AUTORIZACIÓN PARA DIVULGACIÓN DE INFORMACIÓN DE SALUD DE CONFORMIDAD CON HIPAA
Authorization to Release Protected Health Information, HIM ROI AUTHORIZATION SP, 5/8/25
MRN: _______________________________
Date Received: _______________________
Date Processed: ______________________
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Nombre del pacienteFecha de nacimientoÚltimas 4 cifras del número del SS (si lo sabe)
Dirección del paciente
N.o de teléfono
Yo o mi representante autorizado solicitamos que se divulgue información de atención médica según se establece en este formulario. De acuerdo con las leyes del estado de Nueva York (NYS) y la Ley de Responsabilidad y Transferibilidad de Seguros Médicos de 1996 (HIPAA), entiendo que:
1. Esta autorización puede incluir la divulgación de información médica relacionada con trastornos o tratamiento por consumo de alcohol/drogas/sustancias, tratamiento de salud mental, excepto notas de psicoterapia, pruebas o tratamiento del VIH/sida, pruebas genéticas y atención de salud reproductiva solamente si coloco mis iniciales en la línea correspondiente en este formulario. Si la información médica que se describe abajo incluye cualquiera de estos tipos de información específicos, y coloco mis iniciales en las líneas correspondientes en este formulario, autorizo específicamente la divulgación de dicha información.
2. Si autorizo la divulgación de cualquier información, incluida la información relacionada con trastornos o tratamiento por consumo de alcohol/drogas/ sustancias, tratamiento de salud mental, pruebas o tratamiento del VIH/sida, pruebas genéticas o atención de salud reproductiva, el receptor tiene prohibido volver a divulgar dicha información sin mi autorización, salvo que la ley federal o del estado de Nueva York lo permita. Entiendo que tengo derecho a solicitar una lista de las personas que puedan recibir o utilizar mi información relacionada con el VIH sin autorización. En caso de que sufra discriminación a partir de la divulgación de información relacionada con el VIH, puedo comunicarme con la División de Derechos Humanos del estado de Nueva York al (212) 480-2493 o con la Comisión de Derechos Humanos de la ciudad de Nueva York al (212) 306-7450.
3. Cierta otra información médica divulgada en función de esta autorización podría volver a ser divulgada por el receptor y es posible que esta nueva divulgación ya no esté protegida en virtud de las leyes federales o del estado de Nueva York.
4. Tengo derecho a revocar esta autorización en cualquier momento escribiendo a Catholic Health. Entiendo que puedo revocar esta autorización, a menos que Catholic Health ya haya tomado medidas en función de esta autorización.
5. La firma de esta autorización debe ser voluntaria, y hacerlo no condicionará mi tratamiento, mi pago, mi inscripción en un plan de salud ni mi elegibilidad para beneficios.
6. Catholic Health no puede divulgar registros médicos ni información médica a ninguna persona que no sean aquellas que se indican en esta autorización, salvo que la ley federal o del estado de Nueva York lo permitan.
7. Una persona puede quedar sujeta a sanciones penales de conformidad con el Título 42 del Código de los Estados Unidos (USC), artículo 13 20d-6, si, a sabiendas y de una manera que infrinja la Ley de Portabilidad y Responsabilidad del Seguro Médico (HIPAA), obtiene información médica que identifica individualmente a otra persona o divulga a otra persona dicha información médica.
Nombre de la entidad/del proveedor de Catholic Health a la/al que se divulgará información de atención médica: (consulte las direcciones en el sitio web de registros médicos de Catholic Health, si lo necesita)
Divulgar/enviar información médica a:
Nombre (y, si corresponde, dirección) de la persona (con el cargo) y la entidad (si corresponde) a las que se divulgará esta información médica:
(Nombre) (Dirección completa)
Seleccione el formato: £ Verbal £ Papel (correo) £ CD (correo) £ Fax (incluya el número): ____________________________________
£ Entrega electrónica (dirección de correo electrónico del solicitante): _________________________________________________________________
Nota: La entrega electrónica se procesa a través del Sistema Externo de Entrega de Información de Catholic Health. Tipo de información médica (seleccione uno):
£ Historia clínica/información médica desde (fecha) ____________________ hasta (fecha) ____________________.
£ Historia clínica/información médica completas, incluidos los antecedentes del paciente, las notas de consultas (excepto notas de psicoterapia), resultados de pruebas, estudios radiológicos, radiografías, derivaciones, consultas, registros del seguro o de facturación, y otros registros de Catholic Health.
£ Otra/especifique: ____________________________________________________________________________________________________
* Incluir información médica relacionada con (coloque sus iniciales en cada línea para indicar la información específica que se solicita):
______ Información de trastornos por consumo de alcohol/drogas/sustancias ______ Información de salud mental ______ Información relacionada con el VIH ______ Información de pruebas genéticas ______ *Información de salud reproductiva (consulte la declaración más abajo) Motivo por el cual se divulga la información (seleccione todas las opciones que correspondan): £ Solicitud del paciente/representante personal £ Coordinación de atención/tratamiento £ Capacitación/educación/revista £ Legal £ Marketing/recaudación de fondos £ Otro: ___________________ Vencimiento de la autorización: (si se deja en blanco, la autorización no vencerá ni cambiará salvo que se solicite) _______ Por única vez _____________ Fecha _________________________ Evento
Completé todos los puntos de este formulario a mi leal saber y entender, y respondieron todas las preguntas que tenía al respecto. Me han proporcionado una copia de este formulario cuando la solicité.
En el caso de las divulgaciones que incluyen información de salud reproductiva: Comprendo que la Ley HIPAA prohíbe el uso o la divulgación de información de salud reproductiva cuando se la busca para investigar personas, proveedores de atención médica u otras personas que buscan, obtienen, brindan o facilitan atención de salud reproductiva, o determinar la responsabilidad de estas. Declaro que no hago esta solicitud con el objetivo de realizar una investigación ni determinación de responsabilidad en relación con atención de salud reproductiva. Comprendo que me pueden solicitar que firme declaraciones adicionales o por separado.
Paciente/representante personal: Firma: Fecha y hora:
* Si firma el representante personal: indicar relación Información de contacto del representante personal con el paciente o autoridad para actuar en su nombre (si no es la que figura arriba)