Jméno a příjmení
Rodné číslo
Trvalé bydliště
Zdravotní pojišťovna
Oddělení
Informovaný_souhlas
Turbinoplastika
Identifikační údaje pacienta
Strana č./Celkem stran: 1/4
Verze: 01
Platnost od: 1 10.2025
Identifikační údaje zákonného zástupce, opatrovníka
Jméno a příjmení
Rodné číslo
Trvalé bydliště
Vztah k pacientovi
Vážená paní, vážený pane, protože se významným způsobem podílíte na diagnostickém a léčebném postupu navrženém u Vaší osoby, máte právo být před Vaším rozhodnutím o těchto postupech podrobně informován/a.
Vysvětlení výkonu
Turbinoplastika je chirurgický výkon, při kterém lékař zmenší dolní nosní skořepy (části sliznice v nosní dutině, které mohou být trvale zduřelé). Zákrok se provádí v místním nebo celkovém znecitlivění. Pomocí různých technik – například radiofrekvenční, laserové, mikrodebriderové nebo klasické chirurgické – se odstraní či zmenší část sliznice a podslizniční tkáně dolní nosní skořepy. Cílem je zlepšit průchodnost nosu při zachování funkce sliznice.
Důvod (indikace) a účel tohoto výkonu
Na základě Vašeho aktuálního zdravotního stavu – chronická hypertrofická rhinitis, Vám byla lékařem indikována plastika zmenšením dolní nosní skořepy – turbinoplastika
Turbinoplastika se provádí u pacientů s chronickým zduřením dolních nosních skořep, které způsobuje dlouhodobé zhoršení nosní průchodnosti, ucpaný nos, potíže s dýcháním nosem, chronickou rýmu nebo chrápání.
Příčinou bývá nejčastěji alergická nebo vazomotorická rinitida, někdy i anatomické změny nosu. Cílem výkonu je zmenšit objem nosních skořep tak, aby se obnovila volnost nosního dýchání a zlepšila kvalita života pacienta. Předpokládaným prospěchem výkonu je zlepšení nosní průchodnosti.
Postup při provádění výkonu (povaha výkonu)
V celkové nebo místní anestezii, po znecitlivění nosní sliznice, lékař zmenší dolní nosní skořepy – části nosní sliznice, které jsou dlouhodobě zduřelé a brání volnému dýchání. Pomocí radiofrekvenční, laserové, mikrodebriderové nebo klasické chirurgické techniky je odstraněna nebo zmenšena část měkké, podslizniční, příp. kostěnné tkáně nosní skořepy. Výkon probíhá pod endoskopickou kontrolou a je zakončen zastavením krvácení a případnou tamponádou nosu.
Alternativy výkonu
Informovaný_souhlas
Turbinoplastika
Strana č./Celkem stran: 2/4
Verze: 01
Platnost od: 1 10.2025
• Konzervativní léčba (nosní kortikosteroidní spreje, antihistaminika, léčba alergie, výplachy nosu).
• Septoplastika (pokud je součástí příčin i deviace nosní přepážky). Pokud konzervativní léčba nezlepšuje potíže, je turbinoplastika indikována jako vhodnější řešení.
Možné komplikace a rizika
Uvedené komplikace nejsou příliš časté, nicméně naprostou bezrizikovost jakéhokoliv léčebného zákroku není možno nikdy zaručit.
Možné komplikace výkonu:
• Krvácení z nosu během nebo po zákroku.
• Otok, bolestivost, dočasná porucha čichu.
• Tvorba strupů, suchost sliznice, dočasné zhoršení nosní průchodnosti.
• Zřídka infekce nosní dutiny, srůsty nebo přetrvávající krvácení vyžadující ošetření.
• Velmi vzácně – přetrvávající pocit suchého nosu nebo tzv. „empty nose syndrome“.
Kontraindikace výkonu
Akutní infekce horních cest dýchacích, celkové zánětlivé onemocnění, porucha srážlivosti krve, těhotenství (u plánovaných výkonů), závažná celková onemocnění znemožňující anestezii.
Komplikace obecné
• Žilní trombóza (vznik krevních sraženin nejčastěji v hlubokém žilním systému dolních končetin) event. I embolizace čili vmetnutí takových sraženin do plic s rozvojem dechových obtíží různé intenzity
• Komplikace dýchací – zánět průdušnice, průdušek nebo plic, rozvoj dušnosti současně s poruchou srdečních funkcí
• Alergie na léky nebo dezinfekční roztok s různými příznaky – vyrážka, nevolnost, možný i rozvoj dušnosti a poruchy činnosti srdce
• Zvýšená teplota jako reakce organismu na operační výkon či jako známka zánětu
• Zvracení v prvních 24 hodinách po operaci jako následek anestézie
U žádné operace nelze jednoznačně vyloučit, že nedojde k závažné změně zdravotního stavu, či komplikaci, která si vynutí urgentní, předem nedomluvený zákrok, nutný k záchraně života a zdraví pacienta. Nelze vyloučit ani výskyt ojedinělých a vzácných komplikací, které nejsou uvedené výše.
Režim před výkonem
Jak užít léky, které dlouhodobě užíváte, Vám sdělí Váš ošetřující nebo praktický lékař.
Vzhledem k tomu, že se operace provádí v celkové anestesii, je zapotřebí dodržovat následující režim, jinak operační výkon nebude proveden. Od půlnoci nejezte, nežvýkejte žvýkačku, nepijte a nekuřte. Informujte lékaře o stavech, které by mohly mít za následek pooperační komplikace nebo neuspokojivý výsledek operace. Jsou to zejména poruchy srážlivosti krve, alergie, závažné interní a akutně probíhající onemocnění, AIDS, infekce, dlouhodobě užívané léky, komplikace po předchozí anestézii. Operace se neprovádí při současném infektu horních nebo dolních cest dýchacích, obecně při jakémkoliv akutně probíhajícím
Informovaný_souhlas
Turbinoplastika
Strana č./Celkem stran: 3/4
Verze: 01
Platnost od: 1 10.2025
onemocnění, vyjma případů, kdy přínos pro pacienta převažuje nad riziky operace; o eventuálních výjimkách Vás poučí indikující lékař. Týden před výkonem je nutné zajistit cestou praktického lékaře interní předoperační vyšetření.
Režim pacienta po provedení výkonu (důsledky zákroku)
Po celkové anestesii můžete přijímat tekutiny přibližně za 4 hodiny po výkonu, lehkou stravu většinou týž den navečer nebo snídaně (v případě operace v odpoledních hodinách). Zavedení, ponechání a odstranění tamponády je dle individuálního rozhodnutí operatéra. Důležité je zabránit poranění nosu do úplného zhojení. Bolestivost operační rány je přirozeným jevem a dá se tlumit léky, měla by se den ode dne zmenšovat. Je nutné dodržovat klidový režim alespoň několik dní, vyhýbat se fyzické námaze, sauně, horkým koupelím a kouření.
Výkon vyžaduje hospitalizaci do 24 h. Předpokládaná doba pracovní neschopnosti je individuální, obvykle až 14 dní. Pooperačně je nutný klidový režim, omezení fyzické aktivity, péče o dutinu nosní – lehké smrkání, její zvlhčování (nosní kapky, solné roztoky) a promašťování (nosní masti)
Následná kontrola lékařem dle domluvy při propuštění, při krvácení bez zbytečného odkladu.
Vysvětlující pohovor provedl
Místo v Berouně
Datum
Čas
Jméno a podpis lékaře
PROHLÁŠENÍ PACIENTA/ZÁKONNÉHO ZÁSTUPCE/OPATROVNÍKA
• Prohlašuji, že jsem byl/a řádně a srozumitelně lékařem informován/a (poučen/a) o důvodu, předpokládaném úspěchu, způsobu provedení, následcích i možných komplikacích plánovaného výkonu.
• Dále mi byly vysvětleny možné alternativy včetně jejich komplikací a zdravotní následky.
• Měl/a jsem možnost klást lékaři doplňující dotazy, a pokud tomu tak bylo, na veškeré mé dotazy jsem obdržel/a vysvětlení, kterému jsem porozuměl/a.
• Byl/a jsem seznámen/a s léčebným režimem, vhodnými preventivními opatřeními a možnými kontrolními zdravotními úkony.
• Bylo mi podáno vysvětlení, že v případě výskytu neočekávaných komplikací vyžadujících neodkladné provedení dalších výkonů k záchraně života a zdraví, budou tyto výkony provedeny.
• Prohlašuji, že jsem byl/a srozumitelně informován/a o povaze plánované hospitalizace, předpokládané době pobytu v nemocnici a možných omezeních v běžném životě, která mohou v souvislosti s hospitalizací nebo následnou léčbou nastat. Uvedená doba hospitalizace a míra omezení jsou pouze orientačními odhady, jejich skutečná délka a rozsah se mohou lišit podle aktuálního zdravotního stavu a individuální situace pacienta. Byl/a jsem poučen/a o tom, že průběh a délka léčby se mohou v závislosti na mém zdravotním stavu měnit a že budu o případných změnách průběžně informován/a.
• Prohlašuji, že nemám žádné mně známé zdravotní komplikace či jiné obtíže, které by bránily výše uvedenému výkonu.
Informovaný_souhlas
Turbinoplastika
Strana č./Celkem stran: 4/4
Verze: 01
Platnost od: 1 10.2025
• Byl/a jsem informována a poučen/a, že léky či jiné látky, které užívám, mohou způsobit komplikace během výkonu. Jsem si vědom/a, že je v mém zájmu informovat o nich lékaře před plánovaným výkonem.
• Prohlašuji, že jsem pravdivě informoval/a ošetřujícího lékaře o dosavadním vývoji svého zdravotního stavu, včetně informací o infekčních nemocech, o zdravotních službách poskytovaných jinými poskytovateli, o užívání léčivých přípravků, včetně užívání návykových látek, a dalších skutečnostech podstatných pro poskytování zdravotních služeb a nezatajil/a jsem žádné okolnosti svého zdravotního stavu, které jsou překážkou v provedení výkonu, či mohou být v jakékoli souvislosti se vznikem komplikací.
• Jsem si vědom/a, že plánovaný výkon může být proveden jiným lékařem, než od kterého jsem obdržel/a poučení.
• Byl/a jsem seznámena s právem pacienta odmítnout navrhovaný postup anebo kdykoliv odvolat svůj souhlas s výkonem.
• Přečetl/a jsem si celý obsah tohoto informovaného souhlasu před tímto výkonem.
Prohlášení pacienta/zákonného zástupce/opatrovníka
Souhlasím s uvedeným výkonem a „Informovaný souhlas“ svobodně a bez jakéhokoliv nátlaku vlastnoručně podepisuji.
Místo V Berouně
Datum
Čas
Podpis pacienta
Podpis zákonného zástupce/opatrovníka
V případě neschopnosti podpisu vyplní lékař
Pacient není schopen podpisu:
Aktuální zdravotní stav pacienta neumožnil jeho vyjádření k navrženému postupu.
Aktuální zdravotní stav pacienta neumožnil písemné vyjádření k navrženému postupu.
Způsob projevu souhlasu
Místo V Berouně
Datum
Čas
Jmenovka a podpis svědka Jmenovka a podpis lékaře