lo más íntimo de su ser se libra continuamente un conflicto que lo hace sumamente desdichado. Sin saber por qué es que se siente tan infeliz, sólo se da cuenta de los síntomas que lo hacen sentir tan mal y tan desgraciado. Tiene que hacer un esfuerzo constante para mantener la apariencia de normalidad. Cada vez que arrecia la lucha entre las distintas fuerzas que animan su ser, entre lo que quiere hacer y lo que debe, puede o se atreve hacer, se intensifican los síntomas de su neurosis. Tipos de neurosis La neurosis puede asumir distintas formas. Las más comunes son la neurosis de angustia, la neurosis obsesiva-compulsiva, la histeria, la hipocondría, la neurastenia, y las llamadas "neurosis del carácter". La forma que asume la neurosis depende, como en las psicosis, de varios factores: principalmente de cómo está constituida la personalidad del enfermo y de la naturaleza de la situación que provoca la reacción neurótica. Aunque los síntomas explotan aparentemente de pronto, igual que sucede en el caso de muchas psicosis, un estudio minucioso de la vida del neurótico casi siempre revela la existencia de síntomas neuróticos que probablemente pasaron inadvertidos desde temprano en la niñez. La Neurosis de Angustia La neurosis de angustia o neurosis de ansiedad (también llamada por algunos Histeria de Angustia) es una de las reacciones neuróticas más comunes, y se caracteriza por la sensación de miedo. El ansioso siente miedo, las más de las veces sin saber a qué. El sentimiento llamado ansiedad — que puede ser tan intenso que se convierta en un estado de angustia — se manifiesta en el organismo mediante reacciones fisiológicas idénticas a las del miedo. La diferencia esencial estriba en lo siguiente: el miedo es la respuesta normal del organismo 73

ante un peligro real que se origina en el mundo ambiente y que amenaza la vida o la seguridad del individuo. La ansiedad es una reacción similar al miedo, pero producida por un peligro que se origina dentro del propio organismo. Cuando los impulsos prohibidos e inaceptables del "ello", por ejemplo, hacen presión para hacerse conscientes o manifestarse en alguna forma, el individuo se siente ansioso. Siente miedo, sin saber a qué ni por qué. La persona ansiosa siéntese a menudo intranquila, "nerviosa". asustada, como en espera de algo "malo" que fuera a sucederle. A veces este desasosiego se intensifica en forma aguda, y el enfermo sufre lo que se llama una "crisis de angustia": de pronto se siente más asustado, le late el corazón más rápida y vigorosamente y por lo tanto se le acelera el pulso: se pone pálido, sudoroso y jadeante, siente sensación de mareo en la cabeza, de opresión en el pecho, de vacío en el estómago, de flojera en las rodillas. Siente que va a perder el conocimiento: ¡tal vez se va a morir! . . . La crisis de angustia, aunque no ofrece ningún peligro real es una de las experiencias más dramáticas y desagradables por las que puede pasar un ser humano. Es el típico "ataque de nervios" que generalmente se achaca, erróneamente, "a una mala digestión" o a "un colapso cardíaco inminente". En realidad no es otra cosa que una señal de alarma que indica una falta de equilibrio emocional entre los componentes de la personalidad. Las fobias En muchos casos el enfermo ansioso halla inconscíentemente un pretexto para manifestar su angustia que ocurrirá en ciertas y determinadas situaciones, como al enfrentarse a un cuchillo o a algún instrumento de agresión, o al subir a una altura, o al tener que cruzar una plaza o una calle ancha, o al hallarse encerrado en una habitación, o en un ascensor, o en un avión. Hay muchas de estas personas que no se atreven asistir a ninguna reunión o acto social o sitio de diversión, por temor a que les vaya a dar "la nerviosidad" y tengan que salir huyendo. Cualquier cosa, objeto, animal o situación que sea capaz de producirle ansiedad, aunque la víctima se dé perfecta cuenta de que el miedo que siente es absurdo e irracional, puede convertirse en pretexto para una fobia (miedo neurótico) . La "fobia" llega a ser una especie de "cuco" que le causa terror y angustia al neurótico ansioso. Pero éste no podrá librarse permanentemente de su ansiedad mientras no comprenda, con la ayuda de un psiquiatra, a qué es que en verdad le tiene miedo, y por qué.

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Las Neurosis Obsesivo-compulsivas Una obsesión en lenguaje psiquiátrico es un pensamiento o una idea que se repite reiterada e involuntariamente. Por lo regular es

un pensamiento que el paciente considera absurdo, impertinente y mortificante, y que lo persigue sin darle tregua, con una tenacidad desesperante. "Voy a volverme tuberculoso" es uno de estos pensamientos que pueden martirizar a un neurótico obsesivo. O "voy a contraer un cáncer". Por más que trate de razonar lo ilógico de la idea, toda la vida de este enfermo estará regida por el terror al contagio, la seguridad de haber sido víctima de él, y la práctica de una serie de rituales, ceremonias y precauciones absurdas para protegerse. En otros casos, bien sea en relación con alguna idea obsesiva o independientemente, lo que mortifica al enfermo es una "compulsión", esto es, una necesidad urgente e imperiosa de ejecutar algún acto que se repite, también con reiteración desesperante. Si no se obedece la compulsión — a lavarse las manos, por ejemplo, o a contar postes de la luz eléctrica, o a sumar las cifras de todas las licencias de automóviles, o a ejecutar algún otro acto trivial y absurdo — el enfermo se siente angustiado y le parece que algo muy malo le va a suceder. Sin poder entrar a examinar los complicados e interesantes mecanismos de las neurosis compulsivas baste recordar que, como todas las neurosis, representa ésta — tal vez en mayor grado que las otras — un estado de regresión a niveles emocionales infantiles en los que el niño intenta librarse de sus conflictos y defenderse contra la ansiedad poniendo en juego ciertos mecanismos mentales primitivos. Entre éstos descuellan la "magia" del pensamiento y el recurrir a ciertos actos "rituales" que expresan simbólicamente los deseos inconscientes prohibidos y simultáneamente las defensas contra esos mismos deseos inaceptables a la conciencia. En un caso de compulsión a lavarse las manos continuamente, por ejemplo, el síntoma simbolizaba para el inconsciente del enfermo el acto de la masturbación. Al mismo tiempo era un ritual de purificación mediante la cual "se lavaba la mancha del pecado". Al hacerlo víctima de la compulsión su "superyó" también lo castigaba por su acto prohibido, repitiendo constantemente un acto "expiatorio" en contra de su propia voluntad. La Histeria de Conversión En esta neurosis la energía de los conflictos emocionales reprimidos "se convierte" en síntomas corporales. La Histeria de Conversión, cuya descripción clásica es una de las más antiguas en los anales de la medicina, puede imitar cualquier enfermedad física. Lo interesante es que aunque aparece afectada la función de cualquier órgano o parte del cuerpo, ocurriendo así diversas formas de parálisis, trastornos de la sensibilidad, de los sentidos, etc., el más minucioso examen físico no revela alteración alguna en las estructuras afectadas.

Un adolescente, por ejemplo, sufrió súbitamente una parálisis del brazo derecho. El examen neurológico fué negativo: no reveló evidencia alguna de lesión en el sistema nervioso que pudiese producir esa parálisis. Los reflejos estaban normales. No había trastornos de la sensibilidad. Pero el caso es que el joven no podía mover el brazo. Una serie de entrevistas psiquiátricas revelaron serios conflictos emocionales en la vida de este muchacho, que entre otras cosas sentía una enorme hostilidad hacia su propio padre. La parálisis "histérica" del brazo ocurrió en un acceso de ira en el que el joven tuvo la intención de levantar la mano contra su padre para golpearlo. La energía emocional del impulso inhibido "se convirtió" en este caso en el síntoma que inmovilizó el brazo con el que se iba a ejecutar la agresión prohibida. Como en la neurosis compulsiva, en este caso de parálisis histérica el síntoma simbolizaba a la vez un deseo prohibido, la defensa inconsciente contra la realización del deseo, y el castigo del superyó por los sentimientos de rebeldía hacía su padre, a quien se le obligó siempre a obedecer y a respetar. Otra forma bastante corriente de la Histeria de Conversión es el "ataque histérico" conocido vulgarmente en Puerto Rico por "mal de pelea". Un disgusto, un mal rato o cualquier estímulo emocional provoca en estas personas ya predispuestas por una "constitución histérica" un acceso de excitación actuado con gran dramatismo. De estos ataques nos ocuparemos más detenidamente después, cuando intentemos diferenciarlos de los ataques epilépticos.

La Hipocondriasis y la Neurastenia En estos dos tipos de neurosis asumen papel principal, como en la histeria de conversión, las quejas físicas del paciente. El "hipocondríaco" es persona cuyos problemas emocionales se manifiestan también a través de sus órganos. Siempre se está quejando de "dolamas", especialmente relacionadas con el vientre y las funciones digestivas. De igual forma que el niño, durante una fase normal de su desarrollo, fija su atención y se interesa desmesuradamente en sus funciones corporales, así el hipocondríaco se comporta como si en ese sentido no hubiese crecido. Tan pronto se topa con una situación en la vida que se considera incapaz de resolver a un nivel de adulto, busca refugio en los síntomas físicos. Regresa, pues, a una etapa infantil del desarrollo, y le presta, como cuando era niño, una atención extraordinaria a su corazón, a su estómago, a sus intestinos, a los ojos, a la nariz, o a cualesquiera de sus órganos. (Resulta interesante recordar que el nombre de este tipo de neurosis se originó de la palabra "hipocondrio", que es la región anatómica debajo de las costillas. Antiguamente se creía que el mal funcionamiento del hígado — que está en el hipocondrio derecho — era responsable del estado de ánimo de estos neuróticos que siempre se están quejando de síntomas físicos.) 76

De la palabra "neurastenia" se ha abusado mucho. Hay mucha gente que la usa vulgarmente para designar cualquier tipo de reacción psiquiátrica. Es cosa corriente oír decir que Fulano o Zutana tiene "la neura". Con esto se quiere significar, desde un estado transitorio de depresión o del malhumor, hasta sabe Dios qué clase de trastorno emocional o mental que nada tiene que ver con la "neurastenia". De hecho la neurastenia auténtica constituye sólo una pequeña proporción de las neurosis. El concepto fué bosquejado por Bouchut, que le llamó neviosismo hace alrededor de un siglo. Poco después G. M. Beard lo introdujo en América llamándolo neuro-astenia o astenia nerviosa, por creer que el proceso se debía a un estado de astenia o sea de debilidad o agotamiento del sistema nervioso. La condición se caracteriza por una sensación general de debilidad para la cual no se halla una causa orgánica, acompañada de presión en forma de cerco alrededor de la cabeza, dificultad en la concentración de las ideas, debilidad de la memoria, falta de interés y depresión de ánimo. Si se rebusca su verdadero origen, también lo hallaremos, no en falta de vitaminas o de distracción, sino en los conflictos emocionales del paciente, principalmente en los que tienen que ver con la vida sexual del enfermo. Las Neurosis del Carácter

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Como su nombre indica se manifiestan, más que en "síntomas" como las otras neurosis, en el modo de ser y de actuar el individuo, en su "carácter", en su modo de comportarse ante la vida y en sus relaciones con el prójimo. Dominados por patrones de conducta que se establecieron y se fijaron muy temprano en su vida, estos individuos actúan constantemente en su vida de adulto, sin darse cuenta de ello, el drama inconsciente de sus conflictos infantiles. Sustituyen a sus padres, hermanos y a los otros personajes del drama original, por otras personas con quienes conviven o vienen en contacto en su vida adulta. Estas representan para el inconsciente del neurótico a los personajes primitivos, y el enfermo reacciona hacia ellas emocionalmente como aprendió a hacerlo originalmente con respecto a los seres que constituyeron su ambiente familiar durante la infancia y la niñez temprana. Por lo demás, los "neuróticos del carácter" se comportan "normalmente", aunque suelen ser muy infelices y hacer infelices a los que los rodean, por ser incapaces de adaptarse a las exigencias de la vida emocional de un adulto. Así, pues, muchos casos de incompatibilidad conyugal, de no llevarse bien con los parientes y relacionados, de sentimientos absurdos e incomprensibles de hostilidad hacia los propios familiares — incluso hasta hacia los propios hijos — y otros sentimientos evidentemente irracionales pero no por eso menos reales, no podrían entenderse ni explicarse si no es a base de estas llamadas "neurosis del carácter". Sus víctimas, que son legión, sienten y actúan con respecto a las otras personas 77

transfirien.do hacia ellas las emociones "desplazadas" que sintieron hacia quienes formaban su estrecho mundo en los años de la infancia. Entre las neurosis del carácter se incluyen también las llamadas "Neurosis del Destino", en las que la persona, aparentemente víctima de su desgraciada fortuna o de su "mala suerte" manipula inconscientemente todas las situaciones de su vida en forma tal que siempre sale perjudicada. Todo "le sale mal". Si se analizan estos casos psiquiátrícamente, se podrá ver cómo estas personas no son como se creen ellas, víctimas de un cruel destino sino de sus propios conflictos inconscientes que las obligan, sin ellas darse cuenta, a estarse castigando continuamente.

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Masoquismo moral Las víctimas de estas neurosis se pasan la vida, sin darse cuenta de cómo ni por qué lo hacen, creándose ellas mismas situaciones que las hacen sufrir, que las humillan y las hacen sentir víctimas inocentes de la crueldad y de la incomprensión humanas. Siempre hallan la mar de "razones" excelentes que justifican su conducta, pero no bien se libran de una de estas situaciones cuando, sin que la experiencia les sirva de escarmiento, vuelven a reincidir. Bastará un par de ejemplos: Un joven inteligente, bien preparado, con excelentes dotes personales, es incapaz de mantenerse en un mismo empleo por más de unas pocas semanas. Siempre halla un pretexto para cambiar de colocación. En todo caso aparecen excelentes razones que aparentemente justifican el cambio, pero ya la inestabilidad ocupacional constituye un serio problema que le obstaculiza el poder hacer planes definitivos para su matrimonio y para su porvenir. Un estudio psiquiátrico revela que en el fondo lo que existe es una protesta contra todo lo que representa la autoridad. Originándose muy temprano en su vida, en sus relaciones con sus padres, este sentimiento infantil que jamás maduró, le impedía a este joven adaptarse eficazmente a cualquier situación en que tuviese que funcionar como subalterno. Por poco da al traste con su vida. Otra chica, también inteligente y muy agraciada, experimenta una serie de fracasos en su vida amorosa. Nadie, ni siquiera ella misma, se explica por qué es que siendo lista, bonita, simpática, de buen carácter, amante de la vida hogareña, está frisando en los treinta años sin haberse casado. Ha tenido varios novios: todos ellos muchachos que aparentemente han sido excelentes partidos. Pero todos los noviazgos han terminado poco más o menos lo mismo. Algo sucede, que hace que a última hora se rompa el compromiso. La dejan plantada, después de maltratarla o humillarla en alguna forma. El análisis demostró que esto no se debía a "mala suerte" ni a al azar. fatalidad del destino. La muchacha escogió Todo esto estaba determinado inconscientemente por una marcada

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tendencia de esta chica al "masoquismo", esto es, a su necesidad de sufrir con el castigo. El ansia de castigo tenía raíces muy hondas en este caso, y se basaba en las relaciones tempranas de esta paciente con su padre. Su padre había sido un hombre muy atractivo, por quien ella siempre sintió adoración. Pero los recuerdos de la infancia demostraban que él tenía ciertas peculiaridades de carácter que lo habían hecho portarse cruelmente con la niña. Esta lo idolatraba pero al mismo tiempo resentía esa crueldad y a veces lo odiaba por ello. Sus sentimientos hacia su padre habían sido, pues, intensamente "ambivalentes", es decir, positivos de amor y negativos de odio al mismo tiempo. Estos sentimientos de odio la producían tal remordimiento y tan intenso sentido de culpa que la hacían sentir la necesidad de expiación mediante el castigo. En su selección de novios buscó siempre inconscientemente un hombre que en algo se pareciera a su padre; alguien a quien ella pudiera amar como amó a su progenitor, pero que siempre acababa por castigarla. En lo más profundo de todo ser humano opera una constelación de fuerzas emocionales que constituye el núcleo de su personalidad. Es esto lo que determina, mucho más de lo que uno se cree, el curso de la vida y el destino personal de cada cual. Las Personalidades Psicopáticas No debemos dejar el tema de las Neurosis del Carácter sin por lo menos mencionar las llamadas "Personalidades Psicopáticas" que son también verdaderas neurosis del carácter que tienen amplias e intensas repercusiones sociales y legales. Los que sufren de esta condición actúan también en la realidad sus conflictos emocionales infantiles, con la particularidad agravante de que carecen en absoluto de todo sentido de los valores sociales y morales. Llamada antiguamente "Locura Moral" se caracteriza esta condición por una intensa deformidad del carácter que impulsa a los que la padecen a cometer actos anti-sociales y criminales con tal de satisfacer sus inclinaciones egoístas infantiles. Aparentemente "normales" desde el punto de vista mental, estos sujetos muestran desde muy temprano en la vida los rasgos de personalidad que los hacen tan distintos a los demás. Por lo general intelígentes, afables, amigables, con mucho don de gentes, de personalidad atrayente y simpática, con tal de satisfacer su vanidad infantil y sus apetitos egoístas a veces cometen las acciones más viles y los más horrendos crímenes. Aunque están en perfecto contacto con la realidad y son capaces de distinguir intelectualmente entre el bien y el mal y de darse cuenta de lo reprensible de su conducta, no sienten remordimiento alguno y evidentemente carecen de todo sentido moral. Es tal como si en ellos hubiese un embotamiento de los sentimientos nobles, tal vez por un grave defecto en el funcionamiento del "superyó". 79

Las "perversiones sexuales" Las llamadas perversiones sexuales son prácticas sexuales cuyo fin es obtener placer venéreo, sin considerar para nada el fin biológico del acto sexual normal: la reproducción de la especie; y sin que el acto culmine en una relación sexual normal con el sexo opuesto. Existe una marcada tendencia, muy laudable, a sustituir el término "perversión", al referirse a estas prácticas, por el de "desviación". Y digo que es laudable la tendencia, porque la palabra "perversión" suena demasiado a maldad y tiene ciertas implicaciones éticas y morales que confunden la verdadera naturaleza del problema. Estas prácticas representan en realidad una desviación de las normas generalmente establecidas y aceptadas por nuestra sociedad y nuestra cultura para la conducta sexual. Su investigación comprueba que se trata en estos casos de problemas médicos y psicológicos que pueden ser atacados y en un gran número de casos corregidos mediante la aplicación de técnicas científicas, igual que las neurosis y ciertas perturbaciones del carácter. Tanto la homosexualidad (la comisión de actos sexuales con miembros del mismo sexo) , que es una de las desviaciones más corrientes, como el exhibicionismo (derivar placer sexual de exhibir los órganos genitales) , la escoptofilia (derivar placer sexual mirando — lo que vulgarmente se dice ligar) y en fin, toda la gama de desviaciones que ni siquiera vamos a mencionar, se basan en mecanismos infantiles inconscientes, susceptibles de corrección en la mayoría de los casos, mediante el psicoanálisis. El alcoholismo y la adicción a las drogas narcóticas El alcohol es un narcótico. Aunque en dosis moderadas tiene propiedades excitantes del sistema nervioso, tan pronto alcanza cierto grado de concentración en la sangre actúa en el cerebro en forma parecida a como lo hace cualquier droga narcótica. Hay personas que pueden ser "tomadores sociales": capaces de regular el uso del alcohol a voluntad. Hay muchas otras personas, sin embargo, que llegan a ser dominadas por el alcohol al extremo de que el tomar para ellas se convierte en una verdadera compulsión de la que se vuelven esclavos. El alcohólico crónico es un enfermo. Aparte de las implicaciones éticas que pueda tener la conducta del bebedor consuetudinario, la verdad es que nadie "se entrega al vicio de la bebida" por mero gusto o por maldad. Siempre existe en estos casos algún conflicto o problema emocional que el propio sujeto, o no reconoce conscientemente, o no sabe resolver a un nivel adulto. Se siente entonces impulsado a buscar un falso escape narcotizándose con alcohol. Otros lo hacen recurriendo a la morfina, a la marihuana o a otras drogas estupefacientes. 80

De nada le valen al alcohólico los consejos, los sermones, los regaños, las amenazas ni los castigos. El bebedor hará el más firme y sincero propósito de no tomar más, pero reincide con el más mínimo pretexto. Lo más difícil en estos casos es que el propio interesado reconozca que es víctima de un problema psiquiátrico con el que él solo no puede lidiar. Pero una vez que se dispone a aceptar sinceramente y de buena fe la ayuda que puede brindarle el experto que lo lleva a reconocer sus problemas y a enfrentarse a ellos con mayor madurez emocional y con un mejor sentido de la realidad, habrá dado el primer paso importante hacia su curación. La psicoterapia es el único método que ofrece resultados positivos y permanentes en muchos de estos casos. Todos los otros medios en boga, los cuales se basan en el uso de drogas para hacer "aborrecer" el licor, sólo dan resultados transitorios, si no se complementan con las entrevistas psiquiátricas periódicas, encaminadas a llevar al enfermo a descubrir las verdaderas motivaciones de su conducta "alcohólica".'

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Un programa de higiene mental para Puerto Rico En el campo de los trastornos psiquiátricos, sobre el cual hemos echado una rápida y superficial ojeada panorámica, "una onza de prevención vale más que una libra de curación", igual que en la medicina. En el último capítulo diré algo acerca de los principios de la higiene mental personal. Pero aquí quiero mencionar lo que se ha estado haciendo en Puerto Rico en el campo de la higiene mental como problema de salud pública, e indicar algo de lo que falta por hacer. Desde que se inauguraron, hace poco más de veinte años, los edificios que albergan el Hospital Insular de Psiquiatría, en Río Piedras, se comenzó a prestar un servício gratuito de dispensario para la atención de problemas psiquiátricos en la comunidad que no exigieran internamiento. Los logros de este servicio tuvieron que ser necesariamente muy límitados por la falta de medios y de personal debidamente adiestrado para atenderlo. En el año 1935 funcionó durante unos meses como proyecto experimental bajo los auspicios de las agencias federales de auxilio de emergencia en la isla, una Clínica de Higiene Mental para niños y adultos. La falta de recursos sociales en la comunidad que pudiesen

1 Ya está funcionando con buen éxito, aquí en la zona metropolitana, la organización conocida por el nombre de "Alcohólicos Anónimos". Sus miembros se reúnen privadamente, en el sitio y la fecha que se anuncian periódicamente y con la debida anticipación en la prensa diaria del país. Los excelentes resultados que derivan muchos alcohólicos de las actividades de esta organización justifican el que todo adicto al alcohol que sinceramente desee desprenderse del hábito se una a este grupo de los "A. A."

integrarse con la labor de la clínica limitó a ésta casi exclusivamente a un servicio de diagnóstico. Se utilizó además como centro educativo e informativo de higiene mental. Al cesar de funcionar las agencias auspiciadoras hubo que descontinuar este trabajo. Hace tiempo que en Puerto Rico se ha estado sintiendo la necesidad urgente de un programa bien coordinado de higiene mental. El aumento, cada año más notable, en las cifras de crímenes, sobre todo en los homicidios y otros actos de violencía; en los suicidios, particularmente de adolescentes, en los que la proporción es verdaderamente alarmante en este país; en los casos de alcoholismo y de adicción a las drogas narcóticas, y en el número cada día mayor de divorcios, resulta significativo. Indica esto que hay en nuestro medio la mar de problemas emocionales, serios que exigen urgente solución, y que deben ser investigados y tratados mediante las técnicas psiquiátricas que nos ofrece la ciencia moderna. El Departamento de Salud insular, reconociendo que estos problemas son tan de salud pública como los de las enfermedades contagiosas y el control de las epídemias ya ha iniciado un programa de higiene mental, de vastos alcances, que aún está desarrollándose sobre bases experimentales.2 Por lo pronto éste consiste en la celebración periódica de institutos de tres días de duración cada uno, en distintos puntos de la isla. En estos institutos o "talleres" de higiene mental (para usar la traducción literal de "workshops" que se les da en el idioma inglés) , una facultad ya debidamente adiestrada en estas disciplinas utiliza el socio-drama, las llamadas "clínicas de aptitud verbal" y otras técnicas de psicoterapia en grupo para demostrar prácticamente a diversos grupos de ciudadanos y de profesionales, padres, maestros, etc., cómo funcionan y se manifiestan las emociones humanas. Se les dan demostraciones vivas, en las que todo el grupo participa, de cómo los sentimientos y los mecanismos mentales inconscientes influyen en el modo de pensar y de actuar la gente y de cómo influyen las emociones en las relaciones entre las personas. Otro aspecto del programa que se está iniciando es el funcionamiento de una Clínica de Higiene Mental para la atención directa de casos individuales. Ya se ha realizado el propósito, del cual se ha venido hablando desde hace años, de establecer una Clínica de Orientación de la Niñez. En estas clínicas, de donde irradian todos los servicios que tienen que ver con la salud mental de la comunidad, un grupo profesional compuesto por psiquiatra, pediatra (que atiende los aspectos físicos de los problemas médicos que se presentan) , psicólogo (que hace las mediciones de inteligencia, las pruebas psicológicas de aptitudes, de inclinaciones vocacionales, etc.) y trabajadores 2 Véase el artículo del Dr. Guillermo Arbona, Director de la División de Salud Pública, Departamento de Salud: "Comienzo de un Programa de Salud Mental para Puerto Rico", Boletín de la Asociación Médica de P. R., Nov., 1950.

sociales psiquiátricos, aúna y complementa sus conocimientos especializados y sus esfuerzos para el diagnóstico y el tratamiento de los problemas de conducta en los niños. También se le da orientación a los padres en la aplicación de los principios prácticos que tienden a cultivar personalidades sanas y libres de conflictos emocionales morbosos. ¿Y el futuro . . . . ?

A medida que crezca el número de médicos especializados en psiquiatría, y de otros técnicos adiestrados en las disciplinas conexas, se podrán aplicar los servicios psiquiátricos, como se está haciendo ya en los países más avanzados, a otras áreas en que estos servicios resultan valiosos y a veces indispensables. Me refiero específicamente a las escuelas, donde se puede y se debe hacer una labor preventiva muy útil; a las cortes de justicia, especialmente las cortes juveniles, donde los delincuentes deben ser examinados psiquiátricamente, en forma científica y por lo tanto imparcial, para evaluar su personalidad y aconsejar pautas encaminadas a su rehabilitación; los tribunales de relaciones de familia, para el asesoramiento de los jueces que tienen que intervenir directamente en la solución de conflictos matrímoniales e intra-famíliares; y las industrias, donde la psiquiatría es muy útil en la solución de las luchas obrero-patronales basadas en las relaciones y emociones humanas, en la prevención de accidentes del trabajo y en el aumento en la eficiencia del trabajador. Estas son solamente algunas de las áreas donde la validez y utilidad de las técnicas psiquiátricas contemporáneas ya han sido sólidamente probadas y demostradas. No hay por qué no valerse de estos medios para disminuir la infelicidad y el desasosiego que hacen sentir tan desgraciados a tanta gente en nuestro mundo de hoy, y para cultivar la salud mental: la salud mental que se traduce en paz interior y en una mayor efectividad social.

Cae como fulminado por un rayo. Lanza un quejido. Echa espuma por la boca. Miembros convulsos. Sin conocimiento; tensos sus nervios; respirar ansioso. Su cuerpo, en contorsiones revolcado, de tanto sacudirse, fatigado

. . . mas al fin la condición morbosa cede y el fiero humor a su escondrijo vuelve. Vacila. Se incorpora. Poco a poco recobra sus sentidos y tórnase animoso. ( "De rerum natura") TITO LUCRECIO (Siglo I antes de J. C.)

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VI LAS EPILEPSIAS

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El fantasma de la epilepsia — El doctor explica — Los progresos de Manita — El caso desgraciado de Pedrito — Luchemos contra el fantasma de la epilepsia — Qué es la epilepsia — Epilepsia e Histeria — Conceptos erróneos sobre la epilepsia — Las ondas cerebrales y el electroencefalógrafo — El EEG y el diagnóstico de la epilepsia — "Epilepsia sintomática" y "epilepsia idiopática o esencial" — La "personalidad epileptolde" — La psicoterapia en la epilepsia — Consideraciones finales.

El fantasma de la epilepsia A los once años Mariíta empezó a padecer de lo que ella llamaba unos "mareos". Cuando menos se lo esperaba comenzaba a restregarse los ojos y a gesticular con los brazos y le entraba un temblor violento en todo el cuerpo. En algunas ocasiones en que le pasó esto se cayó al suelo y perdió el conocimiento durante unos segundos. El ataque le duraba dos o tres minutos en total, y cuando pasaba, Manita no recordaba nada de lo que le había sucedido durante esos momentos. Sus papás empezaron a buscar opiniones. Alguien les dijo que eran "mareos, probablemente debidos a parásitos intestinales". Otro opinó que eran "manías" y que la niña hacía todo esto para llamar la atención. Por fin un médico, después de tomar un cuidadoso historial del caso, de examinar a Manita minuciosamente y hacer otros estudios de la niña — incluyendo un examen de las "ondas eléctricas" de su cerebro, registradas mediante el aparato especial que se llama electro-encefalógrafo — llegó a la conclusión de que Mariíta de lo que padecía era de una forma de epilepsia. Los padres protestaron del diagnóstico. Hasta se enojaron con el médico. Este médico tenía que estar equivocado. Mariíta no podía sufrir de epilepsia porque ella era una niña normal, saludable, inteligente. Y además, nadie en la familia por parte del padre ni de la madre había sido loco, ni idiota, ni epiléptico. "No es posible — decían escandalizados: la epilepsia es una enfermedad vergonzosa, que sólo le da a gente degenerada, y es imposible que una hija nuestra padezca de ese mal".

El doctor explica El médico entonces les explicó pacientemente la verdad sobre esta enfermedad: que la epilepsia no tiene nada que ver con la "degeneración", ni con la locura ni con la idiotez en los antepasados; que no hay ninguna enfermedad que sea vergonzosa, y que los ataques de Manita aparentemente no eran heredados, y que dependían probablemente de un mal funcionamiento de las ondas eléctricas que genera el cerebro. Y que también esto podría tal vez corregirse con un tratamiento adecuado. Le recetó a Mariíta una medicina, haciéndola prometer que habría de tomarla sin falta en la forma indicada. No le prometió que la iba a curar. Pero les dijo, a ella y a sus papás, que no había razón alguna por la cual Mariíta no pudiese llevar una vida normal y activa como la de todas sus amiguitas; y que con el tratamiento probablemente podrían evitarse los ataques, lo mismo que había ocurrido en muchísimos otros casos que sufrían del mismo mal y se habían sometido a un tratamiento sistemático. 89

Los progresos de Mariíta Ha pasado un año desde entonces. Los ataques de Mariíta comenzaron a disminuir en frecuencia y en intensidad desde que empezó el tratamiento. Ella siguió en la escuela y aprobó el grado con magníficas notas. También volvió a reunirse frecuentemente con sus compañeras, de las que ya empezaba a huir por temor a que la vieran con "el ataque". Ha seguido compartiendo con ellas las actividades sociales como las fiestecitas en familia, el baile, el cine, los paseos y los deportes, tales como el baloncesto y la natación (esto último ahora bajo estricta vigilancia, por supuesto). Manita se siente ahora segura de la realidad de que ella es una niña normal, tan normal como la que más, y que sólo se diferencia de las otras en que de vez en cuando le da un ataque, que se va haciendo menos y menos frecuente. También sabe que a estos ataques se les llama por su nombre griego de epilepsia, y que la medicina que está tomando regularmente, y cuya dosis le reajusta periódicamente el doctor, está surtiendo el efecto deseado de disminuir la frecuencia de los accesos, hasta que tal vez desaparezcan por completo. La vida actual de Mariíta y todo su futuro son y serán muy distíntos a lo que hubiesen sido si esta niña hubiese pertenecido a otra generación pasada, cuando aún prevalecían muchas ideas erróneas acerca de la epilepsia y no se habían descubierto aún los métodos modernos para su diagnóstico y tratamiento. Esta niña debe estarles muy agradecida a sus padres que supieron aceptar franca y abiertamente la realidad de la situación una vez que el médico se las explicó claramente. Al cooperar con éste, actuando con intelígencía y sin reserva, para ayudar a Marííta a combatir su enfermedad, salvaron a su hija de lo que de otro modo hubiese sido para ella una desgraciada vida de invalidez y de frustración. El caso desgraciado de Pedrito Esto último es lo que probablemente habrá de sucederle a otro niño que conozco y que también padece de ataques epilépticos. El caso de Pedrito es muy similar al de Mariíta. Pero, por desgracia. la actitud de sus padres es muy distinta. A Pedrito lo sacaron de la escuela por temor a que fuese a darle un ataque en el camino, o a que hiciese un papel ridículo si llegaba a darle en el salón de clases. Tampoco lo dejan jugar, no le permiten estar sin vigilancia y continuamente están pendientes de él. No le dejan tomar ninguna iniciativa. Le tienen terror pánico a la palabra epilepsia, que no se puede ni mencionar en su presencia, y Dios libre al que se le ocurra siquiera sugerir que Pedrito padece de ataques. No; ellos insisten en que los que le dan a Pedrito son unos "mareítos" cuando está estreñido o cuando come algo que no le cae bien. 90

Pedrito se está criando sin sentido de responsabilidad, y con una dependencia absoluta de sus padres. Vive en un mundo de prohibiciones y temores. Se está convirtiendo en un niño solitario, hosco, taciturno, "malcriado", irresponsable, que depende para lo más mínimo de sus padres y que jamás sabrá enfrentarse a la vida valientemente y con un sentido de realidad. Aunque siga un tratamiento médico y desaparezcan los ataques, será un ser inútil y desgraciado sí continúa como va. De esto serán responsables sus padres, que, con un cariño mal entendido, no le dan oportunidad a este pobre niño para que se desarrolle normalmente su personalidad. Aquí en Puerto Rico, como en todas partes del mundo, hay miles de casos como el de Mariíta y el de Pedrito. Son muchos los médicos también que se interesan en combatir la epilepsia con los medios eficaces que la ciencia ofrece. Pero esta batalla contra la enfermedad no es nada, comparada con la lucha que hay que sostener contra la ignorancia, el miedo, la superstición y las ideas disparatadas que aún hacen de la epilepsia un fantasma que la ciencia médica contemporánea pugna por destruír. Luchemos contra el fantasma de la epilepsia Los fantasmas son hijos de la sombra. No pueden resistir la luz. Hay palabras que también se convierten en fantasmas. Y como tales, hacen más daño que lo que en realidad significan. Esta palabrasfantasmas son hijas de la oscuridad del entendimiento, y no pueden resistir la luz de la razón que les quita su poder de hacer daño. La palabra locura es una de estas palabras-fantasmas. La palabra epilepsia es otra. Apliquemos la luz del conocimiento verdadero para que se desvanezcan estos fantasmas. Qué es la epilepsia La palabra griega epilepsia significa "algo que agarra, que ataca, que intercepta". El "ataque" convulsivo es la manifestación más frecuente de la condición llamada epilepsia. No es fácil explicar en qué consiste un "ataque", que puede asumir diversas formas; pero mencionaremos algunas de sus características más comunes. El ataque convulsivo generalmente se caracteriza por una pérdida súbita y momentánea, total o parcial, del conocimiento. Esta pérdida puede durar, desde una fracción de segundo hasta varios minutos. Ocurre inesperadamente, sin causa aparente alguna, y casi siempre va acompañada de movimientos musculares más o menos intensos. Estos movimientos o contracciones de los músculos pueden variar desde solo un leve parpadeo hasta la contracción y temblor violento de todo el cuerpo. A veces una sensación transitoria de hormigueo o de adormecimiento en cualquier parte del cuerpo sustituye a las contracciones musculares. Los ataques epilépticos son bastante comunes, 91

y pueden afectar a cualquiera, sin distinción de sexo, edad, raza, color, constitución o posición social. Se calcula en no menos de medio millón el número de personas afectadas de ataques epilépticos en los Estados Unidos. En nuestra isla hay varios miles de ellas. Hoy día sabemos que cualquiera persona que haya sufrido de alguna otra de las enfermedades que hasta no hace mucho se consideraban totalmente incapacitantes, tales como la tuberculosis o la parálisis infantil, por ejemplo, ahora pueden curarse y vivir una vida normal. Para esto, desde luego, es preciso que se atienda a tiempo y que tanto el paciente como sus familiares aprendan a colaborar estrechamente con el médico. Exactamente lo mismo puede decirse con respecto a la epilepsia. Epilepsia e histeria El nombre común con que vulgarmente designa el pueblo de nuestro país los ataques epilépticos es el de ataques de "gota-coral". Entre las patrañas que cree el vulgo pero que no tienen nada de verdad, está la de que la baba o espuma que bota por la boca el epiléptico durante la convulsión mayor, transmite la enfermedad. Esto no es verdad, porque la epilepsia no se debe a ningún microbio o virus, y no es contagiosa. Esta espuma se debe a la saliva que se deposita en la boca del enfermo durante el ataque, cuando la pérdida del conocimiento y el espasmo de los músculos de la garganta le impiden tragarla y entonces se derrama por los labios. A veces las contracciones de las quijadas son tan violentas, que el enfermo se muerde la lengua, y por eso la saliva espumosa que se le sale es sanguinolenta. No debe confundirse el verdadero ataque epiléptico con el ataque "histérico". Esta condición, a que ya nos hemos referido anteriormente cuando hablábamos de la "histeria de conversión", a veces remeda el ataque epiléptico, pero tiene ciertas características propias. El ataque histérico o "mal de pelea" como le llaman vulgarmente no es una verdadera convulsión. Casi siempre es precipitado por un disgusto, un mal rato o cualquier situación recargada de significado emocional para el paciente. Va acompañado de gritos y de un estado de excitación y violencia, y aunque puede haber un estado transitorio de confusión o de disociación de las ideas, casi nunca hay una verdadera pérdida del conocimiento. La duración del ataque histérico es mucho más larga que la del mal epiléptico: a veces el estado de confusión y excitación puede durar hasta una hora, o más. Conceptos erróneos sobre la epilepsia Muchos creen que la epilepsia es una enfermedad horrible, bochornosa e incurable, aunque no sepan explicar el por qué de esta creencia. Esto es porque la actitud común hacia los estados convulsivos 92

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no se rige por la razón sino por la emoción: la emoción del miedo. Tiene sus orígenes en el miedo que el hombre siente hacia lo desconocido. La ignorancia y la superstición, sobre todo en lo concerniente a las enfermedades, han existido en todos los tiempos y en todos los pueblos del orbe. También siempre los magos, hechiceros, curanderos y charlatanes han explotado — y continúan haciéndolo — esta ignorancia del vulgo y las creencias basadas en el temor. Pero también han vivido en todas las épocas y en todas partes hombres cultos e inteligentes que han combatido tenazmente la ignorancia y todo lo que ella conlleva. Entre los documentos más antiguos que existen de esta eterna batalla de la ciencia contra la superstición, específicamente en relación con la epilepsia, está el tratado acerca de "La Enfermedad Sagrada", de Hipócrates, escrito en el año 400 antes de J. C. Se le considera no sólo la primera monografía sobre la epilepsia de la cual se tiene noticia, sino tambíén como uno de los documentos más importantes que existen sobre las creencias y las prácticas de la magia en la Grecia antigua. Este libro, escrito por un médico para el público en general, es un ataque contra la superstición popular y contra los brujos, hechiceros y charlatanes que llamaron a esta enfermedad "sagrada". Los que dicen creer en su origen divino — dice Hipócrates — no hacen más que encubrir su ignorancia y sus prácticas fraudulentas. Y el asumir que los dioses la causan revelan que los que esto creen son unos impíos, puesto que los dioses no hacen inmundos los cuerpos de los hombres como dicen los magos. "La epilepsia no es más divina que cualquiera otra enfermedad", añade Hipócrates. Y luego procede a dar una explicación "científica" de las convulsiones, de acuerdo con los conocimientos y las teorías fisiológicas de aquella época.l Esta ingente batalla de la ciencia contra la ignorancia continuó a través de los siglos, y aún sigue librándose sin tregua alguna. Así vemos cómo más tarde, en plena Edad Media, cuando mucha gente del vulgo creía en la posesión diabólica como causa de las convulsiones, los médicos del medioevo y los hombres cultos de la época mantuvieron viva la tradición científica de que la epilepsia, igual que todas las enfermedades, incluso las "mentales" se debían a factores naturales. El genial Sto. Tomás de Aquino, por ejemplo, al escribir acerca del sueño y la vigilia menciona la epilepsia como enfermedad orgánica, relacionándola con trastornos circulatorios del cerebro — criterio éste que hoy consideramos modernísimo. Esta y otras perspicaces observaciones psicológicas hechas por aquel sabio que vivió

1 Para una historia completa y bien documentada de la epilepsia véase "The Falling Sickness" por el Dr. O. Temkin; Baltimore, The Johns Hopkins Press, 1945.

en el siglo XIII hacen exclamar a un distinguido psiquiatra y psicoanalista contemporáneo: "Tradición — dijo Chesterton una vez — no significa que los vivos estén muertos, sino que los muertos estén vivos. En este sentido puede ser de indiscutible utilidad para los psiquiatras del siglo XX saber lo que 700 años atrás pensó y escribió un monje napolitano. Tal vez nuestro horizonte sea más amplio que el suyo, pero en cierto sentido nos sostenemos sobre sus hombros, y no deberíamos olvidar a este maestro que, a través de muchos siglos, sigue fecundando nuestra ciencia."2 Y así vemos también cómo en nuestro país, y en plena segunda mitad del siglo XX, y apesar de los avances de nuestra ciencia médica y de nuestra cultura en general, aún hay muchísima gente en nuestros campos y en nuestras ciudades que creen que un ataque epiléptico o un ataque histérico puede ser producido por "un espíritu" que se apodera del enfermo o por algún hechizo que le han echado. Claro está que las personas cultas y educadas no creen en estas patrañas. Mas algunas actúan como si las creyeran. Su actitud se debe, en parte, a la impresión desagradable que produce ver a un semejante atacado por una convulsión. Puede deberse también a haber conocido algún epiléptico que también fuera idiota o sufriera de alguna afección mental. En parte los mismos médicos somos responsables de esta actitud de mucha gente. Los libros de texto de Medicina que se estudiaban hasta no hace mucho, y aún algunos de los de ahora, hablan de la epilepsia a base de estudios realizados en los enfermos que tienen que ser recluídos en instituciones especiales, cuando en verdad éstos componen una exigua minoría de las personas que padecen de ataques. De cada cien casos de epilepsia habrá tal vez diez, probablemente menos de eso, que requieran hospitalización. Y aún éstos pueden beneficiarse de tratamientos que les permiten vivir una vida relativamente normal. Pero muchos médicos a quienes les enseñaron en la escuela que la epilepsia es una enfermedad terrible y totalmente incurable han trasmitido esta idea a sus pacientes. La epilepsia y la inteligencia La verdad del caso es que una gran mayoría de las personas que sufren de ataques, aunque tienen ciertos rasgos de personalidad que les son característicos, son perfectamente normales en todos los otros aspectos. El doctor William G. Lennox, de Boston, que es una reconocida autoridad mundial en los estados convulsivos, hizo no hace mucho un estudio de 2,000 epilépticos, y halló que 67% de ellos tenían una inteligencia normal o superior, 23 % eran moderadamente deficientes y sólo 10 % presentaban un serio defecto de la 2 Dr. E. Eduardo Krapf — "Tomás de Aquino g la Psicopatología - Contribución al Conocimiento de la Psiquiatría Medieval"; Buenos Aires, Editorial INDEX, 1943.

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inteligencia. Algunos epilépticos han sido geniales, y entre los que se han inmortalizado en los anales de la historia, de las artes y las letras están el emperador romano Julio César, Lord Byron el poeta, Dostoiewski el novelista, Paganini el virtuoso del violín y Van Gogh el pintor (que en un estado de confusión mental epiléptica se cortó una oreja para regalársela a una amiga) . Hay quienes opinan que San Pablo, el apóstol, fué también víctima de accesos epilépticos. Causas de la epilepsia Los estados convulsivos pueden ser debidos a diversas causas. Cualquier lesión cerebral que haga presión sobre ciertas porciones del cerebro o produzca una irritación de su corteza (tumores, coágulos de sangre, cicatrices de golpes o de operaciones en ese órgano) puede ser causa de convulsiones. En estos casos el tratamiento más efectivo será por la cirugía. Ciertos agentes tóxicos actúan en el cerebro igual que estos factores mecánicos, causando convulsiones. Por eso en todo caso de esta índole debe someterse al enfermo a un minucioso examen médico y neurológico, para investigar la posibilidad de cualesquiera de estas causas. Pero la gran mayoría de los estados convulsivos y sus equivalentes se debe a una alteración en el ritmo de las ondas eléctricas del cerebro.

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Las ondas cerebrales y el electro-encefalógrafo La actividad eléctrica de la superficie del cerebro puede ser registrada mediante un instrumento, llamado el electro-encefalógrafo (electro, de electricidad; encéfalo es el nombre de la masa cerebral, y grafo que significa escritura o trazado) . Este instrumento, que fué descrito inicialmente por el doctor Hans Berger, psiquiatra de nacionalidad suiza, en el año 1929, resulta muy útil en el diagnóstico de las afecciones orgánicas cerebrales, especialmente la epilepsia. El cerebro, que dirige muchas de las actividades de la persona mediante las descargas de los diez mil millones de células nerviosas de su corteza, que son como las celdas de una potente batería eléctrica, produce continuamente corrientes eléctricas que pueden ser automáticamente registradas, en forma de ondas, por medio de esta máquina, en un papel. Los trazados de estas ondas eléctricas cerebrales se conocen técnicamente con el nombre de electroencefalogramas. (Comúnmente se abrevia este término con las iniciales E.E.G.) El procedimiento de tomar un electro-encefalo-grama (EEG) es completamente indoloro e inocuo: parecido al de tomar un electrocardiograma para investigar el estado del corazón. Se lleva a cabo conectando los alambres del aparato, que está instalado en un cuarto especialmente preparado, con unos electrodos que se fijan sobre el cráneo del sujeto (generalmente pegándolos al cuero cabelludo con colodión) . 95

Un técnico competente, que haya hecho estudios especializados en la interpretación de estas ondas, puede determinar examinando uno de estos trazados, si el sujeto tiene ondas cerebrales normales, o si las ondas son características de las epilepsias. Hay varios medicamentos anti-convulsivantes que modifican las características de estas ondas. Por eso la electroencefalografa resulta útil, no sólo para el diagnóstico de la enfermedad, sino que repitiéndola periódicamente sirve como guía, en el caso de una persona que está bajo tratamiento para convulsiones, a fin de determinar si la medicación anti-convulsivante está siendo realmente efectiva, o si vale la pena intentar el uso de otra medicina que sea más eficaz para modificar las ondas cerebrales. El EEG y el diagnóstico de la epilepsia Dije ya que la gran mayoría de los estados convulsivos acusa también una alteración en las ondas eléctricas cerebrales. Esto significa una alteración en las funciones fisiológicas del organismo, especialmente del sistema nervioso, aunque no se pueda descubrir en estos casos evidencia alguna de lesión neurológica. Aún así, hay un número bastante considerable de personas que sufren de convulsiones y cuyas ondas cerebrales, según las registra el EEG son, sin embargo, normales. Esto quiere decir que aunque un electroencefalograma positivo es un indicio poderoso y una evidencia adicional para establecer en cualquier caso un diagnóstico de epilepsia, un EEG negativo, normal, no descarta en absoluto la posibilidad de dicho diagnóstico. En esto, como en todo lo relacionado con las enfermedades, lo que en realidad vale y cuenta para hacer un diagnóstico es el saber tomar un buen historial del enfermo y hacerle una cuidadosa exploración clínica. El EEG, como todos los recursos del laboratorio moderno, es un valioso auxiliar de la clínica, pero en modo alguno la susituye. "Epilepsia sintomática" y "epilepsia idiopática" o "esencial" Al enfocar los estados convulsivos, hoy se habla preferiblemente de "las epilepsias", indicando así que hay distintas categorías de ataques convulsivos, y que éstos pueden deberse a distintas causas. Generalmente se dividen los estados convulsivos (''las epilepsias") en dos grandes grupos, a saber: el de la epilepsia sintomática y el de la epilepsia idiopática. El término criptogénico, que quiere decir "de origen desconocido", se usa también frecuentemente para designar el segundo grupo. "En el primer grupo" — dice una autoridad en la materia3 — 3 Leland E. Hinsie, M. D. 1948 (pp. 305-306).

"Understandable Psychiatry", New York, The Macmillan Co.,

que

"el ataque convulsivo es un síntoma de una causa orgánica reconocible, tal como el alcohol, la diabetes, una enfermedad de los riñones, alguna complicación del embarazo o un trastorno de las glándulas endocrinas; podría deberse también a una lesión del cerebro, secundaria a una enfermedad del aparato circulatorio; o a sífilis cerebral, o a un tumor, una lesión traumática, una anormalidad en su desarrollo o cualquiera otra lesión orgánica del cerebro." "Pero en nueve de cada diez casos de convulsiones", continúa el mismo autor (que es un especialista prominente, que ha ocupado durante muchos años la cátedra de psiquiatría en la escuela de Medicina de la Universidad de Columbia, en Nueva York) , "no existe ninguna causa orgánica tangible para los ataques. Son éstos los casos de epilepsia llamada "idiopática". (También se la llama por otros nombres: epilepsia "verdadera", "genuina" o "esencial".) El término idiopático quiere decir que se trata de una anormalidad primaria (o lo que es lo mismo, que no es secundaria a ninguna otra causa)." "Este modo de clasificar los estados convulsivos resulta algo confuso, pues si el ataque, sea de la naturaleza que sea, es un síntoma, tiene que ser un síntoma de algo, aunque este algo sea intangible o invisible. Se presume que lo que quiere decir la mayoría de los observadores — aunque no lo dicen en estas mismas palabras — es que un ataque convulsivo puede ser causado por las emociones. Hacen ellos notar que el ataque puede ser sustituido por un estado psíquico especial: por un acceso de furia, o echando a correr de pronto sin motivo aparente y sin rumbo fijo, o en alguna forma huyendo transitoriamente de la realidad. Ponen énfasis estos investigadores en que; en estos casos, la energía que hubiese sido capaz de producir una convulsión, se transforma, y se manifiesta en un síntoma "mental". Admitir esto es casi llegar a aceptar el origen emocional de la epilepsia. Mas no es tan fácil despachar así todo el asunto. Habrá que hacer más labor de investigación antes de formar juicio definitivo. Lo que sí es cierto es que cuando se haya recogido una información más substancial sobre estos extremos, será posible ratificar o rectificar el siguiente dato, que parece evidente: en muchos pacientes epilépticos hay cierto conjunto de características de la personalidad resulta más notable que cualquier conjunto de características físicas." La personalidad "epileptoide" Es mucho lo que se ha discutido acerca de si existe o no en realidad el llamado "Carácter Epiléptico". (Me refiero ahora y me referiré de aquí en adelante a los casos de epilepsia "idiopática", "esencial" o "criptogénica", como quiera llamársele; pero no a la "sintomática" o "secundaria".) Sea correcto o no lo sea hablar de un "carácter epiléptico" especial, lo cierto es que muchos epilépticos, bien sea antes o después de que se manifiesten los ataques o sus 97

equivalentes, tienen muchos rasgos de carácter en común. Esto hace por lo menos sospechar la existencia de una relación directa entre un determinado "tipo" de personalidad y la epilepsia. "No podría ser" -- se pregunta Hinsie (op. cit.) con muy buen juicio — "que el epileptoidismo predisponga a la epilepsia, en un sentido similar a como el esquizoidismo predispone a la esquizofrenia, el cicloidismo a la psicosis maníaco-depresiva y el histeroidismo a la histeria?" Los que estamos en frecuente contacto con estos enfermos podemos darnos cuenta de lo correcto de la observación que está implícita en esta pregunta. A mi juicio el "epileptoidismo" es una realidad que consiste en una constelación de rasgos emocionales y del carácter que son comunes a ciertas personas que pueden ser llamadas "personalidades epileptoides". Estos individuos, o sufren de ataques convulsivos o sus equivalentes, o tienen una marcada predisposición a la reacción epiléptica. Muchos de ellos, aunque jamás hayan tenido manifestaciones francas de epilepsia, o tal vez éstas han sido tan leves que no se han reconocido por lo que realmente son, podrían ser considerados como "epilépticos latentes". Aún en ausencia de síntomas apreciables, si se les hace una electro-encefalografía, el trazado demostrará en muchos de estos casos la existencia de ondas anormales. La psicoterapia en la epilepsia

No es éste el lugar apropiado para describir todas las características de la personalidad epileptoide. Bastará con apuntar que estas personas no están bien integradas emocionalmente, ni tampoco están bien integradas con el medio social en que viven. El egocentrismo (es decir, el estar demasiado pendientes de sí mismas) es una de sus características más comunes. La ambivalencia o bipolaridad de las emociones y de las actitudes vitales y sociales es otra característica muy notable. (La ambivalencia, a que ya nos hemos referido al citar el segundo ejemplo de neurosis del carácter, consiste en funcionar a base de sentimientos opuestos como el amor y el odio, por ejemplo; la soberbia y la humildad; la limpieza extremada y la absoluta falta de aseo; la castidad y la lujuria; el orden y el desorden; la crueldad v la piedad; los sentimientos de la inferioridad más abyecta y los de la más arrogante superioridad. Estos sentimientos encontrados operan casi al mismo tiempo en la misma persona.) Esto hace de los "epileptoides" personas de caracter sumamente paradójico. La intensidad, las más de las veces exagerada, de sus sentimientos y de sus emociones es otro de sus atributos más corrientes. Así también la inmadurez de sus reacciones emocionales, debida ésta probablemente a que, según han podido notar varios estudiosos de esta condición, la organización de la personalidad del "epileptoide" tiene muchos rasgos en común con la del niño pequeño- Muchos opinan que el epileptoide no ha superado la fase del infantilismo en su 98

desarrollo emocional. Por eso tal vez es que muchas de las manifestaciones epilépticas representan una súbita regresión a un nivel infantil de conducta.' Teniendo todo esto en cuenta, no es difícil comprender cómo y por qué sufren tanto estas personas, con todos esos conflictos que los vuelven fáciles presas de la ansiedad. Por eso viven estos enfermos en una constante tensión psicológica y fisiológica, aunque se esfuerzan en aparentar una gran serenidad, y de hecho muchos de ellos consiguen "presentar un frente" de absoluta calma y hasta de indiferencia ante el mundo. Esa tensión en que viven casi continuamente, a veces los hace estallar, en determinadas circunstancias -- sobre todo si en el ambiente surge un estímulo que precipite la explosión. El estallido es en forma de un ataque convulsivo, o de una "ausencia" momentánea, o de algún otro equivalente epiléptico. Tampoco es difícil comprender cómo estas personas pueden derivar grandes beneficios de la psicoterapia. Es cierto que con la juiciosa administración de medicación sedante y de drogas anticonvulsivantes puede conseguirse una notable modificación en las manifestaciones somáticas (físicas) de estos estados. Se obtiene incluso en muchos casos una alteración favorable en el tipo de ondas cerebrales y hasta una remisión en los ataques o sus equivalentes. Pero no es menos cierto que la epilepsia es una condición típica de las ahora conocidas como "psicosomáticas", en las que las circunstancias psíquicas influyen tanto como las físicas en la producción de los síntomas. Por eso no se puede pretender que un tratamiento de la epilepsia sea completamente eficaz si se limita a los aspectos físicos de la condición. Si se le ayuda al enfermo a conocerse mejor a sí mismo y a solucionar sus conflictos emocionales, se le estará ayudando decididamente a aliviar su tensión, y por tanto, los síntomas que en ella se originan. Una psicoterapia adaptada a cada caso individual, resulta indispensable en el tratamiento del paciente que sufre de epilepsia "idiopática" o primaria. Los resultados de este modo de acercamiento al paciente epiléptico o al de "personalidad epileptoide" son, en la gran mayoría de los casos, francamente halagadores. Consideraciones finales Créese que los ataques de migraña, que es una forma de jaqueca, están relacionados con la epilepsia. Sin embargo a la jaqueca se la considera una afección respetable, hasta incluso elegante, de la que se puede hablar con entusiasmo en una visita social, a la hora del 4. Cf. Hinsie: Op. cit. Véase también Abraham Kardiner: "The Bioanalysis of the Epileptic Reaction"; New York, The Psychoanalytic Quarterly Press, 1932.

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coctel o en un partido de "canasta". Nadie que la padece lo oculta, ni se abochorna de ella como si fuera algo censurable. ¡Ojalá que su prima hermana la epilepsia deje de ser un fantasma para que se la considere también como realmente es: como una afección muy interesante, prácticamente curable en la mayoría de los casos, y perfectamente aceptable al nivel social!

Mientras esta cabeza rota del niño de Vallecas exista, de aquí no se va nadie. Nadie. Ni el místico, ni el suicida.

Antes hay que deshacer este entuerto, antes hay que resolver este enigma. Y hay que resolverlo entre todos, y hay que resolverlo sin cobardías (Del "Pie para el Niño de Vallecas de Velázquez") LEON-FELIPE (n. 1884—)

VII LOS DEFECTOS DE LA INTELIGENCIA Qué son los "débiles mentales" — La oligofrenia — Labpr social de la iglesia cristiana primitiva — "Les Enfants du Bon Dieu" — Oligofrenia y locura — Posición durante el Renacimiento y la Reforma — La obra del doctor Pinel — El Joven Salvaje de Ave yron — El esfuerzo del doctor Jean Itard — Qué es un retardado — Las causas de la oligofrenia — Qué es la inteligencia — La Escala de Fernald para investigar a los oligofrénicos — Qué es el Cociente de Inteligencia — Cómo se obtiene el C. I. — L.os niveles intelectuales — La tragedia de los torpes — Los superdotados — Repercusiones sociales de la oligofrenia — El problema de la deficiencia mental en Puerto Rico.

Qué son los "débiles mentales" '

Hablemos ahora, lector amigo, de los débiles mentales. La gente los llama bobos, imbéciles, idiotas, tontos. O si quieren echárselas de muy entendidos, "feblementes". Llámense como se llamen, son los miles y miles de seres desgraciados que por diversas causas que mencionaremos más adelante, son incapaces de adaptarse al medio en que viven y de competir con las personas normales en la lucha por la vida, por carecer de la suficiente inteligencia para hacerlo. Sin ser "enfermos mentales", pasan por la vida con un bagaje intelectual más o menos escaso, que no les permite comprender las cosas, aprender como los demás ni afrontar los problemas de la vida cotidiana en igualdad de circunstancias con las personas consideradas como "normales". La oligofrenia La deficiencia mental es tan antigua como la raza humana. Siempre han existido individuos de inteligencia inferior a la del promedio de los de su grupo. Hasta hace relativamente poco tiempo, se desconocían las causas y la verdadera naturaleza de estos defectos, e ígnorábase que se debían a la carencia de inteligencia. El término técnico que se usa para designar globalmente a este crecidísimo grupo de personas con defectos de la inteligencia es "oligofrenia". ( Viene del griego oligos, que quiere decir escasez, y Tren, mente. Oligofrenia: escasez de mente.) En realidad, escasez o reducción de inteligencia, que es una de las funciones mentales. Poco se sabe del juicio que la oligofrenia o pobreza de inteligencia merecía a los antiguos. Los griegos y los romanos no parecen haber distinguido los oligofrénicos de los enfermos mentales. Quizá la práctica tan generalizada entre ellos de abandonar a los niños enfermizos o defectuosos para que no llegasen a adultos, sirvió para eliminar a muchos anormales. Labor social de la iglesia cristiana primitiva Con el advenimiento del Cristianismo y sus prédicas de caridad y de amor al prójimo, se fué modificando la cruel actitud de griegos y romanos ante el incompetente y el deforme y surgieron los sentimientos de piedad y misericordia para estos desgraciados. El Cristianismo era la religión de los esclavos y los proscritos, la esperanza del hombre maltratado y despreciado por la sociedad. Una vez extendida por todo el mundo occidental, la Iglesia comenzó a fundar asilos para albergar a los necesitados. Allí, sin duda, mezclado con el enfermo físico y el enfermo mental, con el lisiado, el ciego, el sordomudo y el epiléptíco, halló el oligofrénico albergue, alimento y protección. 107

" I,es Enfants du Bon Dieu" Todos ellos, imbéciles, idiotas, histéricos, dementes, constituían un trágico batallón de inválidos que se hallaban bajo la especial protección de la Divina Providencia. La historia nos relata incidentes que demuestran cómo los desvaríos y las íncoherencias de estos pobres enfermos eran interpretados por mucha gente ignorante y supersticiosa como revelaciones sobrenaturales y como evidencia de que estos enfermos y anormales de la inteligencia estaban poseídos del espíritu de Dios, o por el demonio. En Francia se les llamaba "les enfants du bon Dieu", y en Escocia e Irlanda "innocents". Unas veces servían de bufones y eran el hazmerreír de la gente. En otras ocasiones se les reverenciaba. Cuando su conducta resultaba censurable se les azotaba. Pero en general, eran más bien tolerados que perseguidos. Oligofrenia y locura Lentamente se fué aprendiendo a reconocer la diferencia que hay entre la enfermedad mental y los defectos de la inteligencia. Las leyes de Inglaterra comenzaron a establecer la distinción entre el "idiota" y el "lunático". En un antiguo libro de jurisprudencia escrito en 1534 por Sir Anthony Fitz-Herbert, ya se deslinda la oligofrenia como entidad morbosa, y se recomiendan ciertas pruebas rudimentarias de inteligencia. "Y será dicho tonto o idiota de nacimiento — dice Sir Anthony — aquella persona que no pueda contar veinte peniques, ni decirnos quién era su padre o su madre, ni cuántos años tiene, etc., tal como si no hubiese tenido conocimiento de razón alguna de cuándo pudiera beneficiarse ni cuándo perdería. Pero si tiene conocimíento tal que conoce y comprende las letras, y lee mediante la enseñanza o la informacíón de otros hombres, entonces no habrá de ser considerado como tonto o idiota natural." Posición durante el Renacimiento y la Reforma Con el Renacimiento y la Reforma hubo un período en el que se le dió señalada importancia a la responsabilidad individual en los actos humanos. Fué desapareciendo la actitud tolerante hacia los que exhibían trastornos de la conducta, aunque fuesen éstos debidos a perturbaciones o enfermedades mentales. La conducta desordenada habitual era índicación de "malignidad de corazón" — como aún dicen los fiscales cuando acusan a un presunto criminal — o de que un espíritu demoníaco se había apoderado del infeliz enfermo y lo hacía actuar de esa manera. De todos modos, el perturbado o deficiente mental que delinquía era azotado, atado con cadenas y sepultado en inmundas mazmorras. 108

La obra del doctor Pinel Esta actitud general de la sociedad ante el anormal mental no varió fundamentalmente hasta fines del siglo dieciocho, para la época en que el doctor Felipe Pinel quebró con sus propias manos las cadenas de los enfermos mentales que se consumían de hambre y podredumbre en las mefíticas mazmorras de la Bicétre, en París. Desde entonces, poco a poco el guardia de asilo fué siendo sustituido por el enfermero y por el médico de hospital y el régimen científico fué imperando en los establecimientos donde se internaban enfermos mentales. El interés científico que se despertó con respecto al campo psiquiátrico, aumentó también la curiosidad con que se observaba no sólo a los de-mentes, es decir, a los que presentaban serios trastornos de la mente, sino también a los a-mentes: literalmente hablando, los que carecían de mente, que era así como se designaba a los deficientes de la inteligencia. El Joven Salvaje de Aveyron En el 1798 ocurrió en Francia un dramático acontecimiento que resultó ser el punto de partida para acrecentar el interés en el estudio de los defectos de la inteligencia en el ser humano. Unos cazadores hallaron vagando por los bosques de Aveyron un joven salvaje, que aparentemente se había criado entre los animales, y que se comportaba más como una fiera que como una persona. Intrigados, lograron "cazarlo", y en una jaula lo condujeron a París para exhibirlo como una curiosidad. No tardó el fenómeno en despertar el interés del mundo científico de la época. El doctor Jean Itard, discípulo de Pinel y a la sazón director del Instituto Nacional para Sordomudos, se hizo cargo del raro espécimen, comprometiéndose a educarlo. Llamados por unos El Joven Salvaje de Aveyron, y por otros El Idiota de Aveyron, se convirtió este extraño ser en un problema que causó una batalla científica. De una parte estaba el doctor Pine!, médico-jefe del hospital Bicétre, que creía que el muchacho era un idiota incapaz de aprender nada. El otro bando estaba acaudillado por el filósofo Condillac, quien opinaba que se trataba de un individuo normal que por razón de haberse criado en un ambiente salvaje, privado de todo contacto humano, no había podido aprender; pero cuya mente era una pizarra en blanco en la que podría escribirse, con ingenio y con paciencia, lo que uno quisiera. Era una exacerbación del eterno debate, sobre qué es más importante, la constitución biológica o el medio-ambiente. El esfuerzo del doctor Jean Itard Itard emprendió con gran entusiasmo la ardua tarea de "escribir" en la tabula rasa que creía que era el cerebro del desgraciado Idiota •

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de Aveyron. Durante cinco años se consagró a tan ingrata labor. Al fin tuvo que confesar que se consideraba fracasado, pues aparte del entrenamiento rudimentario de hábitos, fué muy poco lo que consiguió que aprendiese su famoso discípulo, que en verdad era un idiota, como decía Pinel. No resultó vana la labor de Itard, pues estimuló el interés en la posibilidad de educar a los retrasados en inteligencia. En 1801 publicó sus experiencias en un libro que llamó "La Educación de un Hombre Salvaje". Su discípulo, Eduardo Seguin, que siguió su experimento con gran interés, intentó la educación de unos cuantos niños oligofrénicos. En 1842, tras convencer a las autoridades de la conveniencia de instruir a los imbéciles y otros débiles mentales asilados en Bicétre, fué nombrado director de una escuela creada al efecto en dicho asilo. Así se fundó la primera escuela oficial para el cuidado pedagógico de los oligofrénicos. En 1846 publicó el doctor Seguin su obra clásica titulada "El Tratamiento Moral, la Higiene y la Educación de los Idiotas". Qué es un retardado

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Dejemos por ahora este esquema de la historia del tratamiento científico de los débiles mentales para hacer algunas preguntas: ¿Qué es un oligofrénico o "débil de la mente"? ¿En qué consisten los defectos'de la inteligencia? ¿Qué los causa? ¿Cómo se diagnostican? ¿Cuál es la diferencia entre un idiota, un imbécil y un morón? Trataré de contestarlas brevemente. La deficiencia mental, defecto, retardo mental u oligofrenia es un estado de inefectividad social que depende de una inteligencia pobre. Esta ineficiencia social se demuestra por el hecho de que el oligofrénico no sabe regir su persona, ni manejar sus asuntos con la prudencia ordinaria, ni competir con sus semejantes en un plano de igualdad. La inteligencia insuficientemente desarrollada puede deberse a limitación congénita (es decir, a causas que operan en el individuo antes de nacer, cuando aún está formándose en el vientre materno) . Puede deberse también a factores traumáticos que operan en el momento del nacimiento (en los partos difíciles, el uso de fórceps que comprimen el cráneo y lesionan el cerebro; o los estados de asfixia prolongada al nacer, la cual produce una privación de oxígeno a las células de la corteza cerebral, algunas de las cuales dejan de funcionar. permanentemente) . Aún si al nacer no trae uno ningún defecto que pueda afectar su posible caudal de inteligencia, y si el nacimiento ha sido normal y libre de complicaciones, queda la posibilidad de una detención patológica del desarrollo de la inteligencia, durante la infancia, debida a traumatismos (golpes en la cabeza, que sean lo suficientemente violentos para lesíonar el cerebro) , y factores tóxicos o infecciosos (principalmente ciertas enfermedades causadas por virus

o por bacterias, que producen inflamaciones y otras lesiones del cerebro). Las causas de los defectos de la inteligencia pueden operar, pues, "antes del parto, en el parto y después del parto". En el transcurso de los últimos diez años se ha podido comprobar que entre las causas que pueden actuar durante el embarazo de la madre para que haya la posibilidad de que el niño que nazca sea mentalmente defectuoso, están las siguientes: (1) Que la mujer embarazada sea víctima de alguna enfermedad infecciosa como la varicela, la tosferina o el sarampión — especialmente el tipo de esta última enfermedad conocido por "sarampión alemán"; (2) que la mujer embarazada tenga que someterse repetidas veces a tratamientos por medio de los rayos equis o del radium; y (3) que exista incompatibilidad entre el factor llamado erre-hache, de su sangre y el factor "Rh" de la sangre del feto.* Como grupo, los oligofrénicos generalmente exhiben evidencias de su retardo intelectual desde muy temprano. No fijan la atención, ni aprenden como los niños normales. Son tardíos en la coordinación de movimiento y en la formación de hábitos. Casi todos son muy lentos en aprender a caminar y a hablar. Muchos de ellos presentan anomalías físicas que dependen de defectos en la conformación y desarrollo del sistema nervioso o de las glándulas de secreción interna. Qué es la inteligencia Antes de hablar de los medios de que se vale la ciencia para descubrir y clasificar los casos de defectos intelectuales sería conveniente establecer un criterio de lo que es la inteligencia. No es ésta la ocasión para entrar en discusiones técnicas o filosóficas acerca de este tema. Bastará decir que la "inteligencia" es una función compleja y complicada, cuyos factores esenciales, según Bleulerl son los siguientes: 1— Habilidad para formar abstracciones, lógica y correctamente; 2— Habilidad para comprender lo que otros entienden o explican; 3— Habilidad para dirigir y encauzar las propias actuaciones en el sentido de tratar de lograr lo que uno se propone; y Habilidad para combinar nuevas experiencias correctamente, 4— las antiguas. la luz de a Todo esto lo que implica es el ser uno capaz de aprender, de retener, y de utilizar lo aprendido según sea necesario. Las funciones (*) Véase The Mentally Retarded Child — A Guide for Parents, por el Dr. Abraham Levinson, New York, The John Day Co., 1952. 1 El Dr. Eugen Bleuler (se pronuncia "Bloiler") fué un famoso psiquiatra de nacionalidad suiza, que vivió de 1857 a 1939. Es el autor de un clásico texto de Psiquiatría, e inventor del término "esquizofrenia".

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intelectuales pueden medirse relativamente, mediante ciertos "tests" que revelan el llamado "Cociente Intelectual" de una persona. El valor de la medición de la inteligencia, aunque grande, es relativo en lo que respecta el estudio de la personalidad. Tratar de determinar, como pretenden algunos, las características de la personalidad de un sujeto, valiéndose solamente de las pruebas de inteligencia, sería tan absurdo como tratar de determinar el estado general de salud de una persona sólo por su peso. Los "tests" de inteligencia, aunque son sumamente útiles, deben ser aplicados teniendo en cuenta siempre un grupo de factores personales y sociales que pueden alterar sus resultados. Su valor es relativo.

La Escala de Fernald para investigar a los oligofrénicos Para demostrar la actitud llamada "psicobiológica", introducida por Fernald hace unos treinta años, y que aún influye notablemente en el enfoque que hace la psiquiatría de los oligofrénicos, mencionaremos la "Escala de Diez Puntos" propuesta por Fernald en 1920. Ante todo caso de deficiencia mental resulta preciso hacer las siguientes investigaciones: 1—Exploración física; 2—Antecedentes de familia; 3—Historia personal y del desarrollo; 4—Historia del progreso escolar; 5—Examen de conocimientos adquiridos en la escuela; 6—Investigación sobre conocimientos prácticos e información general; 7—Historia social y de las reacciones hacia el medio-ambiente; 8-Eficiencia económica; 9—Reacciones morales; 10—Examen mental. ~ Qué es el Cociente de Inteligencia Las pruebas o "tests" que se utilizan para "medir" las funciones intelectuales tienen su prototipo en las pruebas que con este fin se ideó y utilizó por vez primera el psicólogo francés Alfred Binet (1857.-1911) . En colaboración con Th. Simon, Binet publicó, a principios de este siglo, su famoso "Estudio Experimental de la Inteligencia". Estas pruebas luego han sido modificadas.2 Para que sean útiles deben adaptarse, por supuesto, al lenguaje y a la cultura del grupo a que pertenece el sujeto examinado. Los resultados de estas pruebas determinarán su "edad mental". Esta edad mental, que significa el nivel intelectual de la persona, se expresa por una cifra llamada el "cociente de inteligencia" o "Cociente Intelectual" (C.I.) (En inglés se le llama "Intelligence Quotient" y se abrevia con sus iniciales I.Q.) Este "cociente" expresa, en porcientos, el grado de inteligencia. 2 La que más se usa en la actualidad es la "Escala de Inteligencia Wechsler para niños", ideada por el psicólogo norteamericano Dr. David Wechsler y traducida, adaptada para los niños puertorriqueños y publicada en 1951 por el Departamento de Instrucción Pública de Puerto Rico.

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Cómo se obtiene el Cociente de Inteligencia La cífra que representa el Cociente Intelectual se obtiene dividiendo la edad mental (E. M.) expresada en meses y averiguada mediante la batería de pruebas a que se somete el examinado, por la edad cronológica del examinado, también expresada en meses. Asi, pues, un niño de diez años y ocho meses (128 meses) de edad, que haya dado en las pruebas una "edad mental" de cinco años y cuatro meses (64 meses) , tendrá un Cociente Intelectual de 50%, el cual lo hace clasificable en la línea fronteriza entre los imbéciles y los morones. La fórmula para el cómputo, será la siguiente: E.M. (edad mental) , 64 (meses) = 0.50 (C.I.) E.C. (edad cronológica), 128 (meses)

lo cual significa que el cociente intelectual es 50%. Si el examinado tiene más de dieciséis años de edad cronológica, se usará siempre la cifra 16 como edad cronológica fija al hacer el cómputo. Se asume que las funciones intelectuales alcanzan su pleno desarrollo a los dieciséis años de edad. Suponiendo, pues, que el examinado tenga diecinueve años con dos meses de edad, y que el resultado de las pruebas indican una edad mental de diez años, el cálculo se haría de la siguiente manera: 4

E.M., 10 años (120 meses) = 0.6'25 (62.5%) E.C. 16 años (192 meses)

El C.I. de 62.5 % hará a este joven de diecinueve y pico de años, clasificable entre los morones. Los niveles intelectuales Siguiendo estas normas es posible determinar el nivel de inteligencia en el que está una persona. Para hacerlo como es debido se necesita considerable adiestramiento y mucha experiencia. Hay una infinidad de detalles técnicos en esta labor, que sólo una persona muy entendida en la materia será capaz de manejar para poder llegar a una conclusión correcta. Los distintos níveles de inteligencia son los siguientes: Edad Mental 0 — 3 años 3 — 7 años 7-12 años

Cociente Intelectual 0 — 25 % 25 — 50% ._ 50-70% 113

Clasificación Idiota Imbécil Morón

El grupo "fronterizo" está compuesto por aquellos individuos con un Cociente .Intelectual que fluctúa entre 70 y 85%. Los "torpes" tienen un C. I. de 85 a 95 % y generalmente presentan limitaciones sólo en algunos aspectos de las funciones intelectuales, como, por ejemplo, en la utilización de ciertos recursos de la memoria, en la habilidad para pensar en abstracciones y en el uso de símbolos. La zona de la inteligencia "normal" se ha fijado arbitrariamente entre las cifras 85 y 115 de Cociente Intelectual. Un C. I. menor de 70 % indica. definitivamente la existencia de una deficiencia intelectual

La tragedia de los torpes Aunque la zona "normal" llega a 85 % en su límite inferior, generalmente el que tiene menos de 100 % sufre de alguna deficiencia, aunque ésta sea parcial. Como ya hemos dicho, el que tiene un C. I. de 85 a 95 % es porque está limitado en alguna de las complicadas funciones que integran el intelecto. Esto puede ser causa de mucha infelicidad. Siendo como son estas personas, de inteligencia aparentemente normal, sus limitaciones reales — que no podrían ser descubiertas sí no es mediante una cuidadosa exploración psicológica — los vuelven incapaces de competir, sin desventaja, con las personas que no tienen estas limitaciones. Se exponen, pues a fracasos que causan frustraciones y resentimiento. Estas reacciones emocionales producidas por la incapacidad para competir con los semejantes en igualdad de circunstancias, puede traducirse en una conducta "anormal" o delincuente. Los superdotados Unas palabras acerca de los que están en el nivel superior de la escala, y que rebasan las cífras que limitan lo que se considera "normal". Son los super-normales. Parece mentira el que uno se convierta en un "problema de conducta" por ser demasiado inteligente. Pero esa es la realidad en muchos casos. Según hay un número relativamente reducido de idiotas que están en los peldaños inferiores, más bajos de la escala, hay otro grupo, también relativamente escaso, de super-dotados con C. I. de 120 o más. Estos pueden estar en cualesquiera de los niveles más altos, desde el de una inteligencia superior, hasta el verdadero genio con un C. I. de más de 140 %. Sin poder conformarse con caminar al mismo paso que la gran mayoría de los seres humanos, a estos "más-que-saben" les pasa lo que a los caballos demasiado briosos, que a veces se desbocan. Cual clavijas cuadradas que tratan de entrar en hoyos circulares más

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pequeños, estos super-dotados no encajan fácilmente en el grupo. También son capaces de manifestar su descontento y su dificultad de adaptación comportándose en una forma "anormal". Repercusiones sociales de la oligofrenia Resultan obvios los múltiples problemas que el idiota, el imbécil, el morón, el retardado crean en el seno del hogar, en la escuela y en la comunidad. Estos "anormales" son causa constante de tensiones emocionales, de conflictos y de situaciones morbosas que afectan a todos los que vienen en diario contacto con ellos. Un retardado crea serias dificultades en un salón de clases donde lós demás alumnos son normalmente inteligentes. Se ha dado con frecuencia el caso de que un retrasado mental, en un hogar donde hay otros niños de inteligencia normal, inocentemente pero también injustamente, haga de éstos víctimas de su condición morbosa. Hasta hace una treintena de años se consideró al oligofrénico como a "un criminal en embrión y como posible amenaza social. Esta actitud ha cambiado radicalmente. Débese el cambio en gran parte a la labor de hombres como Fernald, que han podido demostrar todo lo que se puede hacer con los "feblementes" si se emplean métodos pedagógicos adecuados. Antes se creía que lo mejor para todos estos casos era aislarlos en instituciones, y tenerlos allí segregados durante toda la vida. Fernald, en un estudio que hizo de oligofrénicos que habían salido de las instituciones, después de haber estado allí sometidos durante algún tiempo a un régimen educativo especial, probó que un gran número de ellos había sido capaz de hacer un ajuste social satisfactorio. Esto revolucionó la actitud tradicional. La revaloración de los métodos de educación v de entrenamiento de los oligofrénicos y la demostración de que muchos de ellos, si se les ayuda a hacerlo, pueden adaptarse a la vida comunal e incluso ser útiles, han resultado muy importantes. Se han conseguido grandes progresos en la solución de este serio problema. El problema de la deficiencia mental en Puerto Rico De un artículo que con este título publicó en el 1950 la Sra. María Elisa Gómez de Tolosa, experta en este campo y en la actualidad presidenta del Instituto Psicopedagógico de Puerto Rico, cito lo siguiente:

"Hay tres tipos de deficientes mentales: el idiota, el imbécil y el morón. El idiota es un individuo cuyo desarrollo intelectual llega escasamente al de un niño normal de tres años de edad. Es un ser completamente inútil que usualmente tiene que permanecer en cama y que, aunque llegara a poder andar, no podría cuidarse a sí mismo.

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"Como el idiota tiene un desarrollo intelectual tan bajo no puede valerse por sí mismo para efectuar las tareas más sencillas de aseo y cuidado personal. Aunque llegue a adulto, el idiota necesita síempre que otras personas lo bañen, lo vistan, le den de comer, y lo atiendan en todas sus necesidades. Por lo general es la madre o la persona que la sustituye quien se encarga de mantenerlo limpio y aseado. Para esto tiene que dedicar gran parte de su tiempo a esas tareas, descuidando a su esposo y a los otros hijos normales que también requieren su atención. Esto crea tensiones en el núcleo familiar, y sumadas a los sentimientos de culpabilidad que puedan tener los padres (por haber engendrado un ser inútil) y a su preocupación por el futuro de ese ser inútil, obstaculizan el desarrollo de las relaciones normales entre los miembros de la familia. Hay alrededor de 1100 idiotas en Puerto Rico, de acuerdo con el censo llevado a cabo por la División de Bienestar Público con la cooperación del Programa de Emergencia de 1945 al 1946.* "El imbécil tiene una edad mental como la de un niño normal entre tres y siete años, aún cuando llegara a una edad cronológica avanzada nunca pasaría de un desarrollo intelectual equivalente al de un niño normal de 7 años. Hay aproximadamente 3000 imbéciles en nuestra isla.* "El morón es un individuo que tiene un desarrollo mental equivalente al de niños normales de 7 a 12 años de edad pero puede, debidamente adiestrado, aprender algún oficio simple y ser útil a la sociedad. No presenta rasgos físicos que lo distingan de niños o adultos normales y por lo general puede defenderse de los peligros corrientes que le rodean. Tanto el imbécil como el morón llegan a las escuelas públicas, pero debido a que es difícil notar su impedimento, los maestros, al igual que los padres en el hogar, desconocen Debidamente que tienen un deficiente mental en su medio adiestrado el morón puede convertirse en un ciudadano útil en vez de ser una carga para la sociedad. Se calcula que en Puerto Rico hay cerca de 15,000 morones." Veinte mil oligofrénicos en Puerto Rico Se calcula en esta notable cifra, aproximadamente, el número de débiles y defectuosos de la inteligencia en nuestro país. La gran mayoría de ellos son del tipo educable. Si no se les presta ayuda, resulta incalculable el daño pue pueden hacer y los sufrimientos que son capaces de causar, sin intención. ¡Otra gran responsabilidad que es nuestro pueblo el llamado a afrontar?

* Las bastardillas son mías. El artículo del cual he citado estos párrafos fué publicado en el prospecto del Instituto Psicopedagógico de Puerto Rico.

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No hay caso tan acerbo en que no halle algún consuelo el alma equilibrada Aplica la razón a las dificultades; las cosas duras pueden ablandarse, y ensancharse las angostas y las pesadas oprimir menos a quien las sabe sobrellevar ("De animi tranquillitate") LUCIO ANNEO SENECA (Siglo I después de J. C.)

"Cuando en la senda del vivir tropieza el hombre, del dolor bajo la carga, su propio peso es el que más le embarga " para alzarse del suelo MIGUEL DE UNAMUNO (1864-1936)

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VIII HIGIENE MENTAL Qué es la higiene mental — Qué es lo que inclina la balanza — El ambiente — El bagaje que traemos al nacer — Algunos mecanismos de defensa — Requisitos emocionales básicos — La estructura de la salud mental — El ejemplo vivo — La religión y la salud mental , Los sentimientos religiosos y la higiene mental — Sentido religioso saludable y sentido religioso morboso — La religión como remedio — Reglas para la salud mental.

Qué es la Higiene Mental Un comité de expertos en salud mental, de distintas nacionalidades, se reunió — en septiembre de 1950 — en una de las sesiones de la Organización Mundial para la Salud. Todos los miembros de ese comité estuvieron de acuerdo al hacer la siguiente definición: "La salud mental es una condición, sujeta a fluctuaciones debidas a factores biológicos y sociales, que permite al individuo lograr lo siguiente: 1—Realizar una síntesís satisfactoria de sus propios impulsos instintivos que se hallan potencialmente en conflicto; 2—Poder establecer y mantener relaciones harmónicas con la otra gente; 3—Participar en los cambios constructivos que ocurran en su medio—ambiente social y físico." La higiene mental se interpretó por este mismo grupo como "todo lo referente a las actividades y a las técnicas que estimulan y conservan la salud mental. "t Qué es lo que inclina la balanza En uno de los libritos más enjundiosos y prácticos que se han escrito sobre la higiene de la mente,2 comienza el autor por preguntarse lo mismo que hacemos nosotros ahora: ¿qué es lo que inclina la balanza? ¿Por qué algunos gozan de salud mental y otros, aparentemente criados en idénticas circunstancias, se enferman de la mente? ¿Por qué será que ciertas dificultades que superficialmente parecen idénticas resultan ser invencibles para unos, mientras que para otros son triviales? ¿Por qué pueden unos ver la luz de la esperanza donde otros se hallan envueltos en las espantosas tinieblas de la desesperación? Algo debe haber que inclina la balanza. Todos pasamos, poco más o menos, por las mismas vicisitudes en la vida. Todos recibimos nuestra dosis personal de cariño, de amor, de frustración, de rechazo, de odio, de celos, de envidia, de aplausos y de críticas. Todos hemos disfrutado de nuestros logros y hemos sufrido nestros fracasos. Muchos saben afrontar la vida con valor y gallardía. Gozan de la alegría de vivir. Muchos otros se la pasan quejándose, refunfuñando, protestando, peleando o huyendo, o desarrollan un serio trastorno mental. ¿Qué factores influyen en estas formas tan diversas de reacción ante la vida? El bagaje que traemos al nacer En primer término habría que considerar nuestra "constitución biológica", esto es, el conjunto de aptitudes que hemos heredado de nuestros antepasados. Cada cual viene al mundo con un cierto equipo que lo dota de los medios para enfrentarse a la vida. 1 "The Bulletin of the World Federation for Mental Health", Vol. 3, No. 1, Feb. 1951. 2 George H. Preston, M.D. "The Substance of Mental Health", 1943, New York, Farrar and Rinehart.

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Este equipo consiste principalmente del bagaje intelectual, de la eficiencia y la resistencia físicas, de la cantidad disponible de energía vital y de la capacidad de adaptación con que cuenta cada ser humano. Uno cuenta con cantidades variables de cada una de estas cosas para enfrentarse a las dificultades con que se tropieza desde que da el primer vagido. No sólo la cantidad, sino también la calidad de lo que hay en este bagaje, varía con cada individuo. La calidad puede ser excelente, buena, regular, mediana o francamente mala. Cuando el equipo es en general excelente o bueno, la educación tiene que ser demasiado descuidada y las presiones del ambiente demasiado violentas para que se pierda el equilibrio. Cuando el equipo no es tan bueno, habrá que poner especial esmero en cuidarlo y acondicionarlo para que pueda funcionar con un rendimiento óptimo, aún en circunstancias adversas. Se da el caso, no infrecuentemente, de que un individuo "tarado" —como se dice corrientemente— por una herencia biológica defectuosa que afecta su constitución en alguna forma, aprende a poner en juego ciertos mecanismos de defensa que lo habilitan para adaptarse útil y saludablemente a la vida. Y lo hará mejor que otro que tenga una constitución muy sana pero que no sepa hacer buen uso de sus aptitudes. "El'que nace barrigón, aunque lo fajen", decían nuestros abuelos. Esta actitud, aunque no carece de base en la realidad, es demasiado fatalista. Resulta muy cómodo achacar a "la herencia" o "al destino" o a alguna fuerza sobre la cual uno no tiene dominio alguno lo que fin de cuentas no es otra cosa que descuido, o flaqueza, o tal vez ignorancia personal. Lo cierto es que en cuanto a eso de barrigón, mucho, muchísimo depende de cómo a uno lo fajen. Y más aún, de cómo uno "se faje" después. De cómo aprenda uno a sortear las dificultades de las que está repleta la vida desde el primer día, dependerá su carácter, su "personalidad", su modo de ser: su manera personal de sentir, de actuar, de reaccionar ante el ambiente. El ambiente Desde el momento mismo en que uno nace está expuesto a posibles privaciones físicas y materiales. Está continuamente expuesto también a sufrir el resultado de las alteraciones morbosas en la estructura y el funcionamiento del organismo, a las que llamamos "enfermedades". Y a las privaciones emocionales. El sentido de seguridad personal está constantemente amenazado. El infante y el niño sienten temor al rechazo; a que los abandonen; a que no los quieran lo bastante; a que los posterguen en favor de otros rivales; al castigo. Las privaciones, las frustraciones, las intimidaciones, las amenazas y los castigos son prácticamente 124

Inevitables, por más cuidado que se ponga en la crianza de los niños. Todo esto les produce temor y ansiedad. La vida del niño está llena de obstáculos a su crecimiento emocional y a la maduración de su carácter. Uno siempre trata desde niño, aún sin darse cuenta cabal de lo que está haciendo, de vencer esos obstáculos, superándolos, o "buscándoles la vuelta" en alguna forma. Para eso se desarrollan ciertos mecanismos defensivos que llegan a convertirse, a la larga, en hábitos de reacción de la persona adulta. Algunos mecanismos de defensa Muchos niños se acostumbran a huir de las situaciones desagradables o penosas, recurriendo a las actitudes que son propias de una infancia más temprana, cuando aún no se exige ninguna responsabilidad. Estos niños llegan a adultos pero continúan asumiendo esa misma actitud de huida, porque les resulta más cómodo y fácil batirse en retirada ante la realidad adulta y apelar a los mecanismos infantiles de adaptación. Este mecanismo de regresión que tanto usa el neurótico y el psicótico les sirve para refugiarse en la niñez o en la primera infancia. Así no tienen que portarse como adultos ni aceptar las responsabilidades que la vida del adulto conlleva. Mas `tampoco podrán gozar de las prerrogativas de un adulto. Otros suelen defenderse inconscientemente mediante el mecanismo de la proyección, esto es, achacando a otras personas las ideas y los impulsos que son inaceptables para uno mismo. El que le echa a otro la culpa de sus propios errores está usando el mecanismo de proyección. También lo utiliza aquél que "ve la paja en el ojo ajeno pero jamás ve la viga en el propio". Otros, en fin, se valen de la sobrecompensación. Estos desarrollan técnicas para reprimir en lo inconsciente las características infantiles que su conciencia rehusa aceptar. Pero éstas se manifiestan en la vída consciente como tendencias y atributos que son todo lo opuesto a lo que se ha reprimido. Dicho de otro modo: mediante la sobrecompensación (también conocida técnicamente con el nombre de "formación reactiva"), las características que son inaceptables por la conciencia, no sólo se neutralizan sino que se transforman en su antítesis. Ahí están, por ejemplo, aquéllos que inconscientemente llevan consigo una enorme carga de hostilidad. Sus impulsos agresivos, de no estar refrenados, podrían expresarse solamente mediante una conducta anti-social, que estaría en pugna con los principios de la propia persona que alberga estos sentimientos e impulsos sin darse cuenta de ellos. Para evitar que estallen, son automáticamente reprímidos. Pero la bomba de dinamita que llevan dentro estas personas sin saberlo, podría explotar en cualquier momento. Por lo tanto se 125

redobla la protección, no sólo reprimiendo, sino sobrecompensando. Al sobrecompensar, se exagera la nota en el sentido opuesto: esta persona será aparentemente muy apacible, enemiga de buscar bulla, bondadosa y servicial. Su carácter demostrará una gran pasividad, y sus actitudes un espíritu de sumisión que a veces resulta extremada. A veces sucede que el día menos pensado explota la bomba de tiempo que estaba tan escondida y tan bien disfrazada. Un súbito acto de violencia, cosa rara en este individuo tan manso, resulta doble motivo de sorpresa: para el propio individuo, que hasta entonces Ignoraba que fuese capaz de sentir esos impulsos agresivos; y para todos los que lo conocían como persona tan tranquila, tan buena, tan incapaz de matar una mosca. Por algo, con su sabia intuición de las cosas, se inventó el pueblo aquel viejo refrán que dice que "del agua mansa líbreme Dios " Las presiones y los problemas de la vida cotidiana estimulan al individuo a hacer uso de todos los mecanismos de que es capaz para defenderse y para adaptarse al medio. Algunos de estos mecanismos son saludables. Otros — y entre ellos especialmente dos de los que acabo de mencionar: el de regresión y el de proyección, no son saludables. El que se acostumbra desde niño al uso de mecanismos mentales saludables, es como el que se habitúa al ejercicio de sus músculos. Con el ejercicio muscular se desarrolla y fortalece el cuerpo. Con el ejercicio de los mecanismos mentales saludables se endurece la personalidad y resulta más fácil mantener el equilibrio mental. Hay quienes pierden el balance en esta continua lucha, sobre todo si se han acostumbrado a utilizar mecanismos morbosos. Son éstos los que tarde o temprano, se precipitan en una neurosis o en una psicosis, o reaccionan escapando de la realidad en alguna otra forma. Requisitos emocionales básicos Hay ciertos requisitos emocionales básicos que son tan indispensables para el crecimiento normal y para la salud integral, como lo son los requisitos fundamentales de la nutrición y de la higiene corporal. Todo niño necesita sentirse querido, protegido, aceptado. Debe tener también la oportunidad para poder expresar libremente ciertos sentímientos normales, como lo son el miedo, los celos, el odio. Así aprenderá a reconocer estos sentimientos como lo que son. Y lo que es más importante para su paz de espíritu, aprenderá a manejarlos en forma tal, que luego no harán daño. Ni a él, ni a los demás. Las pasiones desenfrenadas no lo dominarán más tarde. Si tiene la fortuna de aprender a enfrentarse a estas poderosas emociones desde temprano, en pequeñas dosis y en un ambiente comprensivo, es igual que si se le vacunara para protegerlo contra un brote agudo de estos sentimientos. Del mismo modo que se le inmuniza contra la viruela, contra la difteria y otras enfermedades, se 126

le debe "inmunizar" contra ciertas emociones a las que estará expuesto durante toda la vida. Si aprende a reconocerlas y a manejarlas desde temprano, más tarde no será víctima de la virulencia de estos sentimientos destructivos que pueden afectar seriamente su salud mental. La estructura de la salud mental El cultivo de la salud mental no requiere técnicas complicadas ni conocimientos especializados. De ser así, sólo los técnicos especialistas serían capaces de mantener la salud mental de la humanidad. Dice el doctor George Preston (op. cit.), con gran acierto, que las cualidades necesarias para cultivar la salud mental las tiene, en abundancia, la familia corriente. De tan comunes que son estas cualidades, no se les da la debida importancia. Preston basa la estructura de la salud mental en una constitución biológica intrínsecamente sana. Y la apoya en tres columnas que son el cariño (que le proporciona al niño un sentido de seguridad), la alabanza (que le hace sentir que le reconocen sus méritos como persona) y la consistencia en el método de crianza (que le evita confusiones innecesarias) . El ejemplo vivo Mas no basta con hablar del enorme valor que para la salud mental tienen estos factores. Es preciso integrarlos en la vida del hogar, y vivirlos. Deben ser vividos por todos los que componen la familia: por los niños y por sus padres; y los abuelos y los tíos, silos hay en la casa. "Al niño debe dársele ocasión de vivir y de aprender dentro de esta estructura" — nos dice el mismo autor. "Tiene que aprender a sufrir y a tolerar los fracasos, en la seguridad de que se halla respaldado por un cariño entrañable. Debe tener la oportunidad de expresar sus sentimientos de coraje, de hostilidad y de miedo antes de que estas emociones se vuelvan tan intensas que lo abrumen. Debe aprender la verdad con respecto a la gente, y con respecto al sexo. Debe aprender bien una lengua madre, y un conjunto de normas de conducta y de valores que le sean útiles en el mundo en que va a vivir. Dentro de esta estructura, debe ensayar a ser adulto, hasta que sea capaz de construir su propia estructura." La religión y la salud mental

No quiero desperdiciar esta ocasión para tocar este tema, que es tan apasionante para mucha gente, y sobre el cual parece haber bastante confusión. No hay duda de que la religión, si se conoce bien, si se siente genuínamente y se practica a conciencia, es uno de los más firmes puntales de la personalidad sana, y un gran factor positivo en el mantenimiento de la salud mental. 127

Existe la idea errónea de que la psiquiatría y la religión son incompatibles y hasta antagónicas. Nada más lejos de la verdad. Pero, cómo se originó esta idea que tanto se ha generalizado? Tiene que haber sido en las manifestaciones y en las prácticas de algunos psiquiatras y psicoanalistas que personalmente sustentan creencias agnósticas, materialistas, ateas o anti-religiosas. Mas, hay que tener presente, también, que ellos no representan en modo alguno la actitud de la psiquiatría como ciencia. El hecho de que en todos los tiempos haya habido médicos, cirujanos, abogados, ingenieros, comerciantes, industriales, artistas que son indiferentes o antagónicos a la religión no significa que las ciencias, las artes o las profesiones que ellos ejercen sean anti-religiosas. Los sentimientos religiosos y la higiene mental Hay una fuerte tendencia en la psiquiatría moderna a utilizar los sentimientos religiosos para la higiene mental. Destacados psiquiatras y psicoanalistas contemporáneos participan activamente en un movimiento tendente a contrarrestar la influencia de los psicoanalistas freudianos del primer tercio del siglo, en sus actitudes hacia la religión. Es indudable que los descubrimientos que se han hecho de la dinámica de la personalidad humana han sido revolucionarios. Todos los logros de la moderna psicología dinámica es justo apuntarlo — se basan en las investigaciones originales de Sigmund Freud. Ha escrito recientemente el P. Jean Rimaud, de la Compañía de Jesús, capellán nacional de los Niños Escuchas de Francia refiriéndose a esta moderna psicología: "Los descubrimientos de una psicología con una base científica sólida son suficientes para conmover a los hombres de fría razón y de firme criterio moral. Mas no debemos confundir a Freud, por ejemplo, con los payasos del freudismo."* Y añade al final de su artículo esta frase significativa: "La verdad nada tiene que temer de la verdad". Son muchos los psiquiatras y psicoanalistas de hoy que tienen convicciones profundamente religiosas. Sentido religioso saludable La religión es uno de los agentes positivos más poderosos que pueden utilizarse en la conservación de la salud mental. Me refiero, desde luego, al sentido religioso auténtico, basado en una fe inconmovible y en una genuina convicción intelectual sobre las creencias. Es innegable que muchas personas utilizan la religión como un ajuste neurótico a la vida. Hay otras cuyas creencias y prácticas * Jean Rimaud, S.J. --"Psychologists versus Morality" — Cross Currents, Vol. I. Winter, 26.

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religiosas son verdaderos síntomas de un trastorno mental. En todos estos casos la religión sirve de pretexto a estos enfermos para estructurar su reacción morbosa. Igualmente hubiesen podido usar un credo político o cualquier otro sistema de creencias de gran tonalidad emocional, como lo hacen otros enfermos, con el mismo fin. En mi práctica de muchos años con enfermos psiquiátricos he tenido ocasión de ver la mar de psicóticos con delirios religiosos y de neuróticos con conflictos religiosos. No creo equivocarme al afirmar que todos estos pacientes, además de padecer de una personalidad enferma, exhibían también una crasa ignorancia en materia religiosa; un conocimiento muy superficial, erróneo o defectuoso de las doctrinas de la religión que pretendían profesar. La religión como remedio "Siendo la religión tan útil como usted dice que es para el cultivo de la salud mental, ¿la prescribe usted a sus pacientes?" —me preguntaréis. Mi contestación es: No. La religión no es algo que pueda recetarse como la aspirina, ni se adquiere en frascos, ni en paquetes, ni por libras. Tampoco puede imponerse. Es un sentimiento y una convicción que tienen que surgir de lo más íntimo del ser. El sentimiento religioso, para que prenda, tiene que ser sembrado muy temprano en la vida. Y tiene que ser cultivado no sólo con prédicas, sino con el ejemplo vivo. ¡Dichoso el que tuvo la fortuna de criarse en el seno de un hogar genuinamente religioso? Tendrá una defensa más que podrá emplear, si sabe cómo hacerlo, para protegerse contra la enfermedad mental. Reglas para cultivar la salud mental Preston termina su excelente obrita sobre higiene mental con unas "reglas para la salud mental". No las estoy traduciendo literalmente. Pero me baso en ellas para transmitir al lector estos consejos. El que los siga, abonará el terreno en el que quiere que crezca la salud mental. No son precisamente para que el lector se los aplique él mismo. Si ha podido leer este capítulo y lo ha entendido, aunque sea joven al calcular su vida en años cronológicos, ya será demasiado viejo para beneficiarse personalmente de estas reglas. Ya su personalidad estará fraguada y no le será fácil modificarla, sin la ayuda de un experto. Pero si tiene hijos pequeños, o sí quiere bien a alguien que los tenga valdría la pena que tratara de que en la crianza de esos niños se aplicaran juiciosamente estos principíos. Hay que tener presente que es en la niñez temprana — durante los primeros cuatro o cinco años de la vida — cuando se siembran las semillas que más tarde germinarán en forma de salud o de enfermedad mental: 129

1— El cariño no debe regatearse. Hay que darlo gratis, libre y generosamente. Así aprenderá el niño a sentir en términos de "nosotros", más frecuentemente que como "yo". 2— El niño tiene que cultivar desde temprano un sentido de dignidad personal. Debe sentirse capaz de convertirse, al crecer, en un adulto útil y solicitado por los demás. No hay que temer ensalzarlo cada vez que haga algo digno de alabanza. Evítese en todo momento el ridiculizarlo, el abochornarlo, el empequeñecerlo. 3— Debe enseñársele al niño el valor y el sentido de las cosas, en forma tal que él sea capaz de relacionarlas con el mundo de realidades en que vive. Hay que ser consistente en los métodos de crianza. "Sigue tu propio sistema de educación", aconseja el autor de estas reglas. "Pero no trates de hacerte el santo ni el sabio." 4— Dice el antiguo refrán que "el que no oye consejo no llega a viejo". Tampoco llega a viejo el que no aprende a obedecer. La obediencia es esencial en ciertos momentos y en determinadas circunstancias. Si uno no obedece entonces, puede hasta perder la vida. Es, pues, un medio de protección para el individuo mientras éste aprende a valerse por sí mismo. Pero jamás habrá de olvidarse uno de que la obediencia no es sino eso: un medio que conduce a un fin. Nunca una finalidad en sí. La obediencia, llevada a ciertos extremos, puede ser tan destructora de la salud mental, como la desobediencia puede serlo de la vida misma. Los hijos se beneficiarán mucho más si juiciosámente se les estimula su independencia y su sentido de responsabilidad, que si uno trata de imponerles ciegamente la obediencia. Más vale instruir que corregir. 5— Recuerda que si crías y educas bien a tu hijo, es para perderlo. Cuando lo pierdas, porque ya él se ha independizado y estará viviendo plenamente su propia vida de adulto, habrás consumado tu labor. Entonces será que podrás sentirte satisfecho, al saber que la has realizado bien. Y entonces podrás sentir alma adentro lo mismo que sintió Amado Nervo, cuando escribió bajo el lema "Artifex vitae, artifex sal", su bello poema EN PAZ: "Muy cerca de mi ocaso, yo te bendigo, Vida, porque nunca me diste ni esperanza fallida, ni trabajos injustos, ni pena inmerecida; porque veo al final de mi rudo camino que yo fuí el arquitecto de mi propio destino; que si extraje las mieles o la hiel de las cosas, fué porque en ellas puse hiel o mieles sabrosas: cuando planté rosales coseché siempre rosas. 130

Cierto, a mis lozanías va a seguir el invierno: ¡mas tú no me dijiste que mayo fuese eterno! Hallé sin duda largas las noches de mis penas; mas no me prometiste tú sólo noches buenas; y en cambío tuve algunas santamente serenas. . Amé. Fuí amado. El sol acarició mi faz. ¡Vida, nada me debes! ¡Vida, estamos en paz!"

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EDITORIAL DEL DEPARTAMENTO DE INSTRUCCIÓN PÚBLICA SAN JUAN, PUERTO RICO 1933