Leading you to better health
IHR GESUNDHEITSPROFIL
Sehr geehrter Gast Ein fachübergreifendes Expertenteam kümmert sich im Waldhotel Health & Medical Excellence um Ihre Gesundheit und Ihr Wohlbefinden und setzt für Sie neue Massstäbe in der Präventionsmedizin. Um optimal auf Ihre individuellen Bedürfnisse eingehen zu können und Ihren bevorstehenden Aufenthalt bei uns vorzubereiten, wird unser medizinisches Team Ihren Gesundheitszustand auf Grundlage der von Ihnen zur Verfügung gestellten Informationen überprüfen und sicherstellen, dass alle empfohlenen Tests, Therapien und Behandlungen im grösstmöglichen Ausmass zu Ihrem Wohlbefinden beitragen. Auf diese Weise können wir auch eventuell notwendige wichtige medizinische Termine für Sie vormerken und Ihre individuelle Therapie so effizient wie möglich planen. «Natural & Discreet» – Wir garantieren, dass all Ihre Daten in Übereinstimmung mit den gesetzlichen Vorschriften zur Vertraulichkeit und zum Datenschutz von Patientendaten behandelt werden. Persönliche Angaben Nachname / Vorname: Strasse / Hausnummer: PLZ / Stadt: Land: Telefon / Mobiltelefon: E-Mail: Geburtsdatum: Kinder / Alter: Beruf: Hobbys:
Alle Ihre Angaben sind vertraulich und werden vom Ärzteteam des Waldhotel Health & Medical Excellence unter der Leitung von Prof. Dr. med. Verena Briner, überprüft. Wir bitten Sie, uns den ausgefüllten Fragebogen spätestens 14 Tage vor Ihrer geplanten Ankunft zuzusenden. Versandmöglichkeiten: Fax: +41 (0)41 612 66 11 E-Mail: medical@buergenstock.ch Wir danken Ihnen für Ihre Unterstützung und wünschen Ihnen einen angenehmen Aufenthalt. Ihr Waldhotel-Team
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IHR GESUNDHEITSPROFIL 2 / 8
Wurden Sie schon einmal in einer medizinischen Einrichtung wie dem Waldhotel Health & Medical Excellence behandelt?
Nein Ja. Wenn ja: Wo, über welchen Zeitraum und mit welchen Ergebnissen?
Krankheiten Haben Sie jemals an einer chronischen oder akuten Krankheit gelitten, für die Sie sich momentan in Behandlung befinden?
Nein
Ja. Wenn ja: Welche?
Haben Sie in der Vergangenheit unter schweren Krankheiten gelitten oder Unfälle gehabt?
Nein
Ja. Wenn ja: Welcher Art und wann?
Wurden Sie schon einmal operiert?
Nein
Ja. Wenn ja: Welche Art von OP und wann?
Für Frauen Ja Nein Regelmässiger Zyklus: Menopause: Schwangerschaft:
Wenn ja: Wievielte Woche?
Haben Sie in der Vergangenheit eine hormonelle Schwangerschaft durchgemacht? Letzte gynäkologische Untersuchung:
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Allergien / Unverträglichkeiten Wurden bei Ihnen Allergien / Unverträglichkeiten diagnostiziert? Keine Antibiotika Gluten Pollen Röntgenkontrastmittel Fruktose Tierhaare
Lokalanästhesie (z. B. beim Zahnarzt)
Laktose Hausstaub Kosmetik/Konservierungsmittel Blumen
Sonstige Allergien oder Unverträglichkeiten:
Diagnoseverfahren Wurde im Laufe der letzten 12 Monate eine der folgenden Untersuchungen an Ihnen durchgeführt? Wenn ja: An welchen Körperstellen und mit welchen Ergebnissen? Röntgenaufnahme: Ultraschall: Magenspiegelung: Darmspiegelung: Blasenspiegelung: Bronchoskopie:
Computertomografie (CT), Magnetresonanztomographie (MRT):
Nuklearmedizinische Diagnoseverfahren (Szintigrafie) – z. B. Schilddrüse, Lungenembolie: Sonstige Untersuchungen:
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IHR GESUNDHEITSPROFIL 4 / 8
Medikamente Welche Medikamente oder Zusatzstoffe (z. B. Nahrungsergänzungsmittel oder Vitaminpräparate) nehmen Sie derzeit ein? Name
Seit wann? (Monat, Jahr)
Dosierung
Nehmen Sie Bluthemmer, Gerinnungsmittel oder Blutplättchen?
Nein
Wenn ja, bitte genau angeben:
Ernährungsprofil Essen Sie regelmässig?
Ja
Nein
Befolgen Sie derzeit eine spezielle Diät? Wenn ja, bitte genaue Angaben machen:
Wann essen Sie Ihre Hauptmahlzeit?
Morgens
Mittags
Beschreiben Sie Ihre typische tägliche Ernährung: Frühstück Mittagessen Abendessen Zwischenmahlzeiten Trinkgewohnheiten
Nikotin, Art: Anzahl/Tag Alkohol, Art: Gläser/Tag Kaffee, Art: Tassen/Tag
Abends
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IHR GESUNDHEITSPROFIL 5 / 8
Körperliche Aktivität Sind Sie regelmässig körperlich aktiv?
Ja
Nein
Wenn ja: Wie viel Zeit verbringen Sie pro Woche mit körperlicher Betätigung?
Welche Art von körperlicher Betätigung/Sport?
Ihre Körpergrösse (cm):
Ihr Körpergewicht (kg):
Familiäre Krankengeschichte
Vater
Mutter
Sonstige Verwandte, Verwandtschafts beziehung Geschwister
Schlaganfall Herzinfarkt Diabetes Bluthochdruck Adipositas / Fettleibigkeit Erhöhte Blutfettwerte Psychische Krankheiten Alzheimer / Demenz Krebs, bitte genau angeben Sonstiges, bitte genau angeben
Stimmung / Gemütszustand
Heiter
Glücklich
Niedergeschlagen
Aggressiv
Ausgeglichen Einsam Traurig Erschöpft
Welche sind die beiden typischsten Stimmungen für Sie?
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IHR GESUNDHEITSPROFIL 6 / 8
Schlafgewohnheiten Bitte markieren Sie auf dieser Skala von 1 bis 10 die Zahl, die der Qualität Ihres Schlafes entspricht: Sehr schlecht Sehr gut 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Ja Nein Einschlafprobleme Durchschlafprobleme Schnarchen Schlafapnoe / Aussetzung der Atmung Nächtliche Schweissausbrüche Morgenmüdigkeit
Leiden Sie an einem oder mehreren der folgenden Symptome? Ja Nein Hexenschuss / Rückenschmerzen Gelenkschmerzen Bluthochdruck Herzleiden Verdauungsprobleme Sodbrennen Durchfall Nierenleiden Blähungen Verstopfung Kurzatmigkeit Muskelkrämpfe Ruhelose Beine Kopfschmerzen Hautausschläge
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Schmerzgeschichte Leiden Sie häufig unter Schmerzen?
Nein
Ja. Wenn ja, wo:
Stehen die Schmerzen im Zusammenhang mit einem bestimmten Ereignis oder einer bestimmten Aktivität?
Wie wurden Ihre Schmerzen bisher behandelt?
Bitte markieren Sie auf dieser Skala von 1 bis 10 die Zahl, die Ihrem persönlichen Gesundheitszustand entspricht: Ich fühle mich sehr krank
Ich fühle mich sehr gesund
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Persönliche Gesundheitsziele Welche Erwartungen haben Sie an Ihren Aufenthalt im Waldhotel Health & Medical Excellence – beispielsweise in Bezug auf Fitness, Gewichtskontrolle, Bewegung, Ernährung, verbessertes Aussehen, Stressmanagement etc.?
Weitere Informationen, die Sie für wichtig halten:
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Therapiewünsche:
Zusätzlich gewünschte Beratungen/Untersuchungen durch einen Spezialisten in folgenden Fachbereichen: Urologie Gynäkologie Dermatologie Psychologie/Coaching Kardiologie Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde Zahnmedizin Orthopädie Sonstiges:
Im Rahmen unserer Behandlungen und Untersuchungen kann es vorkommen, dass wir Sie für spezialärztliche Abklärungen (z.B. Koloskopie, Koronarangiographie, Computertomographie, etc.) an ein Spital oder an einen externen Spezialarzt überweisen. In solchen Fällen handeln die erwähnten Institutionen bzw. Ärzte selbstständig und nicht in unserem Auftrag; es entsteht somit ein direktes Vertragsverhältnis zwischen dem Spital bzw. dem Spezialarzt mit Ihnen und wir sind von jeglicher Verantwortung sowie Haftung entbunden.
Wir danken Ihnen für Ihre Zeit und freuen uns auf ein persönliches Gespräch mit Ihnen, um Ihre Probleme und Anliegen zu besprechen.
Ort, Datum Unterschrift des Gastes
6363 Obbürgen – Switzerland T +41 (0) 41 612 66 00 F +41 (0) 41 612 66 11 medical@buergenstock.ch www.buergenstock-waldhotel.ch