Strana č./Celkem stran: 1/4
Jméno a příjmení
Rodné číslo
Trvalé bydliště
Zdravotní pojišťovna
Oddělení
Informovaný_souhlas
Endoskopické ošetření lézí hlasivek vláknovým laserem TruBlue_v_lokální anestezii
Identifikační údaje pacienta
Verze: 01
Platnost od: 1 10.2025
Identifikační údaje zákonného zástupce, opatrovníka
Jméno a příjmení
Rodné číslo
Trvalé bydliště
Vztah k pacientovi
Vážená paní, vážený pane, protože se významným způsobem podílíte na diagnostickém a léčebném postupu navrženém u Vaší osoby, máte právo být před Vaším rozhodnutím o těchto postupech podrobně informován/a.
Vysvětlení výkonu
Endoskopické ošetření lézí hlasivek vláknovým laserem TruBlue v lokální anestezii je zákrok, kdy se provádí ošetření léze v oblasti dýchacích cest pomocí energie angiolytického TruBlue laseru, výkon se provádí pomocí videoendoskopu. Výkon je určen k ošetření slizniční léze hrtanu/hlasivek (např. polyp, RRP, leukoplakie, granulom), k úpravě okraje hlasivky a ke zlepšení hlasu či dýchání; dle potřeby lze provést cílenou biopsii.
Důvod (indikace) a účel tohoto výkonu
Na základě Vašeho aktuálního zdravotního stavu ………………………………………………………………, Vám bylo lékařem indikováno endoskopické ošetření lézí hlasivek vláknovým laserem TruBlue v lokální anestezii.
• Leukoplakie hlasivek
• Cysty hlasivek
• Papillomatóza hrtanu (opakující se bradavičnaté léze)
• Další benigní či premaligní slizniční změny hlasivek
Očekávaným přínosem je zmírnění chrapotu/dechových obtíží, odstranění či zmenšení léze, rychlá rekonvalescence; u biopsie histologické potvrzení.
Postup při provádění výkonu (povaha výkonu)
Výkon se provádí ambulantně v lokální anestezii bez nutnosti celkové narkózy. Cílem je zlepšení kvality hlasu a úleva od obtíží; hospitalizace zpravidla není nutná. Po znecitlivění nosu a hrtanu se nosem zavede flexibilní endoskop a pod vizuální kontrolou ošetří postižené místo vláknovým laserem TruBlue 445 nm se léze vaporizuje/nařízne/koaguluje; máte ochranné brýle a dýcháte spontánně.
Strana č./Celkem stran: 2/4
Alternativy výkonu
Informovaný_souhlas
Endoskopické ošetření lézí hlasivek vláknovým laserem TruBlue_v_lokální anestezii
Verze: 01
Platnost od: 1 10.2025
Chirurgické odstranění lézí při mikrolaryngoskopii v celkové anestezii či jiné endoskopické postupy; konzervativní postup – sledování (případně farmakoterapie).
Možné komplikace a rizika
• nepohodlí
• přechodné pálení/bolest v krku
• lehké krvácení
• dočasný chrapot či pocit cizího tělesa
• dávivý reflex
• kašel
• otok, alergie na lokální anestetikum, vazovagální reakce, poranění sliznice, infekce, termické poškození; vzácně laryngospasmus/dušnost vyžadující akutní ošetření nebo konverzi na celkovou anestezii.
Rizika celkové anestezie odpadají, neboť výkon probíhá v místním znecitlivění. Vzácně infekce či delší hojení. Naprostou bezrizikovost žádného zákroku nelze zaručit.
Komplikace obecné
• Alergie na léky nebo dezinfekční roztok s různými příznaky – vyrážka, nevolnost, možný i rozvoj dušnosti a poruchy činnosti srdce
• Zvýšená teplota jako reakce organismu na operační výkon či jako známka zánětu
• Zvracení v prvních 24 hodinách po operaci jako následek anestézie
U žádné operace nelze jednoznačně vyloučit, že nedojde k závažné změně zdravotního stavu, či komplikaci, která si vynutí urgentní, předem nedomluvený zákrok, nutný k záchraně života a zdraví pacienta. Nelze vyloučit ani výskyt ojedinělých a vzácných komplikací, které nejsou uvedené výše.
Režim před výkonem
Jak užít léky, které dlouhodobě užíváte, Vám sdělí Váš ošetřující nebo praktický lékař.
Vzhledem k tomu, že se operace provádí v lokání anestesii, je pouze vhodné 3 hodiny před výkonem nejíst, pití tekutin není omezeno. Informujte lékaře o stavech, které by mohly mít za následek pooperační komplikace nebo neuspokojivý výsledek operace. Jsou to zejména poruchy srážlivosti krve, alergie, závažné interní a akutně probíhající onemocnění, AIDS, infekce, dlouhodobě užívané léky, komplikace po předchozí anestézii. Operace se neprovádí při současném infektu horních nebo dolních cest dýchacích, obecně při jakémkoliv akutně probíhajícím onemocnění, vyjma případů, kdy přínos pro pacienta převažuje nad riziky operace; o eventuálních výjimkách Vás poučí indikující lékař.
Týden před výkonem je nutné zajistit cestou praktického lékaře interní předoperační vyšetření.
Režim pacienta po provedení výkonu (důsledky zákroku)
Po lokální anestesii můžete přijímat tekutiny přibližně za 40 minut po výkonu, lehkou stravu taktéž. Vyhnout se horkým nápojům, alkoholu, kořeněným jídlům. Analgetika dle potřeby, kontrola dle domluvy; ihned řešit sílící dušnost, výrazné krvácení, horečku či nesnesitelnou bolest Po výkonu je doporučeno
Veselého 493, 266 56 Beroun, IČ: 26752051, DIČ: CZ699004146
Strana č./Celkem stran: 3/4
Informovaný_souhlas
Endoskopické ošetření lézí hlasivek vláknovým laserem TruBlue_v_lokální anestezii
Verze: 01
Platnost od: 1 10.2025
krátkodobé hlasové šetření (několik dnů), nekouřit. Reflux zhoršuje hojení. Pracovní neschopnost není zpravidla nutná, případně jen několik dní podle povahy povolání. Doporučuje se dostatečná hydratace, hlasová hygiena a pravidelné ambulantní kontroly. V případě recidivujících onemocnění (např. papillomatóza) může být nutné výkon v budoucnu zopakovat.
Vysvětlující pohovor provedl
Místo v Berouně
Datum
Čas
Jméno a podpis lékaře
PROHLÁŠENÍ PACIENTA/ZÁKONNÉHO ZÁSTUPCE/OPATROVNÍKA
• Prohlašuji, že jsem byl/a řádně a srozumitelně lékařem informován/a (poučen/a) o důvodu, předpokládaném úspěchu, způsobu provedení, následcích i možných komplikacích plánovaného výkonu.
• Dále mi byly vysvětleny možné alternativy včetně jejich komplikací a zdravotní následky.
• Měl/a jsem možnost klást lékaři doplňující dotazy, a pokud tomu tak bylo, na veškeré mé dotazy jsem obdržel/a vysvětlení, kterému jsem porozuměl/a.
• Byl/a jsem seznámen/a s léčebným režimem, vhodnými preventivními opatřeními a možnými kontrolními zdravotními úkony.
• Bylo mi podáno vysvětlení, že v případě výskytu neočekávaných komplikací vyžadujících neodkladné provedení dalších výkonů k záchraně života a zdraví, budou tyto výkony provedeny.
• Prohlašuji, že jsem byl/a srozumitelně informován/a o povaze plánované hospitalizace, předpokládané době pobytu v nemocnici a možných omezeních v běžném životě, která mohou v souvislosti s hospitalizací nebo následnou léčbou nastat. Uvedená doba hospitalizace a míra omezení jsou pouze orientačními odhady, jejich skutečná délka a rozsah se mohou lišit podle aktuálního zdravotního stavu a individuální situace pacienta. Byl/a jsem poučen/a o tom, že průběh a délka léčby se mohou v závislosti na mém zdravotním stavu měnit a že budu o případných změnách průběžně informován/a.
• Prohlašuji, že nemám žádné mně známé zdravotní komplikace či jiné obtíže, které by bránily výše uvedenému výkonu.
• Byl/a jsem informována a poučen/a, že léky či jiné látky, které užívám, mohou způsobit komplikace během výkonu. Jsem si vědom/a, že je v mém zájmu informovat o nich lékaře před plánovaným výkonem.
• Prohlašuji, že jsem pravdivě informoval/a ošetřujícího lékaře o dosavadním vývoji svého zdravotního stavu, včetně informací o infekčních nemocech, o zdravotních službách poskytovaných jinými poskytovateli, o užívání léčivých přípravků, včetně užívání návykových látek, a dalších skutečnostech podstatných pro poskytování zdravotních služeb a nezatajil/a jsem žádné okolnosti
Veselého 493, 266 56 Beroun, IČ: 26752051, DIČ: CZ699004146
Strana č./Celkem stran: 4/4
Informovaný_souhlas
Endoskopické ošetření lézí hlasivek vláknovým laserem TruBlue_v_lokální anestezii
Verze: 01
Platnost od: 1 10.2025
svého zdravotního stavu, které jsou překážkou v provedení výkonu, či mohou být v jakékoli souvislosti se vznikem komplikací.
• Jsem si vědom/a, že plánovaný výkon může být proveden jiným lékařem, než od kterého jsem obdržel/a poučení.
• Byl/a jsem seznámena s právem pacienta odmítnout navrhovaný postup anebo kdykoliv odvolat svůj souhlas s výkonem.
• Přečetl/a jsem si celý obsah tohoto informovaného souhlasu před tímto výkonem.
Prohlášení pacienta/zákonného zástupce/opatrovníka
Souhlasím s uvedeným výkonem a „Informovaný souhlas“ svobodně a bez jakéhokoliv nátlaku vlastnoručně podepisuji.
Místo V Berouně
Datum
Čas
Podpis pacienta
Podpis zákonného zástupce/opatrovníka
V případě neschopnosti podpisu vyplní lékař
Pacient není schopen podpisu:
Aktuální zdravotní stav pacienta neumožnil jeho vyjádření k navrženému postupu.
Aktuální zdravotní stav pacienta neumožnil písemné vyjádření k navrženému postupu.
Způsob projevu souhlasu
Místo V Berouně
Datum
Čas
Jmenovka a podpis svědka
Jmenovka a podpis lékaře