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Examen Clínico Pie Diabético EU-Lic. Rene Castillo Flores
Contenido
Anatomía y biomecánica del pie Fisiopatología del pie diabético Examen clínico del pie Educación según riesgo
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Generalidades La
diabetes
Mellitus,
es
una
enfermedad
de
creciente
importancia a nivel mundial, esto obedece a su elevada frecuencia que hoy adquiere características de pandemia, pues afecta a 194 millones de personas.
El pie es un órgano especializado cuya función, originalmente, es mantener el contacto con el suelo durante la marcha,
mantenernos en posición erecta durante la estática y, a través de un sistema de poleas, imprimir el impulso inicial necesario para provocar el movimiento que nos permite caminar.
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Generalidades Los pies son una estructura ósea diseñada para soportar el peso del cuerpo y cumplen la fundamental función de trasladarnos a todos los sitios que deseemos; además, con ellos trotamos, bailamos, brincamos y saltamos.
Compuesto: veintiséis huesos, treinta y tres articulaciones, diecinueve
músculos, numerosos vasos sanguíneos y nervios y más de cien tendones que permiten realizar movimientos fundamentales como
flexión, extensión, llevar los pies hacia fuera o hacia adentro.
Lo más importante de esta estructura es la capacidad que tiene para adaptarse cómodamente a todos los terrenos que pisa, lo que se debe a las complejas interacciones entre las diferentes articulaciones y músculos existentes en pies y piernas, las cuales se enlazan entre sí. EU-Lic. Rene Castillo Flores
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Generalidades Los pies son una de las partes olvidadas de nuestro cuerpo. La naturaleza nos proveyó con pies resistentes y fuertes. La estructura de los pies es tan fuerte que los podemos abusar por años antes de sentir algún malestar.
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ANATOMIA PIE EXTERNOS – Vista Lateral (Externa)
Maleolo Lateral (fibular) Tendón Calcáneo (de Aquiles) Ortejo mayor (Hallux)
Talón
Metatarsos NOTA: De: (1997) 3D Super Anatomy. Cleveland, OH: LifeART – TechPool Studios, Inc. EU-Lic. Rene Castillo Flores
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ANATOMIA PIE EXTERNOS – Vista Superior (Dorsal) Maleolo Lateral (Fibular) Tendón Calcáneo (de Aquiles)
Ortejo mayor (Hallux)
Metatarsos
Maleolo Medial (Fibular)
Astrálago o Talus
NOTA: De: (1997) 3D Super Anatomy. Cleveland, OH: LifeART – TechPool Studios, Inc. EU-Lic. Rene Castillo Flores
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ANATOMIA PIE
Retropié
Mediopié
Antepié
Astrágalo
huesos cuboides
metatarsianos
calcáneo
escafoides o navicular
ortejos
los tres cuneiformes del pie
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ANATOMOFISIOLOGIA PIE
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ANATOMOFISIOLOGIA PIE
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ANATOMOFISIOLOGIA PIE Flexores plantares: tríceps Músculos extrínsecos del pie.
Extensores o flexores dorsales:tibial anterior
Inversores o supinadores:tibial anterior Eversores o pronadores: Peroneo Largo y Corto. Lumbricales Flexor corto del (primer dedo) flexor corto del dedo gordo
Músculos intrínsecos del pie.
Flexor corto de los dedos Extensor corto de los dedos e) Extensor corto del dedo gordo Interóseos(dorsales plantares)
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ANATOMOFISIOLOGIA PIE ARTERIAS PIERNA V. POSTERIOR
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Movimientos y aptitudes del pie
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Movimientos y aptitudes del pie
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ANATOMOFISIOLOGIA PIE
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BiomecĂĄnica del pie El pie representa un puzzle perfecto, en el que no es posible modificar o aislar cualquiera de sus partes sin influir directamente sobre el resto.
PodrĂamos considerarlo como un servoamortiguador, dotado de la resistencia suficiente para mantenernos y propulsarnos vigorosamente, pero con la elasticidad adecuada para que el movimiento resulte suave y progresivo.
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Biomecánica del pie
Consistencia
Elasticidad
Vigorosidad
estructuras óseas
articulaciones y componentes fibroelásticos
potentes músculos y tendones.
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Biomecรกnica del pie
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Biomecánica del pie
En la fase de apoyo de talón, su esquema mecánico sería de columna, en el momento estático se comportaría como una hemibóveda en el dinámico sería el equivalente a una palanca, que, haciendo apoyo sobre la porción metatarsodigital, debe desplazar un peso que gravita sobre el astrágalo.
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PIE DIABETICO Definición El pie diabético corresponde al pie de personas diabéticas, las cuales, por la sola existencia de su diabetes, sufren de alteraciones que las llevan a presentar riesgo de lesiones y amputaciones.
MINISTERIO DE SALUD NORMA CLINICA Manejo Integral del Pie Diabético 5 Abril 2006 EU-Lic. Rene Castillo Flores
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PIE DIABETICO
Se caracteriza por: Es una de las complicaciones más temidas de la DM de larga evolución
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Representar un elevado costo económico y social.
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• • • •
Neuropatía Trauma Vasculopatía Infección
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PIE DIABETICO
Aspectos epidemiolﾃｳgicos 15% PRESENTA PIE DIABETICO
3% ACTIVO EN CUALQUIER MOMENTO
5.2% POBLACION ES DIABETICA
650.000 CASOS NUEVOS POR
2.340.000 PACIENTES EN RIESGO
Aﾃ前
8 DE CADA 10 AMPUTACIONES NO TRAUMATICAS
> 82.000 AMPUTACIONES POR Aﾃ前, 47% NIVEL ALTO
< 30% SON REHABILITADOS
COMPLETAMENTE
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PIE DIABETICO
Aspectos epidemiológicos En el año 1994, el Hospital del Salvador reportó cifras de 60% de amputaciones en personas hospitalizadas con diagnóstico de úlcera del pie.
Según cifras obtenidas del FONASA y aplicando las tasas mundiales
de frecuencia de amputaciones de origen en patología diabética (sobre el 50% del total), se puede inferir un mínimo total de 800 amputaciones mayores (supra e infrarrotulianas) por año.
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PIE DIABETICO
Aspectos epidemiológicos Hospital del Salvador, de los pacientes diabéticos hospitalizados por lesiones del pie
11%
1 Neuropático 2 Neuroisquémico 33%
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56%
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3
Isquémico pura
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PIE DIABETICO Existen 3 categorías de pie diabético: Sin lesiones • pero con
En riesgo • con lesiones pre-
alteraciones
ulceración:
sensitivas al test
hiperqueratosis,
del
deformidades y
monofilamento.
otros.
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Activo • lesión ulcerada.
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PIE DIABETICO
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Diabetes Mellitus
Microangiopatía
Macroangiopatía
sensitiva
autónoma
Menor Gangrena limitada
Trombosis oclusiones Gangrena extensa
Pequeña amputación
Lesiones cutáneas atróficas ulceración
perspiración
Piel seca
infección
motora
Traumatismo Atrofia indoloro muscular Mecánico químico térmico
ulceración
Variación en la marcha Presión diferente
amputación
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NEUROPATÍA DIABÉTICA HIPERGLICEMIA CRÓNICA
DAÑO
AFECTA A DIABÉTICOS TIPOS 1 Y 2
SENSITIVAS
MORFOLÓGICO Y FUNCIONAL MOTORAS
DE LAS FIBRAS
DEL SISTEMA NERVIOSO
PERIFÉRICO
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AUTONÓMICAS.
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PIE DIABETICO Polineuropatía La úlcera neuropática o mal perforante plantar
Altera la sensibilidad protectora y la biomecánica del pie Deformidad en mazo
AMPUTACIÓN EU-Lic. Rene Castillo Flores
INVALIDEZ
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PIE DIABETICO Polineuropatía
FISIOPATOLOGÍA
HIPERGLICEMIA CRÓNICA
GLICOSILACIÓN DE LA MIELINA
MIELINA GLICOSILADA
ALDOSA REDUCTASA
FIBRAS MIELINIZADAS
RECEPTORES AGE DE MACRÓFAGOS
PROTEÍNA-KINASA C
FIBRAS NOMIELINIZADAS
DESMIELINIZACIÓN
GLICOSILACIÓN DE PROTEÍNAS
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PIE DIABETICO Polineuropatía
EU-Lic. Rene Castillo Flores
FISIOPATOLOGÍA
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PIE DIABETICO Polineuropatía
FISIOPATOLOGÍA
Tratado pie diabético. Marinel.lo Roura,et al. Editorial Esteve-Pensa, 1999. EU-Lic. Rene Castillo Flores
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PIE DIABETICO
CLASIFICACIÓN CLÍNICA
Polineuropatía NEUROPATÍA SIMÉTRICA DISTAL
SENSITIVAAUTONÓMICAMOTORA
LA MÁS FRECUENTE
NEUROPATÍA SIMÉTRICA PROXIMAL
“GUANTECALCETÍN”
NEUROPATÍA FEMORAL, O
NEUROPATÍA AUTONÓMICA
NEUROPATÍAS ASIMÉTRICAS
PARES CRANEALES (MONONEUROPA TÍA)
RADICULOPATÍA DE TRONCO
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“AMIOTROFIA DIABÉTICA”
NEUROPATÍAS DE ATRAPAMIENTO
VEJIGA NEUROGÉNICA
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GASTROPARESIA
SUDORACIÓN GUSTATIVA
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Tipos de neuropatĂa
Edmonds, M. et al. A Practical Manual of Diabetic Foot Care, Blackwell Science, Oxford 2004. EU-Lic. Rene Castillo Flores
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Diferencias clínicas de las úlceras de pie neuropáticas e isquémicas Signos clínicos
Deformidades del pie
Temperatura y pulso del pie
Úlcera Neuropática
Úlceras isquémicas
Dedos en garra, posible arco plantar elevado, Sin deformidades concretas. Posible posibles deformidades de Charcot ausencia de dedos o antepie por amputaciones previas
Pie caliente. Pulso palpable
Pie frío. disminuidos
Pulsos
ausentes
o
Color de la piel
Normal
Enrojecimiento en declive; palidez al elevar
Estado de la piel
Piel seca debido sudoración disminuida
Fina, frágil y seca
Localización de la úlcera
En la cara plantar (parte anterior del pie, 80) del Zona distal/yemas de los dedos, talón dedo o el pie o márgenes del pie
Edmonds, M.E. y otros. Managing the Diabetic Foot, Blackwell Science, Oxford 2005. EU-Lic. Rene Castillo Flores
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Diferencias clínicas de las úlceras de pie neuropáticas e isquémicas Signos clínicos
Úlcera Neuropática
Úlceras isquémicas
Presencia de callos
Frecuentemente en las áreas que soportan presión. Generalmente gruesos
No es habitual. Si los hay, escara distal o necrosis
Características
Normalmente indoloras, con aspecto de “cráter”, rodeada de callo
Dolorosas, especialmente con necrosis o esfacelos
Sensación
Reducida o ausente para el tacto, vibración, dolor y presión
Presente; a veces disminuida si existe neuropatía asociada
Reflejos del tobillo
Normalmente inexistentes
Normalmente presentes
Pulso del pie
Presente y a menudo amplio. Venas dilatadas y prominentes
Ausente o marcadamente reducido
Edmonds, M.E. y otros. Managing the Diabetic Foot, Blackwell Science, Oxford 2005. EU-Lic. Rene Castillo Flores
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¿Cómo reconocer una ulcera neuropática de una isquémica?
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¿Qué tipo de ulcera es?
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¿Qué tipo de ulcera es?
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PIE DIABETICO PolineuropatĂa
Naturaleza indolora de la enfermedad del pie diabĂŠtico
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PIE DIABETICO PolineuropatĂa
Lesiones nerviosas motrices
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PIE DIABETICO PolineuropatĂa
Hiperqueratosis localizadas
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PIE DIABETICO PolineuropatĂa
EU-Lic. Rene Castillo Flores
AMPUTACIONES
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PIE DIABETICO PolineuropatĂa
EU-Lic. Rene Castillo Flores
INVALIDEZ
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TRATAMIENTO PIE DIABÉTICO
El mejor tratamiento es la
PREVENCIÓN EU-Lic. Rene Castillo Flores
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Objetivos de la prevención del pie diabético
Reducir la incidencia de ulceraciones Reducir las hospitalizaciones por pie diabético Reducir el tiempo de cada hospitalización. Reducir las amputaciones. Prevenir nuevos episodios en la población en riesgo
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ALGORITMO MANEJO PIE DIABÉTICO Detección y evaluación, cuidados podiátricos
NIVEL PRIMARIO
CONTROLES 25-49 ptos.
<25 ptos.
s/ulcera activa
Evaluación anual
Evaluación semestral
>50 ptos.
Evaluación trimestral
Pie neuropático
Nivel 1ario Reposo, curaciones, antibioterapia.
Mala respuesta y Wagner III, IV y V
Detección , prevención precozmente
urgente
Ausencia de pulsos
Nivel 2ario y 3ario
Infección severa, CEG, isquemia aguda
Nivel 2ario y 3ario
Resolución quirúrgica, antibioterapia
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Manejo de lesiones
Pie isquémico
Nivel 1ario
Wagner 0,I y II
Úlcera activa
Resolución quirúrgica, amputación o manejo conservador
MANEJO FISIATRÍA, MEDICINA FÍSICA, REHABILITACIÓN www.CapacitacionesOnline.com
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EXAMEN CLÍNICO DEL PIE ANAMNESIS
IDENTIFICAR FACTORES DE RIESGO
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CRITERIOS DE MANEJO
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FACTORES DE RIESGO 1.- ULCERA ACTIVA
WAGNER 1 O SUPERIOR
CLASIFICACIÓN DE WAGNER
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FACTORES DE RIESGO 2.- AMPUTACIÓN PREVIA
Antecedentes
de
amputación
anterior
una y
cicatrizada en el mismo pie o en el contralateral, cuya causa etiológica haya sido su diabetes (se excluyen
amputaciones
traumáticas
previas)
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FACTORES DE RIESGO 3.- NEUROPATÍA
a) Deformidad del Pie b) Hiperqueratosis plantar o del dorso de los ortejos
c) Alteración de la sensibilidad al monofilamento • Considerando que estos tres ítems son en realidad expresión del mismo
problema, se debe elegir uno de los tres y, dentro del ítem elegido, uno de los puntajes. • Se recomienda asignar el valor máximo teórico aplicable a cada causa
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FACTORES DE RIESGO 3.- NEUROPATÍA
a) Deformidad del Pie
ARTROPATÍA DE CHARCOT
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ORTEJOS EN MARTILLO
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FACTORES DE RIESGO 3.- NEUROPATĂ?A
b) Hiperqueratosis plantar o del dorso de los ortejos
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FACTORES DE RIESGO 3.- NEUROPATÍA Táctil
b) Alteración de la sensibilidad al monofilamento
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FACTORES DE RIESGO 3.- NEUROPATÍA
Vibratoria
Evaluada con diapasón de 256 ciclos en el dorso de
los ortejos mayores o maléolos. La asimetría de percepción o ausencia de la misma implica neuropatía (evaluación opcional, en general
reservada a protocolos de investigación).
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VALORACIÓN SENSIBILIDAD TÁCTIL SONDA MONOFILAMENTO DE 10g. PARA PRUEBAS SENSORIALES
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VALORACIÓN SENSIBILIDAD TÁCTIL SONDA MONOFILAMENTO DE 10g. PARA PRUEBAS SENSORIALES Sacar el monofilamento de nylon. Mostrar la sonda al paciente y tocar su mano o antebrazo con el filamento para que compruebe que no produce ningún daño o molestia, aleccionándole sobre la sensación de contacto a la que debe responder, durante la exploración.
Se indicará al paciente que adopte la posición decúbito supino y permanezca con los ojos cerrados.
Proceder a la exploración del monofilamento sobre la piel sana, evitando hacerlo sobre las zonas dañadas (hiperqueratosis, ulceras, etc.)
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VALORACIÓN SENSIBILIDAD TÁCTIL Aplicar perpendicularmente al pie ejerciendo una ligera presión para que el monofilamento de arquee. En ese momento la presión será de 10g Realizar la exploración sobre las zonas establecidas, tocando, presionando y retirando el monofilamento en forma secuencial. No hacerlo con movimientos rápidos
La secuencia debe durar aproximadamente 2 segundos
No dejar que el hilo se deslice Evitar que el paciente pueda imaginar el punto donde pueda estar el punto donde se esta aplicando el monofilamento. Elegir el orden de exploración de cada zona en forma aleatoria
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FACTORES DE RIESGO 4.- AUSENCIA DE PULSOS
a) Definida por la imposibilidad de percibir ya sea el pulso pedio o el tibial posterior, en cada pie. b) La existencia de aunque sea uno de estos pulsos permite inferir que la circulaci贸n es adecuada en la mayor铆a de los casos.
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PULSO FEMORAL Se busca bajo el ligamento inguinal, medial a la lĂnea media.
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PULSO POPLÍTEO • Palpación estando el paciente en decúbito dorsal y la rodilla ligeramente flectada. • El pulso se busca ejerciendo presión con los pulpejos.
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PULSO POPLÍTEO Palpación desde atrás, estando el paciente en decúbito prono
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PULSO PEDIO • En el dorso de los pies. • Habitualmente se palpa medial al tendón extensor del ortejo mayor • En algunos casos es necesario abarcar un área un poco más lateral.
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PULSO TIBIAL POSTERIOR Detrás de los maléolos internos de cada tobillo.
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ARTERIAS PIERNA V. POSTERIOR
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REPRESENTACIÓN GRÁFICA DE LOS PULSOS
Estas representaciones tienen la ventaja que comparan la intensidad de los pulsos en los distintos sectores y de un lado del cuerpo respecto a su homólogo. No se palpan
-
Se palpan disminuidos
+
Se palpan normales
++
Se palpan aumentados
+++
Se palpan muy aumentados
++++
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PONTIFICIA UNIVERSIDAD CATOLICA DE CHILE - ESCUELA DE MEDICINA Apuntes de Semiología
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FACTORES DE RIESGO 5.- NEFROPATร A ESTABLECIDA
Paciente en diรกlisis
Creatinina igual o superior a 1.5 mg%, Proteinuria mayor a 300 mg en 24 horas Microalbuminuria persistente repetida.
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FACTORES DE RIESGO 6.- CEGUERA ESTABLECIDA
Definida por la pérdida de la visión de ambos ojos. En el caso que esta opción sea positiva, no corresponde asignar puntaje a retinopatía en el ítem 8, ya que corresponde a un daño del mismo territorio.
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FACTORES DE RIESGO 7.- RASGOS DE PERSONALIDAD INCOMPATIBLES CON LA ADHERENCIA AL TRATAMIENTO
Personas que repetidamente no siguen indicaciones médicas
Acuden a a control esporádicamente Niegan su enfermedad Presentan adicción a substancias estimulantes o similares Beber problema o alcoholismo, etc. EU-Lic. Rene Castillo Flores
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FACTORES DE RIESGO 8.- OTROS ELEMENTOS A CONSIDERAR
Diabetes mayor a 10 años: desde la fecha de diagnóstico
Vive solo: autoexplicativo Sexo masculino: autoexplicativo Escolaridad: menos de 6 años de escolaridad o analfabeto funcional. Retinopatía: la existencia demostrada de retinopatía diabética, sin llegar a la amaurosis (ceguera) Tabaquismo: consumo actual y mantenido de tabaco. EU-Lic. Rene Castillo Flores
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EXAMEN CLĂ?NICO DEL PIE
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EDUCACION AL PACIENTE
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La mayoría de los problemas del pie se puede prevenir
La mayoría de los problemas
del pie se puede prevenir mediante
la
identificación
precoz y un rápido tratamiento por
parte
de
profesionales
sanitarios preparados
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Dirigir la educación según el nivel de riesgo
Amplio espectro de riesgo del pie; las personas necesitan distintos niveles de educación Debería tenerse en cuenta cuando se imparte educación sobre cuidados del pie Los cambios de estilo de vida tan sólo son necesarios en caso de alto riesgo
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Estratificación de servicios de base científica Úlcera
Alto
Clínica del pie de alto riesgo
Educación sobre el pie y podología intensivas Neuropatía, amputación previa o úlceras Enfermedad vascular periférica Incapaz de sentir el monofilamento
Neuropatía, sin amputación previa ni úlceras
Bajo
Información general Sin neuropatía EU-Lic. Rene Castillo Flores
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¿A qué personas debería ir destinada la educación sobre cuidados del pie?
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Educaciรณn sobre cuidados del pie Bajo riesgo
Alto riesgo
consejos sencillos
educaciรณn intensiva
sin cambios de estilo de vida
demostraciones prรกcticas
evaluaciรณn anual del pie
importantes cambios conductuales
centrarse en la prevenciรณn
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Educación sobre cuidados del pie ¿Qué estrategias de cambio conductual y de estilo de vida enseñaremos a las personas cuando sean de alto riesgo?
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Lavarse, tocarse y mirarse los pies todos los dĂas
No poner los pies a remojo Probar la temperatura del agua
Lavarse y secarse entre los dedos Evitar las hierbas y los ungĂźentos
Examinarse los pies con una buena iluminaciĂłn
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Aprender a buscar:
Hematomas Cortes Ampollas
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Aprender a buscar:
Grietas en los talones
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Callosidades
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Aprender a buscar: Dedos en martillo
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Dedos en garra
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Aprender a buscar: Juanetes
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ArtropatĂa de Charcot
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Aprender a buscar: Infecciones del pie
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Aprender a cuidarse la piel
Crema hidratante – preferiblemente en envase con dispensador Masajear con crema – no sobre heridas abiertas o entre los dedos Sin perfumes
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Cómo cuidarse las uñas
No dejar demasiado
que
las
uñas
crezcan
Cortar en línea recta Limar los bordes afilados Pedir ayuda a un amigo o pariente
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C贸mo tratar el pie de atleta
Loci贸n fungicida entre los dedos
Pomada fungicida en los pies
Tratar el 谩rea afectada y la piel que la rodea
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Qué hacer con las uñas con hongos
Difíciles de tratar Las uñas gruesas se deberían rebajar
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Qué buscar en los calcetines
Lana o algodón Calcetines acolchados Sin gomas Sin costuras ásperas No se recomiendan las medias hasta la rodilla
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Qu茅 buscar en un zapato
Ancho y profundo en la punta Suela gruesa de goma
Sin tac贸n Tal贸n firme
Cordones o velcro Interior suave
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Calzado
Asolear calzados y tratarlos con antihongos en polvo o spray.
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E-Learning 2011
Al comprar zapatos Comprar por la tarde Medir ambos pies
Ponerse de pie al probarlos PonĂŠrselos despacio Nunca llevar unos zapatos nuevos durante todo el dĂa
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Tener mucho cuidado Antes de ponerse los zapatos, buscar zonas duras u objetos sueltos
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Prevenir las quemaduras Utilice filtro solar sobre la piel expuesta Al menos a 3 m de la calefacci贸n Apagar las mantas el茅ctricas
No andar descalzo. EU-Lic. Rene Castillo Flores
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No usar guateros E-Learning 2011
Ejercicio
Caminar tan s贸lo hasta absolutamente necesario
donde
sea
No realizar ejercicios que consistan en andar
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Bibliografia 1.
MINISTERIO DE SALUD NORMA CLINICA Manejo Integral del Pie Diabético 5 Abril 2006
2.
MINISTERIO DE SALUD DE CHILE. Guía Clínica Diabetes Mellitus Tipo 2.
1st Ed. Santiago, Chile: Minsal, 2005. 3.
PIE DIABETICO Dr. Carlos Zavala Urzúa Sección Nutrición y Diabetes Hospital del Salvador, Chile
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EU-Lic. Rene Castillo Flores
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