Issuu

CONTINUING EDUCATION

DIN CUPRINS

HIPERSENSIBILITATEA dentinară: etiologie, diagnostic și management

Când este potrivită integrarea în stomatologia clinică a dispozitivelor, materialelor sau a tehnicilor noi?

Utilizarea eficientă a esteticii roz și albe în proiectarea zâmbetului Obținerea rezultatului estetic optim cu implanturi compromise, plasate în prealabil

www.dentalnews.ro

EDITORIAL

REVISTĂ CREDITATĂ EMC

REACHING for the STARS

ÎMPREUNĂ, după 20 ani... (pagina 6)

MARTIE 2020 | nr. 85

ani împreuna

www.septoaccessories.ro

by Septodont

Perfect pentru

U! NO

DENTAPEN

practica Dumneavoastră!

FĂRĂ EFORT FĂRĂ FIR

DENTAPEN Dincolo de injectție

Noua generație de seringi pentru anestezia dentară. Se potrivește cu nevoile practicii Dumneavoastră Ultima anestezie din program la fel de bună ca prima anestezie, atât pentru Dumneavoastră, cât și pentru pacient Se potrivește cu așteptările pacientului Dumneavoastră Mai puțină durere, mai puțină anxietate Se potrivește rutinei Dumneavoastră Ușor de folosit și confortabil, compatibilă cu orice ac de anestezie

FĂRĂ DURERE

redacția

Revista este editată sub egida

anul 22 / martie 2020

EDITOR ŞEF Prof. Dr. Anca Silvia Dumitriu

Medic primar Parodontologie, Doctor în Ştiinţe Medicale Vicepreşedinte "Societatea Română de Parodontologie" European Federation of Periodontology Delegate

FONDATOR Prof. Dr. Adi A. GARFUNKEL

Oral Medicine, Chairman & Dean-Emeritus Hadassah Hebrew University, Jerusalem, Israel; Co-founder and Academic Director Dental Branch, Asaf Harofeh Medical Center, Israel; Dr. Honoris Causa, Univ. de Medicină şi Farmacie Carol Davila, Bucureşti

HONORIFIC FOUNDER Prof. Dr. D. Walter COHEN

Periodontics, Chairman & Dean-Emeritus Univ. of Pennsylvania School of Dental Medicine; Chancellor-Emeritus of Drexel Univ. College of Medicine; Founding Editor Compendium USA; Doctor Honoris Causa, Univ. "Carol Davila", Bucureşti

o publicație

COLEGIUL ȘTIINŢIFIC INTERNAŢIONAL Prof. Dr. Louis F. Rose Editor-in-Chief Compendium, SUA Prof. Dr. Meyer Fitoussi, France Prof. Dr. Michael Glick, Editor-in-Chief JADA, SUA Dr. D. Haim, Israel Prof. Dr. Dan Nathanson, SUA Prof. Dr. Harold W. Preiskel, UK Prof. Dr. André P. Saadoun, France ECHIPA EDITORIALĂ EDITOR CONSULTANT Dr. T. Gh. Silaghi, medic primar

EDITOR ȘTIINŢIFIC Societatea de Parodontologie din România

membru al Federaţiei Europene de Parodontologie, EFP Preşedinte de Onoare: Prof. Univ. Dr. Horia Traian Dumitriu, membru titular Academia de Ştiinţe Medicale

PREŞEDINTE ONORIFIC Prof. Dr. Nicolae GĂNUŢĂ

EDITOR EXECUTIV Dr. B. Zaharia, medic specialist EDITOR ASISTENT Dr. A. M. Herța, medic specialist TRADUCERE ȘI REDACTARE Lector Univ. Dr. B. Petcu Dr. O. Bulagea, medic rezident Dr. C. Drăghici, medic rezident Dr. I. Roșca, medic specialist

Decan-Emerit Facultatea de Stomatologie Bucureşti, Clinica de Chirurgie OMF Membru al Academiei de Ştiinţe Medicale

DESIGN

COLEGIUL ȘTIINŢIFIC NAŢIONAL

Concept grafic, DTP & Prepress Cătălin Cristescu catalin@kreatif.ro

Conf. Dr. L. Boboc Prof. Dr. D. Bratu Dr. A. Brezoescu, Preşedinte CMD Bucureşti Prof. Dr. D. Borzea Lector Univ. Dr. L. Chirilă Prof. Dr. M. V. Cconstantinescu Prof. Dr. B. Dimitriu Prof. Dr. H. Dumitriu Prof. Dr. N. Forna, Decan, Membru corespondent Academia de Ştiinţe Medicale Prof. Dr. E. Hutu

Prof. Dr. A. Iliescu, Membru titular Academia de Ştiinţe Medicale Prof. Dr. R. Luca Prof. Dr. A. T. Mihai Prof. Dr. A. Monea Lector Univ. Dr. I. Nicolescu Prof. Dr. I. Pătrașcu Conf. Dr. S. Păunica Prof. Dr. D. Stanciu Prof. Dr. M. Surpățeanu Prof. Dr. Ş. Ţovaru Prof. Dr. C. Vârlan Asist. Univ. Dr. A. Vereanu

Ne luăm angajamentul să îţi păstrăm datele cu caracter personal în condiţii de siguranţă şi securitate. Pentru a-ţi oferi controlul asupra datelor, am actualizat Declaraţia de confidenţialitate. Consultă noua politică de confidențialitate aici: www.dentalnews.ro/gdpr Dacă doriţi să vă abonați sau să vă dezabonaţi (tipar/online): 0722 359 753, office@dentalnews.ro, inregistrare@actualitatistomatologice.ro 4 | actualităţi stomatologice – anul 22, martie 2020, Nr. 85

TIPAR ART GROUP INT SRL Str. Vulturilor nr. 12-14 Bucureşti, 021 320 92 80 REDACŢIA CP.CE-CP.16, Bucureşti 0722.359.753, 021.746.67.24 PUBLICITATE office@dentalnews.ro 0723 640 333, 0722 359 753 MARKETING Dental News SRL Manager financiar Ec. Lili Stoica, 0722.344.464 ISSN: 1583-6010 DISTRIBUŢIE De 4 ori pe an prin Poşta Română TP nr. 109 / C / 3345 / 2020 Valabilitate conform contract. Revista se distribuie GRATUIT.

www.dentalnews.ro

CUPRINS

Nr. 85

MARTIE 2020

În fiecare lună găsiți noi articole doar online pe site-ul revistei www.dentalnews.ro.

CONTINUING EDUCATION DENTIN HYPERSENSITIVITY HIPERSENSIBILITATEA dentinară: etiologie, diagnostic și management

EDITORIAL

REACHING FOR THE

STARS 20 MARTIE 2020

24 ROUNDTABLE

TEATRUL ODEON SALA MAJESTIC, BUCUREȘTI

Împreună, după 20 de ani

PERIODONTAL & DENTAL IMPLANT SURGERY BIOLOGIA în REGENERARE: impactul asupra chirurgiei parodontale și implantare

6 OFFICE & DENTAL LAB

20 PRODUCTS IN PRACTICE

INDIRECT RESTORATIONS CAD/CAM Influența CAD/CAM asupra restaurărilor indirecte: s-a atins PUNCTUL CRITIC

ADVERTORIAL VITA Soluția protetică MIXTĂ din zirconia și ceramică hibridă pentru forțe masticatorii mari

16 CONGRES

GURSK MEDICA Implanto Days Ediția aVII-a 12-13 IUNIE 2020 POIANA BRAȘOV

6 | actualităţi stomatologice – anul 22, martie 2020, Nr. 85

EXPOZIŢIE

DENTA 1 Expoziţie Internaţională cu Vânzare 14, 15, 16 MAI 2020 ROMEXPO, Bucureşti

EMC - Publicație creditată de Colegiul Medicilor Dentiști din România. Detalii pe dentalnews.ro/EMC

Conţinutul materialelor publicitare şi al articolelor promoţionale aparţine firmelor producătoare importatoare sau distribuitoare ale produselor respective.

MY PRACTICE

SPECIAL REPORT

NEW DEVICE, TECHNIQUE, MATERIAL CÂND este potrivită INTEGRAREA în stomatologia clinică a dispozitivelor & materialelor NOI?

HUMAN PAPILLOMA VIRUS (HPV) VACCINAREA anti-HPV: profilaxie primară realizată de către medicii dentiști?

CASE REPORT

CASE STUDY

ENDODONTIC DIAGNOSTICS Diagnosticul și managementul ENDODONTIC al 3.7. cu 4 rădăcini utilizând CBCT

EXISTING IMPLANT RESTORATION Obținerea rezultatului estetic optim cu IMPLANTURI COMPROMISE, plasate în prealabil

REVIEW

ESSENTIALS

ZIRCONIA RESTORATION CEMENTATION CIMENTAREA restaurărilor pe bază de ZIRCONIA cu sprijin dentar

PINK AND WHITE ESTHETICS Utilizarea eficientă a ESTETICII ROZ & ALBE în proiectarea zâmbetului

66 KOIS CENTER CASE

PRACTICAL APPLICATIONS MINIMAL -PREPARATION FPD O nouă abordare MINIM INVAZIVĂ pentru substituirea dinților absenți

CONGRES

iDENT evolution from Resto to Implants in aesthetic zone 24-25 APRILIE 2020 Timișoara

SYSTEMATIC REHABILITATION REABILITAREA ORALĂ a unui supraviețuitor al cancerului cranio-cervical

60 CONGRES

DENTAL WORLD 2020 8, 9, 10 OCTOMBRIE 2020 BUDAPESTA

actualităţi stomatologice | 7

EVENIMENT | EDITORIAL

REACHING FOR THE

Împreună, după 20 ani "ACTUALITĂŢI STOMATOLOGICE", aflată sub egida importantei publicaţii americane de specialitate, "Compendium of Continuing Education in Dentistry", aniversează 20 ani de existenţă în cadrul unui EVENIMENT cu ţinută, organizat în Bucureşti, vineri 20 martie 2020, în sala Majestic a teatrului Odeon. Evenimentul, intitulat "Reaching for the Stars" are o înaltă valoare științifică datorată conferențiarilor invitați, dar și o încărcătură emoțională prin dedicarea acestuia memoriei fondatorilor Actualităților: Prof. Adi GARFUNKEL și Prof. D. Walter COHEN, două legende ale stomatologiei mondiale, două STAR-uri care au scris istorie în domeniu, fiind răsplătiți cu onoruri dintre cele mai înalte. Lor, deveniți acum două stele sclipitoare, le dedicăm cu mândrie celebrarea proiectului românesc devenit realitate în urmă cu 20 ani, și pe care l-au lansat atunci, demult, cu entuziasm, l-au condus admirabil și l-au susținut în timp, cu modestia oamenilor de valoare. STAR-urile ce vor fi prezente pe scena teatrului Odeon sunt Paulo MALO, DDS, PhD (Portugalia), inventatorul celebrei metode all-on-4 și aflat pentru prima dată în România & Sascha JOVANOVIC, DDS, MS (S.U.A.), considerat unul dintre părinții metodei GBR de regenerare osoasă ghidată.

STARS

Lideri absoluți ai implantologiei, Paulo Malo & Sascha Jovanovic au acceptat provocarea unei competiții profesionale cu privire la una dintre cele mai controversate teme din stomatologia actuală: The different paths for successful implants supported rehabilitation - To Graft or Not to Graft? This is the Question…. Spectacolul științific este conceput ca un „duel” între cei doi lideri, fiecare argumentându-și poziția pro- sau contra- temei propuse, antrenând publicul în disputa de specialitate. CINE VA CÂȘTIGA? Se alătură competiției echipa de medici condusă de Prof. Nardy CASPI de la renumitul Centru Medical Hadassah – numitorul comun al celor doi fondatori ai revistei - care propune o serie de prezentări de tehnici cu aplicabilitate imediată și la final, o reală DISPUTĂ bazată pe cazuri clinice frecvent întâlnite în practica curentă, în cadrul unei sesiuni, special concepută interactiv, cu privire la planul complet de tratament și pașii implicați pentru succesul fiecărui caz în parte. Nu va lipsi nici latura digitală a stomatologiei moderne, întregind astfel spectacolul promis.

În deschiderea evenimentului (9.00-9.30), ne vor onora cu prezența personalități academice în frunte cu Prof. Nicolae GĂNUȚĂ, fiind programată o ceremonie festivă. Congresul (9.30 – 18.30) este structurat în 4 sesiuni, separate prin pauzele de cafea și prânz. Seara se va încheia cu un cocktail festiv, urmat de vizionarea spectacolului muzical „Jurnalul lui Robinson Crusoe” al teatrului Odeon, cu cronici excelente. Va fi organizată o expoziţie de profil în foaierul sălii Majestic, cu participarea unor recunoscute companii cu profil stomatologic, ce pregătesc cadouri și tombola evenimentului. „Reaching for the stars”, o PREMIERĂ în România prin conceptul de „competiție” profesională pe scenă, dar și interactiv, va fi cu certitudine un eveniment de referință în lumea medicinei dentare românești – exact așa cum și l-ar fi dorit fondatorii Actualităților cărora, cu emoție, le dedicăm ziua de 20 martie 2020. Vă așteptăm să fim împreună după 20 ani... Echipa Actualități Stomatologice office@dentalnews.ro, 0729 922 604

Cele peste 7 ore de spectacol științific vor fi moderate cu abilitatea practicianului experimentat de către Dr. Ion NICOLESCU, provocând confe"Când inima cheamă, inima nu mai rențiarii și publicul la o "ceartă" bazat vorbește" argumentată. Prof. Adi A. Garfunkel

8 | actualităţi stomatologice – anul 22, martie 2020, Nr. 85

NEW DEVICE, TECHNIQUE, MATERIAL | MY PRACTICE When is it appropriate to integrate a new device, technique, or material into clinical dentistry? By James Bahcall, DMD, MS; David Cohen, DDS, MS; Rena Vakay, DDS. Originally published in Compendium of Continuing Education in Dentistry 40(6) June 2019. © 2020 AEGIS Publications, LLC. All rights reserved. Reprinted with permission of the publishers.

Când este potrivită integrarea în stomatologia clinică a dispozitivelor, materialelor sau a tehnicilor noi? DESPRE AUTORI James Bahcall, DDS, MS Clinical Professor, Dept. of Endodontics, University of Ilinois-Chicago, College of Dentistry, Chicago, Ilinois David Cohen, DDS, MS Private Practice, limited to Periodontology and Implants, Crystal Lake, Ilinois Rena Vakay, DDS Private Practice, Haymarket, Virginia

Progresele științifice și tehnologice din sfera stomatologiei de-a lungul ultimilor 10 ani au fost semnificative, ajutând la creșterea standardelor tratamentelor clinice oferite pacienților. Totuși, întrebarea pentru practicieni este cum și când să ia decizia profesională de a integra progresul unui nou dispozitiv, noi tehnici și/ sau materiale în practica dentară clinică de zi cu zi.

JAMES BAHCALL, DDS, MS Încă din timpul facultății, pregătirea clinică a viitorilor medici dentiști a fost întreruptă de opinii variate, inconsecvente și uneori contradictorii. În plus, mulți studenți au fost învățați să solicite opiniile experților și să învețe din experiența lor clinică. După finalizarea facultății, practicienii pot participa la un curs sau pot citi un articol din literatură suficient de convingător pentru a-i determina să încerce un nou instrument, material sau tehnică. Furnizorii de servicii medicale orale sunt atrași în permanență de noi dispozitive, tehnici și materiale în speranța că vor oferi pacienților rezultate terapeutice

10 | actualităţi stomatologice – anul 22, martie 2020

mai bune. Ca și în cazul altor noi tehnologii, există un ciclu de viață al adopției. Ciclul de viață este o curbă în formă de clopot care împarte utilizatorii în "adoptatori timpurii", "majoritate timpurie", "majoritate târzie", sau "leneși" ai noii tehnologii. De aceea, și în rândul medicilor dentiști există un spectru larg în ceea ce privește cine are tendința de „a sări” la instrumentele și tehnicile "cele mai recente și cele mai grozave" (adoptatorii timpurii) versus cei care așteaptă până ce un dispozitiv, tehnică sau material au fost demonstrate în cercetări bazate pe dovezi (majoritate timpurie/întârziată) și cei care nu se vor lepăda niciodată de tehnicile terapeutice actuale (leneșii). În realitate, este discutabil numărul exact al studiilor clinice care ar trebui raportat în literatură www.dentalnews.ro

(adică să fie bazat pe dovezi) pentru a confirma semnificația unei noi tehnologii, unui nou material sau dispozitiv. Problema este că cercetarea este o sabie cu două tăișuri. Pe de o parte, aceasta poate dura mulți ani, determinând ca ciclul mediu pentru adoptarea majoritară a unui nou dispozitiv, tehnici sau material să fie cuprins între 5 și 10 ani, sau chiar mai mult. Pe de altă parte, fără cercetare nu ar exista o testare clinică necesară pentru evaluarea unui dispozitiv, tehnici sau material eficient pentru utilizarea în stomatologie. Asociația Dentară Americană ADA definește stomatologia bazată pe dovezi (evidence-based dentistry, EBD) ca "o abordare a îngrijirii orale ce necesită integrarea judicioasă a evaluărilor sistematice ale dovezilor științifice clinic relevante,

legate de starea și istoricul oral și medical al pacientului, cu experiența cinică a dentistului și necesitățile terapeutice și preferințele pacientului." De aceea, experiența personală nu ar trebui să fie singura sursă de decizie în stomatologie. Mai degrabă, un dentist ar trebui să utilizeze EBD pentru că aceasta oferă informațiile cele mai validate și mai puțin părtinitoare pe care se pot baza deciziile clinice. EBD ajută la închiderea prăpastiei dintre cercetarea clinică și practica dentară din lumea reală.

DAVID COHEN, DDS, MS Ca specialist parodontolog, consider că este vital să fii la curent cu tendințele tratamentelor parodontale și implantare. Uneori însă, materialele și tehnologiile noi se pot comercializa de către producători

ca următoarea modalitate excelentă de tratament, fără ca aceste afirmații să fie susținute de cercetări semnificative. De aceea, este prudent ca practicienii să se bazeze pe literatura de specialitate revizuită pentru a rămâne la curent cu progresele reale și semnificative. Eu personal sunt un adoptator majoritar timpuriu al noii tehnologii. Aceasta îmi permite să îmi acord timp pentru a studia periodic literatura de specialitate, acceptând ca tehnologia să evolueze dincolo de "stadiul 1.0" al dezvoltării produsului. Când se comercializează un nou dispozitiv, material sau o nouă tehnică, clinicienii ar trebui să își pună următoarele întrebări: 1. Vor fi îmbunătățite rezultatele terapeutice actuale oferite pacienților? actualităţi stomatologice | 11

NEW DEVICE, TECHNIQUE, MATERIAL | MY PRACTICE 2. Va fi redusă durata tratamentului per pacient? 3. Vor fi întrunite sigur primele două obiective la un cost care nu va depăși beneficiile utilizării acestei noi tehnologii? Dintr-un alt unghi de vedere, clinicienii nu pot aborda utilizarea noilor dispozitive, tehnici sau materiale în viața profesională, la fel cum s-ar putea întâmpla în cea personală. Iar exemplul cel mai la îndemână este ca atunci când se lansează un nou model de telefon mobil. Unii pot iubi gadgeturile noi, fiind cumpărători impulsionați care nu sunt dispuși să aștepte pentru studii pe termen lung în ceea ce privește beneficiile noului model. Achiziționarea unui nou telefon fără această informație nu va face rău cu adevărat; în cel mai rău caz, telefonul nu reușește să îndeplinească așteptările cumpărătorului. Acesta însă este un „noroc” pe care un practician nu și-l poate asuma în cazul pacienților săi. Înainte de a „sări” prea devreme la o nouă tehnologie, practicienii din sfera îngrijirii orale pot beneficia mai degrabă de pe urma răbdării pentru a aștepta rezultatele periodice ale cercetărilor bazate pe dovezi publicate în revistele de specialitate, decât să descopere, pe calea mai dificilă, faptul că beneficiile pe termen lung sunt mai puțin decât ideale.

RENA VAKAY, DDS Din postura de dentist restaurator, aș recomanda cinci motive obiective pentru integrarea unui nou dispozitiv, material sau tehnici: 1. îmbunătățirea diagnosticului clinic și a planificării tratamentului, cum ar fi imagistica CBCT pentru implanturi; 2. creșterea predictibilității rezultatelor, cum ar fi utilizarea unei 12 | actualităţi stomatologice – anul 22, martie 2020

noi lămpi de fotopolimerizare cu o mai bună profunzime de polimerizare; 3. sporirea eficienței, de exemplu prin utilizarea scannerului digital în locul amprentelor tradiționale; 4. îmbunătățirea profitului prin reducerea "refacerilor" costisitoare ale coroanelor ce implică materiale și timp din partea personalului; 5. prevenirea "rutinitei" - să faci ceva pentru că întotdeauna ai făcut-o așa. Cu toate acestea, există două motive subiective pentru temporizarea modificărilor legate de încorporare care, în experiența mea sunt la fel de importante ca și motivele obiective, dar nu sunt frecvent dezbătute. Primul motiv subiectiv pentru a implementa schimbarea este atunci când echipa întâmpină dificultăți cu un material, dispozitiv sau tehnică. Sistemul poate fi, de asemenea, o parte a problemei, deoarece poate fi anevoios, dificil sau nepredictibil. Poate lipsește profunzimea abilităților clinice sau doar a integrării din partea echipei stomatologice. Prin urmare, uneori, rezultă nesiguranță sau incomoditate; alteori o atitudine neconstructivă, cu tratamente sub calitatea scontată și lipsa monitorizării. Toate acestea pot avea un efect domino asupra întregului cabinet, ducând la experiențe neplăcute pentru personal și pacienți, cu posibile recenzii negative distribuite online. Dacă survine un asemenea lanț de evenimente, temporizarea schimbării devine urgentă; schimbarea trebuie să susțină un flux de lucru mai bun, o experiență îmbunătățită pentru pacient și o stomatologie de mai bună calitate. Membrii versați ai personalului

pot oferi un feedback de neprețuit cu privire la schimbările ce îi vor ajuta să devină mai buni. Dacă sunt ascultați și se acționează în conformitate, acest feedback de jos în sus poate împuternici echipa. Iar aceasta, la rândul ei, va putea să implementeze mai ușor o nouă tehnică sau dispozitiv fără a opune rezistență, vizualizându-se un beneficiu direct pentru pacienți și pentru ei înșiși. Pentru a încorpora ceva nou, clinicianul ar trebui să introducă echipei noutatea cât mai timpuriu, astfel încât să fie suficient timp pentru ca ei să facă parte din procesul de decizie, de formare și de implementare. Toți clinicienii au avut experiența de a reveni de la un curs și de a întâmpina rezistență din partea echipei atunci când încercau să implementeze un nou produs, dispozitiv sau alte progrese tehnologice. Al doilea motiv subiectiv pentru momentul adecvat implementării unei schimbări este unul psihologic. Introducerea unei noi abordări sau dispozitiv furnizează o ascensiune pentru pacient, personal și medic. Creează emoție și un zumzet pentru cabinet. De exemplu, în cazul scannerelor digitale, pacienții nu mai trebuie să se teamă de amprente, iar medicii și asistenții se pot bucura de mai multă plăcere. În plus, cabinetul se diferențiază de alte cabinete stomatologice cu noua tehnologie, îmbunătățind experiența pacientului. Nu există niciodată un moment "perfect" pentru implementarea noilor tehnici, materiale sau dispozitive pentru că schimbarea este dificilă. Cu toate acestea, abordarea schimbării ca un beneficiu pentru toți și implementarea sa cu pași mărunți poate ajuta echipa stomatologică să le îmbrățișeze cu brațele deschise. ¤

HUMAN PAPILLOMA VIRUS (HPV) | SPECIAL REPORT Human Papilloma Virus Vaccinations: Primary Prevention by Dentists by Matthew Sun, BSc; Thomas P. Sollecito, DMD; and Eric T. Stoopler, DMD. Originally published in Compendium of Continuing Education in Dentistry 40(9) October 2019. © 2020 AEGIS Publications, LLC. All rights reserved. Reprinted with permission of the publishers.

Vaccinarea anti-HPV: profilaxie primară realizată de către medicii dentiști?

V DESPRE AUTORI Matthew Sun, BSc DMD/MBE Candidate, Univ. of Pennsylvania School of Dental Medicine, Philadelphia, Pennsylvania Thomas P. Sollecito, DMD Professor and Chairman of Oral Medicine, Department of Oral Medicine, University of Pennsylvania School of Dental Medicine, Philadelphia, Pennsylvania; Fellowship in Dental Surgery of the Royal College of Surgeons of Edinburgh (FDS RCSEd) Eric T. Stoopler, DMD Professor of Oral Medicine, Department of Oral Medicine, University of Pennsylvania School of Dental Medicine, Philadelphia, Pennsylvania; Fellowship in Dental Surgery of the Royal College of Surgeons of Edinburgh and England (FDSRCS); Fellowship in Dental Surgery of the Royal College of Physicians and Surgeons of Glasgow (FDSRCPS)

14 | actualităţi stomatologice – anul 22, martie 2020

irusul papiloma uman (Human papilloma virus, HPV) reprezintă cea mai frecventă infecție cu transmitere sexuală în SUA, iar vaccinarea HPV previne infecțiile HPV asociate cancerelor oro-faringiene, genitale și rectale. Medicii generaliști și dentiști recomandă vaccinarea în perioada adolescenței în scopul promovării sănătății publice, în vreme ce Administrația Alimentului și Medicamentului din SUA a extins recent utilizarea produsului Gardasil 9 (Merck) până la vârsta de 45 ani. Deși ratele de imunizare HPV au crescut, doar 51% dintre adolescenți au încheiat seria de vaccinuri, cu 30-40% mai puțin față de imunizările similare în doze multiple. Luând în calcul riscul de expunere la HPV de 80% pe întreaga durată a vieții și morbiditatea semnificativă a cancerelor asociate cu HPV, medicii dentiști pot juca un rol esențial în prevenția primară a cancerelor asociate cu HPV. Există unele îngrijorări cu privire la faptul că administrarea vaccinurilor HPV de către dentiști ar depăși sfera stomatologiei și că ar putea să nu abordeze pe deplin ratele scăzute de imunizare la HPV. Să examinăm

aceste ipoteze și să explorăm raționamentele acestei abordări care adresează problema de sănătate publică. Medicii dentiști sunt furnizorii de îngrijire medicală orală primară cu o obligație etică de “a promova sănătatea orală generală a pacienților lor” și de “a combate cancerul oral.” Stomatologii realizează evaluări extraorale și intraorale detaliate și identifică afecțiuni locale obișnuite (precum caria dentară și boala parodontală). În plus, ei pot recunoaște manifestări orale ale afecțiunilor sistemice (ex. diabet, anemia sau infecția cu HIV) și pot detecta afecțiuni sistemice (ex. hipertensiune și aritmii) prin evaluarea semnelor vitale. Medicii generaliști consultă stomatologii pentru cunoștințele de specialitate legate de cavitatea orală și afecțiunile din regiunea cranio-cervicală. Asistența colaborativă dintre stomatologie și medicină este adesea subutilizată; cu toate acestea, sănătatea orală și sistemică sunt indiscutabil interconectate. Pe măsură ce sistemele de sănătate evoluează spre îngrijirea integrată, coordonarea îngrijirii pentru imunizarea HPV deschide un dialog interprofesional pentru îmbunătățirea www.dentalnews.ro

SPECIAL REPORT colectivă a sănătății sistemice prin intermediul serviciilor de sănătate orală. Profesia medicală și dentară deține o responsabilitate comună în ceea ce privește diagnosticul multidisciplinar și managementul cancerului oro-faringian, însă majoritatea medicilor stomatologi nu are autoritate practică pentru furnizarea vaccinurilor HPV. Suplimentarea arsenalului medicilor dentiști cu vaccinările HPV va extinde accesul pacienților la îngrijirea preventivă HPV și va reduce probabil ratele cancerului oro-faringian asociat cu HPV, întrucât în SUA 84,6% dintre adolescenți se prezintă anual la controalele stomatologice. Dentiștii pot avea un impact și mai mare prin administrarea vaccinurilor HPV la pacienții cu vârsta de până la 45 ani, deoarece diagnosticul de cancer oro-faringian asociat cu HPV se face în medie în cea de-a șasea decadă a vieții atât la bărbați, cât și la femei. Medicii stomatologi sunt calificați să administreze vaccinările împotriva HPV, deoarece dețin abilități clinice pentru a efectua în siguranță injecții intramusculare și pentru a gestiona complicațiile medicale ale pacienților. Cu toate acestea, trebuie să fie necesară o pregătire standardizată înainte de certificarea medicilor stomatologi pentru administrarea vaccinurilor împotriva HPV, cu scopul de a asigura niveluri adecvate de cunoștințe și familiarizare cu protocoalele asociate de gestionare a pacienților. Deși îngăduirea medicilor dentiști să administreze vaccinarea împotriva HPV este în concordanță cu responsabilitatea etică și sfera clinică a stomatologiei, această măsură de sănătate contestă structura și cultura financiară a sistemului actual de asistență medicală din SUA. Legislația statului ar trebui

să acorde medicilor stomatologi autoritatea de a administra vaccinuri contra HPV, deoarece imunizarea HPV intră în sfera de aplicare a practicii dentare. Recent statul Oregon a aprobat legea pentru extinderea privilegiilor de imunizare în rândul stomatologilor și își propune să ramburseze vaccinurile administrate de medicii dentiști similar cu acoperirea altor furnizori autorizați. Actualmente majoritatea asigurărilor medicale acoperă în totalitate vaccinările HPV sub vârsta de 18 ani, iar adoptarea rambursării medicale pentru medicii stomatologi poate aborda problemele financiare ale pacienților și poate stimula serviciile profilactice oferite de medicii stomatologi. Încorporarea vaccinărilor împotriva HPV în vizitele stomatologice poate crește valoarea cabinetelor dentare, poate consolida relația dintre asistența stomatologică și sănătatea generală și poate stimula conștiința publică a stomatologilor ca medici pentru îngrijirea orală. Medicii stomatologi din spitale, pedodonții, chirurgii oro-maxilo-faciali și specialiștii de medicină orală care își desfășoară activitatea în centrele medicale existente sunt pregătiți pentru adoptarea precoce a vaccinărilor HPV, deoarece au acces la registrele medicale ale pacienților, la registrul de imunizare și la infrastructura necesară pentru coordonarea asigurării. Întrucât unii pacienți frecventează mai des cabinetul dentar decât pe cel al medicilor generaliști, dentiștii pot spori accesul pacienților la vaccinările HPV. Chiar și o singură doză de vaccin HPV poate oferi beneficii preventive semnificative și poate proteja pacienții infectați anterior de alte serotipuri HPV. HPV 16 se asociază în mod frecvent cu cancerele oro-faringiene, deci nu se poate supraestima importanța

imunizării HPV în privința beneficiului sănătății publice. Totuși, doar recrutarea stomatologilor poate să nu abordeze complet ratele scăzute de imunizare HPV, deoarece trebuie depășite barierele privind costul, conștientizarea și stigmatizarea vaccinului HPV. În postura de experți în sănătate orală, medicii dentiști se află într-o poziție ideală pentru a aborda ratele scăzute de imunizare HPV prin detașarea stigmei din jurul HPV. Conversațiile despre sănătatea sexuală legate de problemele de sănătatea orală-sistemică pot educa în mod productiv pacienții despre cancerul asociat cu HPV. Rapoartele indică faptul că pacienții se simt confortabil atunci când medicii stomatologi formulează întrebări despre sănătatea sexuală ca parte a consemnării unui istoric medical standard. Dentiștii pot ajuta la anularea stigmei legate de HPV prin recontextualizarea dialogului ca metodă de profilaxie a cancerului oro-faringian. Stomatologii doresc instruire pentru a facilita discuțiile despre vaccinurile HPV, iar formarea poate îmbunătăți cunoștințele acestora despre imunizările HPV și abilitatea lor de a conversa cu pacienții despre HPV. Conceptele tradiționale potrivit cărora dentiștii sunt “medici de dinți” nu reflectă cu precizie practica clinică contemporană, care evidențiază medicina dentară ca parte a sănătății depline, iar această schimbare de paradigmă contestă percepțiile depășite ale stomatologiei. Integrarea fișelor medicale electronice, facturarea asigurărilor și instruirea adecvată va ajuta la anularea decalajului dintre dentiști și comunitățile medicale, facilitând comunicarea interprofesională și coordonând sănătatea orală cu asistența medicală primară ca o echipă multidisciplinară. ¤ actualităţi stomatologice | 15

INDIRECT RESTORATIONS – CAD/CAM | OFFICE & DENTAL LAB CAD/CAM’s Influence on Indirect Restorations: The “Tipping Point” Has Been Reached by Daniel J. Poticny, DDS. Originally published in Compendium of Continuing Education in Dentistry 40(10) Nov/Dec 2019. © 2020 AEGIS Publications, LLC. All rights reserved. Reprinted with permission of the publishers.

Influența CAD/ CAM asupra restaurărilor indirecte: s-a atins punctul critic Sistemele de amprentare digitală sau scannerele intraorale oferă medicilor dentiști un punct de plecare accesibil pentru a integra complet fluxurile de lucru digitale, închizând astfel decalajul digital cu laboratorul. Fabricarea CAD/CAM este fundamentală pentru stomatologie, considerându-se pe bună dreptate că s-a atins "punctul critic".

abricarea protezelor dentare directe fixe a suferit o transformare completă începând cu anii 1990, cea mai semnificativă schimbare înregistrându-se în ultimii 5-10 ani. Tehnologia CAD/CAM a devenit indispensabilă pentru fabricarea restaurărilor indirecte pe bază de ceramică în laboratoarele mari dar și în cabinetele moderne. Stomatologia combinată digitală restauratoare este acum o componentă a tratamentului ori de câte ori este prescrisă o coroană ceramică monolitică. Această transformare a inaugurat utilizarea materialelor ceramice în stomatologia modernă, ajutând restaurările nemetalice să devină noul standard.

CAD/CAM ÎN CABINET: REVOLUȚIA MATERIALELOR DESPRE AUTOR Daniel J. Poticny, DDS Adjunct Clinical Associate Professor, Dept. of Cariology, Restorative Sciences, and Endodontics, University of Michigan School of Dentistry, Ann Arbor, Michigan; Private Practice, Grand Prairie, Texas 18 | actualităţi stomatologice – anul 22, martie 2020

Nu cu mult timp în urmă, restaurările metalo-ceramice (porcelain-fused-to metal, PFM) constituiau principala metodă pentru obținerea unui rezultat acceptabil din punct de vedere cosmetic în cazul dinților laterali. Introducerea sistemului CEREC® (Dentsply Sirona) în

anul 1985 a revoluționat stomatologia restauratoare. Radical pentru vremea sa, acesta utiliza un dispozitiv de imagistică digitală (cameră intraorală cu un senzor), alături de designul asistat de calculator și o unitate de frezare conectată pentru livrarea în aceeași ședință a unei restaurări intracoronare frezată dintr-un bloc ceramic pe bază de silica, ce necesita cimentare adezivă pentru consolidarea materialului. Folosind acronimul "Chairside Economical Restoration of Esthetic Ceramics” (restaurarea economică în cabinet a ceramicilor estetice), acest model de fabricare a restaurărilor a contestat materialele și metodele tradiționale. În pofida precauției profesiei cu privire la materialele ceramice, a fazei incipiente relative a informatizării dentare și a incertitudinii asupra costurilor, în cele din urmă metoda a devenit o bază pentru asistența stomatologică. În ultimii 34 ani, tehnologia CAD/CAM a fost validată în mod continuu, însoțită de rezultate documentate pe termen lung. Astăzi există numeroase platforme/sisteme disponibile pentru www.dentalnews.ro

INDIRECT RESTORATIONS – CAD/CAM CAD/CAM în cabinet, estimările apropiindu-se de saturația de 20% în SUA, cea mai mare piață mondială. Materialele disponibile includ acrilații polimetil-metacrilat (PMMA), compozitele, ceramicile sticloase, ceramicile hibride (pe bază de polimeri) și ceramica policristalină (zirconia). În mod semnificativ, aceste opțiuni largi oferă medicilor dentiști oportunități unice pentru a selecta mai degrabă materiale specifice nevoilor pacientului, decât de a adapta pacientul la restaurările de aur și restaurările PFM din trecut. Zirconia, a cărui existență se datorează tehnologiei CAD/CAM este acum unul dintre cele mai indicate materiale. Utilizând proiectarea pe calculator și fabricarea prin proces substractiv (frezare), orice medic dentist care „prescrie” zirconia poate fi considerat un dentist "digital" sau "CAD/CAM".

LABORATOARELE DENTARE: TRANSFORMAREA AFACERII Laboratoarele dentare au preluat conducerea în ceea ce privește fabricarea CAD/CAM. În cursul oricărei perioade revoluționare, afacerile trebuie să se confrunte cu schimbările și să fie dispuse să se adapteze pentru supraviețuire. În tranziția spre stomatologia CAD/CAM digitală, concurența dintre laboratoare, presiunea descendentă a medicilor dentiști asupra taxelor de laborator din cauza scăderii rambursărilor, creșterea costurilor de operare, presiunea ascendentă asupra costurilor forței de muncă de laborator și scăderea rezervei de forță de muncă de laborator calificată au reprezentat provocări serioase pentru structura profitului laboratoarelor. Pentru a menține și chiar a crește rentabilitatea, afacerile de laborator au fost obligate să fie "mai bune la un cost mai mic", menținând în același timp sau chiar crescând valoarea serviciilor oferite. 20 | actualităţi stomatologice – anul 22, martie 2020

Adaptarea și încorporarea tehnologiilor CAD/CAM au pus în discuție vechile modele de afacere comune laboratoarelor mici, mai mult ca mici magazine, rezultatul fiind o consolidare semnificativă. Deși aproape 35% dintre laboratoare au fost eliminate, în mod paradoxal, capacitatea productivă a crescut. Producția de calitate superioară este acum cuplată cu inflația costurilor mai mici ale produselor (taxele de laborator), ajustată de acum 10 ani și a restabilit "propunerea valorii" prin digitalizare și CAD/CAM. Pentru a aborda forțele pieței care le subminează profitabilitatea și existența lor, laboratoarele au fost nevoite să investească în tehnologii digitale. Laboratoarele dentare din trecut sunt de nerecunoscut. Proiectarea și fabricarea digitală au înlocuit multe dintre sarcinile care impuneau forță de muncă umană costisitoare. Fiind continuă, cu timpul, costul forței de muncă se ridică. Aparatura se poate achiziționa la un preț fix, este mai fiabilă și rapidă, putând produce mai mult în decursul unor intervale de timp echivalente. Drept urmare, astăzi medicii stomatologi se bucură de costuri mai mici pentru protezele de laborator, în vreme ce laboratoarele, mulțumită volumelor de lucru mai mari și necesității reduse de a reface protezele, înregistrează o mai mare rentabilitate în pofida cheltuielilor financiare inițiale pentru digitalizare și fabricarea CAD/ CAM. Consecvența este probabil cel mai mare atribut al tehnologiei CAD/CAM, deoarece "designul virtual" pentru coroane, punți etc, permite evaluarea rezultatului înainte de a surveni producția, iar utilizarea bazelor de date computerizate și a inteligenței artificiale simplifică sarcina tehnicianului de a anticipa morfologia, ocluzia și funcția dinamică.

MATERIALELE MONOLITICE: NOUL STANDARD Valoarea unui maestru /tehnician

ceramist nu poate fi supraevaluată. Pe de altă parte, ceramiștii/tehnicienii pricepuți și cu experiență au o mare cerere, îndeosebi dacă au abilitatea de a lucra și cu tehnologia CAD/CAM. Restaurările din zona estetică și cazurile complexe includ din ce în ce mai multe mijloace digitale, dar astăzi arta și priceperea necesară pentru duplicarea dentiției umane în cavitatea orală, în special în regiunea anterioară, se află încă dincolo de capacitatea oricărei mașinării. Prin urmare, restaurările fabricate cu CAD/CAM necesită încă niveluri diferite de intervenție umană. Opțiunile preferate de medicii dentiști pentru coroanele posterioare sunt acum în principal bazate pe ceramică, înlocuind metalul, cele mai frecvente materiale fiind disilicatul de litiu și zirconia monolitică și stratificată. Restaurările monolitice sunt mai rezistente la ciobire decât cele stratificate pentru că le lipsesc porțelanurile de fațetare mai slabe și necesită mai puține etape de fabricare care potențează riscul de ciobire. Disilicatul/silicatul de litiu se poate presa (în laborator la cost mai mare) sau freza (în laborator sau în cabinet) cu estetică de nivel mediu spre înalt pentru aplicații frontale și posterioare și este foarte popular în rândul medicilor dentiști cu CAD/CAM în cabinet. Performanța sa clinică și durabilitatea sunt extrem de fiabile pentru restaurările unidentare atunci când sunt urmate recomandările producătorului pentru preparare și plasare intraorală. Zirconia CAD/CAM monolitică este foarte populară datorită rezistenței ceramice crescute și este avantajoasă pentru aplicațiile molare. Se poate cimenta cu cimenturi convenționale sau rășini adezive și este economică și estetic rezonabilă (de culoarea dintelui). De asemenea, poate fi prelucrată cu CAD/CAM în cabinet. Formulele de zirconia

OFFICE & DENTAL LAB monolitică originale sunt durabile și fiabile dacă se procesează adecvat și sunt fabricate cu utilizarea datelor de laborator și a studiilor bazate pe practică. În schimb, acestea pot fi oarecum inestetice din cauza opacității crescute și adesea sunt fațetate pentru compensare. Materialele zirconia monolitice cu translucență mai mare sunt acum disponibile cu o abilitatea sporită de a se adapta la dentiția învecinată. Valorile lor de rezistență sunt intermediare față de cele ale disilicatului de litiu și ale zirconiei originale cu rezistență crescută și, deși promițătoare, le lipsesc dovezile clinice pe termen lung. Multe laboratoare pot produce de asemenea restaurări CAD/CAM cu acoperire totală și parțială din alte materiale decât zirconia și disilicatul de litiu folosind PMMA (restaurările provizorii de lungă durată), compozite, ceramici hibride, ceramici sticloase și ceramici policristaline (zirconia). Alternativ, sistemele de cabinet care oferă tratamente în aceeași zi pot fi la fel de eficiente și rentabile pentru dentiștii interesați de opțiunile cu materiale multiple. Curba de învățare este mult mai scurtă astăzi, deși integrarea îndemânatică a abilităților dobândite este esențială pentru succesul clinic și financiar, întrucât costul ridicat al sistemelor CAD/CAM de cabinet impune un volum adecvat de pacienți și un amestec de proceduri complementare.

UNIREA DIVIZĂRII: AMPRENTE DIGITALE Adepții timpurii ai sistemelor CAD/ CAM pentru cabinete din jurul anului 1985 până la începutul anilor 1990 erau înaintea curbei digitale, în comparație cu laboratoarele acelor vremuri. Acum, însă, deși creșterea CAD/CAM în cabinete a fost constantă, CAD/CAM digital pentru laboratoare este ferm înrădăcinată. Actualmente CAD/CAM pentru cabinete constituie mai

puțin concurența unui laborator decât era inițial. Sistemele de cabinet dispun de opțiunea de producție în cabinet sau de transmiterea la laborator a amprentei digitale în format electronic. Îmbrățișarea completă a metodelor CAD/CAM digitale este descrisă adecvat mai degrabă de sinergism, decât de concurență. În ciuda acestui fapt, amprentele tradiționale reprezintă încă metodele principale pentru furnizarea către laborator a informațiilor necesare pentru fabricarea restaurărilor indirecte. Amprentele elastomere "de calitate" ar trebui să producă rezultate pe măsură, asumându-și lipsa totală a erorilor în manevrare, un model de lucru precis și fabricarea cu o bună măiestrie. Totuși, laboratoarele de azi consideră calitatea amprentelor a fi problematică în ceea ce privește oferirea rezultatelor finale de înaltă calitate, iar amprentele elastomere devin rapid o frână ruptă în angrenarea fluxurilor de lucru dintre dentist și laborator. Un dispozitiv de amprentare digitală (digital impression, DI) sau scannerul intraoral înlocuiește amprenta elastomeră prin obținerea modelului de lucru virtual direct din cavitatea orală, fără pași intermediari. Protetica derivată din dispozitivele DI o poate egala sau depăși pe cea produsă din materiale elastomere. Arcada scanată merge direct la producție odată cu recepționarea sa sub forma unui fișier STL digital/ electronic de la orice dispozitiv de acest fel. Nu există ghips, scurtare, secționare de bonturi, articulare și așa mai departe. La nevoie, modelele se tipăresc 3D din fișierul STL digital mai degrabă deodată cu alte cazuri, decât unul câte unul. Dentiștii au astăzi multe opțiuni pentru DI și sistemele de cabinet cu DI reprezintă actualmente segmentul cu cea mai rapidă creștere, care costă mai puțin decât sistemele de cabinet integrale și constituie

probabil un punct de plecare ideal. În cele din urmă, stomatologia se află cu mult dincolo de frezarea doar cu tipărire 3D, devenită obișnuită în laboratoarele de tehnică dentară și în primele faze ale încorporării sale în cabinetele înclinate digital. Probabil în viitorul nu foarte îndepărtat procesul aditiv, comparativ cu cel substractiv (frezare), poate fabrica eficient modele, dispozitive, restaurări temporare, proteze, alignere și modele, cu restaurări dependente de material.

CONCLUZII Propunerea valorii pentru fabricarea CAD/CAM în cabinet a fost stabilită în termeni de flux de lucru, comoditate și consecvență. Dispozitivele DI cu sau fără fabricarea la scaun sunt dezvoltate actualmente și utilizate pentru alte aplicații. Mulți dentiști scanează toți pacienții ca parte a înregistrării dentare sigure, îmbunătățind diagnosticul, monitorizând condițiile în timp și sporind comunicările cu pacientul. În cazul medicilor dentiști neinteresați de fabricarea în cabinet, costurile pot fi mai aliniate cu abilitatea lor de amortizare reușită, dar cel mai mare avantaj îl au sistemele de scanare intraorală ce permit capacități adăugate ulterior. La fel cum filmul obținut cu camera intraorală a deschis calea replicării digitale, tehnologiile digitale influențează acum oferta de valoare pentru serviciile stomatologice. Pacienții se așteaptă, pe bună dreptate, ca serviciile medicale/stomatologice să fie planificate și executate cu utilizarea imagisticii digitale, a designului virtual și a "verificărilor pe hârtie" (amprente) pentru fabricarea-gândirea de precizie versus tranzacțiile electronice (fișiere cu amprente digitale). Cheltuielile pentru echiparea și menținerea tehnologică a unui cabinet stomatologic le depășeșc astăzi pe cele din trecut, dar schimbarea este în bine și toate afacerile se adaptează. ¤ actualităţi stomatologice | 21

PERIODONTAL & DENTAL IMPLANT SURGERY | ROUNDTABLE Biologics in Regeneration: What Is Their Impact on Periodontal and Dental Implant Surgery? With Donald S. Clem, III, DDS; Samuel E. Lynch, DMD, DMSc; and Myron Nevins, DDS. Originally published in Compendium of Continuing Education in Dentistry 41(1) January 2020. © 2020 AEGIS Publications, LLC. All rights reserved. Reprinted with permission of the publishers

BIOLOGIA în REGENERARE: care este impactul său asupra chirurgiei parodontale și implantare?

DESPRE AUTORI Donald S. Clem, III, DDS Adjunct Professor, University of Texas Health Science Center, San Antonio, Texas; Private Practice, Fullerton, California Samuel E. Lynch, DMD, DMSc Adjunct Professor and Member of Board of Directors, Vanderbilt University Medical Center, Nashville, Tennessee Myron Nevins, DDS Associate Professor, Dept. of Oral Medicine, Infection and Immunity, Division of Periodontology, Harvard School of Dental Medicine, Boston, Massachusetts; Editor, International Journal of Periodontics and Restorative Dentistry Recunoaștere: Chia-Yu Chen, DDS Senior Resident, Dept. of Oral Medicine, Infection and Immunity, Division of Periodontology, Harvard School of Dental Medicine; Co-author by accumulating much of the supporting evidence for this roundtable

22 | actualităţi stomatologice – anul 22, martie 2020

Q: Donald S. Clem, III, DDS: Ce se înțelege prin "biologie" în ceea ce privește modul în care se folosește în chirurgia parodontală și implantară? Samuel E. Lynch, DMD, DMSc: Când vorbim despre regenerare, sunt identificate clasic trei componente principale ale procesului: matricele, celulele și moleculele de semnalizare/ factorii de creștere. Termenul "biologie" se folosește adesea, deși oarecum confuz, pentru a se referi în general la moleculele de semnalizare și la factorii de creștere. Osul trabecular și măduva (creasta iliacă) au fost considerate de multă vreme "standardul de aur" în ortopedie, însă medicina regeneratoare a căutat de mai www.dentalnews.ro

Abutment „à la carte!”

39 €

D I G I T A L

L A B

mulți ani o alternativă care să nu necesite o a doua locație chirurgicală. Lipsa de activitate inerentă în matricele osoase de substituție a dus la suplimentarea lor frecventă cu unul dintre cele trei elemente biologice bine documentate ale stomatologiei. Primul documentat a fost un derivat al matricei de smalț (enamel matrix derivative, EMD) ce reprezintă un amestec de molecule naturale derivate din muguri dentari embrionari de porc. Principala proteină pare să fie amelogenina. EMD este activă în dezvoltarea dintelui și în cementogeneză. S-a evaluat într-o serie de studii clinice controlate, atât în regenerarea leziunilor parodontale cât și în acoperirea rădăcinii cu țesut moale. Datele fundamentate clinic și histologic indică faptul că

Dr. Fischer Digital Lab, Bdul. Lacul Tei Nr. 1 bis, Etaj 3, Sector 2, 020371 Bucureşti Tel. fix : 021-316 1144 • Tel. mobil: 0744 666 695, 0724 570 108 contact@fischer-digital.ro www.fischer-digital.ro

utilizarea EMD poate duce la regenerare parodontală reală definită ca os nou, cement nou și ligament parodontal nou pe o suprafață radiculară anterior afectată. Cu toate acestea, în comparație cu regenerarea tisulară ghidată (guided tissue regeneration, GTR) în cadrul recenziilor sistematice recente, nu s-a constatat nicio diferență între cele două. De fapt, în cazul defectelor intraosoase neconținute, GTR pare să ducă la rezultate mai favorabile față de EMD. La sfârșitul anilor 1990, după șapte ani de testare riguroasă, factorul de creștere ßß recombinant derivat din plachete umane (recombinant human platelet-derived growth factor, rhPDGF) a fost aprobat inițial de ADA din SUA în medicină, ca gel cu aplicare topică pentru îmbunătățirea vindecării plăgilor dermice,

Abutment individualizat la angulaţia optimală Maximizarea rezultatului estetic implanto-protetic Rezolvarea situaţiilor dificile Preţul include două şuruburi (unul pentru probă şi unul pentru ancorare definitivă)

în special a ulcerațiilor asociate cu piciorul diabetic cronic. Pe măsură ce mecanismul său de acțiune a fost mai bine înțeles, prin cercetările ortopedice și dentare a devenit evident că rhPDGF pur era un agent atractiv și proliferativ potent pentru celulele progenitoare mezenchimale și osteoprogenitoare, dar și ale ligamentului parodontal și pentru fibroblaștii gingivali. Forma pură a rhPDGF îmbunătățește, de asemenea, aportul vascular în regiunea aplicării; prin urmare, este sporită vindecarea osului și a țesutului moale deopotrivă. Datele clinice și histologice demonstrează că utilizarea rhPDGF plus alogrefă conduce deopotrivă la regenerare parodontală pură în defectele intraosoase și de furcație, și la un grad mai mare de osteointegrare a implanturilor dentare. actualităţi stomatologice | 23

PERIODONTAL & DENTAL IMPLANT SURGERY În sfârșit, proteina morfogenă osoasă umană recombinantă rhBMP2 (recombinant human bone morphogeneic protein, rhBMP2) este un factor de creștere ce a obținut aprobarea inițială în ortopedie înainte de a fi adaptat la utilizările dentare. Este un agent de diferențiere celulară potent. Proteina morfogenă osoasă, BMP (bone morphogeneic protein, BMP) are capacitatea de a induce diferențierea celulelor pluripotențiale în celule formatoare de cartilaj și os. În stomatologie, rhBMP2 este utilizat pentru regenerarea osoasă, fără efecte asupra țesutului moale.

Myron Nevins, DDS: Echipa noastră de cercetare a fost implicată în testele inițiale cu utilizarea rhBMP2 pentru augmentarea osoasă sinusală în vederea inserării implanturilor, fără utilizarea vreunui eșafod (grefă osoasă) și am putut demonstra un câștig osos mediu de 8 mm, ceea ce părea extraordinar. Acesta era os de novo capabil să susțină implanturile în funcțiune. rhBMP2 a obținut de asemenea aprobarea pentru grefarea alveolelor, din nou fără utilizarea schelelor. Clinic, aceasta a deschis posibilități enorme de regenerare osoasă. rhPDGF a avut și o serie de aplicații interesante. S-a dovedit a fi eficient în rezoluția defectelor parodontale cu utilizarea unui sistem integral sintetic de rhPDGF și fosfat tricalcic ß pe post de eșafod. Un studiu uman a măsurat efectele clinice, radiografice și histologice ale rhPDGF și ale alogrefei osoase mineralizate în defectele parodontale umane. Deși măsurătorile clinice au fost pozitive, demonstrând câștiguri ale nivelului de atașament inter24 | actualităţi stomatologice – anul 22, martie 2020

proximal de peste 6 mm, histologia a fost și mai impresionantă. Rezultatele histomorfometrice au dovedit 100% formarea osului nou, cu aproape niciun procent de particule de alogrefă reziduală, alături de cement nou și atașament de țesut conjunctiv nou, în absența semnelor de resorbție radiculară. De asemenea, echipa noastră a dobândit experiență clinică utilizând rhPDGF pur, cu augmentarea osoasă în scopul inserării implanturilor și a constatat un rezultat similar în ceea ce privește câștigul osos semnificativ, cu absența particulelor de grefă reziduale. De exemplu, într-o serie de cazuri cu utilizarea rhPDGF cu mineral bovin anorganic în augmentarea sinusului, regenerarea cu xenogrefă reziduală minimă a fost realizabilă atunci când s-a adăugat acest factor de creștere pur. Astfel, dintr-o perspectivă clinică rhPDGF oferă în mod documentat aplicații parodontale, osoase și de țesut moale pentru regenerare, facilitând în același timp menținerea minimă a particulelor reziduale de grefă. Aplicațiile parodontale pentru regenerare au fost demonstrate cu dovezi histologice umane atât cu alogrefe, cât și cu xenogrefe.

Donald S. Clem, III, DDS: Una dintre cele mai frustrante probleme în evaluarea probelor radiografice este persistența particulelor de grefă care pot fi radioopace și prezentarea acesteia ca dovadă a "câștigului osos" când, de fapt, este vorba de rezoluția sau umplerea defectului. În special odată cu apariția defectelor asociate periimplantitei, clinicienii ar trebui să se străduiască nu doar să "umple" defectele, ci să obțină reducerea

adâncimilor de sondare cu particule reziduale de grefă minime. Deși particulele de grefă reziduale neresorbabile pot părea impresionante pe o radiografie, ele nu pot fi considerate țesut regenerat. Se pare, așadar, că apare o anumită claritate în ceea ce privește biologia actuală legată de consolidarea parodontală versus vindecarea țesuturilor moi versus augmentarea osoasă. Dintr-o perspectivă parodontală, regenerarea trebuie să demonstreze dovezi ale unui os nou, cement nou și ligament parodontal nou pe o suprafață radiculară afectată anterior. Acest lucru este cel mai bine verificat histologic și prin urmare, datele clinice pot fi dificil de interpretat. EMD (enamel matrix derivative, EMD) s-a dovedit a spori regenerarea parodontală și a defectelor cu recesia țesuturilor moi din jurul dinților, fără utilizarea eșafoadelor. rhBMP2 este un stimulent osos puternic dar nu a fost prezentat pentru regenerarea parodontală. rhPDGF pur pare să aibă o gamă largă de aplicații pe spectrul de regenerare parodontală și osoasă cu dovezi minime de particule reziduale de grefă. Q: Cum rămâne cu concentratele de sânge autolog, precum plasma îmbogățită cu trombocite (platelet-rich plasma, PRP) și fibrina îmbogățită cu trombocite (platelet-rich fibrin, PRF) și interesul actual pentru acestea?

Samuel E. Lynch, DMD, DMSc: Concentratele de sânge autolog focalizate pe terapiile îmbogățite cu trombocite (platelet-rich therapies, PRT) au fost amplu studiate

ROUNDTABLE ca adjuvanți pentru vindecarea plăgilor și augmentarea alveolară. Totuși, după trei decenii de studii, PRT au fost respinse în mare parte ca agent de vindecare predictibil în vindecarea plăgilor cutanate. De fapt, în prezent, în medicină, majoritatea furnizorilor principali de asigurări nu rambursează sumele aferente utilizării lor în vindecarea plăgilor. Cu toate acestea, periodic apar noi variații ale PRT (cel mai recent sub formă de PRF). Rapoartele anecdotice și afirmațiile de marketing speculează beneficiile lor pentru vindecarea țesutului moale în pofida lipsei de trasee controlate randomizate. De asemenea, deși câteva rapoarte sugerează că PRT arată promisiuni clinice pentru augmentarea osoasă, cele mai multe studii din sfera stomatologiei și a ortopediei au demonstrat că PRT manifestă efecte inconsecvente asupra formării osului alveolar. Datele din studiile multicentrice continuă să fie mixte, iar rezultatele pot să nu fie superioare în comparație cu cele ale tehnicilor de grefare tradiționale. Deși există câteva serii de cazuri cu rezultate pozitive, cele mai multe date din cadrul studiilor bine controlate cu privire la utilizarea așa numitului "os lipicios" (combinația dintre materialele de grefare și PRF) nu reușesc să demonstreze o îmbunătățire clinică și statistică semnificativă în comparație cu grefarea convențională. Deși PRT sunt promovate ca având echilibrul precis al unei varietăți de factori de creștere, PDGF fiind unul dintre ei, concentrațiile oricărui factor de creștere în PRF sunt de obicei la niveluri subterapeutice, în special la pacienții vârstnici sau compro-

miși medical. Prin urmare, PRF/ PRP este mai puțin eficient decât rhPDGF, care este fabricat la o concentrație crescută și în doze foarte consistente. Unul dintre componentele din PRT adesea dezbătut este reprezentat de proteina DKK1, un inhibitor osos puternic. Deși activarea trombocitelor nu induce eliberarea cantităților mici de PDGF și ale factorului de creștere endotelială vasculară din granulele alfa ale plachetelor, cauzează eliberarea rapidă a DKK1. Persoanele în vârstă și cele cu diabet au concentrații crescute ale acestei proteine, ceea ce poate contribui la tendința de tulburare a vindecării plăgilor cutanate și osoasă. Totodată, DKK1 este supraexpresată la nivel gingival în cazul pacienților cu boală parodontală, al osteocitelor osului alveolar edentat și al leziunilor periapicale. DKK1 este o moleculă care ar putea împiedica, de fapt, vindecarea țesutului moale sau osos.

Myron Nevins, DDS: Aș fi de acord. PRT continuă să fie apreciate în pofida lipsei dovezilor consistente. Este interesant ca PDGF este unul dintre factorii de creștere îmbogățiți în procesul de preparare, și totuși nivelurile mai multor factori de creștere variază marcat între preparatele individuale. Nivelurile PRT ale PDGF, de exemplu, s-au constatat că variază între 1.000-15.800 pg/ml în comparație cu PDGF recombinant unde prezintă în mod constant echivalența a 300.000.000 pg/ml. Această inconsistență de la o preparație la alta, care se datorează parțial variabilității individuale a pacienților, îngreunează predictibilitatea rezultatelor.

Donald S. Clem, III, DDS: Cred că problema nivelurilor de concentrație ale factorilor de creștere reprezintă un element cheie. De asemenea, un alt aspect al PRT este că, întrucât sunt autologe, sunt slab reglementate. Pe de altă parte, produsele biologice disponibile comercial precum EMD, rhBMP2 și rhPDGF sunt deosebit de reglementate, necesitând un nivel mult mai mare de dovezi pentru a fi aprobate spre utilizare. Drept urmare, există o utilizare tot mai frecventă a acestor tehnologii în ceea ce privește îngrijirea plăgilor și latura regeneratoare în medicină, cu o acoperire constantă de asigurare, în timp ce unele dintre așa numitele "preparate miraculoase" cum ar fi "celulele stem" și PRT nu sunt utilizate în mod obișnuit în vindecarea tradițională a plăgilor și în domeniile regeneratoare. PRT există de mai mulți ani însă nu au fost adaptate pe scară largă. Întrucât produsele biologice preparate comercial au fost lansate pe piață după obținerea standardelor de reglementare pentru aprobare, ele au devenit neprețuite în reconstrucțiile țesuturilor moi și osoase. Deși utilizarea PRT poate face clinicienii să aibă senzația că ajută pacienții, cred că realitatea promisiunii este mai mică decât realitatea realizată. Ca parodontolog, consider că rolul nostru în regenerarea țesuturilor orale va continua să se focalizeze pe obținerea de rezultate mai predictibile în sfera regenerării țesuturilor moi și osoase. De aceea, se impune colaborarea parodontologilor cu dentiștii restauratori pentru a spori sănătatea și starea de bine a pacienților. ¤ actualităţi stomatologice | 25

DENTIN HYPERSENSITIVITY | CONTINUING EDUCATION Dentin Hypersensitivity: Etiology, Diagnosis, and Management by Justin Felix; Aviv Ouanounou, BSc, MSc, DDS. Originally published in Compendium of Continuing Education in Dentistry 40(10) Nov/Dec 2019. © 2020 AEGIS Publications, LLC. All rights reserved. Reprinted with permission of the publishers.

Hipersensibilitatea dentinară: etiologie, diagnostic și management

Diagnosticul hipersensibilității dentinare este complex; se obține doar după excluderea tuturor celorlalte posibile explicații pentru durerea pacientului. Eterogenitatea acestei condiții, variind de la un disconfort minor pentru pacient până la o tulburare care aproape deteriorează calitatea vieții, alături de paleta largă de strategii terapeutice reprezintă provocări pentru clinician.

OBIECTIVE discutarea etiologiei și a diagnosticului diferențial al DH; descrierea strategiilor de abordare a durerii caracteristice DH; identificarea direcțiilor de tratament al DH.

ipersensibilitatea dentinară (dentin hypersensitivity, DH) se caracterizează prin durere ascuțită, acută ce rezultă din expunerea suprafețelor dentinare la stimuli termici, evaporativi, tactili, osmotici, chimici sau electrici. Aceasta se poate asocia totodată cu orice altă afecțiune dentară. Un grad de sensibilitate dentinară este normal; hipersensibilitatea presupune ca dintele să experimenteze o sensibilitate mai accentuată decât cea obișnuită față de diverși stimuli. DH este o problemă de sănătate orală globală și o provocare semnificativă pentru mulți practicieni. Simptomele acesteia sunt raporta-

26 | actualităţi stomatologice – anul 22, martie 2020

DESPRE AUTORI Justin Felix Fourth year dental student at the Faculty of Dentistry, University of Toronto, Toronto, Ontario, Canada Aviv Ouanounou, BSc, MSc, DDS Assistant Professor, Dept. of Clinical Sciences (Pharmacology and Preventive Dentistry), Faculty of Dentistry, University of Toronto, Toronto, Ontario, Canada

te în general de pacient, fiind dificil de descris și provocatoare pentru stabilirea exactă a diagnosticului. Procesul de diagnosticare începe prin excluderea altor afecțiuni dentare, cum ar fi, printre altele: caria dentară, sindromul de dinte fisurat și restaurările defectuoase. www.dentalnews.ro

DENTIN HYPERSENSITIVITY

FIGURA: 1 . Ilustrarea deplasării fluidului prin tubulii dentinari deschiși, care cauzează durere. Stimulii asupra dentinei expuse (indicați prin bulinele galbene luminoase) cauzează deplasarea lichidului în tubuli. Fluidul traversează tubulii (indicați cu săgețile albe) și produc stimularea nervoasă.

DH este o afecțiune frecventă ce poate varia de la un inconvenient minor al pacientului până la tulburarea ce aproape deteriorează calitatea vieții. Zeola și colab au întreprins o recenzie sistematică și meta-analizată, constatând că DH afectează aproximativ 11,5% dintre oameni, cu o medie a tuturor studiilor de 33,5%. Prevalența hipersensibilității variază marcat în cadrul diferitelor studii, acest fapt fiind explicat parțial prin diferențele existente în cadrul criteriilor de 28 | actualităţi stomatologice – anul 22, martie 2020

selecție și prin diversitatea în abordările diagnostice sau perioadele de monitorizare. Cea mai mare prevalență este observată la pacienții parodontopați (cca 60-98%), probabil datorită expunerii suprafețelor radiculare și, ulterior, a tubulilor dentinari ca parte a procesului de afectare parodontală și a tratamentului anterior. DH implică în general suprafața facială din apropierea treimii cervicale a dinților, în majoritate la nivelul premolarilor și al caninilor. Un practician pru-

dent trebuie să înțeleagă etiologia DH și cauza subiacentă în mod individual, cu scopul de a identifica corect cauza hipersensibilității și/ sau a durerii pacientului.

ETIOLOGIA HIPERSENSIBILITĂȚII DENTINARE Cele trei straturi principale ale dintelui includ: smalțul extern protector; dentina cu rol de sprijin care cuprinde și rădăcinile; și în cele din urmă, pulpa internă. La nivelul

CONTINUING EDUCATION dentinei se află tubulii dentinari, ce conțin un fluid asemănător limfei și procesele odontoblaștilor. Dentina este compusă din multe structuri tubulare microscopice extinse de la pulpă spre exterior, cu diametrul cuprins între 0,5-2 µm. Deplasarea fluidului biologic din tubulii dentinari poate stimula mecanoreceptorii de la nivel pulpar, provocând astfel un răspuns dureros. Au fost sugerate o serie de teorii pentru explicarea mecanismului implicat în etiologia hipersensibilității dentinare. Acestea includ teoria transductorului, a modulației, controlul "porții" și teoria vibrației, precum și cea hidrodinamică. Cea din urmă, dezvoltată de Dr. Martin Brännström, este actualmente cea mai acceptată pe scară largă. Totuși, trebuie menționat că niciunul dintre aceste mecanisme nu elucidează integral DH, indicând astfel și existența altora, încă neelucidate și activ responsabile pentru cauzarea afecțiunii. Teoria hidrodinamică acceptată pe scară largă afirmă că stimulii (termici, chimici, tactili sau evaporativi) sunt transmiși nervilor pulpari prin receptorii mecanici, ca urmare a deplasării fluidului din tubulii dentinari deschiși. Această deplasare stimulează fibrele A-delta mielinizate mici care transmit apoi stimulul spre creier, generând senzația de durere ascuțită, bine localizată (fig. 1). Pe baza teoriei hidrodinamice, DH este o durere dentară tranzitorie. Pentru a manifesta o reacție la stimuli, tubulii trebuie să fie deschiși atât la suprafața dentinei, cât și la suprafața pulpară a dintelui. Anatomic, ariile tubulilor aflați mai aproape de camera pulpară sunt mai largi și numărul acestora pe unitatea de suprafață crește de aproape două ori dinspre exterior spre pulpă. Dinții afectați de DH prezintă un număr mai mare de

Examinarea pacientului: Pacientul suferă de durere ascuțită sau sensibilitate? DA

Obțineți istoricul pacientului: • Întrebați pacientul pentru a descrie durerea (căutați descrierea ca “scurt” și “ascuțit”) • Rugați pacientul să identifice stimulii cauzatori de durere (termici, tactili, evaporativi, osmotici sau chimici) • Determinați dorința pacientului de a fi tratat • Examinați pacientul în privința acizilor intrinseci și extrinseci • Obțineți un istoric alimentar detaliat (căutați eventualul consum excesiv de acizi alimentari, cum ar fi fructele și sucurile citrice, băuturile carbogazoase, vinurile) • Evaluarea prezenței refluxului acidului gastric și a vărsăturilor excesive

Niciun tratament necesar

Examinați pacientul pentru a exclude: • Sindromul dintelui fisurat • Sensibilitatea postoperatorie • Restaurările fracturate • Scurgerile marginale • Dinții ciobiți • Pulpita • Caria dentară • Gropița palatogingivală • Inflamația gingivală

Examinarea/istoricul pacientului este concordant cu DH?

Se confirmă diagnosticul

FIGURA: 2. Diagnosticul unui pacient care se prezintă cu hipersensibilitate dentinară

tubuli deschiși, aproape de 8 ori mai mult pe unitate de suprafață, în comparație cu dinții nesensibili. Cel mai important factor care afectează fluxul lichidian din dentină este reprezentat de raza tubulilor dentinari. Dacă raza se reduce la jumătate, fluxul fluidului din canaliculi scade la 1/16 din rata sa originală. Prin urmare, crearea unui smear layer sau ocluzia tubulilor va reduce semnificativ sensibilitatea prin reducerea razei tubulilor dentinari deschiși, generând o diminuare a fluxului de lichid conținut în canaliculii dentinari. În general, ca un factor predispozant al DH, dentina trebuie să devină expusă, ceea ce este de obicei un rezultat al pierderii smalțului și/sau recesiei gingivale. Principala

• Diagnosticul neconcordant cu DH • Căutați alte cauze • Tratați în concordanță

cauză a expunerii canaliculilor este retracția gingivală, cu expunerea secundară a suprafețelor radiculare, pierderea de cement și a smear layer-ului și uzura dinților. Recesia gingivală este adesea un semn al periajului traumatic prelungit sau al parodontitei cronice. Un alt motiv mai puțin obișnuit al recesiei gingivale este eroziunea acidă legată de boala refluxului esofagian, bulimie, consumul excesiv de alimente și/sau băuturi acide. Albirea dentară, dinții fisurați și bruxismul pot, la rândul lor, cauza hipersensibilitate.

DIAGNOSTIC Diagnosticul hipersensibilității dentinare este provocator, întrucât este un diagnostic de excludere; se obține doar după excluderea tuturor actualităţi stomatologice | 29

DENTIN HYPERSENSITIVITY celorlalte posibile explicații pentru durerea pacientului. Alte condiții cu simptome de sensibilitate includ dinții fisurați, restaurările fracturate, caria dentară, inflamația gingivală, sensibilitatea post-restaurare, scurgerile marginale și pulpita. Prin urmare, se impune un istoric detaliat al pacientului și examinarea clinică riguroasă pentru a exclude aceste alte condiții și pentru a obține un diagnostic de DH. Clinicianul ar trebui să identifice dentină expusă pentru a confirma diagnosticul atunci când pacienții acuză hipersensibilitate. Dentina expusă este cel mai frecvent observată la pacienții cu parodontită, ducând la expunerea suprafețelor radiculare. Poate fi observată și la pacienții cu malocluzie (contacte ocluzale premature) ce a cauzat abfracție și/sau atriție și în cazul celor care se periază agresiv, cu abrazia consecutivă a smalțului. Un studiu a demonstrat o asociere semnificativă între leziunile cervicale necarioase (non-carious cervical lesions, NCCLs), contactele premature și consumul de vin sau alte băuturi alcoolice; DH a fost asociată cu NCCL, contacte premature și consumul de fructe și sucuri acide. Motivul/motivele pentru care tubulii sunt expuși sau deschiși ar trebui evaluat/e în cursul examinării vizuale a dinților. În plus, ar trebui înregistrat un istoric alimentar detaliat, întrucât anumite alimente care sunt acide pot cauza eroziunea smalțului și expunerea tubulilor. Instrumentele și metodele diagnostice utile includ fluxul de aer din seringa aer/apă (test termic), o sondă dentară (tactil), testele de stres ocluzal, alte teste termice precum utilizarea sprayului refrigerant și evaluarea ocluziei. Aceste teste trebuie să fie pozitive la provocarea durerii, dar dacă rezultatele sunt negative, nu este 30 | actualităţi stomatologice – anul 22, martie 2020

indicat niciun tratament pentru DH și trebuie explorat un alt diagnostic. Dacă un individ răspunde pozitiv doar la testul de stres ocluzal, un dinte fisurat poate constitui cauza din fundal a hipersensibilității dentinare. Durerea dentară experimentată în cazul hipersensibilității dentinare este adesea ascuțită și cu durată scurtă. Totuși, răspunsul la stimuli variază de la un pacient la altul. Factori precum toleranța la durere a individului, starea emoțională și mediul (cum ar fi anumite locuri de muncă precum o unitate de fabricare a bateriilor unde angajații pot fi expuși la vaporii de acid sulfuric ce poate constitui o cauză a eroziunii dentare și a sensibilității dentinare ulterioare) pot contribui la varietatea de răspunsuri în rândul pacienților. Dacă istoricul și examinarea pacientului este concordantă cu DH și diagnosticul a fost confirmat, pacientul poate fi tratat în concordanță. Etapele pe care un practician dentar ar trebui să le urmeze pentru a diagnostica un pacient cu hipersensibilitate sunt schițate în figura 2.

MANAGEMENT Nu există un tratament "standard de aur" universal acceptat care ameliorează în mod sigur durerea hipersensibilității dentinare pe termen lung și, în consecință, multe opțiuni de tratament pentru această afecțiune au grade variate de eficiență. Dacă diagnosticul confirmă DH în absența afecțiunilor din fundal sau a problemelor structurale ale dintelui, se pot iniția următorii pași: (1) eliminarea factorilor de risc, prin educarea pacientului cu privire la acizii alimentari și alte obiceiuri de îngrijire orală; (2) recomandarea diferitelor metode de periaj dentar, la distanță de mese, dacă se poate; ulterior, practicianul ar trebui să realizeze

un control pentru a evalua dacă persistă hipersensibilitatea dentinară a pacientului. Dacă pacientul încă experimentează durere, (3) se inițiază tratamentul prin recomandarea unui agent desensibilizant pentru utilizare la domiciliu și/sau agenți desensibilizatori locali profesionali. Aceste tratamente simple ar trebui implementate înainte de încercarea unor proceduri invazive. Uneori poate fi necesară o abordare mai agresivă și invazivă, precum chirurgia muco-gingivală, utilizarea rășinilor sau pulpectomia fie pentru a acoperii tubulii dentinari expuși, fie pentru a devitaliza dintele. Tratamentul neinvaziv este recomandat în cazul DH ușoare spre moderate asociată cu mai mulți dinți, iar tratamentul invaziv poate fi potrivit pentru cazurile cu DH severă asociată cu unul sau mai mulți dinți. În cazuri extreme, dacă pacientul nu răspunde la terapie și dinții individuali manifestă simptome, poate fi necesară terapia endodontică. Un agent desensibilizant ideal ar trebui să ofere acțiune rapidă cu efecte pe termen lung; să fie neiritant pentru pulpă, cu aplicare simplă și nedureroasă; să nu cauzeze pigmentarea dinților. Cele două presupuse mecanisme diferite de acțiune includ ocluzia tubulilor dentinari prin utilizarea unei bariere mecanice sau stimularea dentinei peritubulare, a celei reactive (adică rășini, lacuri, paste de dinți) sau stabilizarea fibrelor nervoase, care interferează cu transmiterea impulsurilor nervoase (tabelul 1). Utilizarea sigilanților și a restaurărilor pentru reducerea hipersensibilității dentinare s-au dovedit a fi mai eficiente pe termen scurt versus termen lung. Periajul cu pastă de dinți desensibilizantă este de asemenea eficient dar pentru utilizarea pe termen lung este necesară o perioadă de minim

CONTINUING EDUCATION TABELUL: 1 . Tratamente pentru hipersensibilitatea dentinară

Mecanismul de acțiune intenționat

Exemple

Desensibilizarea nervoasă

Nitrat de potasiu Clorură de potasiu Citrat de potasiu

Precipitarea proteinelor

Fluorură de sodiu Fluorură de staniu Fosfat de calciu Carbonat de calciu Fluorură diamină de argint Arginină-carbonat de calciu

Sigilanți de dentină adezivi

Lac cu fluoruri Compozite Ciment ionomer de sticlă Agenți adezivi pentru dentină

Lasere

Laser Nd:YAG Laser Er:YAG Laser GaAlA

6 luni. O meta-analiză din 2016 a concluzionat că pastele de dinți cu conținut de arginină sunt eficiente în tratamentul DH prin promovarea închiderii tubulilor dentinari. O altă meta-analiză care a examinat pastele de dinți desensibilizatoare a constatat că există suficiente dovezi care să susțină utilizarea acelora cu conținut de potasiu, fluorură de staniu, fluorură de potasiu și de staniu, calciu sodiu fosfosilicat sau arginină pentru DH, dar nu și a celei cu conținut de stronțiu.

laserele coagulează proteinele din interiorul tubulilor dentinari și blochează deplasarea fluidului. Studiile au raportat că terapia cu laser Nd:YAG, Er:YAG și GaAlA poate reduce durerea hipersensibilității dentinare, însă dovada eficienței lor este slabă, pentru că reducerile durerii nu au fost statistic diferite față de cele ale grupului placebo. În plus față de aceste rezultate echivoce, laserele reprezintă o modalitate terapeutică mai costisitoare și complexă.

Tratamentul cu laser este o altă opțiune pentru pacienții care experimentează DH. Laserul este un acronim pentru "amplificarea luminii prin emisia stimulată a radiațiilor." Diverse studii au demonstrat că laserele se pot folosi în managementul eficient al DH, deși mecanismul de acțiune este oarecum neclarificat. Unii autori au demonstrat că aplicarea laserului yttriu aluminiu garnet dopat cu neodimiu (Nd:YAG) și erbiu-yttriu aluminiu garnet (Er:YAG) a obturat tubulii dentinari, ducând la diminuarea hipersensibilității, efectul durând până la 6 luni. Laserul galiu-aluminiu-arsenic (GaAlA) se consideră că acționează prin alterarea transmiterii nervoase în tubulii dentinari. S-a propus totodată că

POSIBILE TRATAMENTE PENTRU HIPERSENSIBILITATEA DENTINARĂ O pastă nontoxică cu autoaplicare, care aderă la suprafețele umede ar fi un vehicul ideal pentru agenții de blocare ce ar putea încuraja închiderea permanentă a tubulilor dentinari deschiși. Un asemenea polimer care se adaptează la aceste criterii este poli(dopamin metacrilamid-co-metoxietil acrilat) (poli[DMA-co-MEA]). Este o substanță gelatinoasă lipicioasă capabilă să adere la suprafețe umede și care ar putea acționa ca un purtător excelent pentru un agent de blocare a tubulilor dentinari. În mod ideal, umplutura pentru acest vehicul ar fi suficient de mică

pentru a se adapta în tubulii deschiși și a crea un strat mineralizat care să ajute la ameliorarea permanentă a durerii cauzate de DH. Chen și colab au sintetizat cristale de fluorhidroxiapatită, recunoscute ca umplutură ideală pentru polimerul poli(DMA-co-MEA), fiind de dimensiuni adecvate și având potențialul de a elibera calciu, fosfat și fluoruri al pH acid. Este necesară studierea în continuare a acestei noi paste desensibilizatoare experimentale, îndeosebi în privința testelor de conductivitate. O altă posibilă modalitate terapeutică este utilizarea dendrimerilor sau a proteinelor artificiale. Aceste proteine au brațe lungi, care pot fi funcționalizate cu molecule precum agenți antimicrobieni sau antiinflamatori. Acești agenți ar ajuta la controlul inflamației pulpare sub dentina sensibilă, cu scopul de a oferi ameliorarea imediată a durerii și, posibil, de durată. Aceste dendrimere pot fi adăugate la particule mai mari, care se pot sintetiza cu calciu, fosfat și fluoruri și eliberate pe măsură ce particula se degradează de-a lungul timpului după ce intră în tubulul dentinar deschis și se expune la diverse condiții ambientale orale. Aceasta ar ajuta la calcificarea tubulilor deschiși, formând o barieră permanentă și putând oferi ameliorare de lungă durată.

CONCLUZII Prin înțelegerea comprehensivă a etiologiei DH, alături de opțiunile preventive și terapeutice eficiente, echipa de asistență stomatologică poate oferi îngrijire excelentă pentru pacienții cu această afecțiune iritantă și adesea dureroasă. Clinicienii trebuie să fie conștienți cu privire la semnele orale și simptomele hipersensibilității dentinare cu scopul de a diagnostica problema și de a educa și trata pacienții care experimentează simptome. ¤ actualităţi stomatologice | 31

DENTIN HYPERSENSITIVITY | CONTINUING EDUCATION

HIPERSENSIBILITATEA DENTINARĂ: ETIOLOGIE, DIAGNOSTIC ȘI MANAGEMENT

1. Înainte de a stabili diagnosticul de hipersensibilitate dentinară, ce alte afecțiuni dentare trebuie excluse mai întâi? a. caria dentară; b. sindromul dintelui fisurat; c. restaurările defectuoase; d. toate cele de mai sus. 2. Hipersensibilitatea dentinară implică de obicei: a. suprafețele vestibulare ale dinților; b. suprafețele orale ale dinților; c. muchia incizală a dinților; d. incisivii centrali și laterali. 3. Deplasarea fluidului biologic din tubulii dentinari poate declanșa mecanoreceptorii prezenți sau nervii localizați la nivelul pulpei, în acest fel: a. cauzând recesie gingivală; b. generând eroziunea smalțului; c. determinând o reacție dureroasă; d. desensibilizând fibrele nervoase. 4. Care teorie afirmă că stimulii sunt transmiși către nervii pulpari prin mecanoreceptori datorită deplasării fluidului din tubulii dentinari expuși, stimulând fibrele A-delta? a. teorie transductorului; b. teoria modulației; c. teoria controlului porții și a vibrației; d. teoria hidrodinamică. 5. Cel mai important factor care influențează fluxul fluidului din dentină este: a. gradul bruxismului de care suferă pacientul; b. gradul inflamației gingivale prezente; c. raza tubulilor dentinari; d. lungimea tubulilor dentinari.

32 | actualităţi stomatologice – anul 22, martie 2020

10.

CHESTIONAR / nr. 85 / Martie 2020

CHESTIONAR

6. Principala cauză a expunerii tubulilor dentinari care duce la hipersensibilitate este reprezentată de: a. recesia gingivală; b. eroziune; c. dintele fisurat; d. boala refluxului gastroesofagian. 7. Care dintre următoarele se poate utiliza pentru diagnosticul hipersensibilității dentinare? a. un jet de aer propulsat de seringa aer/apă; b. sonda dentară; c. testul stresului masticator; d. toate cele de mai sus. 8. Dacă diagnosticul confirmă hipersensibilitatea dentinară, tratamentul inițial poate include: a. înregistrarea unei radiografii; b. recomandarea unui agent desensibilizator; c. chirurgia gingivală; d. terapia endodontică. 9. O meta-analiză din 2016 a concluzionat că, în tratamentul hipersensibilității dentinare, prin facilitarea închiderii tubulilor detinari, sunt eficiente următoarele terapii: a. pastele de dinți cu conținut de stronțiu; b. pastele de dinți cu conținut de arginină; c. tratamentele cu nitrat de argint; d. toate cele de mai sus. 10. Dintre următoarele tratamente, despre care se consideră că acționează prin influențarea transmiterii neurale la nivelul tubulilor dentinari? a. laserul Nd:YAG; b. laserul GaAlA; c. fluorura de staniu; d. diamino-fluorurile de argint.

Răspunsurile corecte se vor publica în numărul următor al revistei.

EXISTING IMPLANT RESTORATION | CASE STUDY Achieving Optimal Esthetic Outcome With Previously Placed, Compromised Implants by Tal Morr, DMD, MSD. Originally published in Compendium of Continuing Education in Dentistry 40(7) July/Aug 2019. © 2020 AEGIS Publications, LLC. All rights reserved. Reprinted with permission of the publishers.

Obținerea rezultatului estetic optim cu implanturi compromise, plasate în prealabil Managementul implanturilor plasate în prealabil, dar compromise parodontal poate fi agravată atunci când există implanturi adiacente, înclinate facial, alături de defecte osoase și de țesut moale asociate. Nu doar integrarea estetică a noii proteze este extrem de dificil de gestionat, ci în proteză trebuie integrat și un plan de eventualitate pentru a o face recuperabilă în cazurile când survin probleme viitoare.

DESPRE AUTOR Tal Morr, DMD, MSD Private Practice limited to Esthetic, Implant, and Complex Restorative Dentistry, Aventura, Florida; Internationally recognized author and speaker on such topics as esthetics, implants, and fullmouth rehabilitation

nlocuirea unui singur dinte cu un implant unidentar poate fi anevoioasă, dar destul de previzibilă, dacă există scenariul potrivit. Când nivelurile osoase interproximale sunt corecte, papila interproximală poate fi menținută în pozițiile corecte sau aproape corecte, întrucât înălțimea papilară este determinată de vârfurile osoase interproximale ale dinților adiacenți implantului, nu de osul din jurul implantului. Înălțimea papilei se va menține, în general, sau se va regenera la aproximativ 4-4,5 mm deasupra nivelului osos. Dacă versantul facial al osului

34 | actualităţi stomatologice – anul 22, martie 2020

este deficitar, se poate grefa până la înălțimea nivelurilor osului interproximal al dinților adiacenți locului de implantare și, prin urmare, se poate regenera de obicei cu grefă de os și țesut conjunctiv (connective tissue, CT) la o poziție și mai coronară decât în scenariul inițial. Deși această situație poate părea simplă în teorie, în realitate substituirea unui singur dinte poate să fie nu la fel de predictibilă. Se pot utiliza cu succes și ponticele ca parte a unei punți, atunci când se extrage un dinte. În acest scenariu, înălțimea papilei este influențată și de vârfurile osoase ale dinților adiawww.dentalnews.ro

EXISTING IMPLANT RESTORATION cenți locului de implantare, iar înălțimea papilei din jurul unui pontic o poate depăși pe cea aferentă unui implant. De fapt, cercetările au descoperit că după grefarea țesuturilor moi, la unii pacienți se poate obține o înălțime de până la 9 mm între dinte și un pontic, cu o medie de 6,5 mm. Comparând înălțimea papilei din jurul unui implant (4,5 mm) cu cea a unui pontic (6,5 mm), este destul de evident că utilizarea ponticelor între implanturi poate fi utilă în menținerea sau reconstruirea unui rezultat estetic apropiat de ideal.

ABSENȚA MAI MULTOR DINȚI Când se extrag dinți adiacenți și se plasează implanturi în ambele locații, osul dinților restanți adiacenți implanturilor va susține papila. Cu toate acestea, între implanturi vor exista în general modificări dramatice ale formei țesutului moale. De exemplu, dacă se extrag doi incisivi centrali și se plasează două implanturi adiacente, incisivii laterali vor menține papila pe versantul mezial al lateralilor datorită nivelurilor osoase interproximale, dar osul și țesutul moale dintre incisivii centrali se vor aplatiza la o înălțime de aproximativ 3-3,5 mm, care este cu cca 1,5 mm mai scurtă decât papila dintre un implant și un dinte. Pentru a înțelege mai bine acest fenomen, este importantă înțelegerea diferențelor dintre țesuturile din jurul dinților naturali în comparație cu ale implanturilor. În cazul a doi dinți frontali naturali, marginea țesutului moale urmărește în general festonul osos la o distanță de aproximativ 3 mm pe versantul facial între os și țestul moale. În aria interproximală, înălțimea medie a papilei este de aproximativ 4,5-5 mm, aceasta fiind cu 1,5 mm mai înaltă față de marginea facială, sporind astfel festonul țesutului moale. Dinții dețin un ligament parodontal (periodontal ligament, PDL) care în condiții de funcționare va stimula 36 | actualităţi stomatologice – anul 22, martie 2020

"turn over-ul" osos, prin urmare menținând forma sa. Țesutul moale din jurul dinților este susținut de atașamentul fibrelor supracrestale (atașamentul CT), atașamentul epitelial și sulcusul. Aceste trei entități formează lățimea biologică. Când se extrag dinți și se plasează implanturi, se secționează atașamentul fibrelor supracrestale și se elimină PDL. Implanturile se plasează în general cu platforma la 3-4 mm apical de marginile gingivale faciale, ceea ce înseamnă că partea coronară a implantului este subosos în raport cu osul interproximal și, prin urmare, acest vârf interproximal al osului dintre două implanturi nu mai este stimulat de PDL în vederea turnover-ului.

optării pacientului pentru restaurări unidentare ce permit igienizarea interdentară, fie din cauza pierderii traumatice a dinților în momente diferite sau, când echipa stomatologică a decis mai degrabă să aștepte cu inserarea unor implanturi până ce dinții devin nerestaurabili, în locul unui plan comprehensiv. Indiferent de motivul pentru care a apărut această situație, un astfel de caz devine problematic și obținerea unui rezultat estetic rezonabil poate fi dificilă.

De asemenea, când dintele se extrage, se secționează atașamentul fibrelor supracrestale care menținea țesutul în poziția sa datorită inserării perpendiculare în cementul dintelui. După plasarea implantului și vindecare, fibrele de țesut conjunctiv nu se conectează direct la implant ca și în cazul dintelui, ci mai degrabă se deplasează vertical și circumferențial. În esență, pierderea atât a PDL, cât și a atașamentului de fibre supracrestale cauzează aplatizarea arhitecturii osoase și a papilei când două implanturi se plasează alăturat. Deși această aplatizare a arhitecturii poate fi acceptabilă în unele situații, ea poate crea un eșec, îndeosebi când pacientul acordă prioritate esteticii.

ÎNLOCUIREA CELOR PATRU INCISIVI MAXILARI:

Ar părea logic să se folosească pontice între implanturi având în vedere potențialul de consolidare a grosimii țesutului în comparație cu plasarea implanturilor adiacente. Aceasta va îmbunătăți în general șansele creării unui profil de țesut moale mai estetic. Din păcate, deși în general în stomatologie este înțeleasă biologia inserării implanturilor adiacente și pierderea ulterioară a volumului osos și a arhitecturii țesutului moale, nu este neobișnuit ca pacienții să se prezinte cu implanturi multiple inserate alăturat. Fie ca rezultat al

Următoarele secțiuni oferă îndrumări cu privire la obiectivele și considerentele legate de opțiunile restauratoare pentru managementul absenței celor patru incisivi.

A. Opțiuni de planificare a tratamentului, cerințe și posibile proceduri chirurgicale Obiectivele terapeutice ar trebui să includă restaurări finale estetice, igienizabile și mentenabile pe termen lung. Având în vedere că cele mai multe scenarii cu incisivii maxilari absenți vor implica o deficiență a crestei atât verticală, cât și orizontală, de obicei această situație va necesita o procedură chirurgicală cu grefă osoasă și/sau de țesut conjunctiv pentru a îmbunătăți forma crestei. Chiar și atunci când o astfel de regenerare este reușită, rezultatul final va fi însoțit de o papilă și estetică gingivală nesatisfăcătoare. În unele situații, dacă implanturile nu se pot plasa în manieră predictibilă, pot fi contraindicate. Prin înțelegerea limitărilor biologice ale regenerării regiunilor deficitare și a acestor proceduri regeneratoare în sine, clinicienii pot fi proactivi în încercarea de a minimiza trauma procedurilor chirurgicale multiple care pot să nu ofere rezultatul ideal. Ceramica roz poate fi utilă în restaurarea țesutului dur și moale atunci când defectele sunt pur și simplu

CASE STUDY prea ample pentru regenerare. Chiar și atunci când planul solicită o restaurare roz-și-alb, clinicienii trebuie să înțeleagă cerințele și obiectivele atunci când preplanifică cazul pentru a evita probleme ulterioare. De exemplu, interfața gingiei protetice ar trebui poziționată astfel încât aceasta să fie ascunsă, iar implantul trebuie poziționat pentru a crea o formă de emergență adecvată (profunzime); în plus, trebuie asigurată angulația adecvată a implantului pentru a-l face recuperabil. Întreaga planificare a tratamentului ar trebui să înceapă cu o analiză facială și evaluarea relației dinților în cadrul ansamblului facial, adică să debuteze cu un "plan de tratament generat facial"; apoi, lucrând înapoi, se va stabili planul adecvat vis-à-vis de restaurări albe versus roz și albe. Următoarele întrebări pot ajuta la determinarea abordării ce va oferi rezultatul estetic optim pentru cazul specific: 1. Unde se află poziția ideală a muchiei incizale în raport cu buzele și unde se află joncțiunea cement-smalț (cementoenamel junction, CEJ) a dintelui pentru a crea un raport ideal lățime/lungime (width/length, w/l) cuprins între 75% și 85%? 2. Care este poziția crestei existente în cele trei dimensiuni în raport cu poziția CEJ propusă a dintelui viitor? 3. Unde se află poziția viitoarei papile în raport cu creasta existentă? 4. Există suficient os pentru găzduirea implanturilor și, dacă nu este, osul se poate regenera în mod predictibil? 5. Unde se află poziția relativă a crestei existente față de buză (adică deasupra buzei sau sub ea în cadrul unui zâmbet înalt)? Odată cu răspunsurile la aceste întrebări, se poate utiliza o abordare logică pentru a determina cea mai bună opțiune terapeutică. B. Opțiuni restauratoare 1. Punte cu 6 -8 unități dentare cu 4 pontice ovale - doar ceramică albă Cerințele pentru această opțiune de tratament includ ca dinții adiacenți locației să fie sănătoși din punct de vedere structural și parodontal, cu deficiență minimă verticală și orizontală. Lungimea dintre muchia incizală și creastă este apropiată de ideal, cu un raport w/l de 75-85% actualităţi stomatologice | 37

EXISTING IMPLANT RESTORATION dacă creasta se află sub sau deasupra buzei în cursul zâmbetului înalt. Creasta și papila deopotrivă se pot regenera chirurgical prin grefare de țesut conjunctiv (connective tissue, CT) până la un nivel acceptabil, bazat pe așteptările pacientului. Nu există suficient os pentru implanturi, iar pacientul fie nu vrea o procedură de grefare a țesutului dur pentru augmentare în vederea plasării implantului, fie nu vrea deloc implanturi.

Atunci când creasta reziduală se afișează într-o linie înaltă a zâmbetului, se pot lua în calcul următoarele opțiuni: posibila reducere verticală a osului pentru aplatizarea crestei, iar joncțiunea crestei și a ceramicii roz este plasată sub nivelul buzei; posibila alungire coronară pentru a poziționa marginea caninilor sub buză; doar augmentarea orizontală, cu grefă de os și/sau CT utilizată pentru a crea o formă de creastă plată.

• Posibile proceduri chirurgicale pentru idealizarea crestei: Augmentare orizontală și/sau verticală cu grefă de os și/sau CT pentru forme pontice ovale îmbunătățite. Dacă grefa osoasă este utilizată pentru a augmenta în scopul obținerii ponticelor ovale, trebuie utilizat un material cu resorbție lentă.

3. Punte cu 4 unități pe implanturi – doar cu ceramică albă

2. Punte cu 6-8 unități dentare și sprijin dentar – ceramică roz și albă Cerințele pentru această opțiune terapeutică includ dinții adiacenți locației sănătoși structural și parodontal și deficiență verticală și orizontală semnificativă sub buză. Lungimea de la muchia incizală la creastă nu este ideală, cu un raport w/l sub 75%. Poziția marginii gingivale pe versantul distal al locației extracționale se află sub sau la nivelul marginii buzei în regiunea caninului, și poziția crestei se află sub buză. Nu există suficient os pentru implanturi, iar pacientul fie nu dorește o procedură cu grefă de țesut dur pentru augmentare în vederea plasării implantului, fie nu dorește deloc implanturi. Puntea nu este mobilizabilă, de aceea porțiunea roz ar trebui să fie fabricată din ceramică pentru a spori menținerea pe termen lung. • Posibile proceduri chirurgicale pentru idealizarea crestei: Când creasta reziduală nu se vizualizează la o linie înaltă a zâmbetului, augmentarea orizontală se realizează cu grefă de os și/sau CT pentru a crea o formă de creastă plată și pentru a elimina rodarea crestei. 38 | actualităţi stomatologice – anul 22, martie 2020

Cerințele pentru această opțiune terapeutică includ dinții adiacenți locației sănătoși structural și parodontal și fie suficient os pentru adăpostirea implanturilor, fie abilitatea de a regenera osul în vederea inserării implanturilor. Există deficiență verticală și orizontală minimă. Distanța dintre muchia incizală și creastă este apropiată de ideal, cu un raport w/l de 75-85%, indiferent că în cursul zâmbirii nivelul crestei se află sub sau deasupra buzei. Creasta și papila deopotrivă se pot regenera chirurgical prin grefarea osoasă și/sau CT la un nivel acceptabil bazat pe așteptările pacientului. Adâncimea implantului ar trebui să fie cu 3 mm apical față de CEJ a poziției marginii gingivale ulterioare. Implanturile trebuie plasate în poziții alternative cu ponticele între ele, iar poziția preferabilă a implanturilor este la distanță de linia mediană cu ponticele intercalate între ele (adică implanturile în poziții laterale și ponticele centrale). Poziționarea vestibulo-orală a implanturilor va permite adaptarea restaurărilor fixate cu șurub pentru recuperabilitate. • Posibile proceduri chirurgicale pentru idealizarea formei crestale: Este necesară planificare înainte de extracții pentru a minimiza defectele ulterioare ale țesutului osos și moale. Procedura ar trebui să implice inserarea imediată a implanturilor, fără lambou, alături de tehnicile de prezervare a crestei, incluzând grefe

CT și osoase și/sau tehnicile de terapie prin submergență radiculară sau extracție parțială. 4. Punte implantară cu 4 unități dentare – ceramici roz și albe Cerințele pentru această opțiune de tratament includ dinții adiacenți crestei sănătoși structural și parodontal. Distanța dintre muchia incizală și creastă nu este ideală, cu un raport w/l sub 75%. Poziția crestei reziduale se află sub nivelul buzei, iar poziția marginii gingivale pe versantul distal al locului extracțional este sub sau la nivelul marginii buzei în regiunea canină. Există fie suficient os pentru plasarea implantului, fie abilitatea de a regenera osul în vederea inserării implantului. Ar trebui să existe poziții implantare alternative cu o creastă plană între ele, iar poziția preferabilă a implanturilor să fie la distanță de linia mediană, cu creasta edentată situată între ele (adică implanturile în poziții laterale). Adâncimea implantului ar trebui să fie la 3-4 mm apical pentru adăpostirea poziției marginii protetice roz ulterioare. Angulația implantului se face spre aria cingulară pentru a permite o restaurare fixată cu șurub cu scopul recuperabilității. Există o formă de creastă plată și lată între implanturi. Porțiunea roz ar trebui realizată din ceramici pentru a spori menținerea de durată. Extensiile roz ale papilei, cum ar fi "papila plutitoare," ar trebui să aibă o cale de mobilizare imediat lângă dinții adiacenți, prin urmare trebuie minimizate reducerile caninilor. • Posibile proceduri chirurgicale pentru idealizarea formei crestale: Augmentare orizontală cu grefă de os și/sau CT (tipul substituției osoase trebuie să fie cu resorbție lentă); posibilă alungire coronară pentru poziționarea marginii gingivale canine la nivel, cu sau sub buză; posibila reducere a crestei atunci când creasta reziduală se afișează în cursul zâmbetului înalt.

EXISTING IMPLANT RESTORATION FIGURILE: 1. Buzele în repaus, la prezentare; se observă o expunere de 4 mm. 2, 3. Se remarcă un contact lung între incisivii centrali, o linie de joncțiune în ceramică roz între centrali și o discrepanță între ceramica roz și țesutul roz natural pe versantul distal al incisivilor laterali-canini. Se constată deficiența severă a osului și calitatea slabă a țesutului moale în jurul implanturilor superioare existente.

PREZENTARE DE CAZ

40 | actualităţi stomatologice – anul 22, martie 2020

Opțiunile de planificare a tratamentului menționate anterior sunt destinate pentru înlocuirea a patru incisivi absenți. Ocazional, clinicienii nu se bucură de luxul de a planifica tratamentul unui caz înainte de inserarea implantului și sunt forțați spre o situație neideală. Următorul caz reprezintă un exemplu pentru o asemenea situație, în care patru implanturi adiacente au fost plasate pentru a înlocui incisivii absenți sau pierduți. Acest raport descrie procesul de gândire din spatele tratamentului și executarea cazului. O femeie în vârstă de 41 ani s-a prezentat la cabinet solicitând îmbunătățirea zâmbetului (fig. 1, 2). Aceasta a descris un istoric de accident cu bicicleta la vârsta de 8 ani, în urma căruia, dintele 1.1. a fost avulsionat cu replantarea efectuată în regim de urgență. În final, toți cei patru incisivi au fost afectați de traumă, necesitând terapie endodontică, rezecții apicale și o serie de reintervenții. La vârsta de 26 ani, în perioada sarcinii, pacienta a pierdut incisivul 1.1. S-a plasat o punte, dar 5 ani mai târziu, lateralul 1.2. a suferit un abces endodontic. La momentul respectiv, s-a decis plasarea a două implanturi în pozițiile dinților 1.2. și 1.1. și o punte implantară. Pacienta nu reținea să fi beneficiat de vreo grefare. În schimb își amintea că implanturile au fost inserate prea vestibular și că gingia și osul au început să se retragă pe versantul facial. Un implant plasat mult prea facial, mai ales în cazul unui fenotip subțire duce adesea la o dehiscență în peretele cortical vestibular și la un potențial crescut de recesie gingivală, așa cum se constată în cazul de

CASE STUDY FIGURA: 4. Rx preoperatorie a implanturilor 1.2.-2.2. Se observă pierderea osoasă și expunerea filetelor în dreptul dinților 1.2. și 1.1.

păreau a fi rezultatul poziționării labiale a implanturilor și al resorbției peretelui vestibular osos periimplantar. Pacienta își amintea că nu se încercase nicio augmentare a acestei regiuni în momentul inserării implanturilor. Exista un țesut de slabă calitate pe întregul segment frontal superior și inferior. Pacienta, fiind igienistă dentară, era conștientă de problemele legate de țesuturile moi și recesia ariei frontale inferioare, dar, din păcate, din cauza unei probleme autoimune care afecta vindecarea, nu putea suferi o intervenție chirurgicală pentru îmbunătățirea calității tisulare. În plus, liniile de joncțiune dintre punțile implantare erau destul de evidente, alături de forma neobișnuită a papilei dintre incisivii centrali creată de joncțiunea ceramicii roz dintre cele două punți. Examinarea intraorală a evidențiat și o discrepanță cromatică între ceramica roz a incisivului lateral și papila de pe versantul mezial al caninilor, alături de un raport canin de clasa I. De asemenea, erau obiectivate fațete pentru dinții 1.5.-1.3. și 2.3.-2.5.

Examinarea radiologică față. Până la acel moment, pacienta suferise restaurarea segmentului de cel puțin două ori. În cele din urmă, la vârsta de 34-35 ani, ea a pierdut toți incisivii superiori, inserându-se încă două implanturi corespunzător 2.1. și 2.2.. Din nou, nu își amintea de vreo procedură de grefare, doar de extracții și plasarea implanturilor. Ulterior s-au fabricat două punți, una pentru implanturile 1.1.-1.2., iar cealaltă pentru implanturile controlaterale, ambele cu ceramici roz. De asemenea, caninii și premolarii au fost restaurați cu fațete pentru îmbunătățirea zâmbetului. Examinarea extraorală Pacienta considera restaurările superioare existente ca fiind opace și cu un aspect artificial al formei. La evaluarea în repaus, muchia incizală apărea ca lungime acceptabilă (fig. 1), dar în cursul zâmbirii înalte, datorită

mobilității labiale crescute, dinții apăreau ușor prea lungi spre incizal (fig. 2). Dată fiind expunerea dentară de aproximativ 4 mm în repaus, exista spațiu pentru scurtarea dinților cu scopul de a crea proporții dentare mai bune, menținând în același timp aspectul tineresc al pacientei. Ca urmare a restaurării cu două punți aferente pozițiilor 1.1.-1.2. și 2.1.2.2., erau vizibile o serie de deficiențe estetice, inclusiv contactul alungit și papila scurtă dintre incisivii centrali, precum și o discrepanță între ceramica roz pe versantul distal al incisivilor laterali și papila naturală a caninilor (fig. 2). Cu afișarea joncțiunii dintre ceramica roz și țesutul moale natural, ar fi fost dificilă obținerea unui rezultat estetic. Examinarea intraorală Intraoral, s-au notat defecte verticale și orizontale mari (fig. 3). Acestea

Radiografic, s-a obiectivat că doar implanturile 1.2. și 1.1. aveau câte 3-4 filete expuse, cele controlaterale fiind în limite normale (fig. 4). Deși compromise, implanturile 1.2. și 1.1. erau în funcțiune de 9 ani. Îmbunătățirea estetică a implanturilor 1.2.-2.2. Pentru a crea o restaurare roz și alb cu aspect natural, s-a decis fabricarea unei punți care să conecteze toate implanturile într-o singură unitate, pentru a elimina orice joncțiuni între elementele ceramice roz. O asemenea joncțiune ar fi întotdeauna evidentă dacă puntea ar fi împărțită în segmente. În al doilea rând, papila distală ar începe în aria de sub buză, cum ar fi mezialul caninului, pentru a evita o linie vizibilă între ceramică și țesutul moale. Având în vedere lipsa pigmentației actualităţi stomatologice | 41

EXISTING IMPLANT RESTORATION

FIGURILE: 5. Bontul existent sub puntea precedentă. Se constată marcajele preparației pentru bonturile 1.1. și 2.1. și bontul solid preparat pe implantul 1.2. 6. Suportul provizoriu pentru dinții 1.2.-2.1. produs din material PMMA generat de CAD/CAM. Se observă formarea unei CEJ pentru a ajuta la ghidarea definirii acrilatului roz. 7. Restaurarea provizorie a fost căptușită și modificată cu acrilat roz. Se remarcă extensia roz pe distalul incisivilor laterali pentru reproducerea papilei. 8. Matricea solidă realizată din wax-up și utilizată la fabricarea fațetelor temporare acrilice cu priză rece.

realiste disponibilă actualmente pentru ceramica roz este extrem de dificilă potrivirea perfectă a ceramicii roz cu țesutul moale. Dacă joncțiunea ceramicii roz cu țesutul moale începe sub buză, diferența de culoare va fi mai puțin evidentă. Pe baza acestor factori, s-a dezvoltat un plan terapeutic care să integreze aceste modificări, cu scopul îmbunătățirii zâmbetului. Din păcate, ca și în acest caz, este imprevizibilă situația clinică rezultată în urma îndepărtării vechilor restaurări. 42 | actualităţi stomatologice – anul 22, martie 2020

Planul de tratament și etapele de execuție bazate pe modificările estetice determinate

clinicianului să vizualizeze sub restaurarea veche, să determine dacă sunt adecvate modificările estetice care au fost încorporate, să evalueze funcția Pasul 1. Amprentarea și wax-up și fonetica și, îndeosebi în cazul de S-au realizat amprente și un wax-up față, să aprecieze și să manipuleze pentru reconturarea dinților pe un forma dinților în așa fel încât puntea model, în sensul scurtării acestora și implantară să se întindă spre caninii al obținerii unui aspect estetic, mai adiacenți. Restaurarea provizorie va natural. permite de asemenea conformarea țesutului moale, în așa fel încât să fie Pasul 2. Restaurare provizorie cu mai igienizabil. patru unități Punțile implantare existente au fost Wax-up-ul final a fost expediat laboînlăturate pentru a permite evaluratorului pentru a fabrica o restaurare area bonturilor și a implanturilor provizorie cu patru unități dintr-un existente (fig. 5). La îndepărtarea material polimetil-metacrilat (PMMA) punților, s-a constatat că implantul frezat, care este deosebit de rezistent 1.2. avea un bont implantar solid, iar la colorare mulțumită procesului de implantul și bontul păreau a fi pregăfabricare în care este eliminată porotiți împreună, ceea ce împiedica detazitatea, făcând materialul mai dens, șarea bontului existent. S-a observat estetic și rezistent la uzură. că implantul 1.1. fusese preparat cu o freză în corpul implantar; cu toate Pasul 3. Restaurarea provizorie acestea, înlocuirea bontului existent superioară părea a fi imposibilă. În final, bontuAceastă ședință este cea mai imporrile 2.1. și 2.2. s-au dovedit a fi detașatantă dintre toate etapele, permițând bile, iar implanturile în condiții mai

CASE STUDY FIGURILE: 9. Puntea provizorie 1.2.-2.2. și fațetele provizorii 1.5.-1.3. și 2.3.-2.5. 10. Amprenta finală pentru 1.3.-2.3. 11. Suprastructura implantară finală și coroanele 3/4 din disilicat de litiu pentru canini. Se observă canalele linguale pentru șuruburi. 12. Cadrul final al substructurii pe model. Se remarcă canalele linguale pentru șurub pentru conectarea suprastructurii de substructură. 13. Suprastructura în poziție pe model cu șuruburi fixate lingual. 9

bune decât cele aferente pozițiilor controlaterale. Deși implanturile din partea maxilară dreaptă (1.2. și 1.1.) erau destul de compromise, pentru a reitera, pacienta suferea de probleme medicale care împiedicau îndepărtarea acestora și grefarea zonei. Prin urmare, s-a decis ca bontul din poziția 1.2. să fie utilizat ca atare, iar celelalte bonturi să se îndepărteze și să se fabrice un cadru de substructură pentru a-l extinde către capul implanturilor. Pentru restaurarea provizorie, bonturile existente au fost modificate ușor și menținute pentru a susține restaurările provizorii. Suportul provizoriu frezat de laborator a fost trimis la cabinet fără nicio ceramică roz (fig. 6). Acesta a fost rebazat cu rășină acrilică cu priză rece și delimitat cu același material aplicând tehnica “sare și piper” ce presupune scufundarea unei pensule în lichidul monomer și apoi în pulbere, urmată de utilizarea pensulei pentru scurgerea circumferențială a rășinii de-a lungul marginilor, permițând rășinii să capteze detaliile marginilor. Odată solidificat, suportul a fost scurtat pentru a crea adaptarea precisă. În regiunea cervicală s-a delimitat o formă a CEJ pentru a permite definirea conturului coroanei finale, luând în considerare raportul w/l. Acrilatul roz cu priză la rece s-a aplicat din nou intraoral utilizând tehnica „sării și a piperului”; s-a aplicat spre porțiunea apicală a restaurării provizorii deasupra nivelului CEJ și la aria papilară, distal de laterali pentru a crea aripioare (fig. 7). Odată ce materialul a început polimerizarea, materialul provizoriu s-a actualităţi stomatologice | 43

EXISTING IMPLANT RESTORATION FIGURILE: 14. Substructura intraoral. 15. Restaurările finale pe arcada superioară.

zată, s-a îndepărtat și s-a scurtat, iar marginile au fost idealizate cu rășină acrilică cu priză rece. Fațetele temporare au fost lustruite și secționate spre canini pentru a permite coroanelor caninilor să fie fabricate cu restaurările implantare anterioare, pentru a asigura calea de mobilizare. Întrucât fațetele provizorii nu aderă bine pentru o perioadă lungă de timp din cauza lipsei retenției mecanice, ele au fost atașate permanent pentru a permite vizualizarea rezultatului estetic proiectat și pentru a evalua funcția.

Pasul 4. Eliminarea opțiunii de augmentare chirurgicală Având în vedere că nivelurile osoase ale implanturilor din partea dreaptă (1.2. și 1.1.) se aflau deja coborâte la cel de-al patrulea filet și corpurile implantare erau distruse, ar fi fost ideal ca aceste implanturi să se extragă și să se realizeze grefarea cu os și CT pentru a reconstrui regiunea și pentru a îmbunătăți calitatea tisulară. Aceasta ar fi fost urmată de plasarea unui nou implant în aria dintelui 1.2. și a unui pontic în aria nr 1.1. Din păcate, din cauza problemelor de sănătate ale pacientei mai sus menționate, ea nu putea fi supusă unei proceduri chirurgicale. Chiar și o grefă de CT ar fi adus beneficii pacientei dată fiind calitatea țesutului ei, însă aceasta nu reprezenta o opțiune fezabilă.

Restaurările provizorii posterioare au fost scurtate și lustruite. Premolarii s-au gravat și s-a aplicat agentul adeziv pe dinți și pe suprafața internă a restaurărilor provizorii. Apoi s-a aplicat un ciment rășinic permanent,

Pasul 5. Amprenta finală Conform descrierii anterioare, o reconstrucție implantară roz ar trebui să fie mobilizabilă sau recuperabilă. Utilizarea tuturor bonturilor existente ar necesita o restaurare

pompat înăuntru și în afară până la obținerea prizei pentru a elimina retențiile de lângă canini și pentru a asigura o cale de tragere astfel încât segmentul implantar să fie mobilizabil. În continuare, caninii și premolarii au fost preparați pentru restaurările temporare. După îndepărtarea fațetelor existente caninii au fost pregătiți pentru coroane ¾, iar premolarii pentru fațete. Pe partea distală a restaurării provizorii frontale s-a aplicat vaselină cu scopul de a împiedica lipiri nedorite. O matrice solidă a wax-up-ului s-a umplut cu acrilat cu priză la rece până ce a dobândit starea de aluat și s-a plasat intraoral (fig. 8). Din nou, matricea solidă a fost injectată înăuntru și în afară până la obținerea prizei. Odată polimeri44 | actualităţi stomatologice – anul 22, martie 2020

fațetele poziționate și fotopolimerizate timp de 3 secunde, iar excesul de ciment s-a curățat. Pe margini s-a aplicat o soluție barieră vâscoasă, iar fațetele s-au fotopolimerizat timp de 40 secunde fiecare. Cimentarea permanentă a fațetelor a permis vizualizarea zâmbetului final proiectat și restaurărilor temporare să rămână pe poziție până la fabricarea punții implantare și a coroanelor canine. Odată ce fațetele temporare posterioare au fost atașate, restaurările provizorii restante au fost cimentate cu ciment temporar (fig. 9).

CASE STUDY FIGURILE: 16. Zâmbetul final, aspectul frontal. Se constată poziția papilară îmbunătățită și interfața invizibilă dintre ceramica roz – țesut în cursul zâmbirii. 17. Zâmbetul final, aspect lateral.

retenționată cu ciment. Din cauza stării compromise și a prognosticului îndoielnic al implanturilor din acest caz, era imperios necesară fabricarea într-un fel sau altul a unei restaurări finale mobilizabile. O altă problemă semnificativă consta în faptul că, deoarece toate implanturile existente erau evazate spre vestibular, un acces standard al șurubului ar fi ieșit direct din suprafața facială a dinților. Așa cum se menționa anterior, s-a decis utilizarea "ca atare" a bontului implantului 1.2., din cauza distrugerii capului și corpului implantar. Bonturile de pe implanturile restante au fost îndepărtate și s-au plasat bonturi de amprentare cu lingură deschisă. În jurul caninilor s-a com-

pactat șnur de retracție și s-a înregistrat o amprentă finală a segmentului 1.3.-2.3. utilizând un material polivinil siloxan (PVS) (fig. 10). De asemenea, s-au realizat un model inferior, un model superior provizoriu și o înregistrare a ocluziei. Pasul 6. Fabricarea restaurării finale în laborator În laborator, a urmat montarea în articulator cu modelul provizoriu pentru a plasa preparațiile și restaurarea provizorie în aceeași poziție tridimensională. Pentru a permite ca restaurarea finală să fie mobilizabilă, s-a conceput un cadru din ceară și rășină de modelare pe bonturile de tip UCLA. În acest tipar s-au încorporat cadre cu șurub poziționat lingual,

apoi s-a frezat pentru a crea o formă retentivă pentru suprastructură. Odată frezat tiparul a fost turnat din metal înalt nobil. Un bont separat a fost modelat și frezat în ceară pentru implantul 1.2. Cadrele proiectate au fost ambalate și turnate din aur galben. Bontul implantar singular al dintelui 1.2. s-a atașat de model pentru a rămâne solidar cu substructura restantă. După turnarea și finisarea substructurii s-a fabricat o suprastructură de acoperire, tot din aliaj înalt nobil, s-a modelat în ceară și s-a turnat pentru a se adapta la cadrul subiacent. În faza de ceară, s-au modelat orificiile șuruburilor pentru poziționarea adecvată în raport cu filetele din substructură. Coroanele canine 3/4 au fost presate din disilicat de litiu și stratificate facial pentru a mima conturul restaurării provizorii. După lustruirea caninilor și idealizarea conturului mezial pentru a elimina orice retenție pe aspectul vestibular, ceramicile finale au fost arse pe suprastructură. S-a determinat o cale de inserție pentru extensia papilei roz, așa cum s-a realizat în cazul restaurării provizorii, dar de această dată în ceramică roz (fig. 11-13). Pasul 7. Livrarea restaurărilor finale S-au îndepărtat restaurările provizorii din aria frontală, la fel cum s-a procedat cu bonturile aferente pozițiilor 1.1.-2.2. S-a efectuat proba cadrului și a suprastructurii pentru a asigura distanțarea adecvată pentru igienizarea interdentară și au fost ușor modificate pentru a permite traversarea unei perii și a firului actualităţi stomatologice | 45

EXISTING IMPLANT RESTORATION interdentar pe sub punte în ariile interproximale. După idealizarea spațiului, cadrul s-a lustruit și s-a curățat cu discuri. Coroanele 1.3. și 2.3. s-au inserat intraoral, urmate de suprastructura pentru restaurarea implantară, cu scopul de a asigura o cale pasivă de inserție și tragere. În momentul confirmării, în bontul dintelui 1.2. s-a aplicat ciment dentar provizoriu, iar cadrul substructurii a fost torsionat la 35 Ncm (fig. 14). În orificiul de acces s-a introdus bandă de teflon și s-a acoperit cu rășină compozită. Apoi în șanțul dinților 1.3. și 2.3. s-a introdus fir de retracție nr. 000, iar coroanele au fost gravate cu acid fluorhidric timp de 20 secunde și silanizate, iar agentul adeziv s-a aplicat pe suprafețele interne. Caninii au fost gravați și coroanele au fost atașate cu ciment rășinic. Odată polimerizată și curățată, suprastructura s-a plasat pe substructură și șuruburile cu poziționare linguală s-au inserat și fixat. S-a realizat verificarea și ajustarea, urmate apoi de lustruire. Pasul 8. Prepararea fațetelor Fațetele temporare au fost atașate la dinții 1.5., 1.4., 2.4. și 2.5. S-a înregistrat o amprentă a arcadei superioare și turnată în ghips, iar pe baza acestui model s-au fabricat două matrice solide. Una a fost secționată incizal pentru a permite vizualizarea preparației în raport cu conturul final al dintelui, iar cealaltă a reprezentat matricea completă pentru fabricarea fațetelor finale. Fațetele temporare cimentate permanent au fost preparate ca și cum ar fi fost dinți intacți, până la obținerea reducției adecvate. Pentru a asigura reducția adecvată, s-a utilizat matricea solidă secționată. S-a fabricat un nou set de restaurări provizorii cu acrilat cu priză rece plasat intraoral și cu utilizarea matricei totale. După înlăturare, fațetele provizorii au fost finisate și lustruite. Restaurările provizorii au fost măsu46 | actualităţi stomatologice – anul 22, martie 2020

rate pentru a asigura spațierea adecvată pentru fațetele finale și după confirmarea acesteia, s-a înregistrat amprenta finală cu PVS. Nu a fost necesară și o înregistrare a ocluziei pentru că suprafețele ocluzale ale premolarilor nu au fost atinse. Premolarii au fost gravați punctiform, și fațetele temporare s-au cimentat cu un ciment rășinic. Pasul 9. Fabricarea și livrarea fațetelor Fațetele premolarilor au fost fabricate astfel încât să permită adeziunea și potrivirea nuanței cu cea a caninilor. Au fost presate, scurtate și stratificate facial. Apoi s-au îndepărtat fațetele provizorii, s-au introdus firele de retracție, iar fațetele s-au tratat înainte de adeziune conform descrierii anterioare aferente coroanelor canine 3/4. Și dinții au fost tratați în aceeași manieră, de asemenea fațetele au fost acoperite cu adeziv, iar excesul de ciment s-a înlăturat. Rezultatul final a oferit o îmbunătățire dramatică a esteticii globale (fig. 15-17), întrucât eliminarea joncțiunii care a rezultat din prezența mai multor segmente și încorporarea extensiilor ceramice roz distale făcea chiar dificilă diferențierea dintre ceramica roz și rozul natural al țesutului moale. Modificările în privința formei și conturului final al dinților s-au îmbunătățit dramatic. În plus, contururile cervicale ale ceramicii roz s-au realizat astfel încât să fie mai igienizabile și, mulțumită designului cadrului, puntea era mobilizabilă în eventualitatea unor probleme ulterioare.

DISCUȚII După cum se menționa anterior, acest caz era compromis în mai multe privințe. Decât să se insere două implanturi în poziții alternative, s-au plasat patru implanturi. Este posibil ca această decizie să fi fost luată pentru că, în locul tratării proactive atunci când pacienta se confrunta cu probleme în regiunea dinților frontali, chirurgul precedent a decis

aparent să trateze doar unul sau doi dinți odată, înlocuindu-i pe măsură ce s-au pierdut. Implanturile maxilare drepte, care au fost preparate cu o freză, aveau deja câteva filete expuse. Din păcate, pacienta nu putea fi supusă procedurilor chirurgicale din prisma problemelor medicale. Implanturile erau compromise nu doar din considerente biologice și structurale, ci și angulația lor făcea imposibilă utilizarea unui orificiu de acces lingual standard. Soluția ideală ar fi fost să se îndepărteze implanturile superioare drepte, cu plasarea unuia nou în poziția lateralului superior drept, cu grefă de os și țesut moale pentru augmentarea orizontală și îmbunătățirea calității țesutului. Totuși, aceasta reprezintă o procedură dificilă pentru pacienți și ar necesita timp și costuri considerabile, pe lângă un grad mai mare de disconfort. Din nou, la solicitarea pacientei din cazul de față, s-au utilizat implanturile existente. Decizia de a implica cadrul metalic s-a bazat preponderent pe abilitatea tehnicianului și pe experiența și abilitatea sa de a gestiona șuruburile cu poziționare linguală și cadrele. În acest caz, tehnicianul deținea o înaltă calificare pentru a lucra cu porțelan topit pe metal. Dacă în locul metalului s-ar fi utilizat zirconia, ar fi fost dificilă crearea canalului adecvat pentru o suprastructură fixată cu șurub. Deși posibilă, aceasta ar necesita adeziunea la un canal metalic și un canal de șurub în zirconia, care nu este ideală în privința rezistenței. Rezistența acestui tip de conexiune ar depinde de adeziunea canalului la zirconia în comparație cu canalul format direct în cadrele de aur. Global, deși compromisă din punct de vedere biologic, pacienta se descurcă bine și este mulțumită de rezultat. Este vitală înțelegerea proceselor de gândire, a modului de gestionare protetică a unui asemenea caz și implementarea nuanțelor critice în planul de tratament, așa cum a fost descris în acest raport de caz. ¤

ADVERTORIAL VITA | PRODUCTS IN PRACTICE

Soluția protetică MIXTĂ din zirconia și ceramică hibridă pentru forțe masticatorii mari DESPRE AUTORI Dr. Michael Weyhrauch, Mühltal, Germania

FIGURA: 1. Situație inițială cu bonturile preparate la nivelul 4.3., 4.4. și 4.7.

n cazul parafuncțiilor, a bruxismului manifestat și a protezelor pe suport implantar, restaurările protetice sunt expuse la forțe masticatorii deosebit de mari. Datorită forțelor masticatorii enorme, riscul fracturilor sau fisurărilor crește în asemenea cazuri. Soluțiile protetice mixte pot reduce la minim aceste riscuri. În studiile lor de caz, maestrul tehnician dentar Hans Jürgen Lange și medicul dentist Dr. Michael Weyhrauch realizează restaurarea unui pacient cu o punte mixtă. Conceptul restaurării mixte se bazează pe o substructură rezistentă din zirconiu și o suprastructură din ceramică de fațetare hibridă elastică.

EVALUAREA CAZULUI CLINIC O pacientă de 52 ani s-a prezentat cu acuze de dureri la nivelul articulației temporo-mandibulare și semne evidente de bruxism pe suprafața dinților. În ciuda succesului terapiei cu splint, o punte nouă integral ceramică efectuată 48 | actualităţi stomatologice – anul 22, martie 2020

pe segmentul 4.3.-4.4.-4.7. s-a fracturat. Nici chiar o restaurare provizorie de lungă durată din PMMA nu a putut rezista pe termen lung forțelor masticatorii. În urma consultării medicului dentist restaurator cu tenicianul ceramist, s-a decis fabricarea unei punți mixte din zirconia VITA YZ T și ceramică hibridă multiColor VITA ENAMIC (ambele VITA Zahnfabrik, Bad Sackingen, Germania).

CONCEPTUL DE RESTAURARE MIXTĂ Cu o rezistență la încovoiere în jur de 1200 MPa, zirconia s-a dovedit extrem de eficientă pentru o substructură cu rezistență ridicată. Cu toate acestea, la forțe masticatorii extreme, pot apărea fracturi și fisuri mai ales în zonele fațetate, deoarece ceramica integrală este inflexibilă. Materialele elastice, cu proprietăți de absorbție a forțelor masticatorii, precum ceramica hibridă VITA ENAMIC, reprezintă o alternativă interesantă demnă

Maestrul tehnician dentar, Hans Jürgen Lange Darmstadt, Germania

de luat în considerare în acest caz. La o punte mixtă, rezistența ridicată a scheletului de zirconiu este combinată inteligent cu elasticitatea ceramicii hibride de fațetare. Ceramica hibridă VITA ENAMIC are la bază o matrice de ceramică vitroasă sinterizată (86% în greutate), infiltrată apoi cu un polimer (14% în greutate). Datorită acestei structuri unice de rețea duală ceramică-polimer, materialul are o elasticitate similară dentinei, ceea ce are un efect pozitiv asupra restaurărilor expuse unor forțe masticatorii puternice.

FLUXUL DE LUCRU DIGITAL În vederea realizării punții mixte, s-a înregistrat amprenta dinților stâlpi în mod analog. Pe baza acestei amprente, s-a realizat un model principal care s-a scanat cu scanerul de laborator inEos X5 (Dentsply Sirona, Bensheim, Germania). Pe modelul virtual s-a modelat, mai întâi, o punte total fizionomică în softul exocad (exocad, www.dentalnews.ro

VITA ENAMIC ® multiColor – Gradient de culoare inclus! Blocuri multicromatice CAD/CAM pentru eficiență și estetică frontală supremă

3555RU

Es t fro etică nta na li î tur n a al cee ă a aşi din şed ţilo inţ r ă

Sursă: Dental Visionist 1.8 – Dr. Kurbad

VITA ENAMIC Identic natural

• Proprietăţi foarte similare dintelui natural pentru pacienţi mulţumiţi

Estetică

• Rezultate extraordinar de precise și detaliate

Economic

• Economie de timp, datorită gradientului de culoare integrat • Finalizare rapidă și facilă, nu este nevoie de ardere • Prelucrare excepţională prin lustruire facilă şi cimentare adezivă sigură

Tehnodent Poka S.R.L. Tel 0040-256 206453 e-mail birou@poka-dent.ro www.vita-zahnfabrik.com

SC Dentotal Protect S.R.L. Tel 00402-1-3115619 e-mail office@dentotal.ro facebook.com/vita.zahnfabrik

Exemple de cazuri interesante în Dental Visionist 1.8

Technical advisor VITA products Adrian Apreotesei Tel 073 0091179

FIGURILE: 2. Scheletul de punte redus anatomic în softul Exocad. 3. Structurile de fațetare din ceramică hibridă construite pe scheletul de zirconiu realizat cu suport CAD/CAM. 4. Datorită ceramicii hibride cu o grosime minimă a pereților de până la 0.2 mm, morforlogia este foarte naturală. 5. Structurile de fațetare în zona ecuatorială a scheletului reduse anatomic și în zona palatinală. 6. În decurs de o oră, structurile de fațetare au fost frezate în unitatea inLab MC XL. 7. Apectul punții cimentată adeziv pe model, al suprafațelor ocluzală și internă. 8. Vedere ocluzală a punții mixte, finalizată și integrată. 9. Vedere intraorală a punții finale, funcțională și perfect integrată.

Darmstadt, Germania) care, ulterior, a fost redusă anatomic prin simpla apăsare a unui buton. Scheletul a fost frezat, ajustat, sinterizat și scanat din nou pentru a construi cele șase structuri de fațetare monilitice și prelucrat cu suport CAD/CAM în aparatul inLab MC XL System (Dentsply Sirona, Bensheim, Germania). 50 | actualităţi stomatologice – anul 22, martie 2020

FINALIZAREA ȘI INTEGRAREA Fațetele din ceramică hibridă au fost gravate cu acid fluorhidric pe suprafețele de cimentare, apoi silanizate, iar scheletul din oxid de zirconiu a fost sablat. Cimentarea adezivă s-a efectuat cu ciment rășinic dual RelyX Unicem 2 Automix (3M, Seefeld, Germania). După

îndepărtarea excesului de rășină, s-a realizat lustruirea finală cu o perie din păr de capră și pastă de lustruit diamantată. Începând din 2007, o dată cu apariția cimentării auto-adezive, punțile mixte se pot cimenta in situ fără probleme. Pacientul a fost foarte entuziasmat de senzația plăcută de masticare, similară cu cea oferită de dinții naturali. ¤

Dr. Jorge Vera Mexico

Dr. Gianfranco Politano Italy

Dr. Jason Smithson

Dr. Viraj Vora

Dr. Dale Jung

Dr. David Jaramillo

United Kingdom

Canada

USA

Dr. Fernando Goldberg

Dr. Mutlu Özcan

Dr. Salvatore Scolavino

Dr. Marc Semper

Argentina

Switzerland

Italy

Germany

SEE YOU! 8-10 OCTOBER, 2020 – BUDAPEST DENTALWORLD.HU

ZIRCONIA RESTORATION CEMENTATION | REVIEW Cementation of Zirconia-Based Toothborne Restorations: A Clinical Review by Sami Dogan, DDS, Dr. med. dent.; and Ariel J. Raigrodski, DMD, MS. Originally published in Compendium of Continuing Education in Dentistry 40 (8) Sept. 2019. © 2020 AEGIS Publications, LLC. All rights reserved. Reprinted with permission of the publishers.

Cimentarea restaurărilor pe bază de ZIRCONIA cu sprijin dentar: o recenzie clinică Un avantaj al restaurărilor bazate pe zirconia constă în faptul că procesul de cimentare este de obicei mai simplu și mai eficient în comparație cu livrarea/ cimentarea altor sisteme integral ceramice. Acest articol trece în revistă câteva categorii de cimenturi utilizate la cimentarea restaurărilor din zirconia: cimentul fosfat de zinc, cimentul ionomer de sticlă (GIC), GIC modificat cu rășină și cimentul rășinic compozit.

DESPRE AUTORI Sami Dogan, DDS, Dr. med. dent. Associate Professor, Department of Restorative Dentistry, University of Washington, Seattle, Washington Ariel J. Raigrodski, DMD, MS Affiliate Professor, Department of Restorative Dentistry, University of Washington, Seattle, Washington; Diplomate, American Board of Prosthodontics; Private Practice, Lynnwood, Washington 52 | actualităţi stomatologice – anul 22, martie 2020

estaurările pe bază de zirconia sunt alternative pentru restaurările metalo-ceramice mulțumită rezistenței, biocompatibilității și creșterii cererii pentru restaurări mult mai estetice. Succesul clinic al unei restaurări dentare este determinat de rezistența la fracturare, adaptarea marginală, rezultatul estetic și supraviețuirea. Deși adaptarea marginală a restaurărilor din zirconia s-a dovedit a fi egală cu cea a metalo-ceramicelor, închiderea marginală sigură este de asemenea importantă pentru restaurările durabile. Cei mai frecvenți factori care influențează adaptarea marginală sunt configurarea liniei de finisare, dimensiunile spațiului pentru ciment, procesul de fabricare și cimentarea. Cimentarea restaurărilor din zirconia poate fi un proces mai simplu în comparație cu livrarea/cimentarea altor sisteme integral ceramice. Cimentul fosfat de zinc, cimentul ionomer de sticlă (glass-ionomer cement, GIC), GIC modificat cu rășină și cimentul rășinic compozit se utilizează deopotrivă pentru cimentarea restaurărilor din zirconia.

CIMENTUL FOSFAT DE ZINC Pierderea vitalității sau fracturarea dintelui bont și caria secundară reprezintă complicațiile biologice predominante ale coroanelor. Pierderea retenției a fost raportată atât

în cazul restaurărilor metalo-ceramice, cât și al celor integral ceramice și poate surveni mai frecvent în cazul restaurărilor cimentate cu fosfat de zinc sau GIC în comparație cu restaurările cimentate cu cimenturi rășinice compozite. Alegerea cimentului poate avea impact asupra ratelor de supraviețuire pe termen lung ale restaurărilor dacă forma de retenție a preparației dentare este mai puțin decât ideală. Ratele crescute ale pierderii retenției la coroanele unidentare poate fi corelată mai degrabă cu unghiul total de convergență (conicitatea) a preparației dentare și cu înălțimea bontului decât cu tipul cimentului. Cele mai frecvente probleme asociate cu cimenturile fosfat de zinc constau în deficiențele de la marginea restaurării, scurgerea și caria secundară. Deși nu s-a observat nicio corelație directă între caria secundară și tipul cimentului pentru coroanele pe bază de zirconia care au fost cimentate fie cu ciment rășinic compozit, GIC, ciment fosfat de zinc, fie cu ciment temporar, rata slăbirii coroanei după 3 ani a fost de 12,5% pentru cimentul fosfat de zinc și de 6,6% în cazul cimentului autoadeziv rășinic compozit modificat. Într-un studiu clinic cu divizarea cavității orale după o monitorizare de 8 ani, supraviețuirea estimată, care a fost definită ca lipsa pierderii de retenție sau lipsa pierderii vitalității pulpare, a fost de 96% (95% www.dentalnews.ro

ZIRCONIA RESTORATION CEMENTATION în cazul cimentului fosfat de zinc și 94% la GIC modificat cu rășină) pentru coroanele metalo-ceramice și din zirconia. Diferența dintre GIC modificat cu rășină și cimentul fosfat de zinc s-a dovedit nesemnificativă statistic. În pofida încurajării capacității retentive a restaurărilor zirconia cimentate cu fosfat de zinc, după o monitorizare de 5 ani a protezelor parțiale fixe cu trei elemente care au fost cimentate fie cu ciment rășinic compozit, fie cu ciment fosfat de zinc, s-a observat dovada vizibilă a pierderii de-a lungul marginilor la grupul cimentat cu fosfat de zinc. Punțile din zirconia cu trei elemente au fost considerate satisfăcătoare și doar o singură restaurare a fost recimentată după o perioadă de observație de 5 ani. Suprafețele rugoase și scurgerile au fost raportate la 30% dintre pilierii punților care au fost cimentate cu ciment fosfat de zinc.

CIMENTURILE IONOMER DE STICLĂ ȘI CELE IONOMER DE STICLĂ MODIFICATE CU RĂȘINĂ GIC (glass-ionomer cement, GIC) sunt utilizate în principal pentru cimentarea restaurărilor metalice și metalo-ceramice cu retenție și formă de rezistență adecvată. Deși abilitatea lor de adeziune chimică la suprafața dintelui face GIC atractive pentru aplicațiile clinice, GIC clasice nu pot fi luate în considerare ca materiale foarte potrivite pentru restaurările ceramice cu rezistență crescută, cum ar fi zirconia, din cauza rezistenței lor scăzute și solubilității într-un mediu umed în comparație cu GIC modificate cu rășină. Punțile bazate pe zirconia care au fost fabricate cu margini de zirconia și cimentate convențional cu GIC modificate cu rășină prezentau succes la 5 ani de funcționare clinică în ceea ce privește adap54 | actualităţi stomatologice – anul 22, martie 2020

tarea marginală, raportându-se totodată și lipsa cariei dentare sau a pierderii retenției. Deși scorurile de microscurgeri nu au arătat diferență statistică între cimentul rășinic adeziv și GIC la coroanele din zirconia, metodele adezive pot asigura mai bună retenție, adaptare marginală îmbunătățită și prevenirea microscurgerilor. Punțile posterioare bazate pe zirconia cu trei unități fațetate cu ceramică sticloasă presabilă au manifestat pierdere de retenție pe un bont distal al unei punți mandibulare care înlocuia primul molar după 3 ani de serviciu clinic. Acestea au fost cimentate după abraziune cu particule propulsate cu aer (oxid de alumină 50 μm, presiune de 500 HPa). În general, studiile pe termen scurt cu mai puțin de 5 ani de monitorizare au demonstrat rate de supraviețuire bune pentru punțile pe bază de zirconia și metalo-ceramice deopotrivă cimentate cu GIC. Punțile produse cu zirconia cu proiectare asistată de calculator și fabricare asistată de calculator (CAD/CAM) au prezentat rate de supraviețuire ale cadrelor de 100% la 3 ani după cimentare cu GIC. După 3 ani, integritatea marginală a dinților pilieri a fost clasată excelentă la 91% dintre restaurări, cu un număr mic de colorații la nivelul marginii, fără semne de carie.

CIMENTURILE RĂȘINICE COMPOZITE Cimentarea adezivă s-a dovedit clinic a fi procedura potrivită pentru așezarea permanentă a restaurărilor indirecte. Cu toate acestea, procedura de cimentare adezivă este de obicei mai sensibilă la tehnică decât procedurile de cimentare convenționale și necesită un protocol clinic strict. Cimentarea zirconiei cu diferite cimenturi rășinice compozite este promovată

în diferite studii dacă formele de retenție și de rezistență sunt mai puțin decât ideale. Deși o restaurare pe bază de zirconia cimentată cu un ciment autoadeziv cu priză dublă nu a manifestat nicio detașare după monitorizare timp de 3, respectiv 5 ani, evaluarea clinică a coroanelor unidentare după o perioadă de funcționare de 7 ani cimentate fie cu policarboxilat de zinc, rășină compozită, fie cu GIC modificată cu rășină a demonstrat că dezlipirea poate fi corelată cu conicitatea preparației sau cu utilizarea bonturilor scurte în loc de tipul cimentului. Cimenturile rășinice compozite autoadezive sunt o opțiune atractivă pentru restaurările pe bază de zirconia fără a necesita vreun pretratament înainte de cimentare, cum ar fi gravarea, primerul, abraziunea cu particule sau utilizarea unui agent adeziv. Cu toate acestea, la punțile de zirconia fațetate cu trei elemente cimentate cu un ciment rășinic compozit, după 3 ani s-a constatat colorația fără semne de carie secundară și fără rugozități de-a lungul marginilor. Sensibilitatea la rece sau sensibilitatea post-cimentare după etapa cimentării pot constitui o problemă în cazul acestor cimenturi datorită proprietăților lor autoadezive acide. Totuși, există rapoarte care nu demonstrează nicio diferență între cimenturile rășinice compozite autoadezive și total adezive. Coroanele și punțile fabricate cu patru sisteme de zirconia și cimentate cu utilizarea cimentului rășinic compozit cu priză dublă au demonstrat rate de supraviețuire crescute predictibile la dinții fără survenirea detașării sau a cariei secundare după 4 ani de serviciu clinic. La coroanele de zirconia atașate cu polimerizare dublă, cimentul rășinic compozit autoadeziv a prezentat rate de succes de 80% și rate de supraviețuire de 89% după 2 până la 6 ani de funcționare. Pierderea cimentării s-a constatat doar la 4%.

REVIEW Coroanele maxilare anterioare pe bază de zirconia cu bonturi individualizate, cimentate cu ciment rășinic compozit autoadeziv cu polimerizare dublă s-au comportat bine, fără pierderea cimentării și fără carie secundară după 5 ani de funcționare, cu rate de supraviețuire de 100%. Pentru a spori adeziunea dintre cimentul rășinic compozit și zirconia, se recomandă abraziunea cu particule propulsate cu aer a suprafeței interne. Învelișul de silica tribochimic cu un dispozitiv cu abraziune cu aer poate fi tratamentul eficient pentru suprafețele interne ale zirconiei în scopul creșterii adeziunii. Pretratamentele de suprafață precum gravarea cu acid fluorhidric sau silanizarea pot să nu îmbunătățească forța adeziunii zirconiei din cauza lipsei de inerție cvazi-chimice a materialului cu potențial adeziv de cimentare limitat. Actualmente, pentru adeziunea la ceramicile zirconia sunt descrise tehnici clinic acceptate cu tratamente de suprafață combinate cu utilizarea abraziunii cu particule propulsate de aer și adezivi specifici cu un monomer fosfat hidrofob. Se recomandă abraziunea cu particule propulsate de aer la presiune moderată în combinație cu primer ce conține monomer (10-metacriloil-oxidecil-dihidrogen-fosfat[MDP]) sau rășină de cimentare pentru a asigura adeziunea durabilă de durată la zirconia cu scopul de a obține o rată de decimentare redusă. Aplicarea unui înveliș de silica tribochimic în combinație cu un amestec de agent de cuplare adeziv/silan cu conținut MDP poate spori forța adezivă de rupere dintre ceramica oxid de zirconiu și cimentul rășinic modificat cu fosfat. Procesul de învelire cu silica tribochimică s-a testat de asemenea cu silanizarea zirconiei, care

a dus la o forță adezivă sporită. Agentul adeziv silan/fosfatic pentru cimentarea materialului restaurator zirconia nu necesită în mod obligatoriu un alt tratament mecano-chimic înainte de aplicarea agentului adeziv silanic/fosfatic; totuși, s-a obținut o forță adezivă stabilă cu învelișul silica tribochimic al zirconiei și cu monomerul fosfatic și silan. Acest mecanism adeziv este similar cu cel al adeziunii porțelanului feldspatic cu agent silanic/adeziv MDP. Într-un studiu cu monitorizare timp de 5 ani în care pretratamentul restaurărilor a inclus abraziunea cu particule propulsate cu aer cu oxid de aluminiu (110 µm, 200 kPa) și cimentarea cu ciment rășinic compozit autoadeziv cu polimerizare dublă, niciuna dintre punțile zirconia nu a necesitat recimentare și nu s-a constatat nicio carie secundară. Un studiu clinic similar cu punți pe bază de zirconia și trei elemente în regiunile premolare și molare cimentate fără niciun tratament de suprafață a demonstrat lipsa totală a pierderii retenției după un serviciu clinic de 5 ani. În plus, coroanele pe bază de zirconia sondate în studiu pentru protezele dentare parțiale mobilizabile atașate cu ciment rășinic compozit autoadeziv cu priză dublă au demonstrat pierderea retenției în cadrul unui studiu clinic retrospectiv de 4 ani. În cele din urmă, punțile pe bază de zirconia cimentate cu un sistem de cimentare autoadeziv bazat pe rășină a demonstrat o rată de supraviețuire similară cu cea a punților metalo-ceramice după 4 ani de serviciu clinic, fără pierdere de retenție sau decimentare. Pentru a igieniza dintele bont înainte de cimentarea adezivă, curățarea mecanică realizată cu pastă și suspensie este recomandată în locul utilizării peroxidului de hidrogen, acidului etilendiaminotetraacetic (EDTA) sau a soluției carbonat de

sodiu. Abraziunea cu particule propulsate de aer a dintelui bont este de asemenea o procedură acceptată. Unii clinicieni au luat în considerare utilizarea acidului fosforic pentru curățarea suprafeței interne imediat după probă și înainte de cimentarea definitivă. Mulțumită afinității puternice a zirconiei spre grupările fosfatice, acidul fosforic interacționează cu suprafețele de zirconia pentru a forma fosfat de zirconiu. Cu toate acestea, fosfatul de zirconiu va fi inert față de grupul fosfat al cimentului adeziv. Aceasta poate cauza forță adezivă mai slabă între suprafața internă pe bază de zirconia și cimentul rășinic compozit.

REZUMAT Restaurările bazate pe zirconia sunt considerate o opțiune acceptabilă pentru restaurarea dentiției anterioare și posterioare. Indicațiile pentru cimentarea convențională ar trebui revizuită în mod critic, întrucât la restaurările cimentate cu ciment fosfat de zinc sau GIC au survenit pierdere de retenție mai mare decât la cele cimentate cu cimenturi rășinice compozite. Cimenturile rășinice autoadezive autogravante s-au dovedit în numeroase studii clinice a fi sigure clinic cu rezistențe mecanice mai bune comparativ cu cimenturile fosfat de zinc și GIC. Mai mult, cimenturile rășinice autoadezive sunt de asemenea atrăgătoare clinic pentru clinicieni, întrucât este eliminată necesitatea pretratamentului, cum ar fi gravarea, primerul sau utilizarea unui agent adeziv, oferind un protocol de cimentare mai puțin sensibil la tehnică, simplu, rapid și predictibil. Sunt necesare studii suplimentare bine concepute cu grupuri mari de pacienți și durate lungi de monitorizare cu scopul de a obține informații clinice pe termen lung cu privire la cimentarea restaurărilor pe bază de zirconia. ¤ actualităţi stomatologice | 55

ENDODONTIC DIAGNOSTICS | CASE REPORT Diagnosis, Evaluation, and Endodontic Management of Rare Four-Rooted Mandibular Second Molar Using CBCT by Tanvi Paliwal, BDS; Rhitu Shekhar, MDS; Manoj Kumar Hans, MDS; Rohit Paul, MDS; and Suresh Pandey, MDS. Originally published in Compendium of Continuing Education in Dentistry 40(9) Oct 2019. © 2020 AEGIS Publications, LLC. All rights reserved. Reprinted with permission of the publishers.

Diagnosticul, evaluarea și managementul ENDODONTIC al unui molar secund mandibular cu patru rădăcini utilizând CBCT DESPRE AUTORI Tanvi Paliwal, BDS, Postgraduate Student, Dept. of Conservative Dentistry and Endodontics, K.D. Dental College and Hospital, Uttar Pradesh, India Rhitu Shekhar, MDS, Associate Professor, Dept. of Conservative Dentistry and Endodontics, K.D. Dental College and Hospital, Uttar Pradesh, India

P Deși toți molarii mandibulari au variații semnificative în ceea ce privește rădăcinile și configurația canalelor, molarii secunzi mandibulari reprezintă probabil cea mai mare provocare. Acest articol evidențiază managementul endodontic al unui molar secund mandibular cu patru rădăcini cu ajutorul CBCT , alături de evaluarea locației orificiului de acces folosind liniile de fuziune de dezvoltare radiculară.

56 | actualităţi stomatologice – anul 22, martie 2020

entru a obține în mod constant un nivel ridicat de succes în tratamentul endodontic, clinicienii trebuie nu doar să înțeleagă pe deplin anatomia normală și variațiile anatomice, ci să aibă și abilitatea de a identifica unele configurații extrem de neobișnuite. Morfologia anatomică, în special cea a molarului secund mandibular, prezintă variații semnificative. În plus, este esențială înțelegerea anatomiei radiculare. Aceasta include numărul rădăcinilor, al canalelor din fiecare rădăcină, lungimile rădăcinilor și orientarea lor, cele mai prevalente curburi și forma de contur a fiecărei rădăcini în toate dimensiunile. În mod obișnuit, metodele diagnostice tradiționale cum ar fi radiografia convențională, produc cu acuratețe doar imagini bidimensionale (2D), ce pot fi însă incomplete din cauza variațiilor anatomice. În schimb, tomografia computerizată cu fascicul conic (CBCT)

Manoj Kumar Hans, MDS, Professor and Head, Dept. of Conservative Dentistry and Endodontics, Geetanjali Dental and Research Institute, Udaipur, Rajasthan, India Rohit Paul, MDS, Professor and Department Head, Dept. of Conservative Dentistry and Endodontics, K.D. Dental College and Hospital, Uttar Pradesh, India Suresh Pandey, MDS, Private Practice, Lucknow, India

produce imagini tridimensionale (3D) cu acuratețe geometrică crescută și măsurători de imagine în orice plan, fără distorsiuni. Utilizarea CBCT facilitează evaluarea morfologiei dentare, a curburii și a configurației canalului, ajutând clinicianul în modificarea preparării cavității de acces pentru a evita greșelile de tratament endodontic. În mod obișnuit, numărul rădăcinilor unui molar secund mandibular variază între unu și trei. Totuși, incidența molarilor secunzi inferiori cu patru rădăcini este posibilă, deși sub 1%. Astfel, molarul secund mandibular observat în cazul de față pare a fi o anomalie de dezvoltare rară a formei rădăcinii molarilor. S-au raportat cazuri cu următoarele configurații anatomice: molar secund mandibular cu trei rădăcini meziale independente separate și o rădăcină distală; molar secund mandibular cu două rădăcini meziale și una distală, cu radix entomolaris. Deși s-au întreprins www.dentalnews.ro

Figura: 1 . Rx intraorală prezentând carie extinsă spre proximitatea pulpei la 3.7.

numeroase studii, încă nu există date statistice privind incidența molarilor mandibulari cu patru rădăcini la diverse populații, exceptând procentul de 0,55% în cazul populației israeliene. În prezentarea de față, o variație morfologică rară a unui molar secund mandibular cu patru rădăcini și patru canale se evaluează cu ajutorul CBCT. Se identifică locația orificiului pentru a obține acces prin observarea liniilor de fuziune de dezvoltare radiculară de la nivelul podelei pulpare. Se descrie tratamentul endodontic nechirurgical reușit.

RAPORT DE CAZ O pacientă în vârstă de 18 ani s-a prezentat cu acuza principală de colorare a molarului 3.7., asociată cu sensibilitate la cald și rece în decursul ultimelor 15-20 zile. Istoricul medical și familial nu era contributiv. La examinarea clinică s-a observat o carie profundă la nivelul molarului secund mandibular stâng. Testele de sensibilitate efectuate cu un dispozitiv electric de testare pulpară a generat un răspuns prematur, iar testarea la rece cu spray a cauzat o durere intensă prelungită. Era prezentă și o sensibilitate ușoară la percuție. La examinarea radiologică s-a re58 | actualităţi stomatologice – anul 22, martie 2020

marcat radiotransparența ocluzală care se întindea până în proximitatea pulpei (fig. 1). Conturul apical radiografic al molarului secund mandibular stâng cu prezența conturului dublu al ligamentului parodontal a pus în evidență existența rădăcinilor supranumerare. Pentru a confirma rezultatele 2D obținute pe baza radiografiei, s-a recomandat efectuarea imagisticii CBCT, iar pacienta și-a dat acordul în acest sens. S-au examinat imaginile CBCT axiale, coronare și sagitale (software cu versiunea internă 3.5.15.0 la 5 cm x 5 cm, 85 kV, 8 mA, 20 s, 985 mGy·cm2), variind de la camera pulpară până la apex, pentru a evalua variațiile asociate legate de numărul rădăcinilor, al canalelor radiculare și configurațiile acestora. Era prezent canalul radicular de tip I în fiecare dintre cele patru rădăcini (fig. 2, 3). Pe baza rezultatelor clinice și radiologice, s-a stabilit diagnosticul de pulpită ireversibilă simptomatică cu parodontită apicală simptomatică și s-a recomandat tratamentul endodontic nechirurgical. La prima ședință, dintele a fost anesteziat cu anestezie locală cu lignocaină 2% cu adrenalină 1:200.000, urmată de izolarea cu digă din cauciuc. Anestezia pulpară s-a confirmat prin testul la rece. S-a preparat o cavitate de acces endodontic modificată de la o formă triunghiulară convențională la una

trapezoidală cu scopul de a localiza și a accesa orificiul rădăcinilor adiționale. Inspecția vizuală a hărții dentinare și explorarea podelei camerei pulpare cu ajutorul sondei endodontice a sugerat două orificii de canal meziale și distale (fig. 4). La acces, s-a confirmat că fiecare canal conținea țesut pulpar viu, demonstrat de prezența sângelui în camera pulpară. Canalele radiculare au fost abordate cu ac 10 K, iar lungimea de lucru s-a determinat cu utilizarea unui apex locator și confirmată apoi cu radiografia digitală (fig. 5). Curățarea și modelarea s-a realizat cu ajutorul tehnicii crown-down cu ace nichel-titan. Irigația s-a efectuat secvențial cu folosirea soluției de hipoclorit de sodiu 5,25%, de acid etilendiamin-tetraacetic (EDTA)17% și soluție salină normală. S-au selectat conuri master de gutapercă corespunzătoare, respectiv cele 30/4 pentru canalul mezio-bucal (MB), mesiolingual (ML) și distolingual (DL) și 25/4 pentru canalul distobucal (DB) și s-a obținut o nouă radiografie (fig. 6). Canalele au fost obturate prin compactare laterală la rece cu sealer de canal radicular. S-a aplicat ciment ionomer de sticlă modificat cu rășină pentru a etanșa orificiul de pe podeaua pulpară. Apoi cavitatea de acces a fost restaurată cu rășină compozită (fig. 7). Monitorizarea post-tratament a confirmat dispariția simptomelor preoperatorii. O radiografie realizată la controlul de 1 an este prezentată în fig. 8.

DISCUȚII Dezvoltarea rădăcinii începe în cursul stadiului de clopot al odontogenezei, în apropierea tecii epiteliale radiculare Hertwig (Hertwig epithelial root sheath, HERS). HERS este prezentă între două structuri mezenchimale,

ENDODONTIC DIAGNOSTICS | CASE REPORT Figurile: 2. Secțiune axială CBCT care indică patru rădăcini separate la 3.7. 3 . Imagine 3D CBCT, aspectul lingual, arătând patru rădăcini separate ale 3.7. 4 . Imaginea clinică prezentând patru orificii de canale separate la 3.7.

papila dentară și foliculul dentar, care joacă un rol major în formarea rădăcinii. Apendicele apical al unei teci radiculare se pliază pentru a forma o structură asemănătoare unui guler care crește apical în jurul pulpei. Cu toate acestea, la dinții pluriradiculari, extensiile gulerelor multiple se dezvoltă și cresc dinspre periferia camerei pulpare spre centrul său, până se întâlnesc reciproc. Astfel, la dinții cu patru rădăcini, se formează patru gulere prin învaginarea celulelor epiteliale în cursul formării rădăcinii. La diferitele rase și de la un individ la altul sunt prezente variații 60 | actualităţi stomatologice – anul 22, martie 2020

în anatomia internă și externă a dinților. Evaluarea radiografică bidimensională este un instrument fundamental important pentru diagnosticul și evaluarea clinică a dintelui. Modificările neobișnuite care apar în structura dintelui pot impune evaluări suplimentare cu utilizarea imagisticii 3D. CBCT a îmbunătățit acuratețea diagnosticului și eficiența terapeutică, consolidând rezultatul managementului endodontic al structurii dentare complexe. În prezentul caz al unui molar secund mandibular cu patru rădăcini și patru canale, diagnosticul

și interpretarea s-au bazat inițial pe radiografii convenționale la unghiuri distale și meziale. Pentru a confirma rezultatele și pentru a înțelege mai bine variația și curburile rădăcinilor și ale canalelor radiculare la niveluri coronare, mijlocii și apicale, s-a utilizat imagistica CBCT. Cercetătorii au sugerat că molarii secunzi mandibulari necesită un grad mai mare de atenție pentru că numărul de rădăcini și canale poate varia considerabil. În anumite circumstanțe, când clinicianul nu are abilitatea de a detecta toate rădăcinile și canalele, acestea pot fi lăsate netratate accidental în cursul terapiei endodontice și, în consecință, poate surveni eșecul endodontic. Numărul de rădăcini la un molar secund mandibular variază de obicei de la unu la trei. Incidența prezenței unei a treia rădăcini era de 2,8% la o populație de origine mongoliană, de 1,8% la o populație de culoare și de 1,7% la caucazieni. La molarul secund mandibular cel mai frecvent tipar în rădăcina mezială este de tip III, urmat de tipul IV și tipul I; cel mai prevalent tipar la rădăcina distală este de tip I, în timp ce tipul II și IV (trăsătură mongoloidă) apar rar. Prevalența molarilor secunzi mandibulari cu trei rădăcini la o populație indiană era de 8,98% și

CASE REPORT

7 8

Figurile: 5 . Rx pentru determinarea lungimii de lucru. 6. Rx prezentând conurile master. 7 . Rx post-obturație. 8 . Rx de control la un an post-tratament.

de 1,2% la o populație tailandeză, în vreme ce la o populație burmaneză era de 0%. O prevalență crescută a canalelor cu forma C și o prevalență redusă a morfologiei cu trei rădăcini a fost observată la molarii secunzi mandibulari ai unei populații coreene. La unele grupe populaționale, cum ar fi cea indiană și iordaniană, două rădăcini și trei canale sunt mai obișnuite, urmate de canalele în forma literei C. Chiar și incidența celor patru rădăcini la primii molari este de 0,04% la o populație japoneză, acest procent fiind demonstrat de câteva rapoarte. Cazul de față a prezentat o morfologie deosebit de neobișnuită, cu două rădăcini meziale și două distale, cu orificiile aferente ale canalelor, respectiv MB, ML, DB și

DL. Într-un asemenea caz, liniile de dezvoltare de pe podeaua camerei pulpare urmăresc o configurație clinică, precum litera "x." La molarii mandibulari cu patru rădăcini, unghiul format între liniile de fuziune ale dezvoltării radiculare care se unesc deopotrivă cu orificiile meziale și distale este de obicei mai ascuțit. Kottoor și colab au descris tiparul "x" al liniilor de fuziune de dezvoltare și a observat că se poate utiliza ca un criteriu de diagnostic pentru molarul mandibular cu patru rădăcini. Prezentul raport de caz confirmă, la rândul său, această ipoteză.

CONCLUZII Tratamentul endodontic reușit începe cu examinarea clinică și

radiologică adecvată. Clinicienii ar trebui să fie conștienți de complexitatea disparităților celui de-al doilea molar mandibular și de variabilitatea extremă a morfologiei acestor canale radiculare. În cazul de față, diagnosticul și managementul endodontic al molarului secund mandibular cu patru rădăcini s-au realizat pe baza interpretării clinice și radiologice minuțioase. CBCT este un instrument esențial pentru evaluarea variației anatomice, deși actualmente este mai degrabă o modalitate complementară pentru aplicații specifice, decât o substituție a imagisticii 2D. Practicienii trebuie să fie vigilenți în tratamentul endodontic, pentru că în orice moment al procedurii pot surveni variațiile anatomiei radiculare și ale canalelor radiculare. ¤ actualităţi stomatologice | 61

MINIMAL -PREPARATION FPD | PRACTICAL APPLICATION A Novel, Minimally Invasive Approach to Replacing Missing Teeth: Two Case Reports by Wendy Auclair Clark, DDS, MS; Alexandra B. Yarborough, DDS; David A. Garber, DMD; and Craig J. Holland. Originally published in Compendium of Continuing Education in Dentistry 40(10) Nov/Dec 2019. © 2020 AEGIS Publications, LLC. All rights reserved. Reprinted with permission of the publishers.

O nouă abordare minim invazivă pentru substituirea dinților absenți Protezele parțiale fixe atașate cu rășină (RBFPD) reprezintă o opțiune minim invazivă obișnuită pentru substituirea dinților absenți, pe care clinicienii o pot utiliza la pacienții care fie nu pot, fie nu vor să continue cu intervenții chirurgicale. Sunt prezentate noi forme RBFPD cu scopul de a îmbunătăți retenția și estetica, oferind în același timp durate terapeutice scurte și preparație minimă, fără a fi necesară anestezia locală.

DESPRE AUTORI Wendy Auclair Clark, DDS, MS Assistant Professor, Department of Prosthodontics, University of North Carolina at Chapel Hill, Chapel Hill, North Carolina Alexandra B. Yarborough, DDS Assistant Professor, Department of Prosthodontics, University of North Carolina at Chapel Hill, Chapel Hill, North Carolina; Fellow, American College of Prosthodontists David A. Garber, DMD Private Practice, Atlanta, Georgia Craig J. Holland Owner, 3 Point Dental Studio, Fremont, Ohio 62 | actualităţi stomatologice – anul 22, martie 2020

nlocuirea unui singur dinte absent este frecventă în practica clinică, indiferent că spațiul edentat se datorează cauzelor congenitale sau unei extracții dentare. Atunci când se iau în considerare opțiunile fixe pentru substituția dentară, de obicei acestea includ: coroanele cu sprijin implantar (implantsupported crowns, ISC), protezele parțiale fixe tradiționale (fixed partial dentures, FPD) și protezele parțiale fixe atașate cu rășină (resin-bonded fixed partial dentures, RBFPD). În planificarea tratamentului trebuie luați în calcul numeroși fac-

tori, inclusiv costurile, longevitatea și durata tratamentului. De exemplu, ISC și FPD tradiționale sunt considerate de regulă o soluție pe termen lung. Cu toate acestea, trebuie avut în vedere faptul că ISC necesită cel puțin o ședință chirurgicală, iar complicațiile asociate cu FPD sunt adesea mai extinse decât cele care însoțesc RBFPD. Aceste complicații pot include cariile recurente și necesitatea tratamentului endodontic, în timp ce cele mai notabile complicații asociate cu RBFPD sunt detașarea și fracturarea protezei. Având în vedere acești factori, RBFPD pot fi considerate o opțiune de substituție dentară viabilă pentru anumiți pacienți. www.dentalnews.ro

MINIMAL -PREPARATION FPD

Progresele protocoalelor legate de zirconia și adeziune au schimbat semnificativ natura și aplicarea RBFPD de când Rochette le-a descris inițial cu decenii în urmă. Acest lucru este valabil în special în domeniul esteticii unde cea mai frecventă complicație semnificativă, în afara detașării, a fost colorarea dinților din cauza prezenței aripilor metalice. În ultimele decenii, s-a obținut o îmbunătățire considerabilă în ceea ce privește prognosticul pe termen lung al tuturor complicațiilor cu RBFPD. Totuși, acest succes depinde de designul preparației și de selectarea cazului. Acestea includ retenția mecanică în preparație, precum și designul cu un singur element de retenție. Atunci când preparația recomandată este urmată de un caz ideal, literatura raportează rate de succes de 95% sau chiar mai mari. Când s-au luat în considerare toate cazurile, o meta-analiză din 2013 a constatat rate de succes de 72,5% în cazul restaurărilor integrale ceramice la 3 ani. 64 | actualităţi stomatologice – anul 22, martie 2020

CAZUL 1 - FIGURILE: 1 . Aspectul pretratament retractat. Se observă spații edentate largi. 2. Digital smile design s-a finalizat în software și s-a suprapus cu scanarea intraorală. 3. Mockup-uri PMMA superioare și inferioare frezate, care au permis pacientei, clinicianului și tehnicianului să evalueze situația.

Contraindicațiile RBFPD includ spațiul interocluzal limitat, obiceiurile parafuncționale și coroanele clinice scurte. În plus, contraindicațiile estetice includ dinții extrem de transparenți și spațiile interdentare care pot permite vizibilitatea aripilor. Totuși, există situații în care un pacient, ce se poate încadra într-una sau mai multe dintre aceste categorii cu prognostic redus, nu este totuși un candidat pentru implanturi dentare. Scopul acestui raport clinic este de a descrie o nouă modalitate de a reduce probabilitatea detașării și a complicațiilor estetice la un RBFPD în cazurile subideale, prin utilizarea unei abordări unilaterale sub forma unei “aripi C”.

PREZENTARE DE CAZ (1) O pacientă în vârstă de 25 ani s-a prezentat la un cabinet privat cu absența congenitală a incisivilor laterali maxilari și centrali mandibulari (fig. 1). Nu solicitase anterior înlocuirea dinților, nefiind intere-

sată de opțiunile de substituire fixe ce implicau chirurgie sau prepararea dentară semnificativă. Deși fără antecedente medicale, pacienta era fermă în evitarea chirurgiei și a tot ceea ce considera a fi opțiuni terapeutice invazive. Prezența spațiilor edentate largi la nivelul ambelor arcade dentare, precum și suprafața adezivă limitată pe versantul lingual al caninilor maxilari o încadrau în categoria subideală pentru proteze parțiale fixe atașate cu rășină, RBFPD. Întrucât spațiile edentate erau disproporționat de mari și dinții adiacenți erau relativ mici, s-a propus redistribuirea spațiului cu material restaurator. Pentru a proba acest plan terapeutic, s-au realizat un proiect digital al zâmbetului și o configurare preliminară a acestuia. S-a înregistrat o scanare intraorală, iar smile design s-a realizat cu software-ul de proiectare digitală a zâmbetului (fig. 2). Apoi forma concepută a fost frezată din polimetil-metacrilat (PMMA), permițând zâmbetului de probă să se adapteze deasupra dinților nepreparați ai pacientei (fig. 3). În acest mod, pacienta a vizualizat rezultatul ce se putea obține cu preparație minimă, lăsând clinicianul și tehnicianul dentar să evalueze în mod realist distribuția spațiului.

PRACTICAL APPLICATION

Odată ce s-a stabilit că spațiul restaurator era adecvat și proporțiile dentare propuse erau acceptabile, s-a finalizat design-ul. În plus față de aripa de retenție linguală unică standard, la cadrele din zirconia s-a adăugat o extensie vestibulară (fig. 4), în forma unei “aripi c". Cadrele au fost frezate din zirconia și s-au probat pentru a confirma adaptarea și retenția (fig. 5). După aprobarea smile design, s-au presat fațete individuale din disilicat de litiu pentru a se adapta la dinții de retenție, dinții adiacenți și ponticele preparate pe cadru (fig. 6). După proba și consimțământul pacientei, cadrele din zirconia au fost tratate și atașate conform instrucțiunilor producătorului și s-a curățat cimentul în exces. Apoi fațetele au fost tratate și atașate cu un ciment rășinic cu priză dublă respectând instrucțiunile (fig. 7). La ședința de control s-a verificat ocluzia și s-a evaluat îngrijirea la domiciliu a pacientei. La 24 de luni după fixare, pacienta nu experimenta niciun disconfort și protezele erau stabile, fiind satisfăcută de rezultat.

PREZENTARE DE CAZ (2) O pacientă în vârstă de 77 ani s-a prezentat la un cabinet privat ca o urgență cu incisivul central drept inferior tratat endodontic în antecedente, fracturat la nivelul liniei gingivale (fig. 8). Obiectivul primar consta în găsirea unei soluții protetice fixe pe termen lung. Aceasta prezenta un risc relativ ridicat pentru eșecul implantului, întrucât istoricul medical includea diagnosticul de osteopenie și utilizarea bifosfonaților. În combinație cu lățimea îngustă a crestei, s-a ales o opțiune terapeutică care minimiza chirurgia. După discutarea variantelor de tratament, s-a optat pentru submergența radiculară și o FPD cu consolă cu minimă preparație ca fiind cea mai conservatoare abordare. Tratamentul chirurgical a inclus reducerea structurii dentare fracturate la o poziție ușor subcrestală utilizând o freză diamantată dură (fig. 9) și ulterior obținerea închiderii primare a țesutului moale.

FIGURILE: 4. Designul cadrului de zirconia. Se remarcă forma literei „C” pentru sporirea retenției. Se vor face scurtări cu scopul de a permite spațiu pentru fațete. 5. Proba cadrului din zirconia, superior și inferior. Distribuția spațiului va fi corectată cu fațetele finale. 6. RBFPD finalizate constând din cadre de zirconia și fațete de acoperire. 7. Zâmbetul final, post-tratament.

actualităţi stomatologice | 65

CAZUL 2:

FIGURILE: 8. Aspectul ocluzal pretratament. Incisivul central stâng inferior s-a fracturat la nivelul liniei gingivale. Pacienta era asimptomatică. 9. Rădăcina dintelui s-a scurtat până ușor sub nivelul osului. 10. Forma punții finale. Forma inovatoare sub forma literei „c” a “aripii” este delimitată cu roșu.

La revizuirea riscurilor, beneficiilor și costurilor terapeutice, pacienta era îngrijorată de posibilitatea detașării, deoarece ea călătorea adesea pentru perioade de câteva luni odată. Existau de asemenea și preocupări estetice legate de dintele de retenție propus (incisivul central stâng inferior) și reținerea cu privire la gradul de adecvare a spațiului restaurator. În plus, dintele de retenție propus era scurt, cu smalțul marmorat, ceea ce făcea imprevizibilă adeziunea pe termen lung. Ca atare, s-a propus acoperirea facială a dintelui de retenție cu material restaurator pentru a îmbunătăți estetica și pentru a reduce potențialul detașării. Pentru a confirma spațiul și estetica și urmând același protocol ca și în cazul precedent, s-a finalizat un design digital al zâmbetului și un zâmbet de probă ulterior. După aprobarea clinicianului și a pacientei, s-a finalizat proiectarea. Obiectivul estetic al acestui caz nu a fost la fel de extins ca și în cazul 66 | actualităţi stomatologice – anul 22, martie 2020

precedent, prin urmare s-a propus o modificare a design-ului. Întregul caz a fost proiectat în zirconiu monolitic, iar aripa vestibulară s-a extins pentru a funcționa ca o fațetă (fig. 10, 11). Aceasta a satisfăcut îngrijorările estetice ale pacientei, îmbunătățind în același timp retenția. După probă și consimțământul pacientei, restaurările din zirconia au fost tratate cu silan și atașate cu un ciment rășinic cu priză dublă conform instrucțiunilor producătorului, iar apoi s-a înlăturat excesul de ciment (fig. 12). La 12 luni după livrare, proteza și nivelurile tisulare erau stabile. S-au realizat noi amprente pentru un retainer și pentru restaurarea din rășină compozită pe dintele adiacent (fig. 13). La data publicării, proteza funcționa de 2,5 ani. Evaluarea clinică nu a evidențiat complicații funcționale sau biologice.

DISCUȚII Deși design-urile din ambele cazuri au deviat de la standard, RBFPD au fost fabricate cu o singură retenție. Acest lucru a fost în concordanță cu literatura care indică un prognostic mai favorabil în cazul

RBFPD cu un singur retainer (cu consolă) versus un RBFPD fix cu două aripioare. Zirconia a fost selectată ca material pentru cadru mulțumită proprietăților sale estetice, precum și celor fizice. Literatura arată că aceasta poate fi o alternativă potrivită la metal pentru RBFPD și că se poate obține o adeziune relativ predictibilă. Acest design a fost propus ca o modificare a unei RBFPD cu un cadru rășinic care dobândește retenție mecanică suplimentară și estetică îmbunătățită cu fațete din porțelan pe dinții pontici și adiacenți, întrucât există o cale dublă de inserție între cadru și fațetele de acoperire. Un raport recent publicat de Mourshed și colab. a analizat literatura în privința RBFPD cu consolă anterioară și a sugerat că RBFPD cu consolă au prezentat o mai bună supraviețuire decât RBFPD cu două retenții. Studiul lor este de acord cu o recenzie sistematică din 2016 și studiu meta-analiză întreprins de Wei și colab. Utilizarea RBFPD unilaterale prezintă rezultate promițătoare și rate de supraviețuire crescute. S-a sugerat și utilizarea ceramicii zirconia și a cimenturilor rășinice care conțin monomeri fosfatici, deoarece aceasta a ajutat la minimizarea

PRACTICAL APPLICATION mă și lipsa administrării anesteziei locale. În plus, designul cu "aripa c" și opțiunile de materiale trebuie să abordeze cele mai frecvente două complicații ale RBFPD: detașarea și colorarea. În cadrul unei abordări unilaterale, ponticul se va deplasa cu dintele bont în cursul funcționării, ceea ce poate preveni forțele de forfecare și de cuplu care rezultă atunci când se face imobilizarea la dinții adiacenți bilateral.

FIGURILE: 11. Imaginea frontală a RBFPD finalizată pe modelul mandibular. 12. RBFPD finalizată cu pacienta zâmbind. 13. RBFPD după ce a funcționat timp de 13 luni, cu restaurarea compozită de pe incisivul lateral central inferior refinisată.

Există câteva dezavantaje notabile ale acestei tehnici. Succesul pe termen lung depinde în primul rând de adeziunea zirconiei la smalț care, deși promițătoare, încă necesită dovezi suplimentare. În plus, executarea acestei proteze necesită o comunicare excelentă între clinician și tehnicianul dentar. Din fericire, acest lucru este acum mai ușor de realizat cu tehnologia CAD/ CAM, ce a fost utilizată în ambele cazuri. În sfârșit, designul cu "aripa c" este un model RBFPD netestat, cu monitorizări scurte până în acest moment. Sunt indicate cazuri suplimentare, studii in vitro mai ample și o perioadă de monitorizare mai lungă pentru a considera aceasta mai degrabă dovada conceptului decât un raport clinic.

CONCLUZII

ratei de detașare și/sau fracturare a RBFPD integral ceramice anterioare cu consolă. Avantajul principal al acestor soluții prezentate în rapoartele de față este că, deși nicio pacientă nu era candidatul ideal pentru un

RBFPD convențional, s-a finalizat cu succes o opțiune minim invazivă alternativă. Fațetele și RBFPD au necesitat deopotrivă preparație minimă și s-au obținut obiectivele pacientelor, ce includeau: durate terapeutice scurte, preparație mini-

Au fost prezentate două rapoarte clinice pentru a descrie soluții restauratoare pentru pacienții care doresc intervenții minime cu durate terapeutice scurte. Pentru gestionarea spațiilor edentate, au fost concepute RBFPD cu preparație minimă și fațete și fabricate cu utilizarea tehnologiei CAD/CAM pentru comunicare îmbunătățită și predictibilitate. S-a folosit un design cu "aripă c" pentru a îmbunătăți retenția mecanică și rezultatele estetice la pacienții care nu sunt candidați ideali pentru RBFPD, dar încă doresc o abordare nechirurgicală. ¤ actualităţi stomatologice | 67

PINK AND WHITE ESTHETICS | ESSENTIALS Effective Utilization of Pink and White Esthetics in Smile Design: Case Report by Nantawan Kolakarnprasert, DDS; Richard Trushkowsky, DDS; Anabella C. Oquendo Parilli, DDS; Fadwa Alharthy, BDS, MS ; and Peter Pizzi, MDT, CDT. Originally published in Compendium of Continuing Education in Dentistry 41(1) Jan 2020. ©2020 AEGIS Publications, LLC. All rights reserved. Reprinted with permission of the publishers.

Utilizarea eficientă a esteticii roz și albe în proiectarea zâmbetului

ctualmente implanturile sunt considerate metoda optimă de înlocuire a dinților absenți. Deși protezele parțiale fixe convenționale (fixed partial dentures, FPD) sau cele adezive sunt considerate alternative viabile, dacă nu este necesară implicarea niciunui dinte adiacent în restaurare, preparațiile lor pot fi considerate invazive și ar trebui evitate. În plus față de restabilirea funcțională, un obiectiv al substituției dentare ar trebui să fie crearea unui zâmbet atractiv. Pentru a obține un rezultat estetic, este necesară prezența dimensiunilor adecvate ale țesuturilor moi și dure, iar dacă acestea lipsesc, trebuie încercată regenerarea structurilor pierdute. Cea mai frecventă terapie reconstructivă este regenerarea osoasă ghidată (guided bone regeneration, GBR).

68 | actualităţi stomatologice – anul 22, martie 2020

Dacă este necesară augmentarea țesutului moale, poate fi necesară o procedură chirurgicală suplimentară. Ocazional, chirurgia de țesut dur și moale poate fi combinată cu inserarea implantului într-o singură ședință. Una dintre cele mai dificile probleme estetice pentru corecție este pierderea papilei gingivale și a crestei alveolare. În forma sa ideală, papila gingivală servește la conturarea dimensiunii și a formei dintelui. Eșecul reconstruirii papilei pierdute poate modifica semnificativ conturul dentar. Forma interdentară a papilei în localizarea sa apico-coronară este importantă în crearea unei arhitecturi gingivale ideale. Absența papilei interdentare poate conduce la compromisul estetic, impactarea alimentară și tulburarea fonetică. În 1999, Jemt a prezentat indicele papilar care se bazează pe nivelul

DESPRE AUTORI Nantawan Kolakarnprasert, DDS Resident, Advanced Program for International Dentists in Esthetic Dentistry, New York University College of Dentistry, New York, New York Richard Trushkowsky, DDS Clinical Professor, Cariology and Comprehensive Care, Associate Director, Advanced Program for International Dentists in Esthetic Dentistry, New York University College of Dentistry, New York, New York Anabella C. Oquendo Parilli, DDS Clinical Assistant Professor, Cariology and Comprehensive Care, Director, Advanced Program for International Dentists in Esthetic Dentistry, New York University College of Dentistry, New York, New York Fadwa Alharthy, BDS, MS Resident,Ashman Department of Periodontology and Implant Dentistry, New York University College of Dentistry, New York, New York Peter Pizzi, MDT, CDT Owner, Pizzi Dental Studio Inc., Staten Island, New York

www.dentalnews.ro

PINK AND WHITE ESTHETICS

FIGURILE: 1. Fotografia facială preoperator, demonstrând poziția muchiei incizale. 2. Imaginea facială laterală stângă.

mucoasei interproximale din imediata apropiere a reconstrucțiilor uni-implantare. Pentru evaluarea atât a mucoasei periimplantare, cât și a coroanei cu sprijin implantar s-a introdus un indice suplimentar care utilizează scala analog vizuală. În cadrul investigațiilor ulterioare, s-au propus numeroase alte sisteme de indici pentru aprecierea țesutului moale periimplantar și a restaurării cu sprijin implantar: estetica coroanei implantare (Implant Crown Aesthetic, ICA), scorul estetic subiectiv, scorul estetic roz (pink esthetic score, PES), scorul estetic roz/scorul estetic alb (pink esthetic score/white esthetic score, PES/WES), indicele estetic complex și scorul indicelui Copenhaga. Actualmente, în cazul implanturilor unice, PES și PES/WES sunt indicii cel mai frecvent utilizați. Alături de papilă, este necesar un volum suficient de os de susținere și țesut moale deopotrivă pentru a obține un rezultat estetic ideal. În cazurile în care survine o pierdere substanțială de os și de țesut moale vestibular ca o consecință a infecției sau traumei, trebuie încercată regenerarea acestor țesuturi pierdute. Totuși, procedurile chirurgicale pot să nu restaureze întotdeauna cu succes aceste țesuturi pierdute, 70 | actualităţi stomatologice – anul 22, martie 2020

devenind necesare unele soluții protetice creative. În diagnostic și planificarea tratamentului, se poate lua în calcul o proteză cu gingie artificială, întrucât poate oferi un rezultat mai maleabil, necesitând intervenție chirurgicală minimă sau deloc. De asemenea, Malament și colab au constatat că utilizarea porțelanului roz a permis tehnicianului să mimeze curburile mucoasei normale și a permis formarea simetriei gingivale ideale. Următorul raport de caz descrie modul în care dobândirea echilibrului adecvat între roz și alb cu planificarea adecvată poate necesita o combinație de proceduri pentru a stabili o estetică ideală cu roz-și-alb.

PREZENTARE DE CAZ O pacientă în vârstă de 20 ani a fost îndrumată pentru fabricarea unei restaurări cu sprijin implantar în poziția incisivului 2.1. Acuza principală era aspectul dinților, dorindu-și un zâmbet îmbunătățit (fig. 1, 2). Pacienta începuse tratament ortodontic cu 5 ani în urmă. Ea se prezentase la clinica de ortodonție cu un raport molar și canin de clasa a

III-a, cu incisivi înclinați anterior, cu ocluzie încrucișată frontală și overjet și overbite inversat, alături de absența congenitală a incisivului central 2.1. și lateral stâng superior, 2.2. Mai întâi s-a nivelat și s-a aliniat arcada inferioară, apoi s-a aplicat o placă ocluzală pentru a deschide ocluzia, permițând astfel poziționarea bracketurilor pe arcada maxilară. S-a putut astfel corecta linia mediană, menținând totodată spațiul la nivelul segmentului frontal superior stâng. În acel moment, pacienta a fost îndrumată pentru restaurarea țesutului dur și moale inadecvat vertical și orizontal din regiunea 2.1.-2.2. (fig. 3-6) și pentru inserarea ulterioară a implanturilor. După anestezia locală, s-au realizat incizii verticale de eliberare cu elevarea unui lambou cu grosime totală în segmentul 1.1.-2.3. A urmat decorticarea osului și plasarea a 5 marcaje (tags) (fig. 7). S-au utilizat pini activați cu ultrasunete pentru a stabiliza panourile din folie compuse dintr-un polimer ce conținea în procent de 100% acid lactic poli-D,L amorf non-cristalin (PDLLA). S-a plasat un substitut osos sub forma unor granule trabeculare cu particule mari (1-2 mm) și s-a utilizat o membrană de colagen resorbabil cu 2 straturi (25 x 25 mm)

ESSENTIALS

FIGURILE: 3. Imaginea intraorală a edentației și a deficienței verticale a înălțimii crestei. 4. Imaginea intraorală laterală dreaptă. 5. Imaginea intraorală laterală stângă. 6. Imaginea ocluzală ilustrând concavitatea labială a crestei.

pentru a acoperi și a stabiliza aria (fig. 8). Lamboul a fost suturat cu catgut cromat 4-0 și 5-0 (fig. 9, 10). Pacienta a fost instruită să utilizeze dispozitivul Essix în locul unei restaurări provizorii acrilice mobilizabile. După vindecarea inițială, dispozitivul mobilizabil s-a îndepărtat și pacienta l-a folosit în scopuri estetice. Corespunzător incisivului 2.1. s-a inserat un implant de 4,1-mm x 12-mm (fig. 11). Trei luni mai târziu, pe mijlocul crestei deasupra pozițiilor dentare 1.1.-2.1. s-a realizat o incizie pentru a îndepărta șurubul de acoperire, s-a plasat bontul de vindecare, apoi o coroană provizorie din acrilat. Ulterior osteointegrării implantului, pacienta s-a prezentat pentru restaurare. A completat un formular de evaluare estetică, enumerând modificările pe care și le dorea. S-au realizat multiple fotografii extra- și intraorale, modele de studiu și s-a înregistrat ocluzia în relație centrică. Amprentele pentru modelele de studiu s-au realizat cu material polivinilsiloxan ce creează modele precise. Modelele au fost apoi montate cu ajutorul unui arc facial și al unui articulator în relație centrică, aceasta din urmă fiind determinată cu o jojă subțire. Înainte de inserarea implantului, pacienta prezenta pierdere osoasă verticală între mezialul incisivului 1.1. și mezialul caninului 2.3. Opțiunile prezentate pacientei includeau fie restaurări cu porțelan roz, fie intervenții chirurgicale adiționale, cu scopul de a corecta defectul vertical. Aceasta a ales varianta protetică. Mai întâi s-a realizat albirea cu un gel de albire profesional, pe bază de peroxid de hidrogen, de trei ori câte 20 minute, la toți dinții mandibulari și maxilari ce nu erau incluși în restaurări. Nuanța pacientei s-a schimbat din A.3 în A.2. S-a realizat apoi o restaurare provizorie cu material provizoriu bisacriactualităţi stomatologice | 71

PINK AND WHITE ESTHETICS

FIGURILE: 7. Elevarea lamboului cu grosime totală și plasarea pinilor sonici. 8. Grefa crestei acoperită cu membrană de colagen înainte de plasarea implantului. 9, 10. Imaginea vestibulară și ocluzală a închiderii, cu volumul crestei restaurat în limite normale. 11. Inserarea implantului.

lic de nuanța B1 la care s-a adăugat acrilat roz în regiunea gingivală a dintelui 2.2. pentru a simula țesutul gingival. S-a conturat și componenta gingivală a bontului cu scopul de a dezvolta profilul de emergență adecvat pentru restaurarea cu sprijin implantar. Aceasta din urmă s-a duplicat în amprentă, utilizându-se pentru acceptul pacientei și pentru a oferi laboratorului ghidaj pentru restaurarea finală. S-a obținut un nou wax-up al segmentului 1.3.-2.3. cu scopul de a închide spațiile și de 72 | actualităţi stomatologice – anul 22, martie 2020

a îmbunătăți proporțiile. În laborator s-a fabricat o nouă restaurare provizorie ce încorpora aceste modificări, cu o coroană provizorie deasupra implantului și cu o extensie în poziția dintelui 2.2. (fig. 12, 13). Această abordare a permis pacientei să aprecieze potențialul tratamentului propus. În poziția dentară 2.2. s-a adaptat un bont de amprentare, iar adaptarea s-a verificat radiologic (fig. 14). Pentru a reproduce gingia, coroana provizorie împreună cu un analog

implantar s-au plasat în centrul unei cupe mici de unică folosință. Ceara s-a utilizat pe fundul cupei pentru a fixa analogul implantului. Materialul de amprentare s-a injectat în cupă acoperind analogul de laborator și treimea gingivală a coroanei temporare. Coroana provizorie s-a deșurubat și s-a înlocuit cu bontul de amprentare corespunzător. Utilizând o rășină compozită fluidă, s-a umplut spațiul dintre bontul de amprentare și materialul de amprentare. După priza materialului, bontul de amprentare s-a îndepărtat și s-a poziționat intraoral. S-au înregistrat amprente totale ale ambelor arcade cu ajutorul materialului de amprentare polieteric, în două consistențe (solid și fluid). La laborator, s-a selectat nuanța dentară finală și a porțelanului gingival în prezența pacientei. Restaurările finale au constat în fațete tip fereastră pentru dinții 1.3. și 1.2., o fațetă laminată corespunzător 1.1. cu porțelan roz pe partea mezială pentru înlocuirea papilei și o coroană zirconia pentru dintele 2.1. cu un pontic pe consolă

ESSENTIALS

FIGURILE: 12. Modificarea bontului de amprentare pentru duplicarea conturului subgingival obținut periimplantar de restaurarea provizorie. 13. Puntea și fațetele provizorii utilizate pentru a permite pacientului să înțeleagă utilizarea acrilatului roz și a fațetelor cu scopul de a obține un raport roz/alb satisfăcător. 14. Poziționarea șnurului de retracție și a bontului de amprentare a implantului. 15. Aspectul ocluzal al punții și al fațetelor finale.

și porțelan roz în ariile cervicale. Fațetele recepționate de la laborator au fost atent inspectate și probate intraoral; pacienta și-a dat acordul pentru cimentarea restaurărilor. Suprafețele interne ale fațetelor au fost gravate timp de 90 secunde cu gel de acid fluorhidric 8%, apoi clătite cu apă din abundență și curățate cu un dispozitiv ultrasonic și soluție alcoolică timp de 1 minut. Pe suprafețele interne ale fațetelor s-a aplicat silan timp de 60 secunde și s-au lăsat să se usuce la aer timp de alte 60 secunde. Dinții s-au izolat cu un retractor de buză și obraz și cu rulouri absorbante de vată. În sulcusuri s-a aplicat șnur de retracție de dimensiunea 000, iar pe versantul mezial al premolarilor 1.4. și 2.4. s-a aplicat bandă de teflon în scopul protejării acestora. Agentul adeziv s-a aplicat pe suprafețele uscate ale fațetelor laminate și s-a lăsat la uscat pentru a permite evaporarea solventului.

Segmentul dentar 1.2.-2.2. a fost gravat pentru 15 secunde și clătiți 30 secunde, s-a aplicat agentul adeziv, iar solventul a fost lăsat să se evaporeze. Fațetele laminate au fost fixate pe dinți cu ajutorul compozitului transparent. Restaurările au fost polimerizate scurt pentru fixare timp de 5 secunde, iar excesul de ciment s-a îndepărtat cu ajutorul unei sonde. Restaurările s-au fotopolimerizat timp de 60 secunde. S-au eliminat toate reziduurile de ciment excesiv și s-a verificat ocluzia. A urmat apoi lustruirea finală. Procesul a fost repetat și pentru caninul la dintele 2.3. Bontul implantar s-a înșurubat și s-a verificat radiologic. Puntea s-a poziționat deasupra implantului și s-a controlat adaptarea. După consimțământul pacientei, bontul a fost înșurubat în poziția finală cu o forță de cuplu de 35 Ncm. În orificiul șurubului s-a plasat bandă de teflon și în coroana punții cu ex-

tensie s-a introdus ciment rășinic. Puntea s-a poziționat intraoral și s-a realizat polimerizarea de fixare timp de 5 secunde. Cimentul în exces s-a îndepărtat cu o sondă înainte de fotopolimerizarea timp de 60 secunde. Pacienta a primit și o gutieră ocluzală pentru protecția restaurărilor. Rezultatul final a demonstrat potențialul estetic al utilizării adecvate a porțelanului roz pentru restaurarea volumului de țesut moale pierdut (fig. 15-20).

DISCUȚII Restaurarea implanturilor în maxilarul anterior ar trebui să fie estetică și funcțională deopotrivă; prin urmare, trebuie considerate aspectele tridimensionale ale țesutului periimplantar dur și moale. În acest scop este necesară înțelegerea deplină a proceselor biologice fundamentale ale remodelării țesutului osos și moale ce survin postextracțional. Restaurarea implantară excelentă presupune atât un rezultat atractiv vizual, cât și un țesut gingival sănătos și bine festonat. actualităţi stomatologice | 73

Modelarea contururilor țesuturilor moi și dure este adesea provocatoare. Ideal, papila interdentară ar trebui să reproducă îndeaproape dentiția adiacentă. Augmentarea verticală și orizontală a crestei cu utilizarea GBR este de multe ori o opțiune terapeutică. Augmentarea verticală a osului pentru a oferi sprijin pentru implanturi și sporirea arhitecturii țesutului moale este mai dificil de obținut decât augmentarea orizontală a osului. Cu toate acestea, Urban și colab au raportat că utilizarea factorilor de creștere osteoinductivi poate spori progresul osului lamelar matur, precizând că factorul de creștere recombinant ßß derivat din trombocite în combinație cu un bloc deproteinizat de bovină fără membrană barieră poate permite regenerarea unei cantități substanțiale de os. În acest caz clinic, nu s-a obținut volumul adecvat de țesut moale, iar pacienta nu a dorit să fie supusă chirurgiei suplimentare cu un rezultat îndoielnic. Era necesară o proteză care să încorporeze și un element roz pentru a stabili un indice PES/WES satisfăcător. În acest scop, se poate utiliza o varietate de materiale, inclusiv compozite, 74 | actualităţi stomatologice – anul 22, martie 2020

rășini și ceramica roz. Folosirea acrilatului și a compozitului poate permite o bună potrivire a culorii, oferind beneficiul aplicării intraorale. Un dezavantaj al acestor materiale constă în degradarea care survine de-a lungul timpului, necesitând întreținere continuă. Există nuanțe disponibile de gingie care sunt compozite de culoarea țesutului, utilizate pentru reconstruirea componentelor gingivale. Aceste materiale se pot aplica de către tehnician în laborator sau direct în cavitatea orală a pacientului, de către medicul dentist. În acest caz ceramica roz a reprezentat opțiunea selectată, dar obținerea unei bune potriviri cromatice cu țesutul moale învecinat nu se poate obține întotdeauna cu ușurință.

CONCLUZII Restaurările dentare ce încorporează gingie artificială sunt adesea indicate la pacienții cu defecte orizontale și verticale. Principalul dezavantaj în asemenea cazuri este reprezentat de o soluție complexă protetică și de necesitatea întreținerii igienice riguroase de către pacient.

FIGURILE: 16. Imaginea retractată a restaurărilor demonstrând rapoarte lungime/lățime îmbunătățite și combinația porțelanului roz cu gingia adiacentă. 17. Aspectul lateral drept al pacientei post-tratament. 18. Aspectul lateral stâng al pacientei post-tratament. 19. Aspectul frontal al restaurărilor în ocluzie, post-tratament.

Linia buzei pacientului este de obicei un considerent major. O linie labială înaltă va afișa o porțiune semnificativă a gingiei și necesită o papilă ideală. Chiar și linia labială medie va afișa vârfurile papilare, o problemă care trebuie considerată în cazul restaurării finale. Un studiu recent a demonstrat că forma buzei în repaus influențează afișarea incizală și a papilei. Restaurarea crestei în scopul plasării implantului poate să nu ofere suficient țesut pentru dezvoltarea papilei; în aceste cazuri, de la bun început trebuie luată considerată o soluție protetică. Cazurile cu defect parțial pot fi unilaterale sau bilaterale; cele unilaterale, cum a fost cazul prezentat, pot fi mai dificil de tratat din cauza esteticii naturale a părții controlaterale, cu care se va compara restaurarea dentară. Cazurile cu lipsa papilei între incisivii centrali și laterali, și îndeosebi a papilei lungi la un biotip subțire, sunt cele mai problematice. ¤

SYSTEMATIC REHABILITATION | KOIS CENTER CASE Rehabilitation of a Head and Neck Cancer Survivor With a Functionally and Biomechanically Challenged Dentition by Dane M. Avondoglio, DMD. Originally published in Compendium of Continuing Education in Dentistry 41(1) January 2020. ©2020 AEGIS Publications, LLC. All rights reserved. Reprinted with permission of the publishers.

Reabilitarea orală a unui supraviețuitor al cancerului cranio-cervical cu o dentiție compromisă funcțional și biomecanic

fectele radioterapiei pentru cancerul cranio-cervical pot fi devastatoare asupra dentiției. Xerostomia este un efect advers obișnuit al terapiei cu radiații și reprezintă un factor de risc semnificativ pentru o serie de afecțiuni dentare. În cazul de față, după ce a fost supusă radioterapiei pentru carcinom laringian cu celule scuamoase, cu aproape două decenii în urmă, pacienta a suferit nenumărate efecte nocive asupra dentiției, incluzând uzură pronunțată la nivelul dinților frontali. S-a propus o abordare sistematică pentru o reabilitare comprehensivă, cu considerarea tuturor riscurilor ce derivă din complexitatea cazului.

DESPRE AUTOR Dane M. Avondoglio, DMD Private Practice, Mason, Ohio Recunoaștere: Peter Pizzi, MDT, CDT, and his team at Pizzi Dental Studio Inc. for the laboratory work in this case and his mentorship

76 | actualităţi stomatologice – anul 22, martie 2020

PREZENTAREA CAZULUI CLINIC O pacientă în vârstă de 58 ani s-a prezentat solicitând un aspect al zâmbetului mai plăcut, cu dinți mai albi (fig. 1-3). Aceasta a raportat că după terapia cu radiații la care fusese supusă cu aproape 18 ani în urmă, dinții au devenit cenușii, subțiri și transparenți și treptat s-au „scurtat”. În plus, a constatat pigmentarea obturațiilor vesti-

bulo-faciale de la nivelul dinților posteriori (fig. 4). Diagnosticul sistematic ar trebui să identifice problemele asociate, biomecanice și funcționale, legate de acuzele principale, solicitând decizii provocatoare pentru clinician.

ISTORICUL MEDICAL ȘI DENTAR Pacienta fusese supusă radioterapiei la vârsta de 40 ani pentru carcinom laringian cu celule scuamoase. Deși a evitat chirurgia și chimioterapia, xerostomia consecutivă terapiei radiante era persistentă. Era nefumătoare și nu s-a consemnat consum de alcool în antecedente sau alergii. Singura medicație prescrisă de aproximativ 7 ani era levotiroxina, 50 mg pe zi. Pe parcursul perioadei celor 8 săptămâni de radioterapie, beneficiase de gutiere pentru fluorizare; ulterior, nu le-a mai utilizat, și, deși la momentul prezentării la consultație se afla la 17 ani după remisia carcinomului, experimenta în continuare xerostomie. Raporta zgomote articulare ocazionale, dar în principal, uzura și subțierea dinților anteriori precum și dificultatea ocluziei „fără ca mandibula să www.dentalnews.ro

SYSTEMATIC REHABILITATION

FIGURILE: 1. Imaginea zâmbetului preoperator cu dinți uzați, cenușii. 2. Fotografia zâmbetului 1:2 demonstrează structura dentară subțiată și uzată. 3. Imaginea retractată 1:1 afișând treimea incizală transparentă și restaurările compozite de cls. a 5-a. 3. Fotografia retractată 1:2 ce evidențiază restaurările vestibulare posterioare eșuate și uzura frontalilor.

se deplaseze mai întâi spre posterior”. Tratamentele dentare anterioare au inclus numeroase obturații vestibulare pentru a restaura suprafețele de smalț erodat și a celor radiculare expuse.

DIAGNOSTIC, EVALUAREA RISCULUI ȘI PROGNOSTIC Parodontal: Pacienta se prezenta cu regularitate, de două ori pe an, pentru ședințele de profilaxie și examinările de control. Prezenta preponderent recesie gingivală ușoară, dar în ariile de abrazie ale regiunii mandibulare posterioare recesia era mai semnificativă. Nu 78 | actualităţi stomatologice – anul 22, martie 2020

s-a constatat nicio sângerare la sondare, iar profunzimile pungilor erau de 2-3 mm. În plus, nu era nicio pierdere a corticalei crestale și nivelurile osoase erau normale, în limita celor 2 mm de joncțiune cement-smalț (fig. 5). Diagnosticul parodontal stabilit a fost AAP (Academia Americană de Parodontologie (AAP) stadiul 1, gradul A. Risc: Redus Prognostic: Excelent Biomecanic: Nu erau prezente leziuni carioase active. La nivelul molarilor 1.7. și 2.7. existau restaurări ocluzale acceptabile din amalgam; în schimb, 4.6. și 4.7. prezentau restaurări eșuate din amalgam. Pe suprafețele vestibulo-gingivale ale segmentelor 1.6.-2.6., 3.6.-3.2. și 4.3.-4.6. s-au obiectivat restaurări defectuoase de clasa a 5-a, plasate în urmă cu 6-8 ani pentru a proteja împotriva la ceea ce autorul a crezut inițial că erau abfracțiuni (adesea denumite leziuni cervicale

noncarioase [noncarious cervical lesions, NCCLs]) din cauza funcției, urmată de eroziunea și abrazia continuă. Pierderea de structură dentară de pe suprafețele vestibulo-gingivale era moderată spre severă și părea multifactorială. În plus, pacienta prezenta leziuni cu defecte erozive la nivelul dinților posteriori. S-a obiectivat atriție ușoară spre moderată; cu toate acestea, suprafețele orale maxilare și vestibulare mandibulare ale dinților anteriori au evidențiat atriție moderată spre severă, de până la 1,5 mm. Risc: Crescut Prognostic: Slab Funcțional: Pacienta prezenta o distanță de deschidere normală. Atriția era evidentă în cea mai mare parte a dentiției, variind între 0,5-1,5mm; era mai accentuată pe suprafețele palatinale ale dinților anteriori maxilari și pe suprafețele vestibulo-incizale ale dinților fron-

KOIS CENTER CASE FIGURA: 5. Rx periapicală laterală dreaptă maxilară ce demonstrează suportul parodontal satisfăcător.

tali mandibulari. Pacienta raporta zgomote ocazionale la nivelul articulațiilor temporomandibulare, fără alte simptome; testul de încărcare și de imobilizare era normal, semnificând lipsa problemelor articulare. Ea a observat "uzura" muchiilor incizale ale dinților anteriori și închiderea dificilă a dinților în lipsa retruziei mandibulei. Simptomele și analiza ocluzală au condus la un diagnostic de model masticator restrâns. Risc: Moderat Prognostic: Acceptabil Dentofacial: Pacienta afișa o linie joasă a zâmbetului; doar papilele dinților maxilari anteriori se vizualizau în cursul zâmbirii largi. În repaus, muchiile incizale ale dinților maxilari se poziționau sub buza inferioară. În antecedente, medicul dentist redusese muchiile dinților frontali pentru a nu mai prezenta la fel de evident semnele de uzură. Incisivii mandibulari erau moderat înghesuiți și nu beneficiase niciodată de tratament ortodontic. Risc: Redus Prognostic: Bun

OBIECTIVE ȘI CONSIDERENTE TERAPEUTICE Obiectivele principale ale cazului constau în îmbunătățirea esteticii tuturor dinților; restaurarea suprafețelor de smalț pierdute; și redobândirea de către pacientă a ceea

ce ea numea "zâmbetul pe care îl aveam odinioară." Pacienta prefera soluții terapeutice care să reziste pe termen lung. Pe baza diagnosticului funcțional al unui model masticator restrâns, s-a determinat că fațetele de uzură de pe dinții frontali erau un rezultat al contactului exagerat și al fricțiunii de pe suprafețele respective (suprafețele orale maxilare și cele vestibulare mandibulare) în cursul ciclurilor masticatorii normale. Pentru a îndeplini obiectivele estetice, funcționale și biomecanice, și anume pentru a restaura suprafețele dentare pierdute și pentru a corecta anvelopa funcțională cu economisirea oricărei pierderi dentare suplimentare, ar fi necesare redimensionarea și repoziționarea dinților frontali, iar anvelopa masticatorie ar trebui adaptată astfel încât să nu cauzeze fricțiune excesivă asupra dinților. Xerostomia, care se agravează în general cu vârsta trebuie luată în calcul în planul de tratament pe termen lung al pacientei, îndeosebi în lumina radioterapiei de care suferise. Unul dintre considerente se referea la posibilitatea ca suprafețele coronare și radiculare să devină treptat susceptibile la carie în timp. Un alt considerent consta în întrebarea dacă protocoalele de gestionare a cariei ar fi suficiente pentru menținerea structurii dentare sau dacă ar trebui implementată o altă metodă de tratament pentru a reduce riscul viitoarelor probleme biomecanice. Prezentarea opțiunilor terapeutice dentare conservatoare alături de asigurarea soluțiilor definitive de durată se dovedeau a fi complexe. S-au avut în vedere mai multe opțiuni:

1. Terapia ortodontică se putea utiliza pentru a decupla modelul masticator restrâns , dar aceasta nu aborda leziunile de tip NCCL de pe numeroasele suprafețe vestibulare și nici nu îmbunătățea atriția moderată spre severă de la nivelul dinților anteriori maxilari. Se puteau utiliza restaurări adezive pentru a acoperi respectivele suprafețe, deși protocoalele adezive pe dentină și pe suprafețele radiculare ar fi constituit un compromis și doar o soluție pe termen scurt. Mai important, pacienta nu era dispusă să poarte bracket-uri ortodontice. 2. Au fost luate în considerare fațete minim invazive cu sau fără terapie ortodontică. Această abordare ar fi fost posibilă pentru dinții frontali unde exista suficient smalț pentru adeziune, dar numai după corectarea modelului masticator restrâns. Ortodonția ar fi corectat modelul masticator restrâns, însă leziunile vestibulare de clasa a 5-a nu ar fi beneficiat de restaurări de lungă durată. 3. O a treia opțiune implica utilizarea restaurărilor cu acoperire totală și retenție coezivă pe dinții cu smalț inadecvat (segmentele 1.6.-2.6., 3.6.-3.4. și 4.4.-4.6.) și fațete feldspatice acolo unde exista smalț adecvat pentru adeziune (3.3.-4.3.), alături de alinierea dinților mandibulari frontali înghesuiți cu terapie ortodontică limitată, cum ar fi terapia cu aligner. Abordarea ar fi permis restaurarea pe termen lung a tuturor suprafețelor de clasa a 5-a, alături de eroziunea ocluzală și smalțul subțire cu coroane retenționate prin metoda coezivă, oferind în același timp o metodă de deschidere a dimensiunii verticale ocluzale (DVO). Mai mult, aceasta ar fi permis plasarea marginii la nivelul sau sub marginile gingivale pentru a rezista la viitoarele distrugeri bacteriene actualităţi stomatologice | 79

SYSTEMATIC REHABILITATION

FIGURILE: 6. Pentru a asigura adaptarea la montare a noilor restaurări maxilare provizorii, compozitul a fost gravat punctiform pe poziție utilizând șablonul arcadei mandibulare. 7. Restaurările provizorii pe poziție după câteva săptămâni în noua DVO. 8. Dinții maxilari preparați, pregătiți pentru amprentare. 9. Aspectul arcadei mandibulare preparată, înainte de intervenția asupra segmentului dentar anterior. 10. După confirmarea contactelor și a adaptării marginale, fațetele feldspatice au fost atașate sub izolare cu digă din cauciuc. 10

cauzate de xerostomia continuă și, probabil, tot mai accentuată în timp. Cea de-a treia opțiune a satisfăcut cele mai multe beneficii pe termen lung, inclusiv necesitățile funcționale, biomecanice și estetice. Desigur, utilizarea coroanelor cu acoperire totală crește riscul biomecanic din cauza îndepărtării structurii dentare care, de altfel, se poate salva, însemnând și că pacienta ar avea nevoie de acoperire totală pentru tot restul vieții. 80 | actualităţi stomatologice – anul 22, martie 2020

După trecerea în revistă a tuturor considerentelor menționate mai sus, inclusiv a riscurilor și beneficiilor anticipate în cadrul tuturor opțiunilor terapeutice, pacienta a optat pentru cea de-a treia variantă de tratament.

SECVENȚE TERAPEUTICE Etapa 1: Deprogramarea S-a adaptat un deprogramator Kois fără arc ce a fost purtat timp de 2 săptămâni. În acest timp, pacienta a raportat o mai mare libertate de

mișcare, cu dispariția zgomotelor articulare. S-au repetat testele de încărcare și imobilizare, cu rezultate în limite normale. Odată cu finalizarea deprogramării, s-a înregistrat o amprentă în relație centrică și s-a utilizat un analizor dentofacial Kois pentru a monta modelele într-un articulator. Primul punct de contact s-a constatat pe suprafața mezio-palatinală a caninului 2.3., care a confirmat diagnosticul unui model masticator restrâns.

KOIS CENTER CASE Etapa 2: Aligner Deși pacienta refuzase ortodonția totală, a fost de acord să poarte o perioadă scurtă de timp un aligner spring pentru deplasarea posterioară a incisivilor mandibulari, ajutând la diminuarea modelului masticator restrâns și îndreptând într-o anumită măsură acest segment dentar. La nivelul incisivilor mandibulari, s-a obținut o reducție interproximală totală de 2,5 mm (câte 0,5 mm la fiecare dintre cei 5 dinți), conform procesului de lucru digital. Apoi pacienta a purtat un alt tip de aligner pentru încă 5 săptămâni. Important de menționat că, pacienta a solicitat ca în cadrul zâmbetului final, să fie păstrate unele caracteristici ale supraacoperirii naturale, așa că terapia a fost întreruptă la o formă considerată ideală de arcadă. Etapa 3: Preparații maxilare și restaurarea provizorie Întrucât trebuia crescută DVO, iar restaurările urmau a fi fixate secvențial la nivelul întregii fiecărei arcade, pe dinții mandibulari s-a transferat o matrice de polivinilsiloxan (PVS) fabricată pe baza waxup-ului mandibular, cu utilizarea materialului provizoriu estetic (fig. 6). Aceasta ar oferi ocluzia ideală pentru noile restaurări provizorii și coroane finale maxilare. Dinții maxilari au fost preparați conform wax-up-ului utilizând ghidajele de reducție PVS. Restaurările provizorii au fost fabricate cu nuanța B1 și s-au cimentat pe poziție temporar, sub forma a 4 piese cu câte 3 elemente (fig. 7). După 4 săptămâni pacienta se simțea confortabil cu noua ocluzie la dimensiunea verticală mărită. S-a obținut o amprentă PVS pentru arcada maxilară preparată (fig. 8); apoi pentru segmentul 1.6.-2.6. s-au fabricat coroane metalo-ceramice (porcelain-fused-to-metal, PFM) dintr-un metal nobil, care oferea o forță adezivă mai mare la porțelan.

FIGURILE: 11. Zâmbetul postoperator 1:2 cu restaurările metalo-ceramice. 12. Imaginea postoperatorie retractată 1:1 a demonstrat aspectul sănătos al țesutului gingival. 13. Aspectul retractat postoperator 1:2 demonstrând etetica îmbunătățită. 14. Fotografia portretului cu zâmbetul postoperator. 12

actualităţi stomatologice | 81

SYSTEMATIC REHABILITATION S-au utilizat margini circumferențiale metalice pentru a obține proprietăți optice ideale. Coroanele s-au cimentat cu un ciment rășinic autoadeziv universal. Etapa 4: Preparații mandibulare și poziționare Întrucât aveau smalț intact sănătos și nu exista nicio restaurare de compozit de clasa a 5-a, la dinții mandibulari frontali (3.3.-4.3.) s-au fabricat fațete din porțelan feldspatic, care ofereau estetică naturală. La molarul 3.6. și premolarii 3.4. și 3.5. erau indicate coroane PFM datorită recesiei semnificative și a expunerii radiculare, în special după îndepărtarea compozitului eșuat. Molarul 4.7. a beneficiat de o restaurare compozită directă (fig. 9). După fabricare, coroanele s-au poziționat intraoral și s-a verificat ocluzia. S-a obținut izolarea cu digă din cauciuc pentru fixarea individuală a fațetelor cu utilizarea unui protocol de cimentare adezivă, o tehnică de gravare totală și folosirea unui ciment transparent (fig. 10). Coroanele PFM posterioare, fabricate la fel din metal nobil datorită forței adezive crescute la porțelan, s-au cimentat cu un protocol coeziv, utilizându-se un ciment rășinic universal autoadeziv. S-au practicat radiografii pentru a asigura poziționarea corectă a restaurărilor și lipsa cimentului rezidual. La o săptămână după cimentare, s-au realizat fotografiile finale ale restaurărilor mandibulare (fig. 11-13).

POSTOPERATOR Pacientei i s-a solicitat să completeze istoricul dentar funcțional la câteva săptămâni după finalizarea noului zâmbet. Ea raporta că nu mai simțea nevoia de a deplasa posterior mandibula și de a strânge dinții pentru a ajunge în contact, fiind foarte mulțumită de aspectul zâmbetului. 82 | actualităţi stomatologice – anul 22, martie 2020

DISCUȚII Xerostomia este efectul advers cel mai frecvent al radioterapiei la pacienții cu cancer cervico-facial; este rezultatul pierderii sau reducerii funcției glandelor salivare, predominant la nivelul glandelor submandibulare. În cazul de față, pacienta suferea de simptomele xerostomiei, probabil datorită hiposalivației, ca rezultat al funcției salivare diminuate în urma distrugerii glandelor după terapia cu radiații; cu toate acestea, nu s-a efectuat niciun test pentru a cuantifica obiectiv rata fluxului salivar. Xerostomia este un factor de risc semnificativ pentru multe probleme dentare, îndeosebi pe măsură ce pacientul înaintează în vârstă și beneficiază de medicație multiplă. Se estimează că 30% din populația cu vârsta de peste 65 ani suferă de simptome ale xerostomiei. În cazul acestor pacienți, trebuie înregistrat un istoric medical atent la toate ședințele inițiale și de control. De asemenea, trebuiesc atent notate toate medicațiile alături de posibilele efecte adverse, incluzând xerostomia. De asemenea, pe măsura înaintării în vârstă, profilul bacterian al biofilmului favorizează caria dentară, facilitând dezvoltarea lactobacililor și a actinomicetelor. Trebuie atent considerate tipul restaurării, acoperirea la nivelul gingiei, obiceiurile și regimul de îngrijire orală ale pacientului. În cazul de față, managementul riscului biomecanic sau structural al pacientei a fost, de fapt, un compromis, dar care a fost studiat și conceput cu deosebită atenție. S-a redus riscul biomecanic prin înlocuirea numeroaselor compozite existente eșuate cu restaurări durabile retenționate coeziv. Cu toate acestea, riscul biomecanic a crescut odată cu îndepărtarea structurii

dentare, procedură care a permis adaptarea restaurărilor PFM. Pentru a stimula fluxul salivar, pacienta a fost sfătuită să utilizeze zilnic un lubrifiant pe întreaga durată a zilei, să consume frecvent apă, alături de gumă de mestecat cu xilitol. S-a prescris o pastă de dinți cu concentrație de fluor de 5000 ppm, pe care să o utilizeze de două ori pe zi. S-a recomandat instalarea unui umidificator în camera de dormit, pe termen lung. Biomecanic, prognosticul global s-a menținut acceptabil. Riscul funcțional al pacientei a fost diminuat de ortodonția limitată efectuată la nivelul dentiției frontale mandibulare și de creșterea DVO. Toate aceste modalități au permis o anvelopă funcțională normală, din care a rezultat ocluzia posterioară simultană, alături de lipsa interferențelor fricționale pe suprafețele restaurărilor anterioare în cursul funcției. S-a creat o poziție confortabilă în care pacienta nu mai simțea necesitatea de a retruda mandibula și de a strânge dinții pentru a-i aduce în ocluzie. După finalizarea tratamentului, diagnosticul a fost de funcție acceptabilă cu un prognostic bun. Riscul dentofacial a fost în mare parte neschimbat prin modificarea zâmbetului. Adăugarea celor 1-2 mm la lungimea muchiei incizale, precum și un coridor vestibular mai larg a ajutat la afișarea unui zâmbet mai natural și complet. Țesutul moale a rămas neschimbat față de starea preoperatorie, aspectul de gingie sănătoasă manifestându-se atât în faza pretratament, cât și în cea post-terapeutică. În cadrul acestei reabilitări, s-a utilizat o abordare sistematică ce a considerat preoperator toate categoriile de risc, mai ales pe cel al xerostomiei consecutivă radioterapiei. ¤

Următorul număr al revistei va fi publicat în mai 2020.

P cu rim te ul hn co ol m og po ie zi te t d rm in o- lu va m sc e os a

ÃŽn prima HC\C ÆƒWKF apoi sculptabil

DWNM

UNESTE FLUIDITATEA CU SCULPTABILITATEA â€¢ Unic si inovativ s 2TKP KPEÃ N\KTG OCVGTKCNWN FGXKPG HNWKF HCEKNKVCPF CRNKECTGC WNVGTKQT KK ETGUVG EQPUKUVGPVC FGXGPKPF UEWNRVCDKN VGJPQNQIKG VGTOQ XCUEQUC

â€¢ Aplicare de inalta calitate s %WTIGTGC QRVKOÃ RÂ¾PÃ NC OCTIKPK Å‘K KP \QPG UWDRTGRCTCVG â€¢ Economiseste timp s 0W PGEGUKVC UVTCVWTK UWRNKOGPVCTG FG CEQRGTKTG â€¢ Simplu de manipulat s 7ORNGTG KP DNQE FG RCPC NC OO HCTC DWNG FG CGT EW CLWVQTWN ECPWNGK UWDVKTK

81%1 )OD* Â“ #PVQP (NGVVPGT 5VTCÂ»G Â“ %WZJCXGP Â“ )GTOCPKC Â“ 6GN Â“ YYY XQEQ FGPVCN

NOU

20 20 t ie 20 M ar

REACHING FOR THE

STARS Actualități Stomatologice celebrează 20 ani de existență printr-un eveniment științific de înaltă ținută dedicat memoriei fondatorilor Prof. Adi A. GARFUNKEL Prof. D. Walter COHEN

Teatrul Odeon - Sala Majestic BUCUREȘTI Evenimentul Stomatologic al Anului 2020

Info

https://dentalnews.ro/event2020 0729 922 604