de lesión sonal de
Prevenir siempre será se Prevenir siempre
r por:
la mejor terapia la mejor terap
itar
udado del Jornada cuidado de la piel Jornada cuidado de la pie ar la
Enfermero conciente Enfermero conciente
mectación de ón y
ro.
metidos
Enfermero Enfermero presente Enfermero pres Valorar estado de la p
Valorar estado de la piel, Valorar estado de la piel, VER y TO siempre VER ysiempre TOCAR alsiempre paciente. VER y TOCAR al pac
Se evalúa Se evalúa piel Se reseca, presencia o nopiel de res evalúa piel reseca, presen edema, presenci edema, presencia de antiguas lesiones y edema, presencia de antigua etiología, hidra etiología, hidratación, etiología, alimentación hidratación, yalim movilidad. movilidad. movilidad.
Edad Edad del paciente Edad del pacient
Apoy Apoyo familiarApoyo familiar
Enfermero conciente Enfermero conciente Enfermero conciente Escala de Braden Escala de Braden Escala de Braden
HerramientaHerramienta que evalúa el riesgo deeldesarrollar una Herramienta que evalúa d que evalúa riesgo el deriesgo desarro lesión. lesión. lesión.
Escala deEscala Braden de Bra Escala de Braden
Para la predición del riesgo úlceras Para lade predición del riesgo Para la predición del riesgopor depresión úlcerasde porúlce pre Percepción sensorial
Muy limitada Ligeramente limitada Completamente limitada SinMuy Limitaciones limitada Completamente limitada Percepción Reacciona solosensorial ante estímulo Reacciona ante órdenes Muy limitada limitada < nivel de conciencia sedacción Responde aLigeramente órdenes verbales Completamente limitada < nivel de conciencia Reacciona solo ante estímulo Percepción sensorial doloroso No comunica verbales Reacciona solosedacción ante estímulo Reacciona ante órdenes No reacción ante dolor Sin déficit sensorial < nivel de conciencia sedacción doloroso No comunica No ante dolor malestar Déficit sensorial Noreacción siempre comunica malestar doloroso No comunica verbales < capacidad sensitiva No reacción ante dolor malestar Déficit sensorial <Alguna capacidad sensitiva dificultad sensorial malestar Déficit sensorial No siempre comunica malestar < capacidad sensitiva Alguna dificultad sensorial
Exposición A La Humedad
Constantemente húmeda Cuando se detecta humedad cada vez que se mueveA o Exposición gira paciente Laal Humedad
En silla Actividad Encamado/a
Encamado/a Actividad
Actividad
Raramente húmeda Ocasionalmente húmeda A menudo húmeda Constantemente A menudo húmeda Cuando la ropa de cama Cuando hay quehúmeda cambiar Cuando la ropa de cama se ha Ocasionalmente húmeda Constantemente A menudo húmeda Exposición Ahúmeda Cuando se detecta humedad Cuando la ropa de cama se ha según la rutina la ropa cama deCuando cambiarse al detecta menos una vez Cuando hay que cambiar humedad Cuando lade ropa deuna cama se ha se cambia La Humedad cada vez vez quealsedía mueve o de cambiar al menos una vez turno la ropa de cama una cadacada vez que se mueve o de cambiar al menos una vez gira al paciente cada turno vez al día gira al paciente cada turno
Deambula ocasionalmente
Encamado/a En silla
Movilidad
Completamente inmóvil
Movilidad
Muy pobre
Nutrición
Muy limitada Movilidad inmóvilCompletamente inmóvil Completamente
Probablemente inadecuada
Muy pobre Nutrición
Nutrición
Ligeramente limitada
0 recibe menos que la cantidad óptima de una dieta líquida o por SNG
En silla Deambula ocasionalmente Deambula Deamb
Problema potencial
Problema
Fricción y cizallamiento
Problema Fricción y cizallamiento
óptima de una dieta líquida o por SNG
dos v de m
Ligeram S
Excelente
Adecuada
0 recibe menos que la cantidad
Fricción y cizallamiento
Sin limitaciones Muy limitadalimitada Ligeramente
Adecuada Muy pobre inadecuadaProbablemente inadecuada Probablemente
0 recibe nutrición por SNG o por vía parenteral
Ocasiona Ra Cuando Cuan la ropa se cam v
Deambula frecuentemente
dos veces al día y dentro de la habitación al menos dos horas
Muy limitada
Lige
Reacc S
Respon No siemp Sin Alguna d
A
come entre horas y no requiere suplementos 0 recibe nutrición por SNG o 0 recibe com n por vía parenteral porreq ví
0 recibe menos que la cantidad
óptima de una dieta líquida o por SNG
No existe problema aparente
Problema potencial Problema No existe problema aparente potencial Problema No exist
Roces
Roces
requiere de moderada o máxima asistencia para ser movido
Riesgo UPP
ALTO: < 12 PUNTOS Riesgo UPP
Roces
se mueve muy débilmente o se mueve en la cama y en la silla con independencia requiere de mínima asistencia requiere de moderada o máxima mueve muy débilmente requieresede moderada o máxima o se mueve débilmente o y en la silla con se muy mueve en la cama se mu asistencia para ser movido requiere deser mínima asistencia para movido requiere asistencia BAJO: 15-asistencia 16 PUNTOS (SIde<mínima 75AÑOS)
MODERADO: 13 – 14 PUNTOS 15 – 18 PUNTOS (SI >- 75 AÑOS BAJO:) 15- 16 PUNTOS ( ALTO: Riesgo < 12 PUNTOS ALTO: < 12 PUNTOS MODERADO: 13 – 14 PUNTOS MODERADO: 1315– –1418PUNTOS PUNTOS (SI >UPP
ente Enfermero AnalíticoRiesgo M fermero Analítico Enfermero Analítico
nte.
a o no de lesiones y ntación y
¿Qué é debo ¿Quéhacer? debo debo hacer?hacer?
¿Qué cuidados Qué cuidados ¿Qué cuidados debo implementar? o implementar? debo implementar?
• • • • •
Cont al fam Hidra Alim Prom Cam pacie minu
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ar una
Riesgo Bajo Riesgo Bajo Riesgo
Enferm
Informar y car sobre la hidratación de la piel.la hidratación • sobre Educar sobre de la piel.clínica lo v • Educar la hidratación de la piel. ión ar aconsejar el•uso de preparados base accione Evitar aconsejar el usode de preparados a base de • Evitar aconsejar el uso deapreparados a base delas o de zinc. óxido de zinc. óxido de zinc. Identificar ante• el baño evaluar la piel. • el baño evaluar la piel. Durante elDurante baño evaluar la piel. alternativa entación. • Alimentación. • Alimentación. dependen ar estar durante mucho tiempo en una • estar Evitar estar durante muchoentiempo en una • Evitar durante mucho tiempo una mejorar op ma posición. misma posición. misma posición. zar•caminatas. • caminatas. Realizar caminatas. Realizar
aciones
denes verbales
sensorial
te húmeda opa de cama egún la rutina
ecuentemente
l día y dentro bitación al dos horas
Moderado Moderado Riesgo Riesgo Moderado
mitaciones
ontinuar con la educación involucrando • Continuar con la educación involucrando • Continuar con la educación involucrando familiar y cuidador. familiar y cuidador. al familiar yalcuidador. imentación. • Alimentación. • Alimentación. ovilidad. • Movilidad. • Movilidad. dratación de la piel. • Hidratación de la piel. de la piel. • Hidratación ambios de posición. • Cambios de posición. • Cambios de posición.
elente
e horas y no uplementos
endencia
75AÑOS)
AÑOS )
Riesgo Moderado ado o Moderado
• Continuar coninvolucrando el proceso educativo involucrando nontinuar el proceso coneducativo el proceso educativo involucrando al familiar y cuidador. lidador. familiar y cuidador. • Hidratación de la piel. e la piel. Hidratación de la piel. • Alimentación (valoración por nutricionista). (valoración por nutricionista). limentación (valoración por nutricionista). • laPromover la movilización. movilización. romover movilización. • Cambios decondición posición (según la del condición del posición (según la ambios de posición (según ladel condición paciente cambios cada 2 horas, mbios cada 2 horas, 1 hora y 30 aciente cambios cada 2 horas, 1 hora y 1 30 hora y 30 minutos). minutos).
“Educar aly/o paciente familiar y/o r al“Educar paciente alfamiliar paciente familiar y/o cuidador en todo momento” dor en todo momento” cuidador en todo momento”
Informante Enfermero Informante ermero Informante
r en la historia yenregistrar en la historia ar yInformar registrar la historia en el paciente y clínica lo valorado en lo valorado en el pacienteely paciente y adolas ejecutadas. cuidado ejecutadas. ones deacciones cuidadode ejecutadas.
usa yla buscar car Identificar causa lay causa buscar y buscar uticas con otras terapéuticas tivasalternativas terapéuticas con otras con otras conduzcan dependencias que conduzcan a dencias que aconduzcan a una lesión. mejorar o prevenir una lesión. r o prevenir una lesión.
Enfermero Ejecutor Enfermero Ejecutor Enfermero Ejecutor
¿Qué¿Qué es una es lesión una lesión por presión? por presión? ¿Qué es una lesión por presión? LesiónLesión localizada localizada en la piel en lay/o pieltejido y/o tejido subyacente subyacente por lopor lo Lesión localizada en la piel y/o tejido subyacent general general sobresobre una prominencia una prominencia ósea, ósea, comocomo resultado resultado general sobre una prominencia ósea, como res del aplastamiento del aplastamiento tisulartisular entre entre dos planos dos planos durosduros (hueso (hueso y unaysuperficie). una superficie).del aplastamiento tisular entre dos planos duro y una superficie).
- Categoría - Categoría I eritema I eritema no blanqueable. no blanqueable. - Categoría I eritema no blanqueable. - Categoría - Categoría II lesión II lesión superficial superficial compromete compromete la epidermis la epidermis - Categoría II lesión superficial compromete la e y la dermis. y la dermis. y la dermis. - Categoría - Categoría III lesión III lesión que compromete que compromete hipodermis hipodermis y y - Categoría III lesión que compromete hipoderm tejidotejido celularcelular subcutáneo. subcutáneo. tejido celular subcutáneo. E - Categoría - Categoría IV HayIVpérdida Hay pérdida total de total la estructura de la estructura de la de la - Categoría IV Hay pérdida total de la estructura piel, son piel,visibles son visibles músculos, músculos, tendones tendones y hueso. y hueso. Con piel, son visibles músculos, tendones y hueso. - Inestadiable - Inestadiable lecholecho completamente completamente cubierto cubierto por tejido por tejido de t - Inestadiable lecho completamente cubierto p necrótico. necrótico. necrótico. Clín - Sospecha - Sospecha de lesión de lesión de tejido de tejido profundo profundo sedepresenta se presenta - Sospecha de lesión tejido profundo se pres Sin flictena flictena con tejido con tejido hemorrágico hemorrágico marrón, o hemorrágico marrón, hay presencia hay presencia flictena conotejido o marrón, hay p de drenaje de drenaje purulento. purulento. de drenaje purulento. •
Siempre Siempre se informa se informa y Siempre reporta y reporta por lapor aplicación layaplicación de vito delavito se informa reporta por aplicación • d reporta reporta institucional, institucional, la aparición la aparición de la lesión de la la aparición lesión por presión porde presión reporta institucional, la lesión po hacer hacer comoIcomo enfermeros? enfermeros? Categoría Categoría I – II ¿Qué I – II ¿Qué Categoría – II ¿Qué hacer como enfermeros?
• Reforzamos Reforzamos los cambios los cambios de posición, de posición, la hidratación la hidratación de la de la Reforzamos los cambios de posición, la hidrata piel, alimentación adecuada, NUNCA hacer piel, alimentación piel, alimentación adecuada, adecuada, NUNCA NUNCA hacer hacer masaje masaje en la en la ma región afectada, no utilizar o cremas regiónregión afectada, afectada, no utilizar no utilizar sustancias sustancias o cremas o cremas asustancias basea de base de óxido de zinc óxidoóxido de zinc de zinc
ero rmero Vigilante Vigilante Enfermero Vigilante
sificación ión III-IV-Inestadiable III-IV-Inestadiable y sospecha y sospecha de lesión de lesión Con la clasificación III-IV-Inestadiable y sospecha de lesión profundos ndos es responsabilidad es responsabilidad del personal del personal de de de tejidos profundos es responsabilidad del personal de as heridas Clínica de heridas sgo, necesario es necesario comocomo enfermero enfermero velar por: velar por: velar por: Sin embargo, es necesario como enfermero
Preve Prev
lalame m
arvar integridad de lasde las curaciones (evitar •la integridad Preservar lacuraciones integridad de las(evitar curaciones (evitar edecerlas rlas – retirarlas). – retirarlas). humedecerlas – retirarlas). so presentar de desobresaturación exudado de exudado del de delexudado del • presentar Ensobresaturación caso sobresaturación de presentar Jorna Jo to undario, secundario, informar informar para determinar para determinar la la apósito secundario, informar para determinar la nencia a de realizar depertinencia realizar el cambio. el cambio. de realizar el cambio. Enfer En con nuar•los con cambios los cambios de posición, humectación humectación de humectación de Continuar conde losposición, cambios de posición, de mover l, promover lalaalimentación, la alimentación, movilización movilización y movilización y piel, promover la alimentación, y ación . . educación .
Esto hace parte SERenfermero. y el que hacer enfermero. ace Esto parte hacede parte SERde ySER el que y el hacer quede enfermero. hacer
clínica vidacomprometidos estamos comprometidos ca clínica vida“En vida estamos estamos comprometidos con cuidado con con el cuidado el cuidado de el lade piel” la piel”de la piel”