Jméno a příjmení
Rodné číslo
Trvalé bydliště
Zdravotní pojišťovna
Oddělení
Informovaný_souhlas
Sanační_a_rekonstrukční_operace_ucha
Identifikační údaje pacienta
Strana č./Celkem stran: 1/4
Verze: 01
Platnost od: 1 10.2025
Identifikační údaje zákonného zástupce, opatrovníka
Jméno a příjmení
Rodné číslo
Trvalé bydliště
Vztah k pacientovi
Vážená paní, vážený pane, protože se významným způsobem podílíte na diagnostickém a léčebném postupu navrženém u Vaší osoby, máte právo být před Vaším rozhodnutím o těchto postupech podrobně informován/a.
Důvod (indikace) tohoto výkonu
Váš lékař Vám na základě Vašeho zdravotního stavu doporučil podstoupit sanační a rekonstrukční operaci ucha za účelem zlepšení Vašeho zdravotního stavu chronického nebo akutního zánětu ucha.
Vysvětlení výkonu
Účelem výkonu je odstranění patologického procesu – chronického nebo akutního zánětu, případně nádoru – z bubínkové a nadbubínkové dutiny nebo z pneumatického systému mastoidu (kosti za uchem) s hlavním cílem úplného odstranění patologického procesu a druhým cílem zachováním nebo vylepšením sluchu. Hlavní cíl operace je vždy prioritní.
Postup při provádění výkonu (povaha výkonu)
Výkon je prováděn v celkové anestézii. Řez volí operatér buď za boltcem (retroaurikulární přístup) v délce cca 5 cm nebo je veden z přední horní strany zvukovodu a vchodu do zvukovodu v délce cca 1 cm. Stěna zvukovodu je odklopena, zvukovod je rozšířen (plastika zvukovodu) a je nalezen patologický proces, který je v průběhu operace celý odstraněn. K identifikaci okrajů patologického procesu a k jeho úplnému odstranění je nutné odstranit také kostní struktury v jeho okolí, respektive otevřít jednotlivě středoušní prostory –dutinu bubínkovou, nadbubínkovou, prostor pod dutinou bubínkovou, pneumatický systém mastoidu. V závislosti na šíření patologického procesu je nutné někdy odstranit i středoušní kůstky – kladívko, kovadlinku a třmínek – dále odstranit patologický proces z povrchu kanálu lícního nervu, ze povrchu struktur rovnovážného aparátu vnitřního ucha. V případě proniknutí patologického procesu do struktur vnitřního ucha je někdy nutné i postiženou sluchovou část vnitřního ucha odstranit. Struktury patologickým procesem nepoškozené jsou uchovány. Pokud se patologický proces šíří až k tvrdé pleně mozkové nebo ji ničí, může být v průběhu operace nutné provést její rekonstrukci. Výsledkem operace může být rozšířený zvukovod končící bubínkem, stav velmi podobný normálnímu anatomickému uspořádání. Druhou možností výsledného stavu je vytvoření trepanační dutiny, prostoru
Informovaný_souhlas
Sanační_a_rekonstrukční_operace_ucha
Strana č./Celkem stran: 2/4
Verze: 01
Platnost od: 1 10.2025
spojujícího zevní zvukovod, pneumatický systém mastoidu a nadbubínkovou dutinu. Bubínková dutina bývá obvykle zachována.
Výsledek a následky operace záleží na rozsahu patologického procesu, zánětu. Výsledným stavem v nepříznivých situacích může být i úplná ztráta sluchu.
V případě, že první fáze operace – odstranění patologické procesu – proběhne úspěšně a jsou podmínky vhodné k rekonstrukční fázi, je v druhé fázi operace rekonstruován řetěz středoušních kůstek tak, aby byl výsledný sluchový zisk co nejlepší. K rekonstrukci se obvykle používají miniaturní kovové protézky nebo materiál tělu vlastní – část chrupavky nebo kosti, fascie. Pokud nejsou příznivé podmínky pro provedení rekonstrukce jako součásti této operace, může operatér připravit poměry ve středním uchu k rekonstrukci v druhé době, obvykle v odstupu 9-12 měsíců.
V závěru operace je bubínek přiklopen do původní polohy, rekonstruován a podložen materiálem (fascií či chrupavkou), poté jsou do zvukovodu nebo do trepanační dutiny vloženy silikonové proužky, gelasponové kostičky a gázové špičky. V některých případech může být část trepanační dutiny vyplněna i speciálním materiálem, například na bázi kosti nebo skla (Bonalive).
Alternativy výkonu
Nejsou známy alternativy výkonu.
Možné komplikace a rizika
Předmětný výkon může být spojen zejména s těmito riziky:
• nevolnost v pooperačním období, částečně též v důsledku celkové anestesie,
• závrať – v důsledku kontaktu s rovnovážným aparátem,
• dočasná porucha chuti na stejné straně jazyka jako byla operace – vzniká v důsledku poranění nervu, který vede ve středouší,
• zhoršení funkce lícního nervu – projeví se omezenou nebo vymizelou hybností svalstva poloviny obličeje,
• nezlepšení, zhoršení či ztráta sluchu,
• krvácení a infekce v ráně, vzácně infekce pronikající do okolních struktur, včetně nitrolebí
Kontraindikace
Kontraindikací výkonu je závažná změna celkového zdravotního stavu, která neumožňuje výkon v celkové anestézii.
Režim před výkonem
Před výkonem je nutné absolvovat potřebná předoperační vyšetření. Před výkonem pacient nesmí 6 hodin jíst, pít ani kouřit. Informovat lékaře o všech užívaných lécích a případných alergiích. Pacient by měl přijít k výkonu v dobrém celkovém zdravotním stavu, bez akutního nachlazení či zánětu horních cest dýchacích nebo uší.
Informovaný_souhlas
Sanační_a_rekonstrukční_operace_ucha
Režim pacienta po provedení výkonu (důsledky zákroku)
Strana č./Celkem stran: 3/4
Verze: 01
Platnost od: 1 10.2025
Pooperačně je nutný klidový režim, omezení fyzické aktivity, do operovaného ucha nesmí vniknout voda, či jiné nečistoty. Pacientovi se do úplného zahojení nedoporučuje cestovat letadlem, je nutné omezit sportovní nebo náročné pracovní aktivity. Výkon vyžaduje hospitalizaci do 24h Předpokládaná doba rekonvalescence po propuštění z nemocnice s nutností dlouhodobého ambulantního sledování činí 10 až 28 dní. (oba tyto údaje udávají průměrnou hodnotu a mohou se v konkrétní situaci lišit dle individuality pacienta a dle případných komplikací).
Následkem výkonu je drobná jizva ve vchodu do zvukovodu nebo za uchem. Řetěz středoušních kůstek může být v závislosti na rozsahu operace rekonstruován titanovou protézkou, která nahrazuje některou ze středoušních kůstek. Protéza je MRI kompatibilní a nijak neomezuje kvalitu života pacienta. Pacient po sanačně-rekonstrukční operaci ucha by měl být dlouhodobě sledován ošetřujícím ORL lékařem v místě bydliště.
Vysvětlující pohovor provedl
Místo v Berouně
Datum Čas
Jméno a podpis lékaře
PROHLÁŠENÍ PACIENTA/ZÁKONNÉHO ZÁSTUPCE/OPATROVNÍKA
• Prohlašuji, že jsem byl/a řádně a srozumitelně lékařem informován/a (poučen/a) o důvodu, předpokládaném úspěchu, způsobu provedení, následcích i možných komplikacích plánovaného výkonu.
• Dále mi byly vysvětleny možné alternativy včetně jejich komplikací a zdravotní následky.
• Měl/a jsem možnost klást lékaři doplňující dotazy, a pokud tomu tak bylo, na veškeré mé dotazy jsem obdržel/a vysvětlení, kterému jsem porozuměl/a.
• Byl/a jsem seznámen/a s léčebným režimem, vhodnými preventivními opatřeními a možnými kontrolními zdravotními úkony.
• Bylo mi podáno vysvětlení, že v případě výskytu neočekávaných komplikací vyžadujících neodkladné provedení dalších výkonů k záchraně života a zdraví, budou tyto výkony provedeny.
• Prohlašuji, že jsem byl/a srozumitelně informován/a o povaze plánované hospitalizace, předpokládané době pobytu v nemocnici a možných omezeních v běžném životě, která mohou v souvislosti s hospitalizací nebo následnou léčbou nastat. Uvedená doba hospitalizace a míra omezení jsou pouze orientačními odhady, jejich skutečná délka a rozsah se mohou lišit podle aktuálního zdravotního stavu a individuální situace pacienta. Byl/a jsem poučen/a o tom, že průběh a délka léčby se mohou v závislosti na mém zdravotním stavu měnit a že budu o případných změnách průběžně informován/a.
• Prohlašuji, že nemám žádné mně známé zdravotní komplikace či jiné obtíže, které by bránily výše uvedenému výkonu.
• Byl/a jsem informována a poučen/a, že léky či jiné látky, které užívám, mohou způsobit komplikace během výkonu. Jsem si vědom/a, že je v mém zájmu informovat o nich lékaře před plánovaným výkonem.
Informovaný_souhlas
Sanační_a_rekonstrukční_operace_ucha
Strana č./Celkem stran: 4/4
Verze: 01
Platnost od: 1 10.2025
• Prohlašuji, že jsem pravdivě informoval/a ošetřujícího lékaře o dosavadním vývoji svého zdravotního stavu, včetně informací o infekčních nemocech, o zdravotních službách poskytovaných jinými poskytovateli, o užívání léčivých přípravků, včetně užívání návykových látek, a dalších skutečnostech podstatných pro poskytování zdravotních služeb a nezatajil/a jsem žádné okolnosti svého zdravotního stavu, které jsou překážkou v provedení výkonu, či mohou být v jakékoli souvislosti se vznikem komplikací.
• Jsem si vědom/a, že plánovaný výkon může být proveden jiným lékařem, než od kterého jsem obdržel/a poučení.
• Byl/a jsem seznámena s právem pacienta odmítnout navrhovaný postup anebo kdykoliv odvolat svůj souhlas s výkonem.
• Přečetl/a jsem si celý obsah tohoto informovaného souhlasu před tímto výkonem.
Prohlášení pacienta/zákonného zástupce/opatrovníka
Souhlasím s uvedeným výkonem a „Informovaný souhlas“ svobodně a bez jakéhokoliv nátlaku vlastnoručně podepisuji.
Místo
Datum
Čas
Podpis pacienta
Podpis zákonného zástupce/opatrovníka
V Berouně
V případě neschopnosti podpisu vyplní lékař
Pacient není schopen podpisu:
Aktuální zdravotní stav pacienta neumožnil jeho vyjádření k navrženému postupu.
Aktuální zdravotní stav pacienta neumožnil písemné vyjádření k navrženému postupu.
Způsob projevu souhlasu
Místo V Berouně
Datum
Čas
Jmenovka a podpis svědka
Jmenovka a podpis lékaře