Jméno a příjmení
Rodné číslo
Trvalé bydliště
Zdravotní pojišťovna
Oddělení
Informovaný_souhlas
Endoskopická_operace
vedlejších_dutin_nosních
Identifikační údaje pacienta
Strana č./Celkem stran: 1/4
Verze: 01
Platnost od: 1.10.2025
Identifikační údaje zákonného zástupce, opatrovníka
Jméno a příjmení
Rodné číslo
Trvalé bydliště
Vztah k pacientovi
Vážená paní, vážený pane, protože se významným způsobem podílíte na diagnostickém a léčebném postupu navrženém u Vaší osoby či Vašeho dítěte, máte právo být před Vaším rozhodnutím o těchto postupech podrobně informován/a.
Důvod (indikace) a účel tohoto výkonu
Na základě Vašeho aktuálního zdravotního stavu Vám byla lékařem indikována endoskopická operace vedlejších dutin nosních. Předpokládaným prospěchem je odstranění patologie nosu a VDN – nádoru, zánětu, polypu, mukokély (agresivně chovající se útvar vyplňující VDN), neprůchodnosti slzných cest.
Strana provedení výkonu (zakroužkovat)
Pravá
Levá
Oboustranně
Specifikace oblasti výkonu (zakroužkovat)
Čichové sklípky
Čelistní dutiny
Čelní dutiny
Klínové dutiny
Slzné cesty
Vysvětlení a postup při provádění výkonu (povaha výkonu)
V celkové anestézii, kdy lékař anesteziolog zajistí dýchací cesty, Vám bude přes nosní vchod zaveden endoskop a speciální nástroje do oblasti samotného výkonu. V průběhu operace se rozšíří přirozená ústí postižených dutin, slzných cest, odstraní polypy, či nádor, popřípadě odsaje sekret z postižené dutiny. Výkon je ukončen tamponádou pomocí tkalounu, v případě silnějšího krvácení se zavede přední mastná tamponáda.
Alternativy výkonu
Informovaný_souhlas
Endoskopická_operace vedlejších_dutin_nosních
Strana č./Celkem stran: 2/4
Verze: 01
Platnost od: 1.10.2025
Lze nadále pokračovat konzervativní léčbou a výkon neprovést. V tomto případě je ale pravděpodobné, že bude nadále přetrvávat zhoršená nosní průchodnost, zhoršení až ztráta čichu, trvající sekrece z nosu.
Možné komplikace a rizika
Uvedené komplikace nejsou příliš časté, nicméně naprostou bezrizikovost jakéhokoliv léčebného zákroku není možno nikdy zaručit.
Komplikace místní – v oblasti operace
• Krvácení z nosu v pooperačním období – může si vyžádat opětovné ošetření v celkové anestézii
• Poranění očnice – může vést k dvojitému vidění, při poranění zrakového nervu i ke ztrátě zraku
• Poranění stropu nosní dutiny – může vést k výtoku mozkomíšního moku, které vyžaduje ošetření v celkové anestézii
• Vznik akutního zánětu VDN – vyžaduje léčbu antibiotiky
• Přechodná pooperační bolest
Komplikace obecné
• Žilní trombóza (vznik krevních sraženin nejčastěji v hlubokém žilním systému dolních končetin) event. I embolizace čili vmetnutí takových sraženin do plic s rozvojem dechových obtíží různé intenzity
• Komplikace dýchací – zánět průdušnice, průdušek nebo plic, rozvoj dušnosti současně s poruchou srdečních funkcí
• Alergie na léky nebo dezinfekční roztok s různými příznaky – vyrážka, nevolnost, možný i rozvoj dušnosti a poruchy činnosti srdce
• Zvýšená teplota jako reakce organismu na operační výkon či jako známka zánětu
• Zvracení v prvních 24 hodinách po operaci jako následek anestézie
U žádné operace nelze jednoznačně vyloučit, že nedojde k závažné změně zdravotního stavu, či komplikaci, která si vynutí urgentní, předem nedomluvený zákrok, nutný k záchraně života a zdraví pacienta. Nelze vyloučit ani výskyt ojedinělých a vzácných komplikací, které nejsou uvedené výše.
Režim před výkonem
Jak užít léky, které dlouhodobě užíváte, Vám sdělí Váš ošetřující nebo praktický lékař. Vzhledem k tomu, že se operace provádí v celkové anestesii, je zapotřebí dodržovat následující režim, jinak operační výkon nebude proveden. Od půlnoci nejezte, nežvýkejte žvýkačku, nepijte a nekuřte. Informujte lékaře o stavech, které by mohly mít za následek pooperační komplikace nebo neuspokojivý výsledek operace. Jsou to zejména poruchy srážlivosti krve, alergie, závažné interní a akutně probíhající onemocnění, AIDS, infekce, dlouhodobě užívané léky, komplikace po předchozí anestézii. Operace se neprovádí při současném infektu horních nebo dolních cest dýchacích, obecně při jakémkoliv akutně probíhajícím onemocnění, vyjma případů, kdy přínos pro pacienta převažuje nad riziky operace; o eventuálních výjimkách Vás poučí indikující lékař.
Informovaný_souhlas
Endoskopická_operace vedlejších_dutin_nosních
Režim pacienta po provedení výkonu (důsledky zákroku)
Strana č./Celkem stran: 3/4
Verze: 01
Platnost od: 1.10.2025
Po celkové anestesii můžete přijímat tekutiny až 4 hodiny po výkonu, lehkou stravu většinou týž den navečer nebo v případě zařazení do odpoledního operačního programu až snídaně. Zavedení, ponechání a odstranění tamponády je individuálního rozhodnutí operatéra Bolestivost operační rány je přirozeným jevem a dá se tlumit léky, měla by se den ode dne zmenšovat. Výkon vyžaduje hospitalizaci do 24h Předpokládaná doba pracovní neschopnosti je individuální, obvykle až 14 dní. Pooperačně je nutný klidový režim, omezení fyzické aktivity, péče o dutinu nosní – její zvlhčování. Doporučuje se používat nosní kapky, zvlhčovat nosní dutiny solnými roztoky (Vincentka ve spreji apod.) a nesmrkat v prvních dnech po operaci. Následná kontrola lékařem dle domluvy při propuštění, při krvácení bez zbytečného odkladu.
Vysvětlující pohovor provedl
Místo v Berouně
Datum
Čas
Jméno a podpis lékaře
PROHLÁŠENÍ PACIENTA/ZÁKONNÉHO ZÁSTUPCE/OPATROVNÍKA
• Prohlašuji, že jsem byl/a řádně a srozumitelně lékařem informován/a (poučen/a) o důvodu, předpokládaném úspěchu, způsobu provedení, následcích i možných komplikacích plánovaného výkonu.
• Dále mi byly vysvětleny možné alternativy včetně jejich komplikací a zdravotní následky.
• Měl/a jsem možnost klást lékaři doplňující dotazy, a pokud tomu tak bylo, na veškeré mé dotazy jsem obdržel/a vysvětlení, kterému jsem porozuměl/a.
• Byl/a jsem seznámen/a s léčebným režimem, vhodnými preventivními opatřeními a možnými kontrolními zdravotními úkony.
• Bylo mi podáno vysvětlení, že v případě výskytu neočekávaných komplikací vyžadujících neodkladné provedení dalších výkonů k záchraně života a zdraví, budou tyto výkony provedeny.
• Prohlašuji, že jsem byl/a srozumitelně informován/a o povaze plánované hospitalizace, předpokládané době pobytu v nemocnici a možných omezeních v běžném životě, která mohou v souvislosti s hospitalizací nebo následnou léčbou nastat. Uvedená doba hospitalizace a míra omezení jsou pouze orientačními odhady, jejich skutečná délka a rozsah se mohou lišit podle aktuálního zdravotního stavu a individuální situace pacienta. Byl/a jsem poučen/a o tom, že průběh a délka léčby se mohou v závislosti na mém zdravotním stavu měnit a že budu o případných změnách průběžně informován/a.
• Prohlašuji, že nemám žádné mně známé zdravotní komplikace či jiné obtíže, které by bránily výše uvedenému výkonu.
• Byl/a jsem informována a poučen/a, že léky či jiné látky, které užívám, mohou způsobit komplikace během výkonu. Jsem si vědom/a, že je v mém zájmu informovat o nich lékaře před plánovaným výkonem.
• Prohlašuji, že jsem pravdivě informoval/a ošetřujícího lékaře o dosavadním vývoji svého zdravotního stavu, včetně informací o infekčních nemocech, o zdravotních službách poskytovaných
Informovaný_souhlas
Endoskopická_operace vedlejších_dutin_nosních
Strana č./Celkem stran: 4/4
Verze: 01
Platnost od: 1.10.2025
jinými poskytovateli, o užívání léčivých přípravků, včetně užívání návykových látek, a dalších skutečnostech podstatných pro poskytování zdravotních služeb a nezatajil/a jsem žádné okolnosti svého zdravotního stavu, které jsou překážkou v provedení výkonu, či mohou být v jakékoli souvislosti se vznikem komplikací.
• Jsem si vědom/a, že plánovaný výkon může být proveden jiným lékařem, než od kterého jsem obdržel/a poučení.
• Byl/a jsem seznámena s právem pacienta odmítnout navrhovaný postup anebo kdykoliv odvolat svůj souhlas s výkonem.
• Přečetl/a jsem si celý obsah tohoto informovaného souhlasu před tímto výkonem.
Prohlášení pacienta/zákonného zástupce/opatrovníka
Souhlasím s uvedeným výkonem a „Informovaný souhlas“ svobodně a bez jakéhokoliv nátlaku vlastnoručně podepisuji.
Místo
Datum
Čas
Podpis pacienta
Podpis zákonného zástupce/opatrovníka
V Berouně
V případě neschopnosti podpisu vyplní lékař
Pacient není schopen podpisu:
Aktuální zdravotní stav pacienta neumožnil jeho vyjádření k navrženému postupu.
Aktuální zdravotní stav pacienta neumožnil písemné vyjádření k navrženému postupu.
Způsob projevu souhlasu
Místo
Datum
Čas
Jmenovka a podpis svědka
Jmenovka a podpis lékaře
V Berouně