Jméno a příjmení
Rodné číslo
Trvalé bydliště
Zdravotní pojišťovna
Oddělení
Informovaný_souhlas
Plastika_třmínku
Identifikační údaje pacienta
Strana č./Celkem stran: 1/4
Verze: 01
Platnost od: 1.10.2025
Identifikační údaje zákonného zástupce, opatrovníka
Jméno a příjmení
Rodné číslo
Trvalé bydliště
Vztah k pacientovi
Vážená paní, vážený pane, protože se významným způsobem podílíte na diagnostickém a léčebném postupu navrženém u Vaší osoby, máte právo být před Vaším rozhodnutím o těchto postupech podrobně informován/a.
Důvod (indikace) tohoto výkonu
Váš lékař Vám na základě Vašeho zdravotního stavu doporučil podstoupit plastiku třmínku – náhrada třmínku (sluchové kůstky) protézkou za účelem zlepšení Vašeho zdravotního stavu otosklerózy –novotvorba kostěné tkáně v oblasti vnitřního ucha a třmínku.
Vysvětlení výkonu
Účelem operace je zlepšení sluchu na operovaném uchu.
Postup při provádění výkonu (povaha výkonu)
Jedná se výkon, který je proveden v celkové anestezii, nebo analgosedaci (typ anestezie). Je veden řez na rozhraní přední a horní stěny zvukovodu a vchodu do zvukovodu v délce cca 1 cm. Bubínek je odklopen, zkontroluje se hybnost kůstek ve středouší. V případě potvrzení nepohyblivosti třmínku bude odstraněna jeho větší část kromě ploténky naléhající na oválné okénko. V této ploténce bude vytvořen otvor a na kovadlinku bude zavěšena protézka, jejíž konec bude vložen do otvoru v ploténce třmínku. Ověří se hybnost řetězu středoušních kůstek a poté bude bubínek zpět umístěn do původní polohy a do zvukovodu bude vložena tamponáda.
Alternativy výkonu
Alternativou je konzervativní přístup bez chirurgického řešení, který však neřeší stávající sluchovou vadu.
Možné komplikace a rizika
Předmětný výkon může být spojen zejména s těmito riziky:
• Závrať a nevolnost v pooperačním období – pokud se vyskytnou, většinou ustoupí během několika dnů,
Informovaný_souhlas
Plastika_třmínku
Strana č./Celkem stran: 2/4
Verze: 01
Platnost od: 1.10.2025
• porucha chuti na stejné straně jazyka, jako na které byla provedena operace – vzniká v důsledku manipulace s nervem, který vede ve středouší, zpravidla ustoupí během několika týdnů,
• velmi vzácně může vzniknout obrna lícního nervu, která se projeví omezenou nebo vymizelou hybností svalstva poloviny obličeje,
• zhoršení, či nezlepšení sluchu– ve vzácných případech nemusí po obnovení hybnosti řetězu kůstek dojít ke zlepšení sluchu,
• šum v uchu – ve vzácných případech nemusí po obnovení hybnosti řetězu kůstek dojít ke zlepšení šumu v uchu nebo se může i zhoršit
• ztráta sluchu – ve vzácných případech může dojít ke ztrátě sluchu na operovaném sluchu
• krvácení a infekce v ráně – tyto komplikace mohou vést k prodloužení hojení rány
Kontraindikace
Kontraindikací výkonu je závažná změna celkového zdravotního stavu, která neumožňuje výkon v celkové anestézii nebo aktivní zánět v operovaném uchu.
Režim před výkonem
Před výkonem je nutné absolvovat potřebná předoperační vyšetření. Před výkonem pacient nesmí 6 hodin jíst, pít ani kouřit. Informovat lékaře o všech užívaných lécích a případných alergiích. Pacient by měl přijít k výkonu v dobrém celkovém zdravotním stavu, bez akutního nachlazení či zánětu horních cest dýchacích nebo uší.
Režim pacienta po provedení výkonu (důsledky zákroku)
Pooperačně je nutný klidový režim a omezení fyzické aktivity, v den operace je možný pohyb mimo lůžko pouze za doprovodu. Do operovaného ucha nesmí vniknout voda, či jiné nečistoty. Pacient nesmí silně smrkat. Pacient do úplného zahojení nesmí cestovat letadlem (cca 1-2 měsíce po operaci). Následkem výkonu je drobná jizva při vchodu do zvukovodu. Výkon vyžaduje hospitalizaci do 24h. Předpokládaná doba rekonvalescence po propuštění z nemocnice s nutností dlouhodobého ambulantního sledování činí 10 až 21 dní. (oba tyto údaje udávají průměrnou hodnotu a mohou se v konkrétní situaci lišit dle individuality pacienta a dle případných komplikací).
Při ambulantních kontrolách bude postupně odstraněna tamponáda zvukovodu, po přibližně týdnu je odstraněn steh.
Vysvětlující pohovor provedl
Místo v Berouně
Datum
Čas
Jméno a podpis lékaře
Informovaný_souhlas
Plastika_třmínku
PROHLÁŠENÍ PACIENTA/ZÁKONNÉHO ZÁSTUPCE/OPATROVNÍKA
Strana č./Celkem stran: 3/4
Verze: 01
Platnost od: 1.10.2025
• Prohlašuji, že jsem byl/a řádně a srozumitelně lékařem informován/a (poučen/a) o důvodu, předpokládaném úspěchu, způsobu provedení, následcích i možných komplikacích plánovaného výkonu.
• Dále mi byly vysvětleny možné alternativy včetně jejich komplikací a zdravotní následky.
• Měl/a jsem možnost klást lékaři doplňující dotazy, a pokud tomu tak bylo, na veškeré mé dotazy jsem obdržel/a vysvětlení, kterému jsem porozuměl/a.
• Byl/a jsem seznámen/a s léčebným režimem, vhodnými preventivními opatřeními a možnými kontrolními zdravotními úkony.
• Bylo mi podáno vysvětlení, že v případě výskytu neočekávaných komplikací vyžadujících neodkladné provedení dalších výkonů k záchraně života a zdraví, budou tyto výkony provedeny.
• Prohlašuji, že jsem byl/a srozumitelně informován/a o povaze plánované hospitalizace, předpokládané době pobytu v nemocnici a možných omezeních v běžném životě, která mohou v souvislosti s hospitalizací nebo následnou léčbou nastat. Uvedená doba hospitalizace a míra omezení jsou pouze orientačními odhady, jejich skutečná délka a rozsah se mohou lišit podle aktuálního zdravotního stavu a individuální situace pacienta. Byl/a jsem poučen/a o tom, že průběh a délka léčby se mohou v závislosti na mém zdravotním stavu měnit a že budu o případných změnách průběžně informován/a.
• Prohlašuji, že nemám žádné mně známé zdravotní komplikace či jiné obtíže, které by bránily výše uvedenému výkonu.
• Byl/a jsem informována a poučen/a, že léky či jiné látky, které užívám, mohou způsobit komplikace během výkonu. Jsem si vědom/a, že je v mém zájmu informovat o nich lékaře před plánovaným výkonem.
• Prohlašuji, že jsem pravdivě informoval/a ošetřujícího lékaře o dosavadním vývoji svého zdravotního stavu, včetně informací o infekčních nemocech, o zdravotních službách poskytovaných jinými poskytovateli, o užívání léčivých přípravků, včetně užívání návykových látek, a dalších skutečnostech podstatných pro poskytování zdravotních služeb a nezatajil/a jsem žádné okolnosti svého zdravotního stavu, které jsou překážkou v provedení výkonu, či mohou být v jakékoli souvislosti se vznikem komplikací.
• Jsem si vědom/a, že plánovaný výkon může být proveden jiným lékařem, než od kterého jsem obdržel/a poučení.
• Byl/a jsem seznámena s právem pacienta odmítnout navrhovaný postup anebo kdykoliv odvolat svůj souhlas s výkonem.
• Přečetl/a jsem si celý obsah tohoto informovaného souhlasu před tímto výkonem.
Informovaný_souhlas
Plastika_třmínku
Strana č./Celkem stran: 4/4
Verze: 01
Platnost od: 1.10.2025
Prohlášení pacienta/zákonného zástupce/opatrovníka
Souhlasím s uvedeným výkonem a „Informovaný souhlas“ svobodně a bez jakéhokoliv nátlaku vlastnoručně podepisuji.
Místo V Berouně
Datum
Čas
Podpis pacienta
Podpis zákonného zástupce/opatrovníka V případě neschopnosti podpisu vyplní lékař
Pacient není schopen podpisu:
Aktuální zdravotní stav pacienta neumožnil jeho vyjádření k navrženému postupu.
Aktuální zdravotní stav pacienta neumožnil písemné vyjádření k navrženému postupu.
Způsob projevu souhlasu
Místo V Berouně
Datum
Čas
Jmenovka a podpis svědka
Jmenovka a podpis lékaře