Euro Insurances DAC trading as Ayvens Insurance Ground Floor, Ayvens Central Park | Leopardstown, Dublin 18
Ayvens Insurance
Αντιπρόσωπος Ζηµιών στην Ελλάδα LEASEPLAN HELLAS ΜΟΝΟΠΡΟΣΩΠΗ ΕΜΠΟΡΙΚΗ ΑΝΩΝΥΜΗ ΕΤΑΙΡΕΙΑ ΕΝΟΙΚΙΑΣΗΣ ΟΧΗΜΑΤΩΝ ΚΑΙ ΥΠΗΡΕΣΙΩΝ ∆ΙΑΧΕΙΡΙΣΗΣ ΣΤΟΛΟΥ Α. Παπανδρέου 17, 15124, Μαρούσι, ∆ΟΥ ΦΑΕ ΑΘΗΝΩΝ, ΑΦΜ: 999599948
Υπεύθυνη ∆ήλωση Ατυχήµατος Στοιχεία Ασφαλισµένου HELLAS ΜΟΝΟΠΡΟΣΩΠΗ ΕΜΠΟΡΙΚΗ ΑΝΩΝΥΜΗ ΕΤΑΙΡΕΙΑ Ασφαλιζόµενος: LEASEPLAN ΕΝΟΙΚΙΑΣΗΣ ΟΧΗΜΑΤΩΝ ΚΑΙ ΥΠΗΡΕΣΙΩΝ ∆ΙΑΧΕΙΡΙΣΗΣ ΣΤΟΛΟΥ (Ayvens Greece) Αριθµός Ασφαλιστηρίου: Αριθµός Κυκλοφορίας: Έναρξη: Λήξη: Χρήση: Χρώµα: Εργοστάσιο Κατασκευής: ∆ιεύθυνση: Α. Παπανδρέου 17, 15124 Μαρούσι Τηλέφωνο: 210 610 0050
Ονοµατεπώνυµο Οδηγού: ∆ιεύθυνση: Τηλέφωνο: Ηµεροµηνία Γέννησης: Αριθµός ∆ιπλώµατος: Έναρξη: Τύπος ∆ιπλώµατος:
Λήξη:
Στοιχεία Ατυχήµατος Ηµεροµηνία Ατυχήµατος: Ηµεροµηνία Αναγγελίας: Ώρα Ατυχήµατος:
Τοποθεσία (Οδός - Περιοχή): Έλαβε γνώση κάποια Αστυνοµική αρχή; Ονοµασία Αστυνοµικής Αρχής:
Ναι
Όχι
Στοιχεία Zηµιωθέντων Ιδιοκτήτης: Ασφαλιστική Εταιρεία: Χρώµα: ∆ιεύθυνση: Αριθµός Κυκλοφορίας: Εργοστάσιο Κατασκευής: Οδηγός: Τηλέφωνο:
1
2
Ιδιοκτήτης: Ασφαλιστική Εταιρεία: Χρώµα: ∆ιεύθυνση: Αριθµός Κυκλοφορίας: Εργοστάσιο Κατασκευής: Οδηγός: Τηλέφωνο:
Ποιος ευθύνεται κατά τη γνώµη σας;
Μάρτυρες
Τραυµατίες
Ονοµατεπώνυµο:
Ονοµατεπώνυµο:
Τηλέφωνο:
Τηλέφωνο:
Έγω
Kαι οι δύο
Ονοµατεπώνυµο:
Ονοµατεπώνυµο:
Άλλος
∆εν γνωρίζω
Τηλέφωνο:
Τηλέφωνο:
Επιθυµείτε να προγραµµατίσουµε την επισκευή του οχήµατος;
Περιγραφή Συνθηκών Ατυχήµατος Για τον Ασφαλισµένο:
Για τον άλλον:
Σηµειώστε τα σηµεία πρόσκρουσης
Σηµειώστε τα σηµεία πρόσκρουσης
1
1
10
2
9
10 3
2
9
10 3
1
Ναι
2
9
Όχι, επιθυµώ να επικοινωνήσω εγώ µε την Ayvens, στο 210 6100050 στο χρόνο που µε εξυπηρετεί
3 Σε περίπτωση επισκευής
Περιοχή εξυπηρέτησης 8
4
8
4
8
4
Πόλη: Περιοχή:
7
5 6
7
5 6
7
5 6
TK: