Jméno a příjmení
Rodné číslo
Trvalé bydliště
Zdravotní pojišťovna
Oddělení
Informovaný_souhlas Myringoplastika
Identifikační údaje pacienta
Strana č./Celkem stran: 1/4
Verze: 01
Platnost od: 1 10.2025
Identifikační údaje zákonného zástupce, opatrovníka
Jméno a příjmení
Rodné číslo
Trvalé bydliště
Vztah k pacientovi
Vážená paní, vážený pane, protože se významným způsobem podílíte na diagnostickém a léčebném postupu navrženém u Vaší osoby, máte právo být před Vaším rozhodnutím o těchto postupech podrobně informován/a.
Důvod (indikace) tohoto výkonu
Váš lékař Vám na základě Vašeho zdravotního stavu doporučil podstoupit plastiku bubínku –Myringoplastiku za účelem zlepšení Vašeho zdravotního stavu – porušeného bubínku
Vysvětlení výkonu
Myringoplastika je chirurgický výkon, jehož cílem je uzavření nebo oprava defektu bubínku (perforace). Výkon se provádí za účelem zlepšení nebo obnovení sluchu, i jako prevence opakovaných zánětů středního ucha a dalších komplikací, které mohou s defektem bubínku souviset. Může vést ke zlepšení kvality života pacienta zejména tím, že snižuje riziko opakovaných infekcí a zlepšuje schopnost slyšení.
Účel výkonu
Účelem je uzavření otvoru v bubínku, zamezení vstupu infekce do středouší a zlepšení sluchu.
Postup při provádění výkonu (povaha výkonu)
Myringoplastika je plánovaný invazivní chirurgický výkon na uchu, jehož cílem je uzavření nebo oprava jeho defektu. Výkon bude proveden v celkové anestezii. Řez je veden na rozhraní přední a horní strany vchodu do zvukovodu v délce cca 1 cm. Bubínek bude odklopen, zkontrolují se kůstky ve středouší a otvor v bubínku bude podložen materiálem (fascií či chrupavkou), poté bude bubínek zpět umístěn do původní polohy a do zvukovodu bude vložena tamponáda.
Alternativy výkonu
Konzervativní postup, který ale nevede k uzavření otvoru v bubínku.
Předmětný výkon může být spojen zejména s těmito možnými komplikacemi a riziky
Komplikace obecné
• závrať a nevolnost v pooperačním období
Informovaný_souhlas Myringoplastika
Strana č./Celkem stran: 2/4
Verze: 01
Platnost od: 1 10.2025
• porucha chuti na stejné straně jazyka jako byla operace – vzniká v důsledku poranění nervu, který vede ve středouší
• obrna lícního nervu – projeví se omezenou nebo vymizelou hybností svalstva poloviny obličeje
• zhoršení, či nezlepšení sluchu
Komplikace lokální
• krvácení a infekce v ráně
• následkem výkonu může být drobná jizva ve vchodu do zvukovodu
Kontraindikace
• akutní zánět v operovaném uchu
• celkový špatný zdravotní stav pacienta, který neumožňuje bezpečné provedení operace v celkové anestezii
• neschopnost spolupráce pacienta
• nepříznivé místní podmínky v uchu, které znemožňují provedení výkonu
Režim před výkonem
Před výkonem je nutné absolvovat potřebná předoperační vyšetření. Před výkonem pacient nesmí 6 hodin jíst, pít ani kouřit. Informovat lékaře o všech užívaných lécích a případných alergiích. Pacient by měl přijít k výkonu v dobrém celkovém zdravotním stavu, bez akutního nachlazení či zánětu horních cest dýchacích nebo uší.
Režim pacienta po provedení výkonu (důsledky zákroku)
Předpokládaným prospěchem je zlepšení sluchu a zamezení možnosti vstupu infekce do středouší. Pooperačně je nutný klidový režim, omezení fyzické aktivity, do operovaného ucha nesmí vniknout voda, či jiné nečistoty. Pacient nesmí silně smrkat. Pacientovi se do úplného zahojení nedoporučuje cestovat letadlem. Výkon vyžaduje hospitalizaci do 24h. Předpokládaná doba rekonvalescence po propuštění z nemocnice s nutností dlouhodobého ambulantního sledování činí 10 až 21 dní. (oba tyto údaje udávají průměrnou hodnotu a mohou se v konkrétní situaci lišit dle individuality pacienta a dle případných komplikací).
Při ambulantních kontrolách bude postupně odstraněna tamponáda zvukovodu, po přibližně týdnu je odstraněn steh.
Vysvětlující pohovor provedl
Místo v Berouně
Datum
Čas
Jméno a podpis lékaře
Informovaný_souhlas
Myringoplastika
PROHLÁŠENÍ PACIENTA/ZÁKONNÉHO ZÁSTUPCE/OPATROVNÍKA
Strana č./Celkem stran: 3/4
Verze: 01
Platnost od: 1 10.2025
• Prohlašuji, že jsem byl/a řádně a srozumitelně lékařem informován/a (poučen/a) o důvodu, předpokládaném úspěchu, způsobu provedení, následcích i možných komplikacích plánovaného výkonu.
• Dále mi byly vysvětleny možné alternativy včetně jejich komplikací a zdravotní následky.
• Měl/a jsem možnost klást lékaři doplňující dotazy, a pokud tomu tak bylo, na veškeré mé dotazy jsem obdržel/a vysvětlení, kterému jsem porozuměl/a.
• Byl/a jsem seznámen/a s léčebným režimem, vhodnými preventivními opatřeními a možnými kontrolními zdravotními úkony.
• Bylo mi podáno vysvětlení, že v případě výskytu neočekávaných komplikací vyžadujících neodkladné provedení dalších výkonů k záchraně života a zdraví, budou tyto výkony provedeny.
• Prohlašuji, že jsem byl/a srozumitelně informován/a o povaze plánované hospitalizace, předpokládané době pobytu v nemocnici a možných omezeních v běžném životě, která mohou v souvislosti s hospitalizací nebo následnou léčbou nastat. Uvedená doba hospitalizace a míra omezení jsou pouze orientačními odhady, jejich skutečná délka a rozsah se mohou lišit podle aktuálního zdravotního stavu a individuální situace pacienta. Byl/a jsem poučen/a o tom, že průběh a délka léčby se mohou v závislosti na mém zdravotním stavu měnit a že budu o případných změnách průběžně informován/a.
• Prohlašuji, že nemám žádné mně známé zdravotní komplikace či jiné obtíže, které by bránily výše uvedenému výkonu.
• Byl/a jsem informována a poučen/a, že léky či jiné látky, které užívám, mohou způsobit komplikace během výkonu. Jsem si vědom/a, že je v mém zájmu informovat o nich lékaře před plánovaným výkonem.
• Prohlašuji, že jsem pravdivě informoval/a ošetřujícího lékaře o dosavadním vývoji svého zdravotního stavu, včetně informací o infekčních nemocech, o zdravotních službách poskytovaných jinými poskytovateli, o užívání léčivých přípravků, včetně užívání návykových látek, a dalších skutečnostech podstatných pro poskytování zdravotních služeb a nezatajil/a jsem žádné okolnosti svého zdravotního stavu, které jsou překážkou v provedení výkonu, či mohou být v jakékoli souvislosti se vznikem komplikací.
• Jsem si vědom/a, že plánovaný výkon může být proveden jiným lékařem, než od kterého jsem obdržel/a poučení.
• Byl/a jsem seznámena s právem pacienta odmítnout navrhovaný postup anebo kdykoliv odvolat svůj souhlas s výkonem.
• Přečetl/a jsem si celý obsah tohoto informovaného souhlasu před tímto výkonem.
Informovaný_souhlas Myringoplastika
Strana č./Celkem stran: 4/4
Verze: 01
Platnost od: 1 10.2025
Prohlášení pacienta/zákonného zástupce/opatrovníka
Souhlasím s uvedeným výkonem a „Informovaný souhlas“ svobodně a bez jakéhokoliv nátlaku vlastnoručně podepisuji.
Místo V Berouně
Datum
Čas
Podpis pacienta
Podpis zákonného zástupce/opatrovníka
V případě neschopnosti podpisu vyplní lékař
Pacient není schopen podpisu:
Aktuální zdravotní stav pacienta neumožnil jeho vyjádření k navrženému postupu.
Aktuální zdravotní stav pacienta neumožnil písemné vyjádření k navrženému postupu.
Způsob projevu souhlasu
Místo V Berouně
Datum
Čas
Jmenovka a podpis svědka
Jmenovka a podpis lékaře