Jméno a příjmení
Rodné číslo
Trvalé bydliště
Zdravotní pojišťovna
Oddělení
Informovaný_souhlas
Operace_zvukovodu
Identifikační údaje pacienta
Strana č./Celkem stran: 1/4
Verze: 01
Platnost od: 1 10.2025
Identifikační údaje zákonného zástupce, opatrovníka
Jméno a příjmení
Rodné číslo
Trvalé bydliště
Vztah k pacientovi
Vážená paní, vážený pane, protože se významným způsobem podílíte na diagnostickém a léčebném postupu navrženém u Vaší osoby, máte právo být před Vaším rozhodnutím o těchto postupech podrobně informován/a.
Důvod (indikace) tohoto výkonu
Váš lékař Vám na základě Vašeho zdravotního stavu doporučil podstoupit operaci zúženého zevního zvukovodu (exostóza / osteom zevního zvukovodu) za účelem zlepšení Vašeho zdravotního stavu.
Vysvětlení výkonu
Operace je prováděna za účelem vytvoření nového širokého zvukovodu, který je zúžen nejčastěji po opakovaných proběhlých zánětech nebo nadměrným nárůstem kosti po jeho obvodu (exostóza či osteom), které mohou vést až k úplnému uzavření zvukovodu.
Postup při provádění výkonu (povaha výkonu)
Operace je prováděna v celkové anestézii pod operačním mikroskopem. Z řezu (před, nebo za uchem) je odstraněna zbytnělá kůže zvukovodu a odfrézovány kostěné výrůstky, čímž je zvukovod rozšířen do normálního průměru. V případě srůstů může vzniknout i přes zručnost operatéra otvor v bubínku, který bude v rámci operace zacelen plastikou.
Alternativy výkonu
Alternativou výkonu je konzervativní přístup bez chirurgického řešení.
Možné komplikace a rizika
Předmětný výkon může být spojen zejména s těmito komplikacemi:
• krvácení, otok, porucha hojení kožního řezu
• dočasná porucha funkce lícního nervu s omezenou hybností obličeje
• možná změna chuti na stejné straně jazyka (jedná se o nepřímé poškození nervu změnami teploty při oplachování během operace a vibracemi)
• ušním tinnitem
• zhoršení sluchu
• perforace bubínku
• následné zúžení zevního zvukovodu
• několikadenní nejistota v rovnováze
Informovaný_souhlas
Operace_zvukovodu
Strana č./Celkem stran: 2/4
Verze: 01
Platnost od: 1 10.2025
Práce na zvukovodu probíhá v blízkosti čelistního kloubu a v pooperačním období tedy může vzniknout stav, kdy je bolestivé kousání a pohyby dolní čelisti. Po odstranění kostních výrůstku může vzácně neoptimálním hojením dojít ke vzniku měkkotkáňového zúžení zvukovodu s nutností dalšího nejspíše operačního řešení.
Kontraindikace
Kontraindikací výkonu je závažná změna celkového zdravotního stavu, která neumožňuje výkon v celkové anestézii nebo aktivní zánět ve zvukovodu.
Režim před výkonem
Před výkonem je nutné absolvovat potřebná předoperační vyšetření. Před výkonem pacient nesmí 6 hodin jíst, pít ani kouřit. Informovat lékaře o všech užívaných lécích a případných alergiích. Pacient by měl přijít k výkonu v dobrém celkovém zdravotním stavu, bez akutního nachlazení či zánětu horních cest dýchacích nebo uší.
Režim pacienta po provedení výkonu (důsledky zákroku)
Pooperačně je nutný klidový režim, omezení fyzické aktivity, do operovaného ucha nesmí vniknout voda, či jiné nečistoty. Pacientovi se do úplného zahojení nedoporučuje cestovat letadlem, je nutné omezit sportovní nebo náročné pracovní aktivity.
Výkon vyžaduje hospitalizaci do 24h. Předpokládaná doba rekonvalescence po propuštění z nemocnice s nutností dlouhodobého ambulantního sledování činí 10 až 21 dní. (oba tyto údaje udávají průměrnou hodnotu a mohou se v konkrétní situaci lišit dle individuality pacienta a dle případných komplikací).
Při ambulantních kontrolách bude postupně odstraněn materiál použitý na tamponádu zvukovodu, po přibližně týdnu je odstraněn steh.
Vysvětlující pohovor provedl
Místo v Berouně
Datum
Čas
Jméno a podpis lékaře
Informovaný_souhlas
Operace_zvukovodu
PROHLÁŠENÍ PACIENTA/ZÁKONNÉHO ZÁSTUPCE/OPATROVNÍKA
Strana č./Celkem stran: 3/4
Verze: 01
Platnost od: 1 10.2025
• Prohlašuji, že jsem byl/a řádně a srozumitelně lékařem informován/a (poučen/a) o důvodu, předpokládaném úspěchu, způsobu provedení, následcích i možných komplikacích plánovaného výkonu.
• Dále mi byly vysvětleny možné alternativy včetně jejich komplikací a zdravotní následky.
• Měl/a jsem možnost klást lékaři doplňující dotazy, a pokud tomu tak bylo, na veškeré mé dotazy jsem obdržel/a vysvětlení, kterému jsem porozuměl/a.
• Byl/a jsem seznámen/a s léčebným režimem, vhodnými preventivními opatřeními a možnými kontrolními zdravotními úkony.
• Bylo mi podáno vysvětlení, že v případě výskytu neočekávaných komplikací vyžadujících neodkladné provedení dalších výkonů k záchraně života a zdraví, budou tyto výkony provedeny.
• Prohlašuji, že jsem byl/a srozumitelně informován/a o povaze plánované hospitalizace, předpokládané době pobytu v nemocnici a možných omezeních v běžném životě, která mohou v souvislosti s hospitalizací nebo následnou léčbou nastat. Uvedená doba hospitalizace a míra omezení jsou pouze orientačními odhady, jejich skutečná délka a rozsah se mohou lišit podle aktuálního zdravotního stavu a individuální situace pacienta. Byl/a jsem poučen/a o tom, že průběh a délka léčby se mohou v závislosti na mém zdravotním stavu měnit a že budu o případných změnách průběžně informován/a.
• Prohlašuji, že nemám žádné mně známé zdravotní komplikace či jiné obtíže, které by bránily výše uvedenému výkonu.
• Byl/a jsem informována a poučen/a, že léky či jiné látky, které užívám, mohou způsobit komplikace během výkonu. Jsem si vědom/a, že je v mém zájmu informovat o nich lékaře před plánovaným výkonem.
• Prohlašuji, že jsem pravdivě informoval/a ošetřujícího lékaře o dosavadním vývoji svého zdravotního stavu, včetně informací o infekčních nemocech, o zdravotních službách poskytovaných jinými poskytovateli, o užívání léčivých přípravků, včetně užívání návykových látek, a dalších skutečnostech podstatných pro poskytování zdravotních služeb a nezatajil/a jsem žádné okolnosti svého zdravotního stavu, které jsou překážkou v provedení výkonu, či mohou být v jakékoli souvislosti se vznikem komplikací.
• Jsem si vědom/a, že plánovaný výkon může být proveden jiným lékařem, než od kterého jsem obdržel/a poučení.
• Byl/a jsem seznámena s právem pacienta odmítnout navrhovaný postup anebo kdykoliv odvolat svůj souhlas s výkonem.
• Přečetl/a jsem si celý obsah tohoto informovaného souhlasu před tímto výkonem.
Informovaný_souhlas
Operace_zvukovodu
Strana č./Celkem stran: 4/4
Verze: 01
Platnost od: 1 10.2025
Prohlášení pacienta/zákonného zástupce/opatrovníka
Souhlasím s uvedeným výkonem a „Informovaný souhlas“ svobodně a bez jakéhokoliv nátlaku vlastnoručně podepisuji.
Místo V Berouně
Datum
Čas
Podpis pacienta
Podpis zákonného zástupce/opatrovníka
V případě neschopnosti podpisu vyplní lékař
Pacient není schopen podpisu:
Aktuální zdravotní stav pacienta neumožnil jeho vyjádření k navrženému postupu.
Aktuální zdravotní stav pacienta neumožnil písemné vyjádření k navrženému postupu.
Způsob projevu souhlasu
Místo V Berouně
Datum
Čas
Jmenovka a podpis svědka
Jmenovka a podpis lékaře