Mona Skard Heier Anne M. Wolland
Barn og søvn
Barn og søvn.indd 3
11-06-09 10:58:02
© CAPPELEN DAMM AS, 2009 ISBN 978-82-02-30647-2 1. utgave, 1. opplag 2009 Materialet i denne publikasjonen er omfattet av åndsverklovens bestemmelser. Uten særskilt avtale med CAPPELEN DAMM AS er enhver eksemplarfremstilling og tilgjengeliggjøring bare tillatt i den utstrekning det er hjemlet i lov eller tillatt gjennom avtale med KOPINOR, interesseorgan for rettighetshavere til åndsverk. Omslagsbilde: Regin Hjertholm Omslagsdesign: Håkon Stensholt Tegninger: Mona S. Heier Sats: Brødr. Fossum AS Trykk og innbinding: Livonia Print, Latvia 2009 www.cappelendamm.no E-post: cafinfo@cappelendamm.no
Barn og søvn.indd 4
11-06-09 10:58:02
Innhold
Søvn og søvnforstyrrelser hos barn . . . . . . . . . . . .
7
Normal søvn. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9 Døgnrytmen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9 Søvnstadiene. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11 Forandring av søvnen med alderen . . . . . . . . . . . . 16
Barn og søvn.indd 5
Søvnvansker hos barn. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Spedbarnskolikk. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Barnet som ikke vil sove. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Barnet våkner og er urolig om natten . . . . . . . . . . Døgnrytmeforstyrrelser hos småbarn. . . . . . . . . . .
23 23 25 27 29
Søvngjengeri og annen uro i søvne . . . . . . . . . . . . Søvngjengeri (somnabulisme) . . . . . . . . . . . . . . . . Forvirret oppvåkning. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Nattlige skrekkanfall . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Mareritt. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Å snakke i søvne. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Å skjære tenner i søvne (bruxisme). . . . . . . . . . . . Hodedunking («headbanging») . . . . . . . . . . . . . . Restless legs syndrome (RLS ) – «urolige ben» . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Periodic leg movements (PLM), «periodiske bevegelser under søvn» . . . . . . . . . . Nattevæting (enuresis nocturna) . . . . . . . . . . . . . Kan det være epilepsi?. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
31 33 34 36 37 40 40 41 41 42 44 47
11-06-09 10:58:03
Det trette barnet. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Barn som snorker om natten og er trette om dagen Snorking . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Obstruktivt søvnapnésyndrom (OSAS). . . . . . . . . Økt motstand i øvre luftveier (upper airway resistance syndrome, UARS). . . Konsekvenser av OSAS og UARS. . . . . . . . . . . . . Downs syndrom. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Prader-Willis syndrom. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Narkolepsi. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Årsak. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Diagnostikk. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Søvnregistreringer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Behandling . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Idiopatisk hypersomni. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Kleine-Levins syndrom. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
51 53 53 54 54 54 58 59 60 66 68 70 71 73 74
Søvn hos barn med atferdsvansker . . . . . . . . . . . . 77 AD/HD (Attention deficit hyperactivity disorder) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 78 Insomni ved Aspergers syndrom (AS) og høyt fungerende autisme (HFA). . . . . . . . . . . . 80 Større barn og ungdom. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 82 Forsinket søvnfasesyndrom hos større barn og ungdom. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 84 Hvordan undersøkes søvnen . . . . . . . . . . . . . . . . . Kartlegging av sykehistorien . . . . . . . . . . . . . . . . . – Aktimetri . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . – Søvnregistrering (polysomnografi) . . . . . . . . . – Multippel søvnlatenstest (MSLT) . . . . . . . . . . – Elektroencephalografi (EEG) . . . . . . . . . . . . .
90 90 92 93 95 95
Spørsmål og svar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 97 Ordliste . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 104 Litteratur. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 110 Bilag . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 121
Barn og søvn.indd 6
11-06-09 10:58:03
SØVN OG SØVNFORSTYRRELSER HOS BARN
De første måneder og år av livet utvikler nervesystemet seg kraftig. Det gjelder også de delene av nervesystemet som regulerer søvnen, slik at søvnmønstret forandres med alderen. Særlig i barneårene skjer det store forandringer. Søvnen utgjør nesten halvparten av barnets døgn. Kunnskap om barns søvn dreier seg derfor om nesten halvparten av livet i de viktige årene i barnets utvikling. Forskning har klart dokumentert betydningen av søvn for å tilegne seg, bearbeide og huske ny informasjon og nye ferdigheter. At denne tidlige utviklingen av søvnen foregår som den skal, har derfor vist seg å ha stor betydning. Selv om de fleste barn har en normal og god søvn, kan søvnforstyrrelser og søvnsykdommer ramme i alle aldre. I tillegg til å være problematiske for barnet, kan
Barn og søvn.indd 7
11-06-09 10:58:05
de forårsake en belastning på andre familiemedlemmer og ha konsekvenser for samspillet i familien. I en stor amerikansk spørreundersøkelse ble foreldre til barn under 15 år spurt om barnas søvn (Sleep in America Poll 2004.) Foreldrene oppga en rekke hyppige problemer hos barna: 19 % vil ikke legge seg 11 % har pusteproblemer under søvn 15 % snorker 11 % har innsovningsvansker 10 % våkner for tidlig om morgenen 18 % er søvnige eller «overtrette» om dagen 6 % klager over ubehag i leggene 11 % har mareritt eller nattlige skrekkanfall Undersøkelsen viser forholdene sett med foreldrenes øyne. Vi må anta at situasjonen er omtrent den samme i Norge. Økt kunnskap om normal og forstyrret søvn har gitt oss muligheten til bedre å forstå og håndtere disse problemene.
Barn og søvn.indd 8
11-06-09 10:58:05
NORMAL SØVN
Figur 1. Midtlinjesnitt gjennom hjernen med markering av strukturer som er viktige i reguleringen av søvn og døgnrytme
Døgnrytmen Søvnen reguleres av tre viktige faktorer: rytmisk vekselvirkning mellom søvnfremmende og aktiverende cellegrupper i hjernen («indre klokker»), opparbeidet søvnbehov og ytre forhold og vaner (Ursin 1996). De døgnrytmeregulerende egenskapene er knyttet til arvestoffet (genene) og er bygd inn i cellene som en del av deres automatiske funksjon. Mange av de rytmeregulerende genene har viktige fellestrekk, selv om det dreier seg om så forskjellige arter som mennesker og planter. I dag kjenner man til ca. 30–40 gener som deltar i denne reguleringen.
Barn og søvn.indd 9
11-06-09 11:07:34
Vår indre «klokke»
Grupper av nerveceller regulerer døgnrytmen. De kalles ofte «indre klokker». Den viktigste indre klokken er nucleus suprachiasmaticus (se fig. 1), en gruppe nerveceller dypt inne i hjernen. Cellene i nucleus suprachiasmaticus har rytmiske egensvingninger med vekslende høy og lav aktivitet i løpet av døgnet. Høy aktivitet i nucleus suprachiasmaticus gir økt våkenhet. Det er vist at cellene i nucleus suprachiasmaticus begynner å få rytmeregulerende egenskaper allerede på fosterstadiet, og man antar at denne tidlig innarbeidete rytmen styres av morens døgnrytme. Barnet har derfor allerede ved fødselen en viss indre klokke, men den er ennå ikke knyttet til lys og mørke, og er foreløpig for svak til å gi noen døgnrytme.
Lyspåvirkning
Lyspåvirkning justerer døgnrytmen. Selv om vår innebygde klokke for de fleste av oss har en egenrytme på ca. 25 timer, fungerer vi i et 24-timers døgn. Dette klarer vi fordi døgnrytmen også påvirkes av ytre faktorer, hvor lyspåvirkning av synsbanene er særlig viktig. Når lys treffer øyets netthinne, går det aktiverende signaler i en egen nervebane direkte til nucleus suprachiasmaticus, vår indre klokke, som vil sende aktiverende signaler til våkenhetsfremmende deler av hjernen. Samtidig sendes hemmende signaler til deler av hjernen som gir søvnighet. Vi justerer derfor vår indre klokke ved hjelp av lyset hver morgen. I tillegg til lyset vil også andre aktiverende påvirkninger, som lyder og andre sansepåvirkninger, fysisk aktivitet, måltider osv., være med på å justere vår biologiske klokke.
Melatonin
Melatonin produseres i hjernens epifyse (se fig. 1) og er med og regulerer søvnrytmen. Det produseres om kvelden og natten og bidrar til at man kjenner seg søvnig. Om dagen vil lyspåvirkning av synsbanene hemme melatoninproduksjonen. Om kvelden, når lyspåvirkningen avtar, vil melatoninproduksjonen øke, og vi blir søvnige.
10
Barn og søvn.indd 10
11-06-09 10:58:10
Fosteret produserer ikke melatonin, men påvirkes av morens melatoninproduksjon. Det vil fortsatt ha litt melatonin fra moren de første dagene etter fødselen. De første tre månedene etter fødselen produseres lite melatonin, og det er ingen variasjon i produksjonen om barnet utsettes for lys. Senere øker produksjonen til et maksimum ved 3 års alder. Deretter avtar den, spesielt i puberteten, og holder seg deretter stabil til ca. 40 års alder da melatoninproduksjonen faller igjen. Mellom kl. 03 og 05 om natten er høydepunktet for melatoninnivået. Lys tidlig på morgenen gjør at melatoninsekresjonen begynner tidligere om kvelden, mens lys om kvelden utsetter melatoninproduksjonen.
• Døgnrytmen styres av celler i nucleus suprachiasma ticus • Døgnrytmen justeres av lyspåvirkning hver morgen • Døgnrytmen påvirkes av vaner og livsstil
Søvnstadiene Søvnen inndeles i to hovedkomponenter: REM-søvn (Rapid Eye Movement-søvn) og non-REM-søvn. NonREM-søvnen deles igjen inn i stadier fra 1 til 3 etter søvndybden.
NON REM-SØVN Stadium 1 (døs) Stadium 2 (lett søvn) Stadium 3 (dyp søvn, deltasøvn) Stadium 4 (dypeste søvn, «deltasøvn») REM –SØVN (Rapid Eye Movement, «drømmesøvn»)
11
Barn og søvn.indd 11
11-06-09 10:58:10
Non-REM-søvn
Stadium 1: Når vi legger oss om kvelden i et stille rom, slukker lyset og slapper av, vil det normalt gå ca. 5–20 minutter før man går inn i en grensetilstand mellom våkenhet og søvn. Dette kalles non-REM-søvn, stadium 1, og tilsvarer døsighet eller innsovning. Man reagerer lett på tiltale og har ikke fornemmelsen av å ha sovet. Aktiviteten i hjernebarken er bare litt langsommere og litt mer uregelmessig enn i våken tilstand.
Stadium 2
Stadium 2: Etter stadium 1 går man over i søvnstadium 2 som tilsvarer lett søvn. I stadium 2 er hjernebarkens aktivitet litt langsommere enn i stadium 1, og i tillegg arbeider hjernebarken i spesielle rytmer som kalles «søvnspindler». Søvnspindlene er forårsaket av rytmiske signaler fra cellegrupper spesielt knyttet til søvn dypt inne i hjernen. Det er vanlig at man i innledningen av søvnen veksler mellom våkenhet, stadium 1 og stadium 2 i ca. 10–20 minutter før søvnen stabiliserer seg og etter hvert blir dypere, inntil man etter ca. 30–60 minutter har den dypeste søvnen.
Stadium 3
Stadium 3 (deltasøvn, slow wave sleep): Etter hvert går søvnen over i stadium 3, som tilsvarer dyp søvn hvor man er vanskelig å vekke. I dette stadiet finner man den langsomste aktiviteten i hjernebarken, såkalt «delta-aktivitet». Den dypeste søvnen og de lengste periodene med dyp søvn har vi den første halvdelen av natten. Denne dype søvnen er viktig for produksjonen av veksthormon, med betydning for lengdeveksten hos barn. Senere på natten vil non-REMsøvnen være mer overfladisk og dominert av stadium 2. Den dype deltasøvnen er viktigst for at vi skal kjenne oss uthvilt. Jo lengre tid vi har vært våkne og opparbeidet søvnbehov, jo mer dyp non-REM-søvn får vi.
REM-søvn (drømmesøvn)
Etter 11/2–2 timers søvn, med stadium 1 til 3, skifter søvnen brått fra dyp søvn til REM-søvn, med rask hjerne-
12
Barn og søvn.indd 12
11-06-09 10:58:10
aktivitet som ligner den vi har når vi er våkne. Dessuten har man raske øyebevegelser, betydelig redusert muskelspenning og uregelmessig åndedrett og hjerteaksjon. På grunn av de raske øyebevegelsene kalles dette REMsøvn (Rapid Eye Movements). Periodene med REM-søvn blir vanligvis lengre utover mot morgenen, slik at vi har mest REM-søvn og drømmer mest siste del av natten. Drømmer
Vi har mer drømmeaktivitet under REM-søvn enn i andre søvnstadier, og vi har også de lengste, livligste og mest sammenhengende drømmene da. Dette kan passe med at aktiviteten i hjernebarken er raskere og mer lik våken aktivitet. Sammenhengen mellom drømmer og aktiviteten i hjernen i de forskjellige søvnstadiene er likevel fortsatt uklar.
Muskellammelse
Under REM-søvn blir muskulaturen satt ut av funksjon ved at det sendes blokkerende signaler til muskelstyrende nerveceller i ryggmargen (motoriske forhornceller). Disse blokkerende signalene har ved undersøkelser på dyr vist seg å ha sitt utgangspunkt i pons i hjernestammen (se fig. 1). Resultatet kan blant annet måles ved at de dype senerefleksene er opphevet. På denne måten blir muskulaturen forbigående lammet, bortsett fra øyebevegelsene, viktige pustemuskler i mellomgulvet og enkelte raske, små bevegelser som kommer samtidig med øyebevegelsene. Disse bevegelsene er tydeligst hos dyr som hunder og katter, og hos spedbarn. Muskulatur som holder oss oppe mot tyngdekraften blir særlig sterkt lammet, men også andre muskler, som for eksempel musklene til stemmebåndene, blir blokkert. Når vi drømmer at vi vil løpe, men ikke kommer av flekken, eller vil rope, men ikke får frem en lyd, fornemmer vi denne muskelblokkeringen. Lammelsen av muskulaturen under REM-søvn er hensiktsmessig fordi den hindrer oss i å utføre det vi drømmer om. 13
Barn og søvn.indd 13
11-06-09 10:58:11
Kroppsfunksjoner En rekke av kroppens funksjoner reguleres annerledes under REM-søvn. Hjernestammens regulering av pusten blir dårligere, hjertet slår mer uregelmessig og hjernens regulering av kroppstemperaturen oppheves. Læring
Nytt lærestoff forsterkes i hukommelsen. Flere undersøkelser har vist at innslaget av REM-søvn øker når forsøkspersonene arbeider med et intensivt og krevende læringsprogram. Uten at man kjenner den direkte sammenhengen, antar man at REM-søvnen bidrar til at lærestoffet huskes bedre (De Koninck 1989 og 1990; Karni 1994; Stickgold 2001).
REM-SØVN: • Raske øyebevegelser • Muskellammelse • Livlige drømmer • Endret regulering av kroppslige funksjoner • Forsterket innlæring
REM-sykler
Etter den første perioden med non-Rem- og Rem-søvn vil søvnen resten av natten veksle mellom non-REMsøvn og REM-søvn i perioder på 90–130 minutter som kalles REM-sykler.
Hormoner
Viktige hormoner som veksthormon, kortisol, aldosteron og antidiuretisk hormon produseres mest under søvn. Produksjonen av noen av disse ser ut til å foregå om natten, uavhengig av om man sover eller ikke. For andre hormoner, for eksempel veksthormonet, er produksjonen direkte knyttet til søvnstadiene.
Veksthormon
Produksjonen av veksthormon er knyttet til dyp non-REMsøvn, som vi har mest av den første halvdelen av søvn
14
Barn og søvn.indd 14
11-06-09 10:58:11
perioden. Den dype søvnen og hormonproduksjonen knyttet til den har bl.a. betydning for lengdevekst hos barn, mineralisering av skjelettet, sårtilheling og reparasjon av små skader kroppen blir påført i løpet av dagens aktiviteter. Det er ikke uten grunn at man kaller den søvnen man får før midnatt for «skjønnhetssøvnen», men det viktigste er ikke om det er før midnatt, men at det er de første timene av nattesøvnen, når søvnen er dypest. Det viser seg at også celler som tas ut av kroppen og dyrkes i laboratorier, har den livligste celledelingen på den tiden av døgnet da dyret (eller mennesket) de stammer fra, normalt har sin søvnperiode (Adam & Oswald 1983). Urinutskilling
Urinutskillingen styres av antidiuretisk hormon (ADH), som produseres av celler i hypotalamus, sentralt i hjernen (se fig. 1). Hormonet hemmer urinutskillingen i nyrene. Om natten er ADH-produksjonen på sitt høyeste, slik at urinproduksjonen blir lavest.
Puls og blodtrykk Under non-REM-søvn blir pulsen langsommere og blodtrykket synker både hos dyr og mennesker. Disse funksjonene reguleres av det autonome nervesystemet, som styres fra hypotalamus og hjernestammen. Under periodene med REM-søvn, derimot, opphører denne styringen, og både blodtrykk og hjertefrekvens vil være mer varierende og ustabilt. Pustemusklene i brystveggen og muskulaturen i svelget blir slappere, og luftmotstanden i de øvre luftveiene øker. Evnen til å motvirke dette med økt pustearbeid er svekket under REM-søvn, særlig hos spedbarn. Man finner derfor ofte en mer uttalt tendens til pustepauser under REM-søvn enn i de andre søvnstadiene.
15
Barn og søvn.indd 15
11-06-09 10:58:11