Intensivsykepleie- Innholdsfortegnelse

Innhold

1 Intensivsykepleierens ­målgruppe og arbeidssted........................................... 27 Dag-Gunnar Stubberud

Intensivsykepleierens målgruppe................................................................................ Akutt og kritisk sykdom. . .......................................................................................... Akutt sykdom..................................................................................................... Kritisk sykdom. . .................................................................................................. Stress................................................................................................................ Den gamle intensivpasienten..................................................................................... Aldringsprosessens konsekvenser for noen grunnleggende behov ved akutt og/eller kritisk sykdom............................................................................................... Fedme................................................................................................................... Fedmens konsekvenser for noen grunnleggende behov ved akutt og/eller kritisk sykdom...... Intensivsykepleierens arbeidssted.. .............................................................................. Intensivavdeling.................................................................................................. Overvåkingsavdeling............................................................................................ Intermediæravdeling............................................................................................ Postoperativ avdeling.. .......................................................................................... Dagkirurgisk avdeling.. ......................................................................................... Referanser..............................................................................................................

27 27 28 28 29 31 32 34 35 35 36 36 37 37 38 38

2 Intensivsykepleierens funksjon og ansvar....................................................... 41 Dag-Gunnar Stubberud

Intensivsykepleie – spesialisert kompetanse i klinisk sykepleie......................................... Intensivsykepleiens historie....................................................................................... Utviklingen av kirurgi og anestesi. . .......................................................................... Utviklingen av behandling av koronar hjertesykdom................................................... Utviklingen av respiratoren. . .................................................................................. Kontinuerlig overvåking av pasienten.. ..................................................................... Intensivsykepleiens fokus....................................................................................... Sykepleiesituasjoner i intensivsykepleien...................................................................... Akuttsituasjoner.. ................................................................................................

42 43 43 44 44 44 44 45 45

Innhold 7

Problematiske situasjoner. . .................................................................................... Problemidentifiserende situasjoner.......................................................................... Funksjons- og ansvarsområder. . ................................................................................. Rehabilitering......................................................................................................... Å bruke sykepleieprosessen.................................................................................... Å samhandle med pasienten og pårørende................................................................ Å skrive pasientdagbok......................................................................................... Mobil intensivsykepleier........................................................................................ Å ha flerkulturell kompetanse.. ............................................................................... Forebygging. . .......................................................................................................... Å overvåke pasienten........................................................................................... Å ha handlingsberedskap...................................................................................... Å planlegge og å prioritere intervensjoner................................................................. Å handle kompetent i akutte og problematiske situasjoner............................................ Å gå inn i nye og ukjente situasjoner. . ...................................................................... Å sikre kontinuitet i pasientbehandlingen.. ................................................................ Å bruke standardisert helsehjelp............................................................................. Å forebygge komplikasjoner til helsehjelpen pasienten får............................................. Behandling............................................................................................................. Å yte helt eller delvis kompenserende hjelp ved alvorlig svikt i pasientens ressurser for å ivareta sine grunnleggende behov....................................................................... Å være fortrolig med teknisk utstyr.......................................................................... Å ta ansvar for en etisk pasientbehandling................................................................ Lindring og palliasjon. . ............................................................................................. Å ha forståelse for og innsikt i pasientens opplevelse av sin situasjon............................... Å redusere stress hos pasienten............................................................................... Palliasjon.......................................................................................................... Forskning og kvalitetsarbeid...................................................................................... Forskning.. ......................................................................................................... Kvalitetsarbeid. . .................................................................................................. Kunnskapsbasert praksis....................................................................................... Administrasjon og ledelse......................................................................................... Samhandling mellom helsepersonell.. ....................................................................... Referanser..............................................................................................................

46 46 46 47 48 49 49 50 51 52 52 58 58 58 59 59 60 61 63 63 63 64 66 67 67 67 67 67 68 69 70 70 74

3 Å ivareta pasientens psykososiale behov........................................................ 79 Dag-Gunnar Stubberud

Psykososiale behov.. ................................................................................................. Å være akutt og/eller kritisk syk................................................................................. Lidelse.............................................................................................................. Utrygghet og angst............................................................................................... Fremmedgjøring. . ................................................................................................ Avhumanisering. . ................................................................................................ Isolasjon............................................................................................................ Sårbarhet.. .........................................................................................................

8 Innhold

79 80 82 83 83 84 85 85

Å mestre psykisk stress og pasientrollen ved akutt og/eller kritisk sykdom.. ........................ Kontrollmodell for psykologiske reaksjoner ved somatisk sykdom . . ................................. Kunnskap om pasientens tidligere traumatiske opplevelser.............................................. Overvåking av pasientens psykiske tilstand. . ................................................................. Å observere symptomer og tegn på angst. . ................................................................. Å observere symptomer på depresjon....................................................................... Å overvåke utvikling av delirium............................................................................ Å overvåke tegn på postoperativ kognitiv svikt........................................................... Å ivareta pasientens psykososiale behov. . ..................................................................... Intervensjoner som kan fremme kognitiv kontroll....................................................... Intervensjoner som kan fremme instrumentell kontroll................................................ Intervensjoner som kan fremme emosjonell kontroll.................................................... Referanser..............................................................................................................

85 87 88 89 90 90 92 92 92 93 100 107 110

4 Omsorg for pårørende.................................................................................... 117 Dag-Gunnar Stubberud

Pårørende.. ............................................................................................................. Pårørendes opplevelser og behov............................................................................. Familiefokusert omsorg............................................................................................ Kartlegging av hvem som er nærmeste pårørende, og hva som er deres rettigheter og behov. Gjensidig respekt................................................................................................. Samarbeid......................................................................................................... Å dele informasjon.............................................................................................. Deltakelse.......................................................................................................... Støtte til pårørende.............................................................................................. Å gi omsorg og støtte til mindreårige barn som pårørende.. ............................................. Gjensidig respekt................................................................................................. Samarbeid og støtte.. ............................................................................................ Å dele informasjon.............................................................................................. Deltakelse.......................................................................................................... Referanser..............................................................................................................

117 118 121 122 122 123 125 128 128 130 131 131 131 133 133

5 Smertelindring................................................................................................ 136 Tove Gulbrandsen og Brita Fosser Olsen

Smerte................................................................................................................... Regulering av smerte............................................................................................ Ulike typer smerte............................................................................................... Akutte smerter kan bli kroniske.............................................................................. Mestring og opplevelse av smerter........................................................................... Systematisk vurdering av pasientens smerteopplevelse.................................................... Kartlegging av smerter. . ........................................................................................ Bruk av kartleggingsverktøy................................................................................... Smertelindring........................................................................................................ Medikamentell smertelindring................................................................................ Ikke-opioide analgetika. . .......................................................................................

137 138 139 141 142 143 143 144 147 147 148

Innhold 9

Opioider. . .......................................................................................................... Ko-analgetika..................................................................................................... Glukokortikoider. . ............................................................................................... Lokalanalgesi..................................................................................................... Lokalanestesi...................................................................................................... Administrering av medikamentell smertelindring.......................................................... Intravenøs titrering.............................................................................................. Pasientkontrollert administrasjon........................................................................... Epiduralanalgesi................................................................................................. Transkutan administrasjon. . .................................................................................. Perifere nerveblokader.......................................................................................... Ikke-medikamentell smertelindring............................................................................ Samtale............................................................................................................. Avledning.......................................................................................................... Hudstimulering og massasje.. ................................................................................. Avspenning og avslapning. . .................................................................................... Akupunktur....................................................................................................... Referanser..............................................................................................................

148 149 149 149 150 150 150 150 151 152 153 153 153 154 154 155 155 155

6 Sedasjon......................................................................................................... 159 Tove Gulbrandsen

Sedasjonsnivåer. . ..................................................................................................... Systematisk vurdering av pasientens sedasjonsnivå........................................................ Administrering av sedasjon....................................................................................... Legemidler til sedasjon......................................................................................... Overvåking av pasienten ved sedasjon......................................................................... Overvåking av respiratorisk og sirkulatorisk status...................................................... Overvåking av pasientens bevissthet........................................................................ Daglig vekking og bruk av sedasjonsprotokoll............................................................... Daglig vekking.................................................................................................... Bruk av sedasjonsprotokoll.................................................................................... Referanser..............................................................................................................

160 161 162 162 166 166 167 168 168 168 169

7 Ernæringsbehandling. . .................................................................................... 171 Dag-Gunnar Stubberud

Spesielle forhold som påvirker pasientens ernæringsbehov.............................................. Funksjonssvikt og redusert mulighet for oralt matinntak.............................................. Pasientens metabolske tilstand ved kirurgi, traume og kritisk sykdom............................. Konsekvenser av feil- og underernæring...................................................................... Intervensjoner for å ivareta pasientens behov................................................................ Vurdering av pasientens ernæringsbehov..................................................................... Vurdering av ernæringsmessig risiko. . ...................................................................... Vurdering av pasientens ernæringstilstand................................................................ Vurdering av pasientens energibehov....................................................................... Spesielle hensyn hos langvarig underernærte pasienter. . ............................................... 10 Innhold

172 172 173 174 175 175 176 177 180 182

Ernæringskomponenter............................................................................................ Karbohydrater.................................................................................................... Fett.................................................................................................................. Proteiner og aminosyrer........................................................................................ Vitaminer.......................................................................................................... Elektrolytter og sporstoffer..................................................................................... Immunstimulerende næringsstoffer......................................................................... Administrering av ernæring.. ..................................................................................... Enteral ernæring................................................................................................. Parenteral ernæring............................................................................................. Referanser..............................................................................................................

182 182 183 183 183 184 185 185 186 192 194

8 Smittevern og infeksjonskontroll.................................................................... 197 Dag-Gunnar Stubberud

Infeksjonsdisponerende faktorer. . ............................................................................... Intervensjoner for å forebygge helsetjenesteassosierte infeksjoner..................................... Å forebygge kateterassosierte infeksjoner. . ................................................................. Å forebygge ventilatorassosiert pneumoni................................................................. Andre aktuelle infeksjons­forebyggende intervensjoner.................................................. Overvåking av tegn til infeksjon................................................................................. Overvåking av kroppstemperaturen......................................................................... Overvåking av betennelsesmarkører.. ....................................................................... Referanser..............................................................................................................

197 198 199 200 204 206 206 209 209

9 Å forebygge og ­behandle delirium. . ................................................................ 212 Dag-Gunnar Stubberud

Årsaker til delirium. . ................................................................................................ Konsekvenser for pasientens grunnleggende behov........................................................ Bevissthet og psykososiale behov............................................................................. Søvn og hvile...................................................................................................... Overvåking av pasienten........................................................................................... Å overvåke pasientens fysiologiske status.................................................................. Å identifisere delirium.......................................................................................... Intervensjoner for å ivareta pasientens behov................................................................ Forebygging av delirium. . ...................................................................................... Behandling av delirium. . ....................................................................................... Delirium tremens.................................................................................................... Referanser..............................................................................................................

213 215 215 216 216 216 216 218 218 218 221 222

10 Oppfølging av pasienten etter utskrivning fra intensivavdeling...................... 224 Dag-Gunnar Stubberud

Pasientens problemer i sengeavdeling.......................................................................... 225 Psykiske problemer.............................................................................................. 225 Fysiske plager..................................................................................................... 226

Innhold 11

Oppfølging av pasienten i sengeavdeling...................................................................... Samhandling mellom intensivavdeling og sengeavdeling............................................... Å informere og realitetsorientere pasient og pårørende................................................. Å ivareta pasientens vitale funksjoner og grunnleggende behov. . .................................... Å oppdage forverret tilstand tidlig........................................................................... Oppfølging av pasienten etter utskrivning fra sykehuset. . ................................................ Oppfølgingssamtaler.. ........................................................................................... Noen aktuelle vurderinger ved organiseringen av oppfølgingen...................................... Rehabilitering av pasientens fysiske problemer........................................................... Rehabilitering av pasientens psykiske problemer......................................................... Referanser..............................................................................................................

226 227 227 228 229 229 230 230 231 231 232

11 Overvåking av ­respiratorisk status.................................................................. 235 Dag-Gunnar Stubberud, Jon Bakkelund og Bernt Thorsen

Direkte metoder for overvåking av pasientens respirasjon............................................... Pasientens opplevelse av dyspné og smerter............................................................... Respirasjonsfrekvens............................................................................................ Respirasjonsbevegelser, -faser og -mønstre................................................................. Pasientens hudfarge............................................................................................. Respirasjonslyder. . ............................................................................................... Overvåking av ekspektorat og hoste......................................................................... Palpasjon og perkusjon av thorax. . .......................................................................... Overvåking av symptomer og tegn på hypoksemi og hyperkapni.................................... Indirekte metoder for overvåking av pasientens respirasjon og lungefunksjon. . ................... Pulsoksymetri..................................................................................................... Blodgassanalyse.................................................................................................. Vurdering av syre-base-forstyrrelser.. ....................................................................... Måling av endetidal karbondioksidkonsentrasjon....................................................... Kliniske vurderinger ved respirasjonssvikt. . .................................................................. Referanser..............................................................................................................

236 236 236 237 239 240 242 242 243 244 244 247 249 250 252 255

12 Overvåking av ­sirkulatorisk status.. ................................................................. 256 Anne Eikeland, Helle Madsen Holm og Dag-Gunnar Stubberud

Pasientens opplevelse av smerte og ubehag................................................................... Arteriell puls. . ......................................................................................................... Pulsfrekvens....................................................................................................... Pulsens rytme og kvalitet. . ..................................................................................... Arterielt blodtrykk. . ................................................................................................. Manuell blodtrykksmåling..................................................................................... Kontinuerlig ikke-invasiv blodtrykksmåling. . ............................................................. Kontinuerlig invasiv blodtrykksmåling..................................................................... Perifer sirkulasjon og tegn til redusert venøs tilbakestrømning......................................... Perifer sirkulasjon.. .............................................................................................. Venøs insuffisiens................................................................................................ Urinproduksjon og nyrefunksjon. . .............................................................................. 12 Innhold

257 259 259 261 261 263 264 264 265 265 267 267

Serum-laktat og kroppens ­syre-base-balanse. . ............................................................... Biokjemiske hjertemarkører, hemoglobin­konsentrasjon og tegn til blødning. . ..................... Væske- og elektrolyttbalansen.................................................................................... Ødemer og pasientens vekt.................................................................................... Passive leg raising................................................................................................ Sentralt venetrykk............................................................................................... Oksygenmetning i blandet venøst og sentralvenøst blod. . .............................................. Slagvolumvariasjon............................................................................................. Pulstrykkvariasjon. . ............................................................................................. Hjertets fyllingstrykk og minuttvolum......................................................................... Overvåking med pulmonalarteriekateter.................................................................. Overvåking med PiCCO-kateter............................................................................. Bruk av ultralyd for måling av hjerte­funksjon og hemodynamiske parametre. . .................... Ekkokardiografi.................................................................................................. Intraabdominalt trykk.............................................................................................. Måling av intraabdominalt trykk............................................................................ Referanser..............................................................................................................

268 269 270 272 272 272 273 274 274 275 275 279 281 282 282 284 285

13 Overvåking av hjertets elektriske aktivitet...................................................... 288 Rita Botnan og Petter Hemstad

EKG-registrering..................................................................................................... Forberedelse av pasienten for EKG-registrering og telemetri.......................................... Standard EKG-registrering.................................................................................... Kontinuerlig EKG-registrering på monitor................................................................ Iskemiregistrering på monitor. . ............................................................................... Telemetriovervåking. . ........................................................................................... Ambulerende EKG-registrering. . ............................................................................. Teknisk feilsøking ved EKG-registrering.................................................................... Normalt EKG. . ........................................................................................................ Hjertearytmier........................................................................................................ Årsaker til hjertearytmi........................................................................................ Arytmityper....................................................................................................... Konsekvenser for pasienten.................................................................................... Å observere, vurdere og identifisere hjertearytmier.. .................................................... Systematisk rytmeanalyse. . .................................................................................... Referanser..............................................................................................................

288 289 289 290 290 290 291 291 292 296 297 297 298 299 300 304

14 Intensivsykepleierens ­funksjon og ansvar ved behandling av akutt respirasjonssvikt.................................................................................................. 305 Dag-Gunnar Stubberud, Jon Bakkelund og Bernt Henrik Thorsen

Respirasjonssvikt..................................................................................................... Respirasjonssvikt type 1........................................................................................ Respirasjonssvikt type 2........................................................................................ Shunt og dødromsventilasjon................................................................................. Konsekvenser for pasientens grunnleggende behov......................................................

305 306 306 307 308

Innhold 13

Intervensjoner for å ivareta pasientens behov for respirasjon. . .......................................... Sikring av frie luftveier......................................................................................... Mobilisering av ekspektorat................................................................................... Leiring og mobilisering av pasienten........................................................................ Administrering av oksygenbehandling...................................................................... Administrering av behandling med positivt luftveistrykk.............................................. Administrering av legemiddelbehandling.................................................................. Thoraxdrenasje................................................................................................... Assistering ved bronkoskopi................................................................................... Ekstrakorporal membran­oksygenering og ekstrakorporal karbondioksidfjerning................ Referanser..............................................................................................................

308 309 310 314 317 320 321 322 324 325 325

15 Ikke-invasiv ­overtrykksventilering.................................................................. 327 Kristin Sunde Flatlandsmo og Ine Myren

Indikasjoner og kontraindikasjoner for overtrykksventilering via maske............................ Kontraindikasjoner.............................................................................................. Administrering av PEEP ved overtrykksventilering........................................................ Auto-PEEP........................................................................................................ Kontinuerlig positivt luftveistrykk, CPAP..................................................................... Tofaset (bifasisk) positivt luftveistrykk, BPAP............................................................... Trykkstøttet modus.............................................................................................. Trykkontrollert modus. . ........................................................................................ Tilpasning og kontroll av maske................................................................................. Oppstart av overtrykksventilering med maske. . ............................................................. Leiring og sedering av pasienten............................................................................. Utstyr............................................................................................................... Oksygentilførsel og fukting av inspirasjonsluft............................................................ Overvåking av pasienten........................................................................................... Forebygging av komplikasjoner.................................................................................. Avvenning fra NIV.................................................................................................. Referanser..............................................................................................................

328 328 329 329 329 330 331 332 332 333 333 334 334 335 335 337 338

16 Respiratorbehandling..................................................................................... 339 Brita Fosser Olsen og Vivian Nystrøm

Vurdering av om pasienten skal respiratorbehandles...................................................... Intubering.............................................................................................................. Forberedelser...................................................................................................... Under og etter intubering...................................................................................... Komplikasjoner ved intubering............................................................................... Trakeotomering. . ..................................................................................................... Innleggingsteknikker............................................................................................ Tidspunkt for trakeotomering. . ............................................................................... Ulike trakealkanyler. . ........................................................................................... Komplikasjoner til trakeotomering.......................................................................... Stell av trakeostomi.............................................................................................. 14 Innhold

340 341 341 343 345 345 346 346 346 347 347

Respiratorens innstillinger. . ....................................................................................... Ventilering......................................................................................................... Oksygenering. . .................................................................................................... Positivt endeekspiratorisk trykk (PEEP). . .................................................................. Tilleggsinnstillinger.............................................................................................. Triggerfunksjonen – hvordan en inspirasjon leveres av respiratoren.................................. Maskinstyrt trigger.............................................................................................. Pasientstyrt trigger.............................................................................................. Respiratorens ulike ventileringsfunksjoner................................................................... Modus med kontrollert ventilering.......................................................................... Modus med spontanventilering. . ............................................................................. Kombinerte modus.............................................................................................. Respiratorens standardinnstillinger............................................................................. Respiratorinnstillinger når hovedproblemet er hypoksemi. . ............................................. Respiratorinnstillinger når hovedproblemet er hyperkapni.............................................. Respiratorbehandling ved astma og kols. . ..................................................................... Respiratorbehandling ved akutt astmaanfall.............................................................. Respiratorbehandling ved forverring av kols.............................................................. Komplikasjoner hos pasienter med astma og kols som blir overtrykksventilert. . ................. Ekstubering av pasienter med astma og kols.............................................................. Respiratorbehandling ved akutt lungesviktsyndrom, ARDS............................................. Lungerekruttering. . .................................................................................................. Manuell ventilering av lungene. . ................................................................................. Maskeventilering................................................................................................. Tubeventilering................................................................................................... Fukting av gass og oppvarming av luftveier................................................................... Aktiv fukting...................................................................................................... Passiv fukting..................................................................................................... Valg av fuktemetode. . ........................................................................................... Avvenning fra respiratorbehandling............................................................................ Vurdering av om pasienten er klar for avvenning. . ...................................................... Vurdering av respiratorisk kapasitet.. ....................................................................... Vurdering av airtrapping.. ..................................................................................... Avvenningsmetoder.. ............................................................................................ Avvenningsprotokoll. . ........................................................................................... Avvikling av respiratorbehandling.............................................................................. Ekstubering. . ...................................................................................................... Dekanylering...................................................................................................... Overvåking av pasienten etter respiratorbehandling.................................................... Spesiell overvåking av pasienten som respiratorbehandles............................................... Overvåking av respiratorisk status. . ......................................................................... Overvåking av sirkulatorisk status. . ......................................................................... Forebygging av komplikasjoner til respiratorbehandling................................................. Å forebygge ventilatorindusert lungeskade................................................................ Å forebygge skader i luftveiene. . ..............................................................................

348 348 349 350 350 351 351 351 352 352 353 354 357 358 359 360 360 361 363 363 364 365 366 366 366 367 367 367 367 368 368 370 371 371 374 374 374 375 376 376 376 380 380 381 381

Innhold 15

Å forebygge ikke-planlagt ekstubering...................................................................... Å forebygge kemose, infeksjoner og skader på øyet...................................................... Alternativer til konvensjonell respiratorbehandling........................................................ Ventilering med negativt trykk............................................................................... Uavhengig lungeventilering. . .................................................................................. Høyfrekvent ventilering.. ....................................................................................... Høyfrekvent oscillering......................................................................................... Referanser..............................................................................................................

383 383 384 384 385 385 386 386

17 Intensivsykepleierens ­funksjon og ansvar ved behandling av akutt sirkulasjonssvikt. . ................................................................................................. 391 Dag-Gunnar Stubberud

Noen årsaker til akutt sirkulasjonssvikt........................................................................ Forstyrrelser i væskebalansen................................................................................. Forstyrrelser i elektrolyttbalansen. . .......................................................................... Akutt hjertesvikt................................................................................................. Sirkulatorisk sjokk............................................................................................... Sykdommer og skader i sentralnervesystemet............................................................. Konsekvenser for pasientens grunnleggende behov........................................................ Respirasjon........................................................................................................ Bevissthet og psykososiale behov............................................................................. Eliminasjon, metabolisme og ernæring..................................................................... Intervensjoner for å ivareta pasientens behov for sirkulasjon. . .......................................... Intervensjoner for å sikre adekvat oksygenering.......................................................... Intervensjoner for å styrke hjertets pumpefunksjon..................................................... Intervensjoner for å avlaste hjertets pumpefunksjon.................................................... Avansert hjerte-lunge-redning................................................................................... Hjertekompresjon................................................................................................ Munn-til-munn-metoden. . .................................................................................... Oksygenbehandling, intubasjon og måling av endetidal CO2......................................... Bruk av hjertestarter............................................................................................ Legemiddelbehandling.......................................................................................... Ineffektiv hjerte-lunge-redning. . .............................................................................. Pårørende til stede ved hjerte-lunge-redning.............................................................. Etterbehandling av hjertestans.. .................................................................................. Sykepleierens funksjon og ansvar ved hypotermibehandling.......................................... Referanser..............................................................................................................

391 391 392 395 397 399 399 399 400 401 401 401 402 407 408 409 410 410 410 411 412 412 412 413 416

18 Mekanisk sirkulasjonsstøtte............................................................................ 419 Helle Madsen Holm og Gro Sørensen

Aortaballongpumpe................................................................................................. Indikasjoner for aortaballongpumpe........................................................................ Komplikasjoner til behandlingen. . ........................................................................... Sykepleierens funksjon og ansvar ved behandling med aortaballongpumpe. . ..................... Aksialpumpe.. ......................................................................................................... 16 Innhold

419 420 421 421 422

LVAD.................................................................................................................... Varig behandling med mekanisk sirkulasjonsstøtte.. ....................................................... Ekstrakorporal membranoksygenering........................................................................ Referanser..............................................................................................................

423 425 425 430

19 Intensivsykepleierens ­funksjon og ansvar ved ­behandling av akutt nyreskade. 431 Tove Gulbrandsen og Dag-Gunnar Stubberud

Inndeling av akutt nyreskade.. .................................................................................... Prerenal akutt nyreskade. . ..................................................................................... Intrarenal akutt nyreskade.. ................................................................................... Postrenal akutt nyreskade.. .................................................................................... Konsekvenser for pasientens grunnleggende behov........................................................ Eliminasjon. . ...................................................................................................... Respirasjon, sirkulasjon og infeksjonskontroll. . ........................................................... Bevissthet.......................................................................................................... Metabolisme og ernæring...................................................................................... Overvåking av pasienten i predialysefasen.................................................................... Overvåking av nyrefunksjonen............................................................................... Overvåking av tegn til koagulasjonsforstyrrelser......................................................... Overvåking av tegn til infeksjon.............................................................................. Intervensjoner for å ivareta pasientens grunn­leggende behov i predialyse­fasen. . .................. Respirasjon........................................................................................................ Sirkulasjon. . ....................................................................................................... Eliminasjon. . ...................................................................................................... Metabolisme og ernæring...................................................................................... Nyreerstattende behandling (dialysefasen).. .................................................................. Prinsipper ved dialysebehandling............................................................................ Dialysefilteret..................................................................................................... Teknikker for nyreerstattende behandling. . ................................................................ Dialysevæske...................................................................................................... Dialysemaskinen................................................................................................. Dialysekateter. . ................................................................................................... Gjennomføring av nyreerstattende behandling........................................................... Overvåking av pasienten og forebygging av komplikasjoner ved dialysebehandling............. Referanser..............................................................................................................

432 433 433 433 433 433 434 434 434 435 435 435 436 436 436 436 436 437 438 438 439 440 442 442 443 445 448 452

20 Intensivsykepleierens ­funksjon og ansvar ved ­behandling av akutt leversvikt. 454 Dag-Gunnar Stubberud

Konsekvenser for pasientens grunnleggende behov........................................................ Bevissthet.......................................................................................................... Sirkulasjon. . ....................................................................................................... Respirasjon........................................................................................................ Eliminasjon. . ...................................................................................................... Metabolisme og ernæring...................................................................................... Infeksjonskontroll................................................................................................

455 456 456 457 457 457 457

Innhold 17

Overvåking av pasienten........................................................................................... Overvåking av tegn til forhøyet intrakranialt trykk.. .................................................... Overvåking av tegn til blødning og koagulasjonsforstyrrelser......................................... Overvåking av pasientens bevissthet........................................................................ Overvåking av leverfunksjonsmarkører.................................................................... Overvåking av blodglukose og tegn til nyresvikt. . ........................................................ Overvåking av tegn til ascites og øsofagusvaricer........................................................ Overvåking av tegn til infeksjon og akutt pankreatitt................................................... Intervensjoner for å ivareta pasientens grunnleggende behov........................................... Respirasjon........................................................................................................ Sirkulasjon. . ....................................................................................................... Bevissthet.......................................................................................................... Eliminasjon. . ...................................................................................................... Ernæring........................................................................................................... Hygiene og infeksjonskontroll................................................................................. Referanser..............................................................................................................

457 458 458 458 458 459 459 459 459 460 460 461 461 462 462 463

21 Intensivsykepleierens ­funksjon og ansvar ved behandling av diabetisk ketoacidose......................................................................................................... 465 Dag- Gunnar Stubberud og Tove Gulbrandsen

Konsekvenser for pasientens grunnleggende behov........................................................ Overvåking av pasienten........................................................................................... Overvåking av pasientens blodglukose­nivå, syre-base-status og elektrolyttbalanse.............. Intervensjoner for å ivareta pasientens grunnleggende behov........................................... Respirasjon og sirkulasjon..................................................................................... Metabolisme og ernæring...................................................................................... Referanser..............................................................................................................

466 467 467 468 468 469 470

22 Intensivsykepleierens ­funksjon og ansvar ved behandling av alvorlig akutt pankreatitt........................................................................................................... 471 Tove Gulbrandsen

Konsekvenser for pasientens grunnleggende behov........................................................ Respirasjon........................................................................................................ Sirkulasjon. . ....................................................................................................... Eliminasjon. . ...................................................................................................... Ernæring........................................................................................................... Pasientens opplevelse av velvære............................................................................. Infeksjonskontroll................................................................................................ Overvåking av pasienten........................................................................................... Overvåking av sirkulatorisk status. . ......................................................................... Overvåking av tegn til infeksjon og tegn til nyre- og leversvikt....................................... Overvåking av pasientens blodglukosenivå................................................................ Overvåking av symptomer og tegn til alkoholabstinens................................................ Intervensjoner for å ivareta pasientens grunnleggende behov........................................... Respirasjon........................................................................................................ 18 Innhold

473 473 474 474 474 474 474 475 475 475 476 476 476 477

Sirkulasjon. . ....................................................................................................... Ernæring........................................................................................................... Velvære............................................................................................................. Referanser..............................................................................................................

477 477 478 478

23 Intensivsykepleierens funksjon og ansvar ved ­behandling av sepsis............... 480 Dag-Gunnar Stubberud

Konsekvenser for pasientens grunnleggende behov........................................................ Respirasjon........................................................................................................ Sirkulasjon. . ....................................................................................................... Eliminasjon. . ...................................................................................................... Metabolisme og ernæring...................................................................................... Aktivitet............................................................................................................ Overvåking av pasienten........................................................................................... Overvåking av tegn til infeksjon.............................................................................. Overvåking av tegn til hypoper­fusjon, intraabdominal hypertensjon og koagulasjonsforstyrrelser. . ................................................................................................. Overvåking av tegn til nyre- og leversvikt. . ................................................................ Overvåking av pasientens blodglukosenivå................................................................ Overvåking av pasientens bevissthet og tegn til utvikling av delirium.............................. Intervensjoner for å ivareta pasientens grunnleggende behov........................................... Infeksjonskontroll................................................................................................ Respirasjon........................................................................................................ Sirkulasjon. . ....................................................................................................... Ernæring........................................................................................................... Aktivitet............................................................................................................ Referanser..............................................................................................................

482 482 482 483 483 483 484 484 484 485 485 485 485 486 486 487 488 489 489

24 Sykepleie til ­pasienter i akuttmottak. . ............................................................. 491 Stine Engebretsen

Spesielle forhold i akuttmottak................................................................................... Organisering, pasientpågang og tilgjengelige ressurser. . ................................................ Uforutsigbarhet og korte møter. . ............................................................................. Pasientflyt.. ........................................................................................................ Sikkerhet........................................................................................................... Tverrfaglig samhandling....................................................................................... Spesielle forhold hos pasienten................................................................................... Akutthenviste pasienter........................................................................................ Andre pasienter.. ................................................................................................. Opplevelse av smerter. . ......................................................................................... Opplevelse av angst og stress.................................................................................. Påvirket eller nedsatt bevissthet.............................................................................. Koordinering.......................................................................................................... Beredskap..............................................................................................................

491 492 492 492 492 493 494 494 495 495 495 495 495 496

Innhold 19

Intervensjoner for å ivareta pasientens behov................................................................ Triage............................................................................................................... Mottak av pasienten. . ........................................................................................... Overvåking og intervensjoner i henhold til ABCDE-prinsippene.................................... Overføring eller utskrivning...................................................................................... Referanser..............................................................................................................

496 496 497 497 504 505

25 Postoperativ sykepleie. . .................................................................................. 507 Anne Mette Nygaard og Tove Gulbrandsen

Kroppens fysiologiske reaksjon på kirurgisk traume. . ..................................................... Nevrohormonell respons.. ...................................................................................... Metabolske forandringer....................................................................................... Aktivering av koagulasjonssystemet......................................................................... Immuninflammatorisk respons............................................................................... Påvirkning av væske- og elektrolyttbalansen.............................................................. Anestesi................................................................................................................. Generell anestesi.. ................................................................................................ Lokal- og regionalanestesi.. .................................................................................... Konsekvenser av kirurgi og anestesi for pasientens grunnleggende behov. . ......................... Respirasjon........................................................................................................ Sirkulasjon. . ....................................................................................................... Bevissthet.......................................................................................................... Eliminasjon. . ...................................................................................................... Velvære............................................................................................................. Temperaturregulering. . ......................................................................................... Psykososiale konsekvenser..................................................................................... Mottak av pasient fra operasjonsavdelingen.................................................................. Overvåking av pasienten........................................................................................... Overvåking av respiratorisk status. . ......................................................................... Overvåking av sirkulatorisk status. . ......................................................................... Overvåking av pasientens bevissthet........................................................................ Overvåking av eliminasjon.................................................................................... Overvåking av pasientens opplevelse av velvære......................................................... Overvåking av pasientens temperaturregulering......................................................... Intervensjoner for å ivareta pasientens behov................................................................ Respirasjon........................................................................................................ Sirkulasjon. . ....................................................................................................... Velvære............................................................................................................. Temperaturregulering. . ......................................................................................... Overføring av pasient til sengeavdeling........................................................................ Referanser..............................................................................................................

20 Innhold

507 508 508 508 509 509 509 509 511 514 514 516 517 518 519 524 527 527 528 528 528 529 529 531 532 532 533 535 538 541 542 542

26 Postoperativ sykepleie etter hjertekirurgi....................................................... 545 Helle Madsen Holm

Ulike tilstander som krever kirurgisk behandling.. ......................................................... Sykdommer i koronararteriene............................................................................... Sykdommer i hjerteklaffene.. .................................................................................. Hjertekirurgi.. ......................................................................................................... Hjerte-lunge-maskin............................................................................................ Overvåking av pasienten........................................................................................... Overvåking av sirkulatorisk status. . ......................................................................... Overvåking av pasientens bevissthet........................................................................ Overvåking av pasientens temperaturregulering......................................................... Intervensjoner for å ivareta pasientens grunnleggende behov........................................... Respirasjon........................................................................................................ Sirkulasjon. . ....................................................................................................... Velvære............................................................................................................. Infeksjonskontroll................................................................................................ Referanser..............................................................................................................

545 545 546 547 548 549 550 552 552 552 553 554 555 555 556

27 Intensivsykepleierens ­funksjon og ansvar ved behandling av preeklampsi, eklampsi og HELLP-syndrom............................................................................... 557 Kjersti Hovland og Turid Oppigård Nilssen

Preeklampsi............................................................................................................ HELLP-syndrom..................................................................................................... Eklampsi................................................................................................................ Overvåking av pasienten........................................................................................... Overvåking av respiratorisk status. . ......................................................................... Overvåking av sirkulatorisk status. . ......................................................................... Overvåking av pasientens nyre- og leverfunksjon. . ...................................................... Overvåking av kontraksjonsevnen til uterus og av blødning.......................................... Intervensjoner for å ivareta pasientens behov................................................................ Respirasjon........................................................................................................ Sirkulasjon. . ....................................................................................................... Søvn og hvile...................................................................................................... Aktivitet............................................................................................................ Velvære............................................................................................................. Psykososiale behov............................................................................................... Spesielle problemstillinger ved pre­eklampsi, HELLP-syndrom og eklampsi........................ Eklamptiske anfall............................................................................................... Amming............................................................................................................ Resuscitering av gravide........................................................................................ Referanser..............................................................................................................

558 559 560 561 561 561 563 563 564 565 565 565 566 566 566 567 567 568 568 569

Innhold 21

28 Intensivsykepleierens funksjon og ansvar ved ­behandling av brannskader..... 571 Asgjerd Litleré Moi og Tove Gulbrandsen

Brannskadeårsaker og skademekanismer.. .................................................................... Skadebedømmelse................................................................................................... Vurdering av dybde, omfang og gradering................................................................. Overføring til spesialavdeling for brannskadde pasienter. . ............................................... Intervensjoner for å ivareta pasientens grunnleggende behov i akuttmottak og intensivavdeling. Respirasjon........................................................................................................ Sirkulasjon. . ....................................................................................................... Ernæring........................................................................................................... Hygiene og infeksjonskontroll................................................................................. Pasientens velvære............................................................................................... Aktivitet............................................................................................................ Psykososiale behov............................................................................................... Sårbehandling......................................................................................................... Kirurgisk sårbehandling........................................................................................ Sårbehandling etter kirurgi.................................................................................... Referanser..............................................................................................................

572 575 576 578 579 579 581 585 587 588 590 591 592 596 597 598

29 Intensivsykepleierens ­funksjon og ansvar ved behandling av nevrointensivpasienten. . ...................................................................................... 602 Viggo Mastad og Tove Gulbrandsen

Nevrointensivpasienten.. ........................................................................................... Bevissthet.......................................................................................................... Intrakranialt trykk. . ............................................................................................. Intrakraniale volum og rom................................................................................... Komplikasjoner og viktige intrakraniale tilstander...................................................... Nevrokirurgi og diagnostikk...................................................................................... Kirurgi.............................................................................................................. Diagnostikk.. ...................................................................................................... Traumatiske hodeskader........................................................................................... Primær og sekundær skade.................................................................................... Klassifisering av skaden........................................................................................ Forskjellige typer hodeskade................................................................................... Konsekvenser for pasientens grunnleggende behov...................................................... Overvåking av pasienten....................................................................................... Hjerneslag.............................................................................................................. Subaraknoidalblødning. . ....................................................................................... Hjerneinfarkt..................................................................................................... Hjerneblødning................................................................................................... Konsekvenser for pasientens grunnleggende behov...................................................... Overvåking av pasienten i akuttfasen. . ..................................................................... Intervensjoner for å ivareta pasientens grunnleggende behov i akuttfasen........................ Ryggmargsskader. . ................................................................................................... Konsekvenser for pasientens grunnleggende behov...................................................... 22 Innhold

602 602 603 603 604 605 605 606 608 608 608 608 609 610 619 619 620 620 620 620 621 622 623

Overvåking av pasienten i akuttfasen. . ..................................................................... Intervensjoner for å ivareta pasientens behov i akuttfasen............................................ Guillain-Barrés syndrom. . ......................................................................................... Konsekvenser for pasientens grunnleggende behov...................................................... Overvåking av pasienten i akuttfasen. . ..................................................................... Intervensjoner for å ivareta pasientens behov i akuttfasen............................................ Referanser..............................................................................................................

623 624 625 625 626 626 627

30 Intensivsykepleierens funksjon og ansvar ved behandling av traumer............ 630 Siv K. Stafseth og Karin Vinjevoll Eidsaa

Traumebehandling i Norge........................................................................................ Skadegradering................................................................................................... Mottak av pasienten i intensivavdeling. . ....................................................................... Sekundærvurdering av pasienten............................................................................ Overvåking av pasienten i intensivavdeling. . ................................................................. Å observere tegn til skader i ansiktet........................................................................ Å overvåke tegn til skade i thorax.. .......................................................................... Å overvåke tegn til skade i abdomen........................................................................ Å overvåke tegn til skade i muskel- og skjelettsystemet................................................. Å overvåke pasienter med skade på hud og underhud. . ................................................ Overvåking ved skudd- og eksplosjonsskader............................................................. Intervensjoner for å ivareta pasientens grunnleggende behov i intensivavdeling.................. Respirasjon........................................................................................................ Sirkulasjon. . ....................................................................................................... Eliminasjon. . ...................................................................................................... Ernæring........................................................................................................... Aktivitet, søvn og hvile.. ........................................................................................ Hygiene og infeksjonskontroll................................................................................. Psykososiale behov............................................................................................... Samarbeid med politi og mediene............................................................................... Referanser..............................................................................................................

631 633 633 636 636 637 637 639 642 643 644 645 645 645 647 647 647 648 648 649 650

31 Intensivsykepleierens funksjon og ansvar ved ­transplantasjonsbehandling.... 652 Eva Alice Line og Gro Sørensen

Hjertetransplantasjon............................................................................................... Indikasjoner....................................................................................................... Kontraindikasjoner.............................................................................................. Utredning.......................................................................................................... Kirurgi.............................................................................................................. Langtidskomplikasjoner........................................................................................ Hjertetransplantasjon hos barn.............................................................................. Intervensjoner for å ivareta pasientens behov. . ........................................................... Lungetransplantasjon............................................................................................... Indikasjoner....................................................................................................... Kontraindikasjoner..............................................................................................

653 653 653 654 654 655 655 655 661 662 662

Innhold 23

Kirurgi.............................................................................................................. Langtidskomplikasjoner........................................................................................ Lungetransplantasjon hos barn. . ............................................................................. Intervensjoner for å ivareta pasientens behov. . ........................................................... Levertransplantasjon................................................................................................ Indikasjoner....................................................................................................... Kontraindikasjoner.............................................................................................. Utredning.......................................................................................................... Kirurgi.............................................................................................................. Graftfunksjon..................................................................................................... Komplikasjoner. . ................................................................................................. Intervensjoner for å ivareta pasientens behov. . ........................................................... Etter utskrivning fra intensivavdelingen. . .................................................................. Nyretransplantasjon................................................................................................. Indikasjoner....................................................................................................... Kontraindikasjoner.............................................................................................. Kirurgi.............................................................................................................. Komplikasjoner. . ................................................................................................. Intervensjoner for å ivareta pasientens behov. . ........................................................... Etter utskrivning fra intensivavdeling. . ..................................................................... Pankreastransplantasjon........................................................................................... Kirurgi.............................................................................................................. Intervensjoner for å ivareta pasientens behov. . ........................................................... Generelle problemstillinger ved transplantasjon............................................................ Transplantasjonsimmunologi................................................................................. Smittevern og infeksjonsforebygging. . ....................................................................... Immunsuppresjon. . .............................................................................................. Livet etter transplantasjon..................................................................................... Organtransplantasjon hos barn.................................................................................. Framtidsperspektiver og etiske utfordringer. . ................................................................ Referanser..............................................................................................................

663 663 663 663 668 668 668 669 669 670 671 673 682 683 683 683 684 684 685 686 687 687 688 689 689 690 691 691 691 692 693

32 Når behandling ikke ­fører fram – palliasjon..................................................... 697 Tove Gulbrandsen

Fra å være intensivpasient til å være døende................................................................. Fysiologiske endringer hos den døende intensivpasienten. . ............................................ Psykiske reaksjoner hos den døende intensivpasienten og de pårørende. . .......................... Intervensjoner for å ivareta pasientens behov................................................................ Å møte den døendes ulike behov............................................................................. Å ivareta pasientens behov for lindrende sedasjon. . ..................................................... Å møte sorg og fortvilelse...................................................................................... Å ivareta informasjon til pasient og pårørende........................................................... Referanser..............................................................................................................

24 Innhold

697 700 701 702 703 705 706 708 709

33 Organdonasjon............................................................................................... 711 Käthe Meyer

Indikasjoner for å være organdonor............................................................................ Skifte av fokus – fra intensivpasient til potensiell avdød organdonor.. ................................ Ivaretakelse av pårørende.......................................................................................... Tverrfaglig samarbeid............................................................................................... Kontakt med transplantasjonssenteret...................................................................... Dødsdiagnostisering................................................................................................ Klinisk diagnostisering.. ........................................................................................ Røntgenundersøkelse............................................................................................ Global sirkulasjonsstans som kriterium for organdonasjon........................................... Organbevarende behandling...................................................................................... Monitorering av en potensiell organdonor................................................................. Avslutning av behandling.......................................................................................... Situasjoner der det kan være vanskelig å ta opp spørsmålet om organdonasjon. . .................. Autonomi – rett til å bli spurt. . ................................................................................... Ansvar for å ta opp temaet organdonasjon. . .................................................................. Avskjed.................................................................................................................. Organuttaket.......................................................................................................... Stell av den døde. . .................................................................................................... Ettersamtale med pårørende...................................................................................... Referanser..............................................................................................................

713 714 714 715 716 716 716 717 717 717 717 721 722 723 723 724 724 724 725 726

Om forfatterne..................................................................................................... 729 Redaktørene....................................................................................................... 729 Øvrige bidragsytere. . ............................................................................................ 729

Stikkord............................................................................................................... 733

Innhold 25