แบบฟอร์มการเรียกร้องค่าสินไหมทดแทนประก ันภ ัยการเดินทาง TA Inbound For Foreign (VISA 100K USD) (Travel Claim Form TA Inbound for Foreign (VISA 100K USD)) คาแนะนา: กรมธรรม์ของท่านอาจไม่คุ ้มครองทุ กผลประโยชน์ภายใต ้แบบฟอร์มการเรียกร ้องค่าสินไหมทดแทนนี้ โปรดตรวจสอบ ผลประโยชน์ เงื่อนไข ความ คุ ้มครอง และข ้อยกเว ้นของกรมธรรม์กอ ่ นกรอกข ้อมูลในแบบฟอร์มนี้และกรุณากรอกข ้อมูลทีเ่ กีย ่ วข ้องให ้ถูกต ้องและครบถ ้วน Important Notes: Please note that your policy may not provide cover under all sections of this Claim Form. Please consider the benefits, terms, conditions and exclusions of your policy prior to completing this Claim Form and provide true and complete relevant information ประเภทประก ันภ ัยการเดินทาง Type of Travel Insurance โปรดเลือกประเภทประกันภัยการเดินทางทีท ่ ่านต ้องการเรียกร ้องค่าสินไหมทดแทน (โปรดทาเครือ ่ งหมายในช่องให ้เหมาะสม) Please indicate which type of travel insurance you are claiming (Tick the appropriate box/boxes)
การประกันภัยการเดินทางต่างประเทศ
การประกันภัยการเดินทางภายในประเทศ
Tune Outbound Travel Insurance
การประกันภัยการเดินทางเข ้าประเทศไทย
Tune Domestic Travel Insurance
Tune Inbound Travel Insurance
รายละเอียดผูเ้ อาประก ันภ ัย Details of the Insured ่ -นามสกุล ชือ Name of Insured
กรมธรรม์ประกันภัยเลขที่ Policy Number
วันเดือนปี เกิด Date of Birth (dd/mm/yyyy)
เลขทีห ่ นังสือเดินทาง Passport Number
ทีอ ่ ยู่ Address เบอร์โทรศัพท์ – บ ้าน Telephone Number
เบอร์โทรศัพท์มอ ื ถือ Mobile Number
อีเมล์ Email วันทีอ ่ อกเดินทาง Departure Date
เวลา Time
น. Hours
วันทีเ่ ดินทางกลับ Return Date
เวลา Time
น. Hours
รายละเอียดบ ัญชีธนาคาร (สาหร ับการโอนเงินผ่านช่องทางอิเล็ กทรอนิกส์เท่านน) ั้ Bank Account Details (For Electronic Fund Transfer Only) โปรดแจ ้งรายละเอียดบัญชีธนาคารของท่าน เพือ ่ การชดใช ้ค่าสินไหมทดแทนให ้แก่ท่านโดยตรง Please provide your bank details to us for claim payment by direct transfer to your bank account ่ บัญชี ชือ Name of Bank Account ธนาคาร Bank Name เลขทีบ ่ ัญชี Account Number
ประเภทบัญชี Account
ออมทรัพย์ Saving
กระแสรายวัน Current
รายละเอียดเหตุการณ์ความเสียหาย Details of Accident วันทีเ่ กิดความเสียหาย Date of Accident (dd/mm/yyyy)
เวลาทีเ่ กิดความเสียหาย Time of Accident
น. Hours
ประเทศทีเ่ กิดความเสียหาย Country of Accident
สถานทีเ่ กิดเหตุ Place of Accident ประเภทการเรียกร้องค่าสินไหมทดแทน Types of Claims โปรดเลือกความคุ ้มครองทีท ่ ่านต ้องการเรียกร ้องค่าสินไหมดแทนภายใต ้กรมธรรม์นี้ (โปรดทาเครือ ่ งหมายในช่องให ้เหมาะสม) Please indicate which benefits you are claiming for under your policy (Tick the appropriate box/boxes)
้ เชิงเนื่องจากอุบัตเิ หตุ การเสียชีวต ิ การสูญเสียอวัยวะ สายตา หรือทุพพลภาพถาวรสิน Loss of Life, Dismemberment, Loss of Sight or Total Permanent Disability Arising from General Accident
รายละเอียดเหตุการณ์ Description of Incident
จากอุบัตเิ หตุทั่วไป
การรักษาพยาบาลเนื่องจากการ บาดเจ็บหรือการเจ็บป่ วย Medical Expenses
สาเหตุของการบาดเจ็บ / เจ็บป่ วย Causes of Accident / Sickness
การถูกฆาตกรรม หรือลอบทาร ้ายร่างกาย
arising from general accident
จากอุบัตเิ หตุทั่วไป arising from general accident
ลักษณะและอาการของการบาดเจ็บ / เจ็บป่ วย Nature and Extent of Injury / Illness
arising from Murder and Assault
การเคลือ ่ นย ้ายเพือ ่ การรักษาพยาบาลฉุกเฉิน หรือการเคลือ ่ นย ้ายกลับประเทศภูมล ิ าเนา Emergency Medical Evacuation & Repatriation
อืน ่ ๆ Other Accident
ค่าใช ้จ่ายในการส่งศพหรืออัฐกิ ลับภูมลิ าเนา Repatriation of Mortal Remains