Jméno a příjmení
Rodné číslo
Trvalé bydliště
Zdravotní pojišťovna
Oddělení
Informovaný_souhlas
Mikrolaryngoskopie_diagnostická nebo_terapeutická
Identifikační údaje pacienta
Strana č./Celkem stran: 1/4
Verze: 01
Platnost od: 1.10.2025
Identifikační údaje zákonného zástupce, opatrovníka
Jméno a příjmení
Rodné číslo
Trvalé bydliště
Vztah k pacientovi
Vážená paní, vážený pane, protože se významným způsobem podílíte na diagnostickém a léčebném postupu navrženém u Vaší osoby, máte právo být před Vaším rozhodnutím o těchto postupech podrobně informován/a.
Mikrolaryngoskopie je zákrok, při kterém se v celkové anestezii zavede laryngoskop. Hrtan je vyšetřen pomocí operačního mikroskopu a endoskopů a léze je ošetřena (laserem nebo klasickými mikronástroji); v některých případech se provádí injekce botulotoxinu nebo aplikace augmentačního materiálu do hlasivky. Ventilace je zajištěna intubací nebo tzv. tryskovou ventilací.
Důvod (indikace) a účel tohoto výkonu
Na základě Vašeho aktuálního zdravotního stavu
Vám byla lékařem indikována mikrolaryngoskopie
Důvody mohou být zejména:
• Poruchy hlasu (např. chrapot, oslabení hlasu)
• Podezření na nádorové či nenádorové onemocnění hlasivek
• Poruchy hybnosti hlasivek (např. obrna, insuficience)
• Benigní léze (uzlíky, polypy, cysty, leukoplakie, papilomy aj.)
Výkon je určen k ošetření slizniční léze hrtanu/hlasivek (např. polyp, RRP, leukoplakie, granulom), k úpravě tvaru hlasivky a ke zlepšení hlasu či dýchání; lze provést i cílenou biopsii.
Postup při provádění výkonu (povaha výkonu)
Výkon se provádí v celkové anestezii. Do hrtanu je zaveden speciální rigidní tubus (laryngoskop), který umožní detailní zobrazení hlasivek a okolních struktur pomocí operačního mikroskopu. Podle nálezu lze provést odběr vzorku (biopsii), odstranění patologické léze, injekční augmentaci hlasivky při její nehybnosti nebo atrofii, případně aplikaci botulotoxinu při spazmodické dysfonii či syndromu R-CPD („no-burp“).
Účelem výkonu je získání spolehlivé diagnózy a/nebo zlepšení funkce hlasivek, hlasu a dýchání. Předpokládaným přínosem je odstranění nebo zmírnění obtíží pacienta, zlepšení hlasu, dýchání či polykání.
Alternativy výkonu
Informovaný_souhlas
Mikrolaryngoskopie_diagnostická nebo_terapeutická
Strana č./Celkem stran: 2/4
Verze: 01
Platnost od: 1.10.2025
Konzervativní postup (sledování, hlasová terapie, farmakoterapie). Výkony v lokální anestezii (endoskopické ambulantní zákroky). U některých diagnóz chirurgické výkony jiného typu (např. otevřená chirurgie hrtanu).
Možné komplikace a rizika
• přechodné pálení/bolest v krku
• dočasný chrapot či pocit cizího tělesa
• drobné krvácení v oblasti hlasivek
• vzácně infekce nebo poranění zubů při zavádění laryngoskopu
• rizika celkové anestezie, u injekčních výkonů může dojít k přechodné poruše hlasu nebo polykání
Komplikace obecné
• Žilní trombóza (vznik krevních sraženin nejčastěji v hlubokém žilním systému dolních končetin) event. I embolizace čili vmetnutí takových sraženin do plic s rozvojem dechových obtíží různé intenzity
• Komplikace dýchací – zánět průdušnice, průdušek nebo plic, rozvoj dušnosti současně s poruchou srdečních funkcí
• Alergie na léky nebo dezinfekční roztok s různými příznaky – vyrážka, nevolnost, možný i rozvoj dušnosti a poruchy činnosti srdce
• Zvýšená teplota jako reakce organismu na operační výkon či jako známka zánětu
• Zvracení v prvních 24 hodinách po operaci jako následek anestézie
U žádné operace nelze jednoznačně vyloučit, že nedojde k závažné změně zdravotního stavu, či komplikaci, která si vynutí urgentní, předem nedomluvený zákrok, nutný k záchraně života a zdraví pacienta. Nelze vyloučit ani výskyt ojedinělých a vzácných komplikací, které nejsou uvedené výše.
Režim před výkonem
Jak užít léky, které dlouhodobě užíváte, Vám sdělí Váš ošetřující nebo praktický lékař. Vzhledem k tomu, že se operace provádí v celkové anestesii, je zapotřebí dodržovat následující režim, jinak operační výkon nebude proveden. Od půlnoci nejezte, nežvýkejte žvýkačku, nepijte a nekuřte. Informujte lékaře o stavech, které by mohly mít za následek pooperační komplikace nebo neuspokojivý výsledek operace. Jsou to zejména poruchy srážlivosti krve, alergie, závažné interní a akutně probíhající onemocnění, AIDS, infekce, dlouhodobě užívané léky, komplikace po předchozí anestézii. Operace se neprovádí při současném infektu horních nebo dolních cest dýchacích, obecně při jakémkoliv akutně probíhajícím onemocnění, vyjma případů, kdy přínos pro pacienta převažuje nad riziky operace; o eventuálních výjimkách Vás poučí indikující lékař. Týden před výkonem je nutné zajistit cestou praktického lékaře interní předoperační vyšetření.
Režim pacienta po provedení výkonu (důsledky zákroku)
Po celkové anestesii můžete přijímat tekutiny přibližně za 4 hodiny po výkonu, lehkou stravu většinou týž den navečer nebo snídaně (v případě operace v odpoledních hodinách). Výkon vyžaduje hospitalizaci do 24h. Po výkonu je nutné krátkodobě šetřit hlas, dodržovat hlasovou hygienu a vyhnout se fyzické námaze i kouření. Délka pracovní neschopnosti závisí na rozsahu výkonu, a zvláště rozsahu pooperačního hlasového
Informovaný_souhlas
Mikrolaryngoskopie_diagnostická nebo_terapeutická
Strana č./Celkem stran: 3/4
Verze: 01
Platnost od: 1.10.2025
klidu, obvykle 2 až 7 dnů. Při ambulantních kontrolách je sledováno hojení a funkce hlasivek. Podle potřeby může být doporučena následná hlasová terapie (foniatrie, logopedie).
Vysvětlující pohovor provedl
Místo v Berouně
Datum
Čas
Jméno a podpis lékaře
PROHLÁŠENÍ PACIENTA/ZÁKONNÉHO ZÁSTUPCE/OPATROVNÍKA
• Prohlašuji, že jsem byl/a řádně a srozumitelně lékařem informován/a (poučen/a) o důvodu, předpokládaném úspěchu, způsobu provedení, následcích i možných komplikacích plánovaného výkonu.
• Dále mi byly vysvětleny možné alternativy včetně jejich komplikací a zdravotní následky.
• Měl/a jsem možnost klást lékaři doplňující dotazy, a pokud tomu tak bylo, na veškeré mé dotazy jsem obdržel/a vysvětlení, kterému jsem porozuměl/a.
• Byl/a jsem seznámen/a s léčebným režimem, vhodnými preventivními opatřeními a možnými kontrolními zdravotními úkony.
• Bylo mi podáno vysvětlení, že v případě výskytu neočekávaných komplikací vyžadujících neodkladné provedení dalších výkonů k záchraně života a zdraví, budou tyto výkony provedeny.
• Prohlašuji, že jsem byl/a srozumitelně informován/a o povaze plánované hospitalizace, předpokládané době pobytu v nemocnici a možných omezeních v běžném životě, která mohou v souvislosti s hospitalizací nebo následnou léčbou nastat. Uvedená doba hospitalizace a míra omezení jsou pouze orientačními odhady, jejich skutečná délka a rozsah se mohou lišit podle aktuálního zdravotního stavu a individuální situace pacienta. Byl/a jsem poučen/a o tom, že průběh a délka léčby se mohou v závislosti na mém zdravotním stavu měnit a že budu o případných změnách průběžně informován/a.
• Prohlašuji, že nemám žádné mně známé zdravotní komplikace či jiné obtíže, které by bránily výše uvedenému výkonu.
• Byl/a jsem informována a poučen/a, že léky či jiné látky, které užívám, mohou způsobit komplikace během výkonu. Jsem si vědom/a, že je v mém zájmu informovat o nich lékaře před plánovaným výkonem.
• Prohlašuji, že jsem pravdivě informoval/a ošetřujícího lékaře o dosavadním vývoji svého zdravotního stavu, včetně informací o infekčních nemocech, o zdravotních službách poskytovaných jinými poskytovateli, o užívání léčivých přípravků, včetně užívání návykových látek, a dalších skutečnostech podstatných pro poskytování zdravotních služeb a nezatajil/a jsem žádné okolnosti svého zdravotního stavu, které jsou překážkou v provedení výkonu, či mohou být v jakékoli souvislosti se vznikem komplikací.
• Jsem si vědom/a, že plánovaný výkon může být proveden jiným lékařem, než od kterého jsem obdržel/a poučení.
Informovaný_souhlas
Mikrolaryngoskopie_diagnostická nebo_terapeutická
Strana č./Celkem stran: 4/4
Verze: 01
Platnost od: 1.10.2025
• Byl/a jsem seznámena s právem pacienta odmítnout navrhovaný postup anebo kdykoliv odvolat svůj souhlas s výkonem.
• Přečetl/a jsem si celý obsah tohoto informovaného souhlasu před tímto výkonem.
Prohlášení pacienta/zákonného zástupce/opatrovníka
Souhlasím s uvedeným výkonem a „Informovaný souhlas“ svobodně a bez jakéhokoliv nátlaku vlastnoručně podepisuji.
Místo V Berouně
Datum
Čas
Podpis pacienta
Podpis zákonného zástupce/opatrovníka
V případě neschopnosti podpisu vyplní lékař
Pacient není schopen podpisu:
Aktuální zdravotní stav pacienta neumožnil jeho vyjádření k navrženému postupu.
Aktuální zdravotní stav pacienta neumožnil písemné vyjádření k navrženému postupu.
Způsob projevu souhlasu
Místo
Datum
Čas
Jmenovka a podpis svědka
Jmenovka a podpis lékaře
V Berouně