Admira Fusion 5 –Pur și simplu mai rapid. Pur și simplu estetic.
Acoperă toate cele 16 nuanțe clasice VITA® cu doar 5 grupe de nuanțe (Cluster-Shades)
• Universal: Pentru cele mai mari pretenții în regiunile anterioară și posterioară
• Rapid: 10 sec. fotopolimerizare pentru toate nuanțele
• Compatibilitate excelentă: Fără monomeri clasici
• De primă clasă: De departe cea mai redusă contracție de polimerizare (1,25 % v/v)
EDIȚIE ESTETICĂ DE VARĂ
Pacientul își dorește zâmbetul pe care obișnuia să îl aibă sau zâmbetul pe care nu l-a avut niciodată?
ROMANIAN DENTAL NEWS JOURNAL SINCE 1999
PUTEREA GBT
PROFILAXIA DE SUCCES
POATE FI ATÂT DE SIMPLĂ
La un an de la lansare, GBT Machine®, destinat efectuării tratamentelor Guided Biofilm Therapy (GBT) conform protocolului standardizat GBT, s-a consolidat ca un sistem performant în practica profilaxiei contemporane. Dispozitivul oferă un nivel superior de confort atât pentru pacient, cât și pentru clinician, contribuind simultan la optimizarea eficienței clinice și a rentabilității departamentului de profilaxie.
Interfața intuitivă, funcția de recunoaștere automată a pieselor de mână și modul standardizat GBT conferă o utilizare facilă a dispozitivului și eficientizează fluxul de lucru clinic. Totodată, acestea permit standardizarea, și în consecință, reducerea consumului de pulbere¹ și susțin o abordare terapeutică minim invazivă, orientată spre conservarea țesuturilor dentare și confortul pacientului. Prin intermediul funcției inteligente de conectivitate, utilizatorii pot accesa și monitoriza datele tratamentului și ale dispozitivului prin platforma MyEMS. Medicii și managerii de clinici pot evalua direct performanța sistemului în cadrul propriei practici prin programarea unei demonstrații clinice ce include realizarea unui tratament GBT LIVE și familiarizarea cu protocolul atraumatic și nedureros asigurat de GBT Machine®.
SUSTENABILITATE, ERGONOMIE, INTEGRARE DIGITALĂ
În concordanță cu orientarea actuală către dezvoltare sustenabilă, EMS a proiectat GBT Machine® utilizând cu 30% mai puțin material plastic, contribuind astfel la reducerea impactului asupra mediului. Integrarea www.dentalnews.ro
aluminiului și a sticlei securizate în structura dispozitivului optimizează procedurile de curățare și dezinfecție, susținând standarde ridicate de control al infecțiilor.
Noua configurație a GBT Machine Station beneficiază de un profil compact, cu un design adaptat cerințelor ergonomice. Recipientul unic de alimentare cu apă pentru ambele piese de mână contribuie la optimizarea fluxului de lucru și a autonomiei operaționale în cadrul tratamentelor profilactice. Integrarea funcției inteligente de conectivitate facilitează monitorizarea, sporind eficiența protocolului GBT. Informațiile privind mentenanța dispozitivului și suportul tehnic la distanță sunt accesibile atât prin interfața echipamentului, cât și prin platforma digitală MyEMS, care centralizează date referitoare la utilizarea dispozitivului și parametrii tratamentelor efectuate.
Clinicile certificate GBT beneficiază de un element distinctiv cu rol funcțional și simbolic: după certificarea oficială, inscripția luminoasă GBT integrată în dispozitiv se activează în culoarea roz, semnalând pacienților respectarea unor standarde clinice și profesionale.
SUCCESUL CU TEHNOLOGII DE ULTIMĂ GENERAȚIE
Din anul 1981, Electro Medical Systems (EMS) stabilește constant noi standarde în domeniul tehnologiilor stomatologice prin dezvoltarea produselor originale elvețiene de înaltă performanță, orientate spre inovație continuă.
Protocolul GBT a fost elaborat în urmă cu un deceniu prin colaborarea dintre mediul universitar și practicieni, pe baza unor principii
validate științific și integrate terapeutic. În prezent, protocolul GBT sistematic, modular și bazat științific este considerat standardul de referință pentru prevenție, tratament și terapia de menținere în profilaxia dentară.
Clinicile certificate GBT se disting prin implementarea unor standarde internaționale ridicate de profilaxie și terapie, contribuind la satisfacția pacientului și implicit, cu rate crescute de revenire la tratament. Susținute prin programe avansate de instruire puse la dispoziție de Swiss Dental Academy (SDA), aceste clinici funcționează conform celor mai recente evidențe științifice și tehnologice din stomatologia contemporană.
Rezultatele unui studiu unic la nivel mondial, desfășurat pe un lot de peste 500.000 pacienți, au demonstrat că mai mult de 94% dintre participanți au preferat GBT comparativ cu metodele profilactice convenționale². Rezultate similare au fost confirmate și în cercetările realizate de Universitatea din Zürich.³
Referințe bibliografice:
1. Donnet M. 2024; Quintessenz Zahnmedizin. 75(1): 25-33. 2. Koch JH. 2024. ZMK 40(11-12): 684-685. 3. Furrer C, Battig R, Votta I, et al. Patientenakzeptanz nach Umstellung auf «Guided Biofilm Therapy». Swiss Dent J. 2021;131(3):229-34. https://pubmed. ncbi.nlm.nih.gov/33666383
Menținerea celor mai înalte standar obligatorie. Alături de W&H, ca part pe un flux de lucru complet integrat totul dintr-o singură sursă de încredere.
TEHNODENT POKA
(0256) 246 114 0755 082 077
S.I.T.E.A.
(021) 528 0320 (021) 528 0321
office@sitea.ro w w w.sitea.ro
Acest angajament față de controlul stomatologii și personalul asistent, precum
comenzi@poka-dent.ro w w w.poka.ro BREDENT (021) 224 0702
info@bredentgroup.ro w w w.bredentgroup.ro HTP MEDICAL (0372) 402 702
office@htp.ro w w w.htp.ro
de de igienă într-un cabinet stomatologic este o cerință partener în noua noastră sală de reprocesare, ne bazăm at pentru curățare, dezinfectare și sterilizare — încredere.
infecțiilor protejează nu doar pe pacienții noștri, ci și pe precum și pe cei dragi, care-i așteaptă acasă în fiecare zi. ologică, AthenaSmile – Dr. Stavros Pelekanos
Pasul 5
Ambalarea
La pachet!
Pasul 6
Sterilizarea
Întotdeauna cu apă demineralizată de înaltă calitate!
Pasul 7
Trasabilitate
Depozitați și monitorizați! Seal²
Seal² asigură o lățime de 12 mm de sigilare perfect ermetică și rezistentă!
Multidem C27
Multidem furnizează apă demineralizată de înaltă calitate, asigurând umplerea automată a până la 2 sterilizatoare. Sterilizatorul
+40 745 348 034 office@echipamentestoma.ro w w w.echipamentestoma.ro
+40 799 655 604 steliana@tehnicaldent.ro w w w.tehnicaldent.ro
FONDATORI
Prof. Dr. Adi A. GARFUNKEL | Prof. Dr. D. Walter COHEN
PREȘEDINTE ONORIFIC
Prof. Dr. Nicolae GĂNUȚĂ
Decan-Emerit Facultatea de Medicină Dentară, București
Membru al Academiei de Științe Medicale
EDITOR ȘEF
Prof. Dr. Anca Silvia DUMITRIU
Medic primar Parodontologie, Doctor în Științe Medicale
Șef Disciplină Parodontologie, Prodecan, Facultatea de Medicină Dentară, Universitatea de Medicină și Farmacie Carol Davila, București
Vicepreședinte „Societatea Română de Parodontologie” European Federation of Periodontology Delegate
EDITOR ȘTIINȚIFIC
Societatea de Parodontologie din România membru al Federației Europene de Parodontologie
Președinte de Onoare:
Prof. Univ. Dr. Horia Traian Dumitriu membru titular Academia de Științe Medicale
COLEGIUL ȘTIINȚIFIC INTERNAȚIONAL
Prof. Dr. Louis F. ROSE
Profesor Clinic de Parodontologie
Universitatea Pennsylvania & New York, SUA
Profesor de Medicină și Chirurgie, Colegiul Medical, Universitatea Drexel, SUA
Prof. Dr. Markus B. BLATZ
Editor in Chief Compendium USA
Prof. Dr. Meyer Fitoussi, Franța
Prof. Dr. Michael Glick, Past-Editor-in-Chief JADA, SUA
Dr. Doron Haim, Israel
Prof. Dr. Harold W. Preiskel, Anglia
Prof. Dr. André P. Saadoun, Franța
COLEGIUL ȘTIINȚIFIC NAȚIONAL
Conf. Dr. Lidia Boboc
Prof. Dr. Emanuel Bratu
Dr. Alexandru Brezoescu
Prof. Dr. Dorin Borzea
Lector Univ. Dr. Lucian Chirilă
Prof. Dr. M. V. Constantinescu
Prof. Dr. Bogdan Dimitriu
Prof. Dr. Horia Dimitriu
Prof. Dr. Norina Forna
Membru corespondent Academia de Științe Medicale
Prof. Dr. Rodica Luca
Prof. Dr. Andrei Iliescu, Membru titular Academia Științe Medicale
Conţinutul materialelor publicitare şi al articolelor promoţionale aparţine firmelor producătoare importatoare sau distribuitoare ale produselor respective.
EMC Publicație creditată de Colegiul Medicilor Dentiști din România. Detalii pe www.dentalnews.ro/EMC
ADVERTORIAL ⊲
ELECTRO MEDICAL SYSTEMS
Puterea Guided Biofilm Therapy: profilaxia de succes poate fi atât de simplă 2
EDITORIAL ⊲
STOMATOLOGIE ESTETICĂ
Pacientul își dorește zâmbetul pe care obișnuia să îl aibă sau zâmbetul pe care nu l-a avut niciodată? 10
CMSR ⊲
UPDATE
Simplificare majoră pentru cabinetele stomatologice: fără reautorizare sanitară pentru extinderea serviciilor
BUSINESS OF DENTISTRY ⊲
PATIENT RETENTION
Păstrarea pacienților existenți, o necesitate pentru dezvoltarea cabinetului stomatologic
CONTINUING EDUCATION ⊲
INTERDISCIPLINARY ESTHETIC TREATMENT
Beneficiile stomatologiei digitale în tratamentul estetic interdisciplinar
KEEP EDUCATING YOURSELF ⊲
QUIZ
Reabilitarea orală digitală full-mouth: de la diagnostic la restaurări finale
CONSERVATIVE ESTHETIC DENTISTRY
O abordare terapeutică, conservatoare, a problemelor funcționale și estetice
Reconstituirea țesuturilor moi periimplantar și papilar în zona estetică 42
PRACTICAL APPLICATION ⊲
PORCELAIN FRACTURES
Prevenirea fisurării sau fracturării coroanelor ceramice în timpul preparării accesului endodontic 50
SPECIAL REPORT ⊲
ADHESIVE DENTISTRY
Interfața adezivă: componenta cheie a restaurărilor contemporane
REVIEW ⊲
RETROGRADE PERI-IMPLANTITIS
Abordări clinice pentru tratamentul periimplantitei retrograde - recenzie 58
Prof. Anca Silvia Dumitriu
Editor Șef Actualități Stomatologice
STOMATOLOGIE ESTETICĂ
Pacientul
își dorește zâmbetul pe care obișnuia
să îl aibă sau zâmbetul pe care nu l-a avut niciodată?
Stomatologia modernă nu mai înseamnă doar tratarea unei probleme dentare sau refacerea unei structuri pierdute. Una dintre cele mai interesante transformări contemporane nu este exclusiv tehnologică, ci conceptuală: schimbarea obiectivului terapeutic de la simpla restaurare a funcției către reconstrucția identității estetice a pacientului. Din ce în ce mai des, în cabinet ajung pacienți care caută mai mult decât sănătate orală: confort, încredere și o imagine care să îi reprezinte. Între restaurarea trecutului și construirea unui ideal: ce își dorește cu adevărat pacientul nostru?
Pentru o parte din pacienți, obiectivul este recuperarea unei versiuni familiare a propriei imagini, cu forma dinților din tinerețe și o expresie naturală a zâmbetului. Cu alte cuvinte, nu este vorba despre schimbare, ci despre „reconectare” la perioada în care se simțeau confortabil cu propria estetică dentară.
În mod tradițional, tratamentele stomatologice restauratoare urmăreau reproducerea caracteristicilor anatomice și funcționale pierdute. Conceptul clasic de reabilitare orală
era construit în jurul ideii de restabilire a normalității biologice și estetice; astfel, succesul tratamentului era asociat cu revenirea pacientului la o stare anterioară, considerată sănătoasă și echilibrată.
Dezvoltarea stomatologiei digitale, mai ales a DSD (digital smile design), a simulărilor tridimensionale și a tehnologiilor bazate pe inteligență artificială a modificat semnificativ așteptările pacienților, generând conceptul unui „zâmbet ideal”. Astăzi, mulți pacienți nu își mai doresc doar restaurarea dentară, ci privesc tratamentul ca pe o oportunitate de optimizare estetică și de transformare personală. Vor un zâmbet cât mai apropiat de imaginea „ideală”.
Această schimbare generează o provocare majoră pentru clinician. Doleanțele pacientului trebuie analizate prin raportare la limitele biologice și funcționale ce pot influența prognosticul tratamentului și longevitatea rezultatelor. De asemenea, o abordare integrată, interdisciplinară permite formularea unor decizii terapeutice mai predictibile și adaptate nevoilor specifice ale pacientului.
Un rezultat estetic reușit nu este neapărat cel mai alb, cel mai simetric sau cel mai apropiat de standardele intens promovate vizual, ci acela care păstrează armonia dintre structurile dentare, funcția orală, particularitățile faciale și identitatea pacientului.
Mai mult, responsabilitatea profesională a clinicianului implică evaluarea stării generale de sănătate a pacientului și integrarea acesteia în planul terapeutic.
Prin urmare, răspunsul la această întrebare nu este universal. Misiunea noastră nu este alegerea între trecut și ideal, ci identificarea echilibrului dintre dorințele pacientului, posibilitățile biologice și responsabilitatea profesională. Pentru că excelența clinică este un proces continuu de dezvoltare profesională, fundamentat pe educație continuă și pe consolidarea capacității de integrare a informațiilor clinice în procesul decizional terapeutic. Inspirați-vă din prezentările de caz selectate pentru această ediție de vară a revistei.
Cu prietenie, Anca Silvia Dumitriu
RAPORT DE ACTIVITATE ⊲
⊲ COLEGIUL MEDICILOR STOMATOLOGI DIN ROMÂNIA
SIMPLIFICARE MAJORĂ
PENTRU CABINETELE
STOMATOLOGICE:
fără reautorizare sanitară pentru extinderea serviciilor
Colegiul Medicilor Stomatologi din România (CMSR) a susținut modificarea cadrului administrativ aplicabil cabinetelor stomatologice, în scopul eliminării unei obligații birocratice care nu era justificată de realitatea tehnică și profesională a activității stomatologice.
CARE ERA PROBLEMA CU
CARE SE CONFRUNTAU MEDICII STOMATOLOGI?
Potrivit variantei anterioare a Ordinului MS nr. 1670/2025, autorizația sanitară de funcționare (ASF) a cabinetelor stomatologice includea
în mod expres lista specialităților și a serviciilor stomatologice furnizate.
În consecință, atunci când íntr-un cabinet stomatologic:
• era introdusă o nouă specialitate medico-dentară;
• sau medicii dobândeau specialități și/ sau atestate de studii complementare, actul normativ stipula necesitatea emiterii unei noi ASF, care, potrivit Ordinului MS nr. 1030/2009, implica reluarea procedurilor administrative aferente (cerere, dosar tehnic, declarații, taxă etc).
Această abordare trata cabinetul ca și cum ar fi fost modificat structural, deși:
• spațiul rămânea neschimbat;
• circuitele funcționale rămâneau identice;
• condițiile igienico-sanitare nu se modificau;
• dotările minime sunt reglementate unitar pentru domeniul stomatologic.
Furnizarea de servicii medicale care nu sunt înregistrate în ASF reprezintă contravenție, care atrage sancționarea cu amendă contravențională cuprinsă între 10.000 lei și 50.000 lei și suspendarea activității, până la conformare, în conformitate cu prevederile art. 291 din HG nr. 857/ 2011.
CE A SUSȚINUT CMSR?
CMSR a transmis Ministerului Sănătății că, în stomatologie, autorizația sanitară trebuie să privească activitatea stomatologică în ansamblu, nu fiecare specialitate sau
atestat de studii complementare în mod separat.
Argumentul esențial a fost că extinderea listei serviciilor stomatologice nu produce, în mod obișnuit, modificări ale structurii funcționale sau ale condițiilor sanitare ale cabinetului care să justifice reluarea procedurii complete de autorizare.
În acest context, CMSR a propus o procedură simplificată pentru emiterea unei noi autorizații sanitare de funcționare pentru situațiile în care:
• se modifică exclusiv lista serviciilor stomatologice;
• nu intervin modificări structurale ale cabinetului.
Prin excepție de la prevederile Ordinului MS nr. 1030/2009, CMSR a propus instituirea unei proceduri simplificate pentru emiterea unei noi autorizații sanitare de funcționare în această situație. Procedura propusă presupunea depunerea unei simple declarații pe propria răspundere a medicului stomatolog titular, prin care acesta să confirme că nu au intervenit modificări structurale sau funcționale ale cabinetului.
CE S-A REGLEMENTAT ÎN FINAL?
Ministerul Sănătății a modificat reglementarea și a stabilit că autorizația sanitară de funcționare a cabinetelor stomatologice se emite pentru activități din domeniul medicinei dentare, corespunzătoare codului CAEN 8623.
Lista serviciilor medicale furnizate se înregistrează exclusiv în avizul emis de structurile teritoriale ale CMSR (art. 29) și în certificatul de înregistrare în Registrul Unic al Cabinetelor Medicale - RUCM (art. 24 alin. 2).
Prin această modificare legislativă, intrată în vigoare la data de 8 mai 2026:
• autorizația sanitară nu mai este condiționată de enumerarea fiecărei specialități stomatologice;
• modificarea listei serviciilor stomatologice nu mai impune emiterea unei noi autorizații sanitare de funcționare;
• actualizarea serviciilor se realizează prin notificare administrativă și emiterea certificatului-anexă;
• nu mai este necesară reluarea
integrală a procedurii de autorizare pentru simpla extindere a serviciilor stomatologice furnizate.
CE INSEAMNA CONCRET
ACEASTA MODIFICARE?
Cabinetul stomatologic rămâne autorizat din punct de vedere sanitar pentru activități de medicină dentară, iar actualizarea serviciilor furnizate nu mai determină reautorizarea
completă a cabinetului atunci când:
• structura funcțională rămâne neschimbată;
• condițiile igienico-sanitare existente sunt menținute.
POZIȚIA CMSR
CMSR consideră această modificare un pas important în direcția simplificării administrative și a adaptării cadrului normativ la specificul real al activității stomatologice. Scopul demersului a fost eliminarea unor formalități administrative disproporționate, fără impact real asupra siguranței actului medical sau protecției pacienților.
Mulțumim comunității stomatologice care a reacționat şi a susținut demersul CMSR. Împreună suntem mai puternici!
Menținerea pacienților, o necesitate pentru dezvoltarea cabinetului stomatologic
⊲ PATIENT RETENTION
Despre autor:
Carrie Webber
Owner and Chief Communications Officer, The Jameson Group (jmsn.com), a dental management, marketing, and hygiene coaching firm
Proprietarii de cabinete stomatologice pot deveni cu ușurință preocupați de nevoia de a aduce în mod constant tot mai mulți pacienți noi pentru a-și dezvolta cabinetul. Cu toate acestea, experții în afaceri susțin cu dovezi că este mai ușor să crești din interior, decât să generezi interes perpetuu din afara cabinetului. Când se gândesc la creșterea clientelei, proprietarii de cabinete trebuie să se întrebe: „Cât de bine păstrăm pacienții pe care îi avem deja?”
Există trei domenii cheie asupra cărora proprietarii de cabinete ar trebui să se concentreze pentru a
asigura retenționarea generală a pacienților: educația acestora, programarea și dispensarizarea pentru igienizare.
EDUCAȚIA EFICIENTĂ A PACIENTULUI
Atunci când membrii echipei stomatologice interacționează cu pacienții, ar trebui să comunice clar și să creeze valoare în relația pacienților cu cabinetul și în programările lor. Repetiția este cheia învățării și poate fi nevoie de repetarea informațiilor de trei până la cinci ori pentru ca un pacient să rețină pe deplin ceea ce i se spune, inclusiv
valoarea informației și la ce să se aștepte la următoarea ședință. De exemplu, trebuie să fie clar de ce dintele pacientului trebuie restaurat în acest moment. Cabinetul ar trebui să aibă la dispoziție diverse căi pentru a rămâne în comunicare cu pacienții săi, sisteme eficiente de verificare a pacienților și de programare a acestora și membri calificați ai echipei capabili să coroboreze valoarea, nevoia și importanța relației continue a pacientului cu cabinetul.
Utilizarea eficientă a software-ului de comunicare cu pacientul nu doar pentru confirmarea ședințelor, ci și pentru contactul și educarea continuă a acestuia prin buletine informative poate ajuta pacienții să se conecteze mai bine cu cabinetul și să se angajeze mai ferm în tratament. Maximizați sistemele și software-ul care există deja în cabinet pentru a ajuta la construirea acestei fundații cu pacienții dvs.
Comunicarea intenționată trebuie să aibă loc de-a lungul întregului traseu al pacientului în cabinet: de la momentul programării inițiale și a confirmării acesteia până la momentul în care este reprogramat și părăsește cabinetul. Scopul echipei este de a construi în mod repetat ceea ce firma autorului numește „cei patru piloni ai unui parteneriat pacient-cabinet” prin abilitățile de comunicare și experiența pacientului.
Acești patru piloni sunt încrederea, nevoia, urgența și valoarea. Dacă acești piloni nu sunt bine stabiliți și implementați, cabinetul se expune riscului ca pacienții să nu onoreze programările pe care le rezervă. Depinde de cabinet să construiască acești piloni de bază la fiecare interacțiune pe care fiecare membru al echipei o are cu pacientul. Abilitățile verbale sunt esențiale.
PROGRAMARE EFICIENTĂ
Un pacient nu ar trebui să plece din cabinet fără a avea programată următoarea ședință. Acest lucru este vital pentru a construi o retenție mai puternică a pacienților. „Vă voi contacta” este un comentariu periculos din partea oricărui pacient! Creați procese și perfecționați abilitățile și sistemele verbale care ajută fiecare membru al echipei să se implice mai mult în rolul său prin comunicarea cu pacienții și programarea lor pentru a menține pacienții activi și conștienți de importanța programărilor lor.
O modalitate eficientă de a face acest lucru este menținerea lor programată pentru următoarea ședință de dispensarizare cu echipa responsabilă de igienizarea profesională, ceea ce conduce la al treilea domeniu cheie: dezvoltarea unui program consistent de păstrare a igienei orale.
PROGRAM CONSECVENT DE DISPENSARIZARE ȘI PROFILAXIE
Trebuie identificat un membru al echipei pentru a „conduce sarcina” atunci când vine vorba de dispensarizare. Pacienții restanți ar trebui contactați prin e-mail, mesaj text și telefon pentru programare, iar echipa ar trebui, de asemenea, să fie diligentă în programarea dispensarizărilor în timp ce pacienții sunt prezenți la programarea curentă pentru igienizare profesională. O astfel de programare persistentă și consecventă ar trebui să devină obișnuință, ajutând la asigurarea faptului că cea mai mare parte a pacienților trece pragul ușii cabinetului în mod constant.
Prin intermediul pacienților dedicați, un cabinet creează o fundație
puternică bazată pe pacienți și, în plus, aceștia vor fi susținătorii dumneavoastră în afara cabinetului, oferind recomandări pozitive prietenilor și membrilor familiei. Acesta este un mod sănătos de dezvoltare a unui cabinet și o abordare dovedită de a menține mai mulți pacienți în cabinet pentru anii următori.
Este posibil ca procesele de pre-programare și confirmare ale cabinetului să necesite o reevaluare periodică. Dacă au loc în mod frecvent programări eșuate și neprezentări în rândul pacienților pre-programați, este posibil ca ceea ce funcționa pentru cabinet în trecut în privința confirmărilor să nu funcționeze acum și ar putea fi necesare ajustări. Se poate crea o echipă special dedicată care să se concentreze în mod proactiv pe consolidarea angajamentelor pacienților față de programările lor.
Abilitățile verbale ridicate, verificările strategice ale pacienților, urmărirea și confirmările joacă toate un rol cheie în a ajuta pacienții să conștientizeze și să aprecieze valoarea angajamentelor lor față de cabinetul dumneavoastră.
CONCLUZII
Retenția este cheia unei creșteri sănătoase, iar printr-o comunicare eficientă, procese și sisteme consecvente un cabinet stomatologic va începe să vadă roadele muncii sale. Pacienții ideali sunt cei care vin, plătesc, rămân și îi invită pe alții să se alăture familiei actuale de pacienți.
Retenția pacienților nu poate fi „luată de-a gata”. Nu este un proces de la sine-înțeles; trebuie să i se acorde atenția pe care o merită - iar cabinetul va beneficia astfel de avantajele muncii bine făcute.
Beneficiile stomatologiei digitale în tratamentul estetic interdisciplinar
⊲ INTERDISCIPLINARY TREATMENT
Despre autor:
Fadi Yassmin, BDS, MSc Ae Dent Private Practice in Surgical and Restorative Esthetic Dentistry, Double Bay, New South Wales, Australia
Markus B. Blatz, DMD, PhD Professor of Restorative Dentistry, Chair, Department of Preventive and Restorative Sciences, and Assistant Dean, Digital Innovation and Professional Development, University of Pennsylvania School of Dental Medicine, Philadelphia Pennsylvania; Editor-in-Chief, Compendium of Continuing Education in Dentistry
Stomatologia digitală și capacitățile sale analitice au extins limitele clinicienilor în ceea ce privește posibilitățile biologice vis-a-vis de țesuturile umane, sporind abilitatea medicului de a se angaja previzibil și cu încredere în cazuri complexe interdisciplinare, în timp ce acționează în coordonare cu pacientul, destinația finală a tratamentului fiind stabilită ferm la începutul tratamentului.
Analizele faciale, radiografice și ale țesuturilor biologice, cuplate cu conceptele proiectării digitale a zâmbetului (digital smile design, DSD) permit clinicianului să reali-
zeze o planificare inversă a planului de tratament optim pentru pacient și să minimizeze incertitudinile și impredictibilitatea asociate adesea cu cazurile interdisciplinare. Aceste „planuri” sunt instrumente esențiale de comunicare în cadrul echipei terapeutice – de la început până la cimentare – membrii săi putând fi răspândiți în mai multe locații din întreaga lume.
Puterea stomatologiei digitale oferă ghidaj precis pentru clinicieni printr-un efort calculat de a obține rezultatul ideal biologic, structural, funcțional și estetic. Acest rezultat poate îmbunătăți dramatic încrederea și calitatea vieții pacientului.
Următoarea prezentare de caz oferă un exemplu pentru abilitățile stomatologiei digitale într-un tratament interdisciplinar.
PREZENTARE DE CAZ
Un pacient de sex masculin în vârstă de 45 ani, actor/regizor, s-a prezentat la clinicile autorilor cu o preocupare în primul rând cosmetică. Era nemulțumit de lățimea și gradul de înclinare a dinților anteriori; în plus, îi displăcea aspectul afișării dentare în timpul zâmbetului. Cei patru incisivi maxilari erau restaurați cu fațete laminate. După o examinare clinică amănunțită, documentare fotografică, scanări intraorale și analize video (fig. 1), s-a notat o serie de observații clinice inițiale și de considerente terapeutice.
Pacientul prezenta o față foarte simetrică, cu trăsături bine poziționate și proporționate, cu încadrarea adecvată a țesuturilor moi. Cu toate acestea, dinții maxilari erau înclinați spre dreapta, ceea ce reprezenta și principala lui nemulțumire. Pacientului i s-a explicat că, în loc să limiteze tratamentul la o terapie ortodontică complexă pentru a corecta această problemă, se puteau utiliza protocoalele de proiectare ale stomatologiei digitale în scopul modificării chirurgicale a țesuturilor moi și a conturului osos de la nivelul maxilarului drept pentru a crea armonie gingivală cu planurile faciale ideale. Dinții frontali maxilari se puteau restaura cu fațete laminate de porțelan pentru a crea un zâmbet natural și simetric.
Pacientul a fost motivat de faptul că tratamentul propus îi permitea vizualizarea rezultatului final înainte de a se angaja la orice procedură chirurgicală. Prin urmare, el a preferat această opțiune față de un tratament ortodontic foarte extins.
Faza de planificare
Cazurile interdisciplinare solicitante din punct de vedere estetic, precum acesta, necesită o planificare meticuloasă de la bun început pentru a obține un rezultat de succes. Autorii recomandă aplicarea următoarelor principii generale de gestionare a cazului: (1) O înregistrare excelentă a cazului asigură un rezultat clinic la fel de excelent. (2) Planificarea minuțioasă ajută la stabilirea căii terapeutice optime, personalizată pentru situația unică a pacientului, respectând și luând în considerare starea biologică, precum tipul și calitatea țesuturilor dure și moi ale pacientului. (3) Primele două principii pot fi îmbunătățite atunci când sunt ajutate de utilizarea șabloanelor digitale pentru a asigura un rezultat estetic și funcțional previzibil pentru pacient.
Colectarea datelor și formatarea fișierelor
Pentru cazul de față s-a colectat o cantitate substanțială de date pentru a fi transmisă centrului de planificare DSD, inclusiv fotografii intraorale, extraorale și în poziția “orei 12”, scanări intraorale digitale, videoclipuri fonetice retractate funcționale și neretractate pentru analiză fonetică și tomografia computerizată cu fascicul conic (CBCT). Acestea au fost trimise centrului de planificare DSD sub formă de fișiere JPEG, MP4, STL și fișiere de imagistică digitală și comunicare în medicină (DICOM). Pentru a obține fotografii clinice de înaltă calitate, iluminarea, poziționarea și angulația posturii pacientului sunt primordiale. În special atunci când se fac fotografii faciale extraorale în cazuri asimetrice, este esențial ca pacientul să prezinte o postură excelentă și o proiecție egală bilateral, și pe cât posibil fără niciun fel de obstrucție a urechilor pe nicio parte a capului.
Dintr-un videoclip se poate extrage un set unic de date și informații esențiale, ceea ce facilitează analizele dinamice ale zâmbetului și feței, care nu sunt posibile în cazul fotografiei statice. Videoclipurile funcționale retractate și filmările naturale vorbite generează o multitudine de informații care permit crearea unui zâmbet ideal în trei dimensiuni. De asemenea, acest lucru oferă clinicianului o descriere mai cuprinzătoare a mișcărilor funcționale și expresive și a limitelor feței și gurii.
Scanările CBCT constituie o parte importantă a dosarului pacientului pentru o analiză precisă a țesuturilor moi parodontale în cazurile precum acesta, care implică alungirea coronară. Buzele trebuie să fie retractate la distanță de țesutul parodontal pentru a reduce interferența la evaluarea grosimii țesuturilor dure și moi parodontale, și alveolare. În acest scop, o recomandare clinică utilă descrisă de Gluckman și colaboratorii săi constă în introducerea intraorală a unui dispozitiv retractor, poziționat în zona vestibulară, care în timpul scanării CBCT să îndepărteze buzele de dinți.
Analiza datelor și planificarea DSD
În DSD sunt luați în considerare toți parametrii zâmbetului, inclusiv dimensiunea dentară ideală, textura, proporția și culoarea, curba zâmbetului, armonia gingivală și interacțiunea dintre armonia alb (dinte) versus negru (ambrazuri) versus roz (gingie). Obținerea unor rezultate cu aspect natural poate fi ajutată de utilizarea unei abundențe de fișiere naturale disponibile în software-ul de planificare digitală. Deși rezultatele pot fi încă îmbunătățite prin planificare suplimentară, „împrumutul de la original” într-o manieră copy-and-paste poate permite un rezultat estetic final mai previzibil și cu aspect natural (fig. 2).
mai 2026
Locul unde tehnologia stomatologică devine experiență clinică aplicată
CUPRINS
Protocol digital în 8 etape pentru succesul planificării și chirurgiei implantare by dentalnews
The Space by Halmadent, un spațiu construit în jurul practicii clinice, cu tehnologie testată în scenarii reale de lucru și susținută de soluții
În această fază a DSD, se pot crea simulări pentru a dezvolta un plan de tratament cu cel mai mic risc clinic. Pe baza prezentării clinice inițiale în comparație cu un rezultat final idealizat, clinicianul este capabil să proiecteze și să testeze posibile secvențe și combinații terapeutice. Aceste posibile rezultate pot fi analizate în detaliu prin suprapunerea virtuală a rezultatelor de proiectare planificate peste țesuturile dure și moi ale pacientului. Pot fi identificate orice posibile rezultate adverse și riscuri, iar tratamentul se poate ajusta în consecință. Această capacitate reduce semnificativ riscul de planificare inadecvată a tratamentului și de diagnostic incorect. Predictibilitatea și succesul terapeutic pot fi asigurate înainte ca o singură freză sau lamă să atingă țesuturile pacientului, ceea ce reprezintă unul dintre beneficiile majore ale stomatologiei digitale.
PROCEDURI, PROTOCOALE DE TRATAMENT
Mock-up-ul diagnostic
Pacientul s-a prezentat la o programare pentru mock-up pentru a evalua DSD și rezultatul dorit; la generarea machetei mock-up s-a folosit o matrice siliconică, material bis-acrilic și cerneală oral neagră de blocare. Cazurile complexe cu mock-up, precum aceasta, pot necesita utilizarea creativă a iluziilor vizuale și a unei fotografii versatile pentru a oferi aspectul unui zâmbet ideal într-o manieră realistă și credibilă. Utilizarea fotografiei sau a videografiei permite pacienților să-și vadă mai degrabă zâmbetul proiectat în context cu fața lor, decât să se uite pur și simplu într-o oglindă și să-și vizualizeze zâmbetul anticipat într-o viziune tunelară.
În cadrul DSD, fiecare pas clinic trebuie explicat pacientului într-un format de prezentare care să facili-
teze înțelegerea pașilor procedurali necesari unui rezultat ideal. Pacienții au abilitatea de a oferi feedback și pot solicita orice ajustări pe care le doresc într-o manieră de colaborare cu clinicianul, proces care se poate dovedi educativ pentru pacient (fig. 3). Mock-up-ul fizic și prezentarea oferă pacientului vizualizare, precum și toate informațiile de care acesta va avea nevoie pentru a semna consimțământul informat.
Această fază de mock-up diagnostic permite și evaluarea planului chirurgical. Designul propus, dinții existenți și nivelurile gingivale și osoase sunt analizate prin suprapunerea fișierului actual cu fișierul de design ideal propus și scanarea CBCT. Acest lucru facilitează determinarea detaliată a îndepărtării gingivale și osoase necesare. În cazul de față, amploarea intervenției chirurgicale a fost considerată fezabilă și aprobată de pacient.
Alungirea coroanei și
revizuirea DSD
Procedura de alungire coronară planificată a inclus îndepărtarea osoasă și gingivală de la nivelul incisivilor, caninului și al premolarilor maxilari stângi, menținând în același timp lățimea biologică existentă. Ca urmare a alungirii coroanelor, marginile gingivale au fost deplasate apical cu 0,48-2,55 mm pentru a obține efectul de festonare dorit (fig. 4). Biotipul pacientului era destul de subțire, variind între 0,49-1,14 mm, cu o grosime a osului de 0,73-1,18 mm. Pe parcursul procedurii chirurgicale s-a avut în vedere evitarea dilacerării acestor țesuturi subțiri. S-a proiectat și imprimat 3D un șablon chirurgical de alungire a coroanei (crown lengthening, CL) împreună cu două copii suplimentare pentru a asigura acuratețea și a servi drept piese de rezervă în cazul unei eventuale deteriorări (fig. 5).
Etapele procedurii de alungire coronară au fost următoarele: mai întâi, s-a realizat o gingivectomie la nivelurile planificate, folosind electrochirurgia împreună cu o chiuretă și pelete îmbibate cu clorhexidină (CHX) pentru igienizarea zonei (fig. 6). Apoi s-a elevat un lambou gingival cu grosime totală utilizându-se un bisturiu cu lamă 15c, urmată de marcarea nivelului osului la conturul lățimii biologice ideale cu un creion chirurgical steril și șablonul chirurgical. Sculptarea osului interproximal s-a realizat cu o freză diamantată sferică, iar marginile osoase s-au finisat la nivelurile marcate folosind o ansă ultrasonică, instrumente manuale și piese de mână rotative limitate (fig. 7). Lambourile au fost afrontate cu suturi verticale „în saltea” din polipropilenă și ac cu tăiș inversat. S-au prescris antibioterapie, CHX soluție și gel, control săptămânal și îndepărtarea suturilor după 21 zile (fig. 8).
DSD s-a revizuit și perfecționat 8 săptămâni mai târziu pentru a confirma designul final pentru fațetele cu noile contururi gingivale. Înainte de prepararea celor 12 dinți (fig. 9, 10) s-a realizat un al doilea mock-up. S-a respectat un protocol de igienizare ghidată a biofilmului full-mouth (folosind o setare mai delicată în zonele de vindecare maxilare) în vederea pregătirii țesuturilor moi și a dinților pentru prepararea fațetor. Pacientului i s-a recomandat o apă de gură cu acid hialuronic pentru efectul antiinflamator.
Prepararea dinților
Înainte de preparația pentru fațete, s-a practicat un tratament de albire profesională cu acid ftalimidoperoxicaproic (phthalimidoperoxycaproic acid, PAP) considerat benefic deoarece, spre deosebire de soluțiile cu peroxid, nu eliberează radicali liberi și, prin urmare, elimină perioada de așteptare necesară înainte de adeziune - de obicei, în cazul soluțiilor cu
Figurile:
1. Situație extraorală preoperatorie.
2. Planificarea designului digital al zâmbetului.
3. Mock-up ideal al designului zâmbetului digital în cavitatea orală.
peroxid, se recomandă așteptarea a 8-11 zile pentru stabilizarea culorii. Preparațiile pentru fațetele planificate digital au fost ghidate de o serie de șabloane de preparație
imprimate 3D, bazate pe designul final. Șabloanele includ ghiduri de control și ghiduri de control al calității preparației. Ședința preparațiilor dentare a presupus următoare -
Figurile:
4. Planul alungirii coronare pentru caninul maxilar stâng.
5. Șablon de alungire a coroanei (CL) imprimat 3D in situ
le etape: (1) preparația dinților cu primul șablon de reducere incizală și vestibulară (fig. 11, 12); (2) aplicarea machetei tehnice și apoi preparația în mock-up cu o freză de marcare a adâncimii fațetei; (3) verificarea preparației cu șabloane pentru controlul calității; (4) refinisarea și netezirea preparațiilor; (5) evaluarea mock-up-ului tehnic; (6) evaluarea cu șablonul incizal (fig. 13, 14) pentru controlul calității; (7) evaluarea cu ghidul de control vestibular (fig. 15, 16) al calității preparației; (8) evaluarea cu șablonul de control al calității interproximale (fig. 17, 18) și verificarea preparațiilor cu șabloanele de control (fig. 19-21) al calității imprimate 3D in situ; (9) deschiderea ușoară a contactelor interproximale cu o bandă de finisare metalică; și (10) finisarea și lustruirea preparațiilor.
Conturul gingival a fost finisat în continuare cu ajutorul electrochirurgiei. S-a plasat un șnur de retracție #00 și o pastă de retracție exprimată în marginile gingivale și lăsată timp de 10 minute. A urmat clătirea și apoi au fost efectuate scanări intraorale, iar fișierele s-au transmis la centrul de planificare DSD. Pentru comunicarea exactă cu laboratorul s-au realizat fotografii ale preparațiilor în combinație cu cheia de nuanțe. Acest lucru permite clinicianului să determine rezultatul cu nuanța dorită și să aleagă transparența corectă a blocului, grosimea preparației și selecția cimentului. Dinții preparați au fost restaurați provizoriu cu material bis-acrilic și cheia provizorie chitoasă post-tratament și s-a retenționat cu o tehnică de gravare și adeziune punctiformă. De asemenea, s-a fabricat un retainer temporar pentru a acoperi aproximativ jumătate din dinți și cu scopul de a proteja restaurările provizorii. Acesta urma a fi îndepărtat în cursul consumului de alimente și lichide. Pacientul a primit și un ser pentru gingii cu acid
hialuronic și gel CHX 0,5% pentru utilizare la fiecare două zile.
Fațete de disilicat de litiu
Laboratorul DSD a frezat 12 fațete monolitice din disilicat de litiu, nuanța BL4, pe baza designului final verificat cu mock-up-ul post-alungire coronară. Fațetele au fost pigmentate, glazurate și caracterizate folosindu-se tehnica de colorare „make-up”. Precizia ridicată a frezării a asigurat o potrivire marginală excelentă. Pentru inserarea finală, s-au îndepărtat fațetele provizorii, s-au dezinfectat ușor cu o peletă de bumbac cu soluție de CHX 0,2%. Proba fațetelor s-a efectuat cu pastă de testare transparentă, iar fotografiile au fost realizate în condițiile de iluminare a studioului. Atât clinicianul, cât și pacientul au fost mulțumiți.
Dinții maxilari s-au izolat cu o digă de cauciuc pentru a asigura un mediu de lucru controlat. Fațetele au fost gravate cu acid fluorhidric timp de 30 secunde și clătite, apoi introduse într-o capsulă de alcool și poziționate într-o baie cu ultrasunete pentru 4 minute. Acest pas urmărește îndepărtarea tuturor
acizilor reziduali, a precipitatelor cristaline și sărurilor remineralizate pentru o adeziune optimizată. S-a aplicat un agent de cuplare silanic, iar suprafața dintelui s-a gravat cu acid fosforic 37% timp de 20 secunde, urmând clătirea și uscarea completă. S-a aplicat primerul dentar cu un microaplicator. Fațetele s-au cimentat cu o rășină de nuanță „clară”. Mulțumită nuanței ideale a preparațiilor dentare și preparației conservatoare, nu a fost necesară mascarea culorii cu ajutorul nuanței de ciment. Cimentul a fost polimerizat scurt (pulsații emise în modul tack), iar excesul de ciment a fost îndepărtat cu un bisturiu #12, ață dentară și bulete de vată. Polimerizarea finală s-a realizat sub o lentilă lichidă pentru a se asigura că întregul strat de inhibare a oxigenului a fost eradicat. A urmat verificarea ocluziei statice și dinamice și s-au ajustat ușor pentru a asigura o ocluzie echilibrată.
Fabricarea gutierei și monitorizarea
S-a înregistrat o scanare intraorală pentru a fi transmisă direct laboratorului cu scopul fabricării rapide a unei gutiere nocturne, imprimată 3D, proiectată digital.
Figura: 6. Stadiul gingivectomiei în procedura de alungire a coroanei cu ghidaj CL.
11
Pacientul a fost reevaluat 3 zile mai târziu. În timpul acestei ședințe de control i s-a livrat gutiera ocluzală și s-a realizat o analiză ocluzală digitală cu pacientul așezat în poziție verticală pentru a analiza o distribuție uniformă a forței ocluzale.
Dinții mandibulari au fost albiți din nou pentru a se potrivi mai bine cu fațetele finale (fig. 22, 23). Întrucât pacientul urma să călătorească timp de câteva săptămâni, i s-a oferit o cutie de scanare pentru monitorizare dentară pentru finalizarea scanărilor de revizuire, la nevoie, în vederea reevaluării rezultatului postoperator.
Figurile:
7. Stadiul osos al procedurii de alungire coronară cu șablon CL.
8. Situația postoperatorie a țesuturilor moi după alungirea coroanei.
9, 10. Mock-up revizuit după alungirea coroanei, vedere integrală (fig. 9) și retractată (fig. 10).
11. Șabloane și plan de reducere a preparației incizale și vestibulare.
CONCLUZII
Stomatologia digitală continuă să optimizeze comunicarea asincronă dintre echipele stomatologice și să sporească rezultatele clinice pentru pacienți. Analizele digitale și planificarea cazurilor interdisciplinare complexe pot fi efectuate într-un mod foarte previzibil și precis. Șabloanele chirurgicale și de preparație imprimate 3D pe baza designului digital al zâmbetului reprezintă instrumente valoroase pentru îmbunătățirea acurateței intervențiilor clinice, ajutând la limitarea erorii umane și la creșterea predictibilității. Mai mult, materialele ceramice CAD/ CAM actuale pot fi asociate cu protocoale adezive adecvate pentru a facilita succesul funcțional și estetic pe termen lung.
12. Reducerea incizală și vestibulară inițială a dinților cu șabloanele in situ
13, 14. Planul de control (fig. 13) și șablonul de control (fig. 14) al calității preparației incizale.
15, 16. Planul de control (fig. 15) și șablonul de control (fig. 16) al calității preparației vestibulare.
Figurile: 17, 18. Planul de control (fig. 17) și ghidul de control (fig. 18) al calității preparației interproximale.
Figurile:
Figurile:
19 - 21. Verificarea preparațiilor cu șabloane de control al calității, imprimate 3D in situ: vedere frontală (fig. 19), lateral dreapta (fig. 20), ocluzală (fig. 21).
1. Analizele faciale, radiografice și ale țesuturilor biologice, împreună cu conceptele proiectării digitale a zâmbetului (digital smile design, DSD) permit clinicianului să:
a) realizeze un tratament lipsit de erori;
b) evite comunicarea cu ceilalți membri ai echipei;
c) ignore doleanțele estetice ale pacientului;
d) realizeze o planificare inversă a tratamentului optim.
2. În cazul prezentat, observațiile clinice inițiale au fost bazate pe examinarea clinică, documentarea fotografică, scanări intraorale și:
a) profesia pacientului;
b) abilitățile fonetice ale pacientului;
c) analize video;
d) imagini din librăria DSD.
3. Pacientul a fost motivat de faptul că tratamentul propus îi permitea:
a) vizualizarea rezultatului final înainte de a se angaja la orice procedură chirurgicală;
b) evitarea procedurilor chirurgicale cu ajutorul DSD; c) lipsa durerilor dentare; d) eliminarea dispensarizării.
4. Videoclipurile funcționale retractate și filmările naturale vorbite generează informații care permit:
a) crearea unui zâmbet ideal în trei dimensiunii;
b) condiții ideale pentru fotografii;
c) crearea unui mock-up diagnostic precis;
d) prepararea exactă a șabloanelor de control al calității.
5. În faza de analiză a DSD, se pot crea simulări pentru a dezvolta un plan de tratament:
a) fără considerarea datelor biologice ale pacientului;
b) care să nu necesite ajustări suplimentare;
c) care va accelera vindecarea postoperatorie; d) cu cel mai mic risc clinic.
6. Pentru a oferi aspectul unui zâmbet ideal într-o manieră realistă și credibilă, cazurile complexe cu mock-up pot necesita utilizarea creativă a:
a) radiografiilor 3D;
b) scanării intraorale;
c) iluziilor vizuale și a unei fotografii versatile; d) tratamentului ortodontic extensiv.
7. Care fază a DSD permite evaluarea planului chirurgical facilitând determinarea detaliată a îndepărtării gingivale și osoase necesare?
a) de mock-up diagnostic; b) de revizuire a DSD; c) de preparare dentară; d) de dispensarizare.
8. Pentru a confirma designul final al fațetelor cu noile contururi gingivale, la 8 săptămâni de la alungirea coronară, s-a realizat:
a) o gutieră imprimată 3D;
b) DSD-ul revizuit și perfecționat;
c) șabloanele de preparare imprimate 3D; d) șabloanele de control al calității.
9. Verificarea preparațiilor dentare s-a efectuat cu:
a) primul șablon de reducere incizală și vestibulară; b) mock-up-ul tehnic;
c) șablonul de control interproximal;
d) șabloanele de control al calității imprimate 3D in situ
10. În cazul de față, fațetele monolitice din disilicat de litiu au fost frezate pe baza designului final cu:
a) tehnica de colorare „make-up”;
b) mock-up de post-alungire coronară;
c) videografie;
d) analiza digitală a ocluziei.
REABILITAREA DIGITALĂ
1. Pe lângă satisfacerea esteticii, abordarea
restauratoare utilizată în cazul de față a permis:
a) măsuri de îngrijire orală meticuloasă pentru pacient
b) prevenirea cariei
c) rezolvarea tulburării articulației temporomandibulare
d) stabilirea unei dimensiuni verticale de ocluzie adecvată
2. Ca parte a colectării datelor pentru faza diagnostică
și de planificare digitală a acestui caz, ce s-a utilizat pentru a crea modele dentare?
a) mini-implanturile existente
b) restaurările existente sub formă de supraproteze
c) înregistrările stomatologice ale pacientei
d) amprente pick-up
3. În cazul prezentat, obiectivul noului set-up a fost:
a) de a testa diferite aranjamente dentare
b) de a reduce afișarea gingivală
c) de a verifica spațiul restaurator disponibil
d) toate cele de mai sus
4. Ce clasificare de proteză totală fixă ar necesita restaurarea doar a dinților fără a fi necesară utilizarea elementelor roz?
a) FP1 b) FP2
c) FP3 d) toate cele de mai sus
5. În cazul de față, atunci când s-a tipărit 3D noul setup restaurativ, ce tip de fișier a permis imprimarea bazei din rășină transparentă?
a) un fișier divizat
b) un fișier de modelare 3D
c) un fișier de stereolitografie
d) un fișier obiect
6. În cazul mandibulei, ce a prevenit exercitarea presiunii asupra regiunii de regenerare osoasă ghidată (GBR) pentru a permite o vindecare adecvată?
a) plasarea noului implant
b) prezența mini-implanturilor existente
c) restaurarea existentă
d) utilizarea cilindrilor temporari
7. În faza restauratoare digitală, datele scanate și fotografiile pot fi fuzionate pentru a crea:
a) un ghid chirurgical
b) un punct de referință
c) un pacient digital
d) un jig de verificare
8. Dacă prototipul restaurării finale va fi purtat pentru testare, designul prototipului va fi:
a) frezat în PMMA
b) frezat în zirconia multistratificată
c) tipărit 3D cu o rășină imprimabilă
d) creat prin utilizarea porțelanului roz
9. Sinterizarea rapidă este:
a) ideală pentru restaurările din zirconia de dimensiunea unei arcade totale
b) se realizează de obicei peste noapte
c) un proces care durează 8 ore
d) limitată la elemente restauratoare individuale
10. În fluxurile de lucru digitale, ce anume este esențial pentru a ajuta la potrivirea datelor în spațiul 3D?
Abordarea conservatoare a problemelor funcționale și estetice
⊲ CONSERVATIVE DENTISTRY
Despre autor:
Megan A. Shelton, DMD
Private Practice and Practice
Consultant, Carlsbad, California
Recunoaștere:
Juan J. Rego, CDT, FAACD, and Nelson A. Rego, CDT, AAACD, of Smile Designs by Rego for their laboratory support; Betsy Bakeman, DDS, for the diagnostic wax-up course; Diana Tadros, DDS, for the Exocad Elite course; and John Kois, DMD, MSD, for all of his support
UUn pacient nou cu preocupări estetice ar trebui să determine medicul dentist să-i cerceteze cu atenție istoricul și să-i adreseze întrebări țintite. Soluționarea preocupărilor estetice cu restaurări precum fațetele ceramice poate părea expeditivă și atrăgătoare la prima vedere; totuși, tratamentul restaurator cu adevărat de succes se realizează doar cu colectarea completă a datelor, diagnosticul sistematic și protocoalele de tratament concepute pentru a elimina riscul pas cu pas, într-un mod fundamental.
Acest raport de caz prezintă o pacientă preocupată în principal de zâmbetul ei. Unele riscuri esențiale nu erau evidente în timpul examinării și au fost identificate doar prin interogarea pacientei. Aceste riscuri includ raportarea de către pacientă
a faptului că „trebuie să își strângă maxilarele foarte tare pentru a-și aduce în contact dinții posteriori, fiind prezente și unele sunete articulare”. Dacă acești factori de diagnostic cheie ar fi fost omiși, problemele sale funcționale ar fi putut fi trecute cu vederea, iar rezultatele estetice ar fi fost eventual compromise.
PREZENTAREA GENERALĂ A CAZULUI CLINIC
O pacientă în vârstă de 20 ani s-a prezentat cu preocupări principale legate de aspectul dinților ei. Era nemulțumită de mărimea, forma, culoarea și poziția dinților, precum și de expunerea excesivă a gingiilor (fig. 1, 2). Totodată, pacienta raporta că „trebuia să își deplaseze maxilarul înapoi pentru a face contact între dinții posteriori”. Nu beneficiase
G-ænial™ A’CHORD
Compozit universal avansat cu nuanțe universale simplificate
Estetică excelentă
Fluorescență naturală, nivel ridicat de luciu și retenție a luciului
Nuanțe adiționale pentru provocări deosebite
Sunt disponibile și nuanțe cervicale, opace, de smalț și bleach
Nuanțe universale simplificate Cinci nuanțe de bază ce înlocuiesc cu ușurință toate cele 16 nuanțe clasice VITA
Tehnologie revoluționară
Umplutură și lac brevetate, rezistență ridicată la colorare și la abraziune și radioopacitate excelentă
Manipulare optimă
Ușor de manipulat cu un instrument sau cu o pensulă
GC EUROPE N.V. Reprezentanță în România info.romania@gc.dental https://www.gc.dental/europe/ro-RO
niciodată de tratament ortodontic, iar dinții ei „păreau întotdeauna mici”. Așa cum adesea Kois Center subliniază, medicii trebuie să diferențieze dacă pacientul își dorește zâmbetul pe care obișnuia să îl aibă sau zâmbetul pe care nu l-a avut niciodată. Distincția este crucială, iar în cazul prezentat, pacienta simțea că zâmbetul ei a avut întotdeauna un aspect infantil din cauza dimensiunilor foarte reduse ale dinților ei. Ea își dorea zâmbetul pe care nu îl avusese niciodată.
După o discuție detaliată și atent condusă, scopul tratamentului stabilit a fost de a furniza o ocluzie echilibrată, funcțională, în timp ce se îndeplinea rezultatul estetic dorit de pacientă. Au fost identificate riscuri parodontale reduse și biomecanice moderate. Riscurile dento-faciale și funcționale erau însă semnificative și ar fi fost capcane considerabile dacă nu erau gestionate corespunzător. Datorită buzei maxilare hipermobile, dinții și gingiile erau larg expuse și orice tratament restaurator ar fi fost foarte vizibil. În plus, dacă problema funcțională care o determina să își deplaseze mandibula posterior nu era ameliorată, orice tratament estetic sau restaurator al dinților maxilari anteriori ar fi fost în pericol. Dinții ar fi trebuit redistribuiți în poziții acceptabile pentru o funcție masticatorie optimă și un tratament restaurator previzibil. Deplasarea ortodontică era ideală pentru aceste necesități. Tratamentul urma să fie secvențiat pentru a gestiona riscul pentru fiecare etapă, iar pacienta a aprobat planul.
ISTORICUL MEDICAL ȘI STOMATOLOGIC
Istoricul medical nu a prezentat aspecte remarcabile care ar fi afectat tratamentul stomatologic. S-a notat un astm exacerbat de exerciții și alergii sezoniere care necesita
utilizarea unui inhalator cu albuterol în medie o dată pe săptămână. A fost clasificată ca fiind ASA gradul II conform Societății Americane de Anestezie.
Istoricul stomatologic pe de altă parte era semnificativ. Din punct de vedere parodontal, pacienta a raportat unele sângerări în timpul folosirii aței dentare localizate la dinții mandibulari. Biomecanic, prezenta sensibilitate termică la nivelul dinților anteriori inferiori. Era conștientă și de existența unei carii pe un molar stâng inferior. Din punct de vedere funcțional, a observat că atunci când își aducea dinții în ocluzie, trebuia să își deplaseze mandibula posterior și să își strângă maxilarul pentru ca molarii să vină în contact deplin. De asemenea, a remarcat că, în ultimii 5 ani, dinții anteriori mandibulari deveneau din ce în ce mai înghesuiți și sesiza sunete articulare pe partea stângă. Era conștientă și că, uneori, manifesta bruxism în timpul zilei.
DIAGNOSTIC, EVALUAREA RISCURILOR ȘI PROGNOSTIC
Parodontal:
Au fost identificate pungi parodontale generalizate de 4 mm cu sângerare la sondare. Nu exista pierdere de os prezentă pe radiografii. Prin urmare, pacienta a fost diagnosticată cu stadiul I, gradul B conform Academiei Americane de Parodontologie (American Academy of Periodontology, AAP) (fig. 3).
Risc: scăzut. Prognostic: bun.
Biomecanic:
Molarul 36 prezenta o carie în fosete și fisuri și a fost diagnosticat cu un prognostic fără speranță în lipsa tratamentului. Au fost identificate restaurări îndoielnice la dinții nr. 16, 15, 23 și 26, cu un prognostic acceptabil fără tratament.
Risc: moderat.
Prognostic: fără speranță.
Funcțional:
Examinarea funcțională a demonstrat un interval normal de deplasare. Pacienta a raportat sunete articulare pe partea stângă, dar acestea nu au putut fi reproduse în timpul examinării. Nu existau dureri sau disconfort la nivelul musculaturii capului sau gâtului în timpul examinării, dar a menționat că uneori exista sensibilitate în timpul zilei din cauza bruxismului. Testele de încărcare și de imobilizare au avut rezultate negative. Era prezentă o ușoară uzură (sub 1 mm) la dinții nr. 13, 11, 21, 23, 31 și 41 (fig. 4). Nu s-a înregistrat niciun fremitus sau mobilitate a vreunui dinte. Aceste constatări, împreună cu istoricul dentar al pacientei, au indicat un diagnostic de anvelopă masticatorie constrânsă (constricted chewing pattern, CCP). Diagnosticul a fost în primul rând derivat din raportările pacientei, iar clinicianul se aștepta ca deprogramatorul Kois (Kois deprogrammer, KDP) (Kois Center, koiscenter.com) care urma să fie folosit în tratament, să confirme diagnosticul.
Risc: moderat.
Prognostic: acceptabil.
Dento-facial:
Principala preocupare a pacientei în ceea ce privește aspectul dento-facial a fost dimensiunea redusă a dinților. Aceasta era o preocupare de lungă durată pentru ea, deoarece nu își putea aminti un moment în care aceștia să fi fost mai lungi sau mai mari. Își dorea un zâmbet care „să arate mai mult ca al unui adult”. Dinții nr. 11 și 21 aveau fiecare lungimea de 7,1 mm și lățimea de 6,9 mm confirmând percepția pacientei în privința dinților subdimensionați. Mărimea normală a unui incisiv central pentru un pacient cu o lățime interalară de 37,8 mm este de 10 mm lungime și 8,5 mm lățime. Evaluarea estetică a relevat hipermobilitatea buzei superioare care se deplasa vertical cu 8,2 mm la nivelul caninilor maxilari și cu 11,2 mm la cel al incisivilor centrali supe -
riori. Expunerea completă a dinților anteriori maxilari împreună cu cei peste 2 mm de gingie în zâmbetul
Duchenne însemna că orice tratament dentar estetic ar fi fost foarte vizibil și, prin urmare, cu un risc ridicat (fig. 5).
Risc: ridicat.
Prognostic: slab.
OBIECTIVELE TERAPEUTICE
Obiectivele tratamentului s-au
Figurile:
1. Fotografie facială pretratament. Pacientei îi displăcea mărimea, forma și culoarea dinților, fiind nemulțumită de gradul de expunere a gingiei.
2. Vedere apropiată a zâmbetului înainte de tratament; acuza un aspect „infantil” al acestuia.
3. Rx panoramică pretratament.
4. Vedere retractată pretratament. Se observă abraziunea minimă pe dinții anteriori.
5. Pacientei nu îi plăcea expunerea excesivă a gingiei când zâmbea.
concentrat pe crearea succesului pe termen lung în abordarea preocupărilor principale, și anume: reducerea riscului parodontal, ameliorarea preocupărilor funcționale și biomecanice dar și maximizarea șanselor pentru rezultatul estetic (dento-facial) dorit. Pentru a îndeplini obiectivele dento-faciale și funcționale, era necesar tratamentul anvelopei masticatorii constrânse (CCP). Traseul de masticație trebuia deschis, fiind necesară crearea
unor contacte posterioare bilaterale, egale și simultane. Acest lucru i-ar fi permis pacientei să închidă pe dinții posteriori fără să își deplaseze sau să își strângă maxilarul și, astfel, să reducă simptomele auto-raportate de durere și sensibilitate musculară. De asemenea, s-ar fi creat spațiul restaurator necesar pentru a îmbunătăți mărimea și forma dinților nr. 13 până la 23. Spațiul crescut ar fi permis tehnica aditivă, mai puține preparații dentare și utilizarea con-
servatoare a materialelor restauratoare pentru a reduce riscul biomecanic.
PLANUL DE TRATAMENT
Au fost realizate înregistrări diagnostice, inclusiv fotografii intraorale și extraorale, radiografii, o scanare cu tomografie computerizată cu fascicul conic (CBCT) și o scanare intraorală în intercuspidare maximă (maximum intercuspation, MIP) și cu un micrometru. Terapia parodontală urma să includă detartraj de rutină, combinat cu recomandări pentru o igienă orală adecvată și dispensarizare strict controlată. Din punct de vedere biomecanic, se anticipau restaurări compozite. Urma a se fabrica un deprogramator KDP pentru a stabili relația centrică (centric relation, CR), a confirma diagnosticul așteptat de CCP și pentru a obține rezultate funcționale previzibile. Preocupările estetice ale pacientei ar fi fost abordate prin alinierea ortodontică adecvată, echilibrarea aditivă și poziționarea corectă a dinților în raport cu coordonatele faciale. S-au planificat restaurări directe și indirecte pentru a obține rezultatul estetic dorit.
Faza 1: Tratamentul parodontal, controlul cariilor și etapa de deprogramare
Pacienta a beneficiat de detartraj obișnuit și instrucțiuni de igienă orală. Igiena orală s-a îmbunătățit cu eliminarea inflamației gingivale în decurs de 4 luni, înainte de a trece la terapiile ortodontice și restaurative. Dispensarizarea parodontală s-a stabilit la fiecare 6 luni. Leziunea carioasă ocluzală localizată la nivelul molarului nr.
36 a fost îndepărtată și restaurată direct cu compozit.
Pacienta a purtat deprogramatorul KDP timp de 3 săptămâni. A raportat că atunci când îndepărta
deprogramatorul, primul punct de contact al închiderii era în mod constant între dinții nr. 41 și 42 și dintele nr. 12. Au fost realizate înregistrări care au confirmat raportul ocluzal al pacientei, precum și diagnosticul de CCP.
Faza 2: Planificarea ortodontică și designul zâmbetului
În scopuri de planificare ortodontică, marginea gingivală vestibulară a dintelui Nr. 13 a fost folosită ca referință pentru a planifica poziția ideală a dinților anteriori maxilari și a marginilor gingivale. Marginile gingivale ale incisivilor maxilari au fost micșorate cu 1 mm pentru a se potrivi înălțimii vestibulare a marginilor gingivale ale caninilor. Marginile gingivale ale incisivilor laterali ar fi poziționate aproximativ cu 0,5 mm coronar față de incisivi și canini. Diastemele au fost menținute la nivelul celor șase dinți anteriori pentru a permite o reducere mai mică a dinților.
Proclinația și intruzia dinților maxilari au fost esențiale pentru eliminarea traseului constrictiv și îmbunătățirea zâmbetului gingival. Intruzia a creat o necesitate diminuată de reducere incizală în timpul fazei restaurative. Dinții nr. 31 și 41 au fost intruzați cu 1 mm, ceea ce a ajutat și la deschiderea traseului funcțional masticator.
Stadiul final anticipat a fost exportat din Invisalign® și importat în software-ul exocad pentru planificarea pretratament. S-au prevăzut restaurări indirecte pentru dinții nr. 12 până la 22, iar restaurări directe au fost planificate în exocad (fig. 6) pentru dinții nr. 13 și 23, deoarece erau necesare doar adiții minore la vârfurile cuspidiene. Această planificare a permis ajustarea instrumentului de vizualizare pentru a minimiza reducerea de smalț.
Faza
3: Ortodonție cu alignere transparente, echilibrare și frenectomie
Tratamentul ortodontic a fost inițiat cu alignere transparente. S-a utilizat scannerul intraoral pentru a obține înregistrările. Poziția de referință a CR a fost utilizată intraoral pentru înregistrările interocluzale. Pe durata celor 8 luni de tratament ortodontic, au fost efectuate verificări constante ale progresului (pentru a confirma că deplasarea dinților este în conformitate cu rezultatele planificate ale cazului) care au inclus: poziția marginii incizale, nivelul gingival, intruzia prescrisă, lărgirea coridorului vestibular și suprapunerea dorită.
După tratamentul ortodontic, a fost fabricat un nou KDP pentru a confirma că pacienta nu mai avea CCP. Mandibula se deplasase într-o poziție confortabilă și nu mai trebuia să își deplaseze sau să își încleșteze maxilarul pentru a avea contact la nivelul dinților posteriori. Pacienta a confirmat că nu mai prezenta nici bruxism, nici sunete sau simptome articulare. Echilibrarea aditivă (folosind aplicarea directă a rășinii compozite) s-a efectuat pe dinții posteriori mandibulari pentru a crea contacte bilaterale, de intensitate egală și simultane (fig. 7).
De asemenea, a fost efectuată o frenectomie labială superioară în momentul finalizării deplasării ortodontice cu un laser erbium, crom: ytriu, scandiu, galium, garnet (Er,Cr:YSGG). Acest tratament s-a adăugat deoarece dinții nr. 12 până la 22 fuseseră intruzionați și diastemele preexistente în segmentul nr. 13 - 23 se îngustaseră mai mult decât era planificat inițial. Eliminarea frenului a avut rolul de a ajuta la stabilizarea tratamentului ortodontic.
Figurile:
6. Planificarea restaurărilor în software, peste stadiul final al planificării ortodontice.
7. Echilibrare aditivă. Se observă marcajele bilaterale de contact de intensitate egală.
8. Fotografie monocromatică cu tab-uri de nuanțe.
9. Fotografie color cu tab-uri de nuanțe.
10. Selecția nuanței folosind cardul eLAB. Cu această tehnică, clinicianul se concentrează pe dinții adiacenți celor care urmează să fie restaurați și va cere laboratorului să atribuie o valoare numerică a culorii dinților nepreparați pentru a se potrivi cu nuanța celor adiacenți și nu cu cea a preparației.
Faza 4: Planificarea post-ortodontică
După finalizarea tratamentului ortodontic, pacienta a purtat un nou KDP, s-au efectuat înregistrări
ocluzale pentru a verifica dacă MIP coincidea cu CR, realizându-se și noi fotografii și scanări digitale. S-a confirmat și s-a ajustat designul zâmbetului conceput inițial în software (exocad), iar modelul
a fost imprimat la 50 µ pentru precizie, folosind o imprimantă 3D și rășină pentru model. A fost fabricată o matrice din silicon pe modelul imprimat, care apoi a fost ajustată..
11. Dinții au fost preparați prin restaurările provizorii.
12. Plasarea digii de cauciuc înainte de cimentarea fațetelor de la dinții nr. 12 până la 22.
13. Restaurări compozite directe cimentate pe dinții nr. 13 și 23 folosind o matrice linguală.
14. MIP post-tratament, vedere retractată.
15. Imaginea în prim-cadru posttratament a zâmbetului.
16. Zâmbetul complet posttratament.
17. Arcada mandibulară posttratament.
Figurile:
Faza 5: Restaurările maxilare definitive
Pentru a evita selecția imprecisă a nuanței datorită deshidratării smalțului în timpul programării, aceasta s-a efectuat înainte de procedură.
Nuanțele au fost înregistrate folosind patru tehnici diferite pentru o comunicare eficientă cu ceramistul din laborator. Prima a utilizat mai multe tab-uri de nuanțe VITA 3D, a doua a utilizat tab-uri de nuanțe 3D cu modul de fotografie monocromatică (fig. 8), iar a treia a utilizat taburi de nuanțe 3D cu lumină polarizată (fig. 9). A patra tehnică a implicat o metodă care se concentrează pe dinții adiacenți celor care urmează să fie restaurați (fig. 10).
S-a efectuat o probă a tratamentului restaurator propus cu rășină de bisfenol A-glicidil metacrilat (bis-GMA) într-o matrice din silicon. Pacienta a acceptat rezultatul estetic propus.
Restaurările provizorii nu s-au îndepărtat, administrându-se totodată anestezia dinților 12 până la 22 pentru confortul pacientei. Incisivii au fost reduși prin restaurările provizorii folosind freze de reducere diamantate pentru o preparare minimă a structurii dentare în smalț (fig. 11). Preparațiile interproximale au fost plasate sub marginile gingivale pentru a permite ceramistului obținerea de spațiu în scopul creării unor ambrazuri ideale și profiluri de emergență la închiderea diastemelor. Preparațiile au fost lustruite cu o piatră albă, iar unghiurile au fost rotunjite cu un disc de finisare și cu polizare grosieră. Restaurările provizorii au fost reaplicate pe preparații pentru a verifica reducerea uniformă și adecvată. S-au folosit freze de adâncime pentru a îndepărta provizoriile și pentru a confirma că s-a obținut o reducere corectă pentru grosimea ceramică ideală. Nuanțele dinților stâlpi au fost determinate folosind ghidul de nuanțe pentru
materialele de matrițe de turnare naturale. După plasarea șnururilor de retracție, s-au înregistrat amprente de vinilpolisiloxan maxilare și mandibulare, precum și o înregistrare a ocluziei în MIP.
Restaurările provizorii finale au fost fabricate din matricea de silicon folosind o tehnică indirectă, unde au fost conturate și finisate extraoral și apoi fixate pe poziție. În cele din urmă, s-a folosit o scanare digitală a dinților maxilari pentru a imprima un model, după care s-a fabricat un dispozitiv de retenție provizorie Essix pentru a menține poziția dinților în timpul fabricării ceramicii.
Când pacienta s-a întors pentru cimentare, restaurările provizorii au fost îndepărtate, iar fațetele au fost probate și aprobate de către pacientă și de către clinician. După administrarea anesteziei, a fost plasată o digă din cauciuc gros (fig. 12), iar dinții au fost curățați cu oxid de aluminiu de 27 µm. Apoi, dinții au fost condiționați cu acid, clătiți, uscați și umeziți cu agent adeziv subțiat. Toate suprafețele interne ale corpurilor de coroană au fost preparate cu acid, silanizate, cimentate cu ciment adeziv și polimerizate cu lumină.
Restaurările compozite au fost cimentate pe dinții nr. 13 și 23 folosind o matrice linguală (fig. 13). S-au plasat restaurările respective, după care s-au polimerizat și lustruit cu discuri de cauciuc. Ocluzia a fost verificată și ajustată cu hârtie de articulație de 8 µm. Excursiile laterale au fost marcate cu folie de articulație roșie, iar marcajele pe planurile înclinate au fost îndepărtate. Pacienta s-a așezat în poziție verticală și a mestecat pe hârtie de 200 µm pentru a verifica ocluzia corectă fără interferențe în anvelopa funcțională. S-au realizat ultimele înregistrări ortodontice, iar aparatele de retenție finale au fost fabricate și livrate pacientei. Fotografiile finale post-tratament sunt prezentate în fig. 14-17.
DISCUȚII
Atunci când pacienta și-a prezentat pentru prima dată preocupările estetice, a fost necesar ca practicianul să înțeleagă clar ce înseamnă aceste preocupări pentru ea și dacă dorea să își restaureze un zâmbet anterior sau să își creeze un zâmbet nou. Odată ce rezultatul dorit al pacientei a fost înțeles, s-a folosit o examinare sistematică pentru a evalua corect riscurile sale care au fost abordate și gestionate pentru a îmbunătăți succesul pe termen lung al restaurărilor, funcției, confortului și estetica. Pacienta a fost dispusă să finalizeze tratamentul conform prezentării, urmând cu strictețe recomandările post-tratament.
La un an după finalizare, nu s-au observat complicații și estetica s-a menținut excelentă. Rezolvarea CCP a ajutat la îmbunătățirea riscului funcțional la un nivel „scăzut” și prognosticul la unul „bun”. Riscul dentofacial rămâne neschimbat datorită dinamicii labiale ridicate; cu toate acestea, prognosticul s-a îmbunătățit la „bun” deoarece s-au abordat preocupările sale estetice. Prognosticul biomecanic s-a îmbunătățit datorită îndepărtării cariilor; totuși, riscul a rămas același din cauza adăugării restaurărilor ceramice frontale.
CONCLUZII
După un diagnostic complet, utilizarea KDP, ortodonție și odontologie restaurativă aditivă, a fost realizată o funcție ocluzală corectă pentru a susține rezultatul estetic excelent. CCP a fost eliminat, nivelurile gingivale au fost aliniate, iar forma și culoarea dinților au fost îmbunătățite, facilitând astfel un zâmbet frumos și funcțional. Un beneficiu suplimentar al acestui tratament a fost eliminarea bruxismului, îmbunătățind calitatea vieții pacientei.
Stephanie Gomes Assunção Alves, DDS Specialist in Prosthodontics, Department of Dentistry, Federal University of Parana, Curitiba, Brazil; MSc Student, Department of Implantology, Latin American Institute for Dental Research and Education, Curitiba, Brazil; Private Practice, Curitiba, Brazil
Ángela Matarredona Barrachina, DDS Specialist in Periodontics, Department of Dentistry, Universidad CEU Cardenal Herrera, Valencia, Spain; MSc Student, Department of Implantology, Latin American Institute for Dental Research and Education, Curitiba, Brazil; Private Practice, Cocentaina, Alicante, Spain
Tatiana Miranda Deliberador, DDS, MSc,PhD Professor, Masters and Doctoral courses, Latin American Institute for Dental Research and Education, Curitiba, Brazil; Private Practice in Periodontology and Oral Implantology, Curitiba, Brazil
Ariovaldo Stefani, DDS, MSc Private Practice in Periodontics, Sao Paulo, Brazil
CCu o cerere în continuă creștere pentru tratamentele dentare estetice, chirurgia plastică parodontală poate fi o opțiune semnificativă pentru pacienții cu solicitări estetice. Un zâmbet estetic și natural este rezultatul a mai multor factori, iar armonia sa depinde de relația dintre dimensiunea dintelui, zenithul gingival, arhitectura gingivală și cantitatea de țesut gingival pe care pacientul o expune în timpul zâmbetului. Expunerea dentară asociată cu arhitectura gingivală are un impact major asupra compoziției zâmbetului. Pentru a fi considerat estetic, zenithul gingival nu ar tre -
bui să fie mai mult de 3 mm față de de marginea gingivală.
Pacienții cu „zâmbet gingival” au o linie a zâmbetului elevată, cu expunere gingivală mai mare de 3 mm. Există diferite etiologii ale unui zâmbet gingival, iar recunoașterea motivelor este fundamentală pentru a efectua diagnosticul corect și pentru a determina alegerea adecvată a tratamentului. În funcție de diagnostic, tratamentul pentru zâmbetul gingival poate implica terapie ortodontică, tratament parodontal, chirurgie ortognatică sau o combinație a acestor tratamente. Tehnicile chirurgicale s-au dezvoltat odată cu apariția fluxului digital, ceea ce a simplificat procedurile și a crescut predictibilitatea rezultatelor. Ghidul chirurgical parodontal are rolul de a direcționa clinicianul în timpul intervenției
PERIODONTAL
chirurgicale. Prin urmare, ghidul trebuie să fie stabil și să delimiteze conturul inciziilor chirurgicale prin reproducerea precisă a planificării inițiale.
Obiectivul acestui raport de caz este de a sublinia importanța wax-upului diagnostic în fabricarea șablonului chirurgical parodontal pentru a atinge cu succes obiectivele chirurgicale estetice planificate.
RAPORT DE CAZ CLINIC
Pacienta, o femeie în vârstă de 27 ani cu leucodermie, s-a prezentat cu dorința de îmbunătățire estetică a zâmbetului. Avea un biotip gingival intermediar, cu papile mici, un fenotip subțire și o bandă îngustă de gingie atașată, iar incisivii superiori aveau formă pătrată. Pacienta a solicitat tratament estetic pentru a-și îmbunătăți zâmbetul prin modificarea dimensiunii și a formei dinților anteriori superiori.
Pentru planificarea cazului, au fost realizate fotografii extraorale și intraorale (fig. 1-3). S-a înregistrat o amprentă, iar o reproducere în ceară a dinților nr. 15 până la 25 a fost realizată pe baza măsurătorilor dentare pentru a îmbunătăți armonia și proporția dintre dinți. S-a efectuat sondarea parodontală, verificându-se prezența gingiei care acoperea coroanele dinților nr. 13 până la 23.
În timpul examinării și planificării cazului, s-a stabilit că va fi necesară o intervenție chirurgicală plastică parodontală pentru a stabili un nou contur gingival și pentru a crește lungimea coroanei clinice, îndeplinind astfel cerințele estetice ale pacientei. Gingivoplastia urma să fie efectuată numai pentru segmentul dentar nr. 13 până la 23. Cantitatea de gingie ce urma să fie îndepărtată avea scopul de a armoniza zâmbetul în raport cu ceilalți dinți.
În laborator, s-a realizat un ghid chirurgical parodontal pe baza reproducerii în ceară a dinților nr.
15 până la 25, folosind o placă de acetat cu grosimea de 1 mm care a fost vacuumformată pentru a evita flexibilitatea și instabilitatea (fig. 4, 5). Acest șablon avea scopul de a ajuta clinicianul în timpul intervenției chirurgicale.
În timpul procedurii, s-a efectuat anestezie infiltrativă cu două carpule de clorhidrat de articaină 4% cu adrenalină 1:100.000. Ghidul s-a plasat în poziție, iar pentru a marca zenithul fiecărui dinte s-a utilizat o sondă parodontală (fig. 6). După îndepărtarea ghidului chirurgical, s-a efectuat o nouă sondare parodontală și s-au făcut noi marcaje urmând joncțiunea cement-smalț (cementoenamel junction, CEJ) ca referință (fig. 7, 8). După ce s-au realizat cele două seturi de marcaje, s-a observat o discrepanță de 3 mm între marcajele de la nivelul dintelui nr. 22 (fig. 9). Datorită discrepanțelor dintre marcaje, s-a decis efectuarea gingivoplastiei urmând CEJ ca referință. Intenția a fost de a păstra gingia keratinizată și de a evita expunerea rădăcinii. Elongarea coroanei a fost realizată cu o lamă 15C (fig. 10), iar excizia stratului gingival s-a făcut cu o chiuretă Gracey 5/6 (fig. 11, 15-16).
După excizie, s-a efectuat o nouă sondare pentru a analiza lățimea biologică (adică distanța dintre CEJ
și creasta osoasă). În unele locuri, această distanță a fost mai mică de 3 mm și, prin urmare, a fost necesară reconturarea osului. În acest caz, nu s-a făcut nicio repoziționare chirurgicală a marginii gingivale, iar pacienta nu a avut nevoie de sutură deoarece prezenta coroană clinică scurtă și plată osoasă vestibulară subțire.
Fotografiile extra- și intraorale realizate la 11 zile post-tratament sunt prezentate în fig. 12-14.
DISCUȚII
Atunci când se efectuează proceduri chirurgicale dentare estetice, planificarea detaliată a cazului servește pentru a ghida secvența clinică pe care medicul ar trebui să o urmeze. Componentele esențiale includ o istorie detaliată a pacientului, un protocol fotografic, radiografii, modele de studiu și o reproducere diagnostică în ceară pentru a oferi o previzualizare completă a cazului pentru utilizare atât în fazele chirurgicale, cât și în cele protetice. Mai mult, prezentarea planificării pacienților poate contribui la acceptarea mai ușoară a tratamentului și poate facilita înțelegerea acestuia, oferindu-le totodată ocazia să-și exprime opiniile și sugestiile și, în cele din urmă, să aprobe tratamentul propus. În timpul evaluării
Figura: 1. Fotografie extraorală înainte de intervenție.
Figurile: 2, 3. Fotografii intraorale preoperatorii retractate: vedere laterală dreaptă (fig. 2) și frontală (fig. 3). Caracteristicile gingivale intermediare includeau papile mici, incisivi cu o caracteristică dreptunghiulară și suprafață de contact în regiunile interdentare.
4. Reproducerea în ceară diagnostică a dinților
nr. 15 până la 25 bazată pe proporțiile dentare și caracteristicile dentofaciale ale pacientului.
5. Un ghid chirurgical parodontal de acetat cu grosimea de 1 mm realizat din reproducerea în ceară diagnostică.
6. Șablonul chirurgical parodontal în poziție și marcajele urmărind delimitarea acestuia.
7, 8. După îndepărtarea ghidului, s-a efectuat sondajul parodontal urmărind CEJ-ul și noile marcaje ca referințe.
9. Sonda calibrată arată o diferență de 3 mm între marcajele pe dintele nr. 22; marcajul superior a fost bazat pe ghid, iar cel inferior a fost bazat pe CEJ.
clinice ar trebui evaluați factori precum: indicele gingival, controlul plăcii, biotipul parodontal, ocluzia, poziționarea dentară și procedura restaurativă ce urmează a fi efectuată. Dacă medicul dentist consideră că oricare dintre acești factori nu pot fi controlați, tratamentul este în pericol să fie finalizat fără a îndeplini așteptările atât ale pacientului, cât și ale echipei terapeutice.
În prezent, pentru a obține o mai mare predictibilitate și o planificare mai detaliată, se poate folosi un ghid chirurgical tipărit, care poate fi obținut prin scanarea intraorală asociată cu o tomografie computerizată cu fascicul conic și retracție a țesutului moale, după care ambele elemente sunt integrate într-un program software, permițând o mai mare precizie în rezultate. Totuși, această tehnică poate fi costisitoare și nu este întotdeauna disponibilă pentru unii medici dentiști. Ghidul chirurgical parodontal ar trebui să fie o copie precisă a planului, rigidă, ușor de manevrat și ușor aseptică. Acest dispozitiv este de obicei realizat dintr-o reproducere în ceară de acetat sau acrilică, dar poate fi și frezat în CAD/CAM sau tipărit 3D. Autorii recomandă utilizarea unui șablon chirurgical parodontal pentru efectuarea alungirii coroanei deoarece procedura poate fi dificilă și predispusă la erori în lipsa unei referințe. În momentul turnării în ceară, tehnicianul nu are informații clinice despre localizarea CEJ și a liniei muco-gingivală. Prin urmare, fotografiile sunt esențiale pentru a servi drept referință.
De asemenea, este extrem de important să se verifice CEJ-ul prin sondaj în timpul intervenției chirurgicale pentru a respecta limitele biologice și a preveni eșecurile, deoarece una dintre provocări atunci când se indică această tehnică chirurgicală este reprezentată de diferențierea gingiei keratinizate
de mucoasă. Dacă există expunere radiculară, aceasta va fi restaurată printr-o proteză cu anatomia deja definită prin reproducerea în ceară diagnostică. În cazurile pacienților cu dentiție completă, în care obiectivul este doar expunerea coroanei clinice, ghidul poate fi opțional deoarece ceea ce va determina poziția marginii gingivale este CEJ, iar acesta trebuie localizat și verificat prin sondaj.
Poziția osoasă vestibulară în raport cu CEJ și cantitatea de țesut keratinizat disponibil vor determina atât gingia de excizat, cât și alegerea tehnicii chirurgicale (gingivectomie sau chirurgie cu lambou). Alegerea tehnicii chirurgicale este determinată prin examinare tomografică dentogingivală sau prin repoziționarea chirurgicală a marginii gingivale pentru a vizualiza dacă este necesară sau nu efectuarea unei osteotomii, altfel s-ar putea produce recurență și/sau invazie a lățimii biologice. Cu toate acestea, dacă există doar o cantitate mică de țesut keratinizat, lamboul trebuie repoziționat apical pentru a conserva acest țesut critic.
În chirurgie, atunci când ghidul este folosit ca referință, înclinația lamei bisturiului în timpul inciziei este extrem de importantă; dacă lama este înclinată pentru a face un bizou extern, țesutul în exces poate fi îndepărtat involuntar deoarece există riscul ca limita inciziei să fie situată cu 1 mm mai apical față de poziția anticipată inițial. Aceasta se datorează faptului că incizia se realizează la un unghi de 45º și ghidul are o grosime de 1 mm; astfel, poziționarea lamelei ar trebui să fie înclinată pentru a rezulta bizou intern (fig. 15). O altă posibilă problemă este posibilitatea ca incizia în demarcația porțiunii proximale să fie inferior de locația ideală; dacă acest lucru se întâmplă, papila va suferi leziuni datorită localizării mai apicale.
O indicație puternică a necesității unei proceduri de chirurgie plastică parodontală este o situație de erupție pasivă alterată, care este caracterizată clinic la adulți prin faptul că marginea osoasă este situată aproape de și/sau în contact cu CEJ. Această configurație determină migrarea țesutului gingival mai mult către regiunea apicală, lăsând dinții cu o formă neregulată (de exemplu, mai pătrată), ceea ce poate compromite estetica. Acest lucru se prezintă în mod tipic ca dinți anteriori cu o lățime egală cu lungimea coronară.
Utilizarea unui ghid chirurgical parodontal bazat doar pe reproducerea în ceară diagnostică, deși indicată, este supusă erorilor dacă anatomia și caracteristicile biologice ale țesuturilor ce urmează a fi modificate nu sunt observate. În cazul prezentat, dacă procedura ar fi urmat ca referință doar ghidul, pacienta ar fi rămas cu consecințe precum îndepărtarea întregului țesut keratinizat și expunerea rădăcinii, ducând la consecințe estetice și funcționale. Prin urmare, examinarea clinică cu o sondă parodontală pentru a măsura distanța de la marginea gingivală la CEJ și măsurarea țesuturilor moi, keratinizate și mucoase sunt extrem de importante pentru o procedură de succes.
CONCLUZII
În cazul prezentat, ghidul chirurgical parodontal, care s-a bazat pe reproducerea în ceară diagnostică anterioară, a fost folosit eficient ca metodă auxiliară pentru a obține succesul în chirurgia estetică, fără a subestima cunoștințele și abilitățile clinicianului. Dacă doar ghidul ar fi fost folosit ca referință, fără examinarea clinică cu o sondă parodontală pentru a confirma măsurile dentare, ar fi rezultat consecințe estetice și funcționale.
Figurile:
10. Alungirea coronară, care a fost realizată cu o lamă chirurgicală de tip 15C. 11. Excizia stratului gingival, care a fost efectuată cu o chiuretă parodontală.
12. Fotografie extraorală postoperator.
13, 14. Fotografii intraorale postoperatorii retractate: vedere laterală dreaptă (fig. 13) și frontală (fig. 14). Se observă conservarea gingiei keratinizate, îmbunătățirea proporțiilor dentare, alinierea corectă și lipsa expunerii radiculare.
15, 16. În chirurgia estetică, poziționarea lamei bisturiului ar trebui să fie înclinată pentru a rezulta un bizou intern, așa cum este prezentat, pentru a evita îndepărtarea excesivă a țesutului.
Reconstituirea țesutului moale periimplantar și papilar în zona estetică
INTER-IMPLANT SITE AUGMENTATION CLINICAL TECHNIQUE ⊲
Despre autori:
Ye Shi, DDS, MS
Clinical Assistant Professor, New York University International Implant Program, Ashman Department of Periodontology and Implant Dentistry, NYU College of Dentistry, New York, New York
Inés Fernández Guallart, DDS
Former Resident, New York University International Implant Program, Ashman Department of Periodontology and Implant Dentistry, NYU College of Dentistry, New York, New York
Mashal Alrajhi, BDS, MPH
Former Resident, New York University International Implant Program, Resident, NYU Master of Public Health, Ashman Department of Periodontology and Implant Dentistry, NYU College of Dentistry, New York, New York
Sang-Choon Cho, DDS
Director, New York University International Implant Program, Ashman Department of Periodontology and Implant Dentistry, NYU College of Dentistry, New York, New York
Stuart J. Froum, DDS
Adjunct Clinical Professor and Director of Clinical Research, Ashman Department of Periodontology and Implant Dentistry, NYU College of Dentistry, New York, New York
Literatura de specialitate demonstrează pe larg supraviețuirea pe termen lung cu succes a implanturilor dentare la pacienții cu edentație totală și parțială deopotrivă. Cu toate acestea, pe măsură ce utilizarea restaurărilor pe implanturi s-a extins, s-a constatat și o creștere concomitentă a cerințelor estetice și funcționale. Pentru a măsura rezultatele estetice, scorul estetic roz propus de Fürhauser a folosit șapte parametri pentru a evalua estetica țesuturilor moi. Printre aceștia s-au numărat papila, nivelul marginii țesuturilor moi și conturul vestibular, precum și morfologia țesuturilor moi din jurul implanturilor. Totuși, menținerea calității și volumului țesuturilor moi este adesea dificilă din cauza multiplelor intervenții chirurgicale implicate în plasarea implantului și resorbția fiziologică a osului după extracția dentară.
Augmentarea țesuturilor moi este adesea necesară pentru a îmbunătăți conturul moale. Astfel de proce -
duri pot fi efectuate fie înainte, fie împreună cu orice augmentare necesară a țesuturilor dure, în timpul plasării implantului, în momentul inserării bontului sau după plasarea restaurării finale pe implant. Acesta din urmă poate fi cel mai dificil scenariu, deoarece necesită o intervenție chirurgicală suplimentară pentru a augmenta țesuturile care au suferit deja vindecarea.
Pentru augmentarea țesuturilor moi periimplantare au fost descrise diferite tehnici și materiale chirurgicale. Acestea includ autogrefe, adică grefe de țesut conjunctiv subepitelial (subepithelial connective tissue grafts, SECTG), grefe alogene, xenogrefe și proceduri de regenerare osoasă ghidată. Mulți clinicieni consideră grefele autogene a fi standardul de aur pentru augmentarea țesuturilor moi. SECTG recoltat de la nivelul palatului este o procedură bine documentată. Deși se pare că acest tip de grefă suferă o contracție inițială semnificativă, în cele din urmă rămâne stabilă în
timp, cu rezultate estetice bune. Procedura de recoltare a unei SECTG din zona palatinală este, totuși, sensibilă la tehnică și poate fi neplăcută pentru pacienți în timpul vindecării, iar de multe ori grefa este limitată ca dimensiune din cauza morfologiei palatine.
Grefele de țesut moale recoltate de la nivelul tuberozității s-au dovedit a fi stabile dimensional doar în primele câteva luni, apoi tind progresiv să devină hiperplazice și pot avea ca rezultat un aspect inestetic cu pete tisulare albe. În pofida acestor dezavantaje, tuberozitatea maxilară poate fi utilizată ca locație donatoare de grefă alternativă, permițând chirurgilor să colecteze grefe mai groase, iar atunci când este utilizată în combinație cu alte intervenții de îngrijire orală (cum ar fi reducerea pungilor), acest tip de grefă poate oferi o formă unică (recreând o formă triunghiulară papilară), reducând în același timp disconfortul postoperator al pacientului, în comparație cu o locație palatinală.
În rapoartele anterioare, grefele de tuberozitate maxilară erau folosite pentru a trata recesia dinților în procedurile de acoperire radiculară, dar până în prezent nu au fost publicate articole despre utilizarea acestei regiuni donatoare unice pentru a trata o deficiență a țesuturilor moi interimplantare.
Scopul acestui raport de caz este de a demonstra procedurile chirurgicale pas cu pas utilizate pentru corectarea unui defect al țesuturilor moi periimplantare folosind țesutul moale interdentar dintr-o procedură de reducere a defectului parodontal în combinație cu tuberozitatea ca locație donatoare de țesut conjunctiv, utilizând o abordare prin tunelizare într-o zonă estetică. Restaurările implantare au fost livrate cu 1 an înainte de reconstrucția țesuturilor moi.
RAPORT DE CAZ
În 2016, o pacientă în vârstă de 28 de ani s-a prezentat la Departamentul de Parodontologie și Implantologie Ashman de la Facultatea de Stomatologie din cadrul Universității din New York exprimându-și în principal nemulțumirea legată de culoarea cenușie a gingiei în jurul coroanelor implantare corespunzătoare incisivilor central și lateral nr. 11 și 12, și de umbra inestetică dintre acestea (fig. 1). Cu un an înaintea acestei vizite, într-un cabinet stomatologic privat se practicase inserarea celor două implanturi, alături de o restaurare conjunctă formată din două coroane de zirconia fixate cu șurub. A fost efectuată o radiografie care a obiectivat o distanță de 2,4 mm între cele două implanturi, respectiv de 4,5 mm între osul crestal interimplantar și punctul de contact al restaurărilor (fig. 2). Pacienta era sănătoasă, nefumătoare și prezenta un istoric medical neremarcabil. Astfel, s-a planificat o grefă de țesut moale pentru a suplimenta conturul vestibular și papilar periimplantar.
Procedura de grefare a țesuturilor moi
Zona de tuberozitate, inclusiv aria molarului prim (16) și secund maxilar (17) a fost evaluată ca posibil site donor pentru o grefă de țesut conjunctiv. Molarul de minte 18 era absent, fiind disponibilă astfel o suprafață mare pentru recoltarea țesuturilor (fig. 3). S-au măsurat adâncimile de sondare de 5 mm și 6 mm pe versantul distal al molarului nr. 17 și palatinal la nivelul dinților 16 și 17. Radiografiile periapicale nu au evidențiat defecte osoase parodontale, leziuni periapicale sau tartru subgingival, ceea ce a confirmat că pungile parodontale erau de fapt pseudopungi (fig.4). Scopul procedurii chirurgicale a fost reducerea pungilor la dinții nr. 16 și 17 în timpul recoltării țesutului interdentar și
tuberozitar împreună cu utilizarea țesutului conjunctiv ca grefă de țesut moale în jurul implanturilor nr. 11 și 12. Toate procedurile chirurgicale au fost efectuate în aceeași ședință.
Reducerea pungilor și recoltarea grefei conjunctive
Reducerea pungilor pe versanturile distale și palatinale ale molarilor 16 și 17 a fost realizată utilizând o incizie distală urmată de un lambou Widman modificat, poziționat apical. Procedura chirurgicală a debutat cu o incizie în formă de pană începând de la distalul dintelui nr. 17 și a continuat cu o incizie internă pe versantul palatinal al dinților nr. 17 și 16 (fig. 5). S-a elevat apoi un lambou mucoperiostal la nivelul crestei alveolare. S-au practicat incizii creviculare în jurul zonelor cervicale ale dinților implicați. După ce lamboul a fost reflectat, a fost realizată o a treia incizie interdentară.
Țesutul de la nivelul tuberozității și țesutul palatinal din jurul molarilor nr. 17 și 16 au fost excizate într-o singură piesă (5 mm x 15 mm). Nu era prezent niciun defect infraosos sau arhitectură negativă în locațiile distale nr. 17 și palatinale nr. 17 și 16; prin urmare, în acest caz nu s-a efectuat reducerea osoasă. Suprafețele radiculare au fost atent examinate și debridate. Lamboul palatinal s-a repoziționat, iar zona a fost suturată cu sutură catgut cromic resorbabil 5-0. La nivelul grefei recoltate, epiteliul a fost separat și îndepărtat cu o lamă nr 15C, păstrându-se doar țesutul conjunctiv pentru grefare (fig. 6, 7). În locația donatoare s-a introdus o bandă de colagen resorbabilă și zona s-a suturat cu catgut cromic resorbabil 5-0 pentru obținerea hemostazei (fig. 8).
Prepararea locației recipiente
Mezial de implantul nr. 11, respectiv distal de implantul nr. 12 s-au prac-
ticat două incizii verticale care au fost extinse apical până la vestibul și coronar dincolo de joncțiunea mucogingivală. Ulterior, cele două incizii au fost conectate prin ridicarea unui lambou mucoperiostal de grosime totală utilizând o abordare prin tunelizare subperiostală cu incizie verticală (vertical incision subperiosteal tunnel approach, VISTA). Fasciculele de colagen restante pe suprafața internă a lamboului au fost excizate cu atenție folosind chiurete până la mobilizarea pasivă, fără tensiune a lamboului (fig. 9, 10).
Inserarea grefei
SECTG recoltată din zona de tuberozitate a fost conturată la lungimea și lățimea măsurată a locației receptoare. Suturile resorbabile din vicryl 4-0 au fost folosite pentru a angaja cele două margini ale grefei, iar grefa a fost mobilizată lateral de cele două suturi, către fiecare dintre inciziile verticale și stabilizată la capătul distal și mezial al tunelului
(fig. 11). O altă sutură a fost introdusă în centrul grefei, iar coroanele conjuncte 11 și 12 au fost utilizate ca ancoră, servind la poziționarea coronară și stabilizarea grefei (fig. 12). Inciziile verticale au fost suturate cu suturi resorbabile catgut cromic 5-0.
Protocolul postchirurgical
Pacientei i s-a prescris antibiotic (500 mg amoxicilină, de trei ori pe zi) timp de 7 zile și a fost instruită să clătească cu o soluție de clorhexidină 0,2%, de două ori pe zi, timp de 1 minut, pe o durată de 2 săptămâni. De asemenea, s-a recomandat evitarea periajului în zona operată până la îndepărtarea suturilor la 2 săptămâni. Toate suturile care nu au fost resorbite au fost îndepărtate la vizita postoperatorie. Pacienta a fost dispensarizată la 1 săptămână, 14 zile, 1 lună, 3 luni și 1 an postoperator; la fiecare vizită, s-a practicat detartrajul dinților implicați, planarea și lustruirea radiculară, cu revizuirea igienei orale (fig. 13-19).
Figurile: 1. Prezentare inițială; colorația întunecată și un triunghi negru erau prezente la 1 an după reconstrucția cu implanturi. 2. Rx inițială a implanturilor nr. 12 și 11 cu restaurarea finală la prezentarea inițială a pacientei. Distanța dintre cele două implanturi era de 2,4 mm, iar cea dintre osul crestal interimplantar și punctul de contact era de 4,5 mm. 3. Locul donor: tuberozitatea maxilară stângă și zona țesutului interdentar. 4. Rx periapicală care obiectivează lipsa pierderii osoase parodontale în jurul primului și celui de-al doilea molar drept maxilar, lipsa vreunei leziuni periapicale și a tartrului subgingival. Adâncimile de sondare pentru ambii molari au fost de 5 mm și 6 mm din cauza excesului de țesut moale.
(Pentru a compara fotografiile pretratament cu cele de 1 an post-tratament, vezi fig. 1 versus fig. 17 [vizualizări frontale] și fig. 18 versus fig. 19 [imagini ocluzale].)
DISCUȚII
Principala acuză a pacientei a fost legată de aspectul țesuturilor moi din jurul restaurărilor implantare, în special colorarea mucoasei și papila aplatizată între cele două coroane din zona estetică. Având în vedere că supraviețuirea implantului și ratele de succes sunt relativ
ridicate, rezultatul estetic a devenit un obiectiv principal de interes atât pentru pacienți, cât și pentru clinicieni, în special în zonele frontale.
Un rezultat estetic optim al unei restaurări cu implant ar trebui să fie în armonie cu dentiția adiacentă. Timp de decenii, pentru evaluarea
rezultatului implantului s-au utilizat pe scară largă criteriile de succes propuse de Albrektsson; autorul lua în considerare doar supraviețuirea implantului, alături de absența complicațiilor mecanice și biologice. Cu toate acestea, progresele actuale în implantologia orală contemporană, cuplate cu așteptările mari din partea pacienților subliniază necesitatea unei definiții mai cuprinzătoare a succesului, decât doar stabilitatea implantului și a osului.
O recenzie sistematică publicată de Papaspyridakos și colab. a enumerat parametrii cel mai des utilizați în literatură pentru evaluarea succesului implantului și i-a separat în patru grupe: nivelul implantului, țesutul moale periimplantar,
proteza și evaluarea subiectivă a pacientului. Recenzia a suplimentat definiția clasică a succesului implantului propusă inițial de Albrektsson. Într-o situație clinică precum cea descrisă în acest raport de caz, este evident că supraviețuirea implantului fără a lua în considerare alți parametri nu este suficientă pentru a satisface criteriile actuale de apreciere a succesului unui caz și că satisfacția pacientului și estetica rezultatelor finale sunt extrem de importante. Acești factori sunt adesea legați de aspectul țesuturilor moi periimplantare.
Papila deficitară dintre restaurările implantare care compromite rezultatul estetic a reprezentat o dilemă frecventă. În regiunea anterioară, unde crearea papilelor necesită adăugarea unei componente verticale la orice îmbunătățire a țesuturilor moi în cazul unui profil plat, devine necesar un protocol chirurgical modificat. De-a lungul anilor, au fost propuse diferite tehnici pentru a aborda această problemă, cum
Figurile: 5. Lamboul Widman modificat în scopul reducerii pungii. 6. Grefă de tuberozitate recoltată (6 mm x 15 mm); partea de țesut conjunctiv. 7. Grefă de tuberozitate recoltată după dezepitelizare. 8. Locul donor suturat cu bandă de afrontare.
ar fi injectarea unui gel hialuronic, sculptarea țesuturilor moi cu coroane provizorii, utilizarea regenerării ghidate a țesuturilor și grefarea țesuturilor moi.
Grefele de țesut moale diferă în caracteristicile lor în funcție de locul donor. Când se recoltează din tuberozitate, poate fi obținută o grefă semnificativ mai groasă în comparație cu una din palatul dur. Literatura sugerează că o SECTG recoltată din palat suferă o contracție inițială semnificativă, dar rămâne stabilă după modificările inițiale. În contrast marcat, o grefă de țesut moale din zona tuberozității rămâne stabilă în primele luni și în timp tinde să crească progresiv în dimensiune. Motivul acestor diferențe este că țesutul din zona de tuberozitate este mai dens și
Figurile:
9, 10. Cele două incizii verticale și mobilizarea fără tensiune a lamboului: vedere frontală (fig. 9) și ocluzală (fig. 10).
11. Grefă introdusă și stabilizată prin utilizarea unor suturi continue cu tracțiune coronară.
12. Sutură continuă pentru ancorarea coronară a grefei.
Figurile:
13. Vedere frontală la 2 săptămâni după operație.
14. Locul donator la 2 săptămâni postoperator.
Figurile:
15. Vedere frontală la 3 luni postoperator.
16. Regiunea donatoare la 3 luni postoperator.
17. Vedere frontală la 1 an de monitorizare.
Figurile:
18, 19. Vedere ocluzală a zonei frontale restaurate înainte de intervenția chirurgicală (fig. 18) și la un an de monitorizare postoperatorie (fig. 19).
mai gros, având mai multe fibre de colagen și mai puțin țesut gras și glandular în comparație cu țesutul palatin. Un alt beneficiu al unei grefe de tuberozitate este că permite reducerea pungii. În cazul de față, pseudopungile inițiale de 5-6 mm din locațiile distale nr. 17 și palatinale nr. 17 și 16 au fost reduse cu succes după recoltarea unei grefe palatine din tuberozitate. Cu toate acestea, accesul la locația tuberozitară donatoare poate fi dificil la pacienții cu o deschidere limitată a gurii. Mai mult, prezența unui al treilea molar reduce volumul și grosimea țesutului disponibil. Acești factori trebuie luați în considerare atunci când se analizează recoltarea unei grefe de țesut moale din tuberozitate.
În cazul raportat, recoltarea grefei de tuberozitate a fost extinsă în zona papilară palatinală interdentară dintre cei doi dinți distali ai arcadei maxilare, creând astfel o grefă în formă de „V” care ar putea să se potrivească cu ușurință și să corecteze țesutul moale papilar interimplantar din zona estetică (fig. 6, 7). Această abordare a fost raportată anterior de către Hirsch și colab. în cazurile în care s-a îndepărtat țesut excesiv în cadrul unei proceduri de reducere a pungii, fiind folosit pentru acoperirea recesiilor radiculare din zonele estetice. Motivul utilizării acestuia este combinația dintre natura extrem de fibrotică a țesutului din tuberozitate împreună cu accesibilitatea și forma avantajoasă a țesutului palatin coronar interdentar.
Plasarea și stabilizarea grefei prin utilizarea unei abordări prin tunelizare oferă acces suficient la zona defectului cu avantajele păstrării integrității țesuturilor moi cervicale și ale aportului sanguin. Deoarece zona crestală nu este accesată, există mai puține șanse de dehiscență a plăgii, necroză a grefei sau recesie postoperatorie. De fapt, în compara-
ție cu o abordare convențională prin reflecția unui lambou mucoperiostal de grosime totală, această procedură mai puțin invazivă a fost raportată a fi o opțiune mai rentabilă și mai eficientă în timp, cu succes similar și mai puține complicații. Este, de asemenea, avantajoasă în comparație cu un lambou mucoperiostal de grosime totală în păstrarea vascularizației în zona grefată.
Rezultatul final al papilei dintre cele două restaurări cu implant în acest caz a fost încă ușor deficitar în comparație cu partea controlaterală cu dinții naturali. Un alt factor determinant esențial constă în distanța dintre osul crestal și punctul de contact. Conform studiului clinic al lui Tarnow și colab., când această distanță era de 5 mm sau mai mică, papila ocupa complet acest spațiu în aproape 100% dintre cazuri. Când distanța era de 6 mm, spațiul interdentar se ocupa la aproximativ 55% din situații. Procentul de umplere totală a spațiului papilar scădea odată cu creșterea distanței. În plus, se poate aștepta o înălțime medie a papilei de 5 mm între doi dinți naturali. Cu toate acestea, în cazul a două implanturi adiacente, se pot aștepta doar 2 mm, 3 mm sau 4 mm de înălțime a țesuturilor moi (în medie 3,4 mm) de la creasta osoasă interimplantară până la punctul de contact. În cazul de față, a existat o pierdere osoasă minoră a osului crestal interimplantar, așa cum se arată în radiografie, rezultând distanța de 4,5 mm între osul crestal și punctul de contact (fig. 2). Dacă punctul de contact ar fi fost localizat mai coronar, este posibil ca umplerea completă a papilei să fi devenit nerealizabilă.
În plus, absența pierderii osoase marginale și crestale în jurul platformei implantului este un factor important în stabilizarea papilei. S-a raportat pierderea osoasă orizontală de 1,2 mm până la 1,5 mm a implanturilor fără comutare de platformă.
Dacă aceste implanturi sunt plasate la o distanță mai mică de 3 mm unul de celălalt, există un risc crescut de pierdere a vârfului osos interimplantar din cauza pierderii de os circumferențial crestal la ambele implanturi. Deși un alt studiu clinic a demonstrat o pierdere osoasă marginală redusă în cazul implanturilor cu comutare de platformă, a raportat totuși că doar 64% din vârful osos interdentar poate fi păstrat dacă distanța dintre două implanturi este mai mică de 3 mm. Prin urmare, se recomandă totuși menținerea unei distanțe interimplantare de minim 3 mm, în special în zona estetică anterioară, pentru a preveni pierderea osoasă dintre implanturi. În cazul de față, distanța dintre cele două implanturi a fost de 2,4 mm ceea ce ar putea constitui factorul etiologic pentru pierderea osoasă crestală interimplantară, rezultând o papilă interimplantară deficitară.
CONCLUZII
În acest caz grefa de țesut conjunctiv subepitelial obținută din combinația de țesut palatin interdentar dintr-o intervenție chirurgicală de reducere a pungii și țesut distal în formă de ic din zona tuberozității s-a dovedit că oferă un rezultat predictibil și estetic atunci când se dezvoltă o locație interimplantară în ceea ce privește câștigul conturului vestibular și papila, după ce a fost reconturată și repoziționată în maniera descrisă anterior. Natura hiperplazică a grefei de tuberozitate îi permite să devină mai groasă și mai densă în timp, menținându-și și îmbunătățindu-și rezultatul estetic chiar și după ani de la intervenția chirurgicală. Sunt necesare mai multe cercetări și studii comparative pentru a verifica tehnica și rezultatele prezentului raport de caz. Studiile clinice prospective și rapoartele de caz suplimentare cu scoruri obiective de evaluare estetică ar trebui luate în considerare pentru concluzii viitoare.
Prevenirea fracturilor materialelor ceramice în timpul accesului endodontic
Despre autori:
Kenneth P. Goldstein, DMD
Private Practice in Endodontics, Atlanta, Georgia; Fellow, Academy of General Dentistry
Ronald E. Goldstein, DDS
Clinical Professor, Department of Restorative Sciences, Dental College of Georgia at Augusta University, Augusta, Georgia
Brandon Englert
First-Year Dental Student, Division of Biomaterials, School of Dentistry, University of Alabama at Birmingham, Birmingham, Alabama
Nathaniel C. Lawson, DMD, PhD
Associate Professor, Division of Biomaterials, School of Dentistry, University of Alabama at Birmingham, Birmingham, Alabama
Thomas J. Lucas, DMD, PhD
Endodontic Resident, School of Dentistry, University of Alabama at Birmingham, Birmingham, Alabama
Majoritatea stomatologilor a experimentat un scenariu similar: un pacient cu dureri care necesită un tratament endodontic de urgență printr-o coroană ceramică recent inserată. Riscul de fisurare/fractură a ceramicii sau a porțelanului de fațetare în timpul pregătirii accesului implică defecte estetice sau funcționale.
COMUNICARE DESCHISĂ
În acest moment, dacă este posibil, poate fi utilă comunicarea cu medicul stomatolog restaurator pentru a afla ce tip de sistem ceramic (zirconiu vs. disilicat de litiu; monolitic vs. stratificat) a fost utilizat pentru realizarea coroanei. Alternativ, o radiografie poate ajuta la determinarea materialului coroanei: zirconia are o radiopacitate similară cu a metalului, în timp ce disilicatul de litiu și porțelanul imită structura dintelui.
După stabilirea diagnosticului pulpar, se va obține consimțământul informat al pacientului cu privire la necesitatea instituirii tratamen-
tului endodontic; medicul trebuie să menționeze posibilul risc de fracturare sau fisurare a coroanei ceramice în timpul creării accesului. Pacientul trebuie să înțeleagă că dacă ceramica sau porțelanul de fațetare se ciobește sau se fracturează, deficitul estetic/funcțional rezultat impune necesitatea realizării unei noi restaurări, în cazul în care coroana nu poate fi reparată corespunzător. Această conversație cu pacientul și documentarea detaliată în fișă, împreună cu consimțământul semnat formulat într-un limbaj adecvat poate atenua neînțelegerile ulterioare.
PROVOCĂRILE PREPARĂRII ACCESULUI
Accesul endodontic prin restaurările stratificate reprezintă o provocare deoarece primul strat de porțelan de fațetare ce trebuie accesat este relativ subțire și mai puțin rezistent decât materialul de bază. Atât clinicianul, cât și pacientul trebuie să realizeze că porțelanul este un material fragil, pe bază de sticlă, iar frezarea poate genera microfracturi ce slăbesc structura restaurării cu eșecuri ulterioare. Haselton și colab. au examinat accesul endodontic prin 30 coroane din ceramică integrală stratificată. Studiul a constatat că atât frezele diamantate, cât și cele din carbură de tungsten au cauzat în rate egale ciobirea marginilor, microfisuri și fracturi. Studiul a mai remarcat că simpla manevră de frezare a porțelanului pentru a crea accesul endodontic slăbește adeziunea porțelanului, ceea ce poate cauza ulterior fisuri sau fracturi. În plus, vibrația frezei asupra porțelanului ar putea perturba și adeziunea de cimentare a coroanei, provocând astfel microfisuri.
O altă componentă interesantă a fracturilor ceramicii în relație cu tratamentul endodontic constă în daunele pe care le pot provoca clemele digii de cauciuc la nivelul porțelanului cervical, care în cele din urmă pot duce și la detașarea acestuia de pe structura de bază. Într-un studiu realizat de Wood și colab., 24 coroane din alumină stratificată și, respectiv, 24 din zirconiu stratificat au prezentat ciobirea marginilor în jurul orificiilor de acces. Patru coroane din zirconiu au manifestat și fisuri radiale ale porțelanului în jurul accesului. Autorii au concluzionat că accesul endodontic prin coroanele stratificate din ceramică integrală a dus la o modificare semnificativă a integrității structurale a porțelanului, cauzând pierderea adeziunii dintre porțelanul de fațetare și ceramica subiacentă.
Figurile:
1. Prepararea unui orificiu de acces de 2,5mm în centrul coroanei.
2. Transiluminarea nu a obiectivat fisuri radiale în niciun specimen.
SELECTAREA CORECTĂ A FREZEI
Alături de prevenirea delaminării porțelanului stratificat, alegerea tipului potrivit al frezei de acces poate minimiza și frecvența microfracturilor consecutive. Porțelanul are o duritate la fracturare relativ scăzută, ce poate fi definită ca „o determinare a rezistenței materialului la fracturare fragilă atunci când este prezentă o fisură sau un defect”.
În timp, porțelanul slăbit poate eșua din cauza „oboselii ciclice constante prin propagarea fisurilor.” Conform Sutherland și colab., în timpul accesului endodontic se recomandă utilizarea frezelor diamantate cu cantități mari de apă pentru a minimiza ciobirea și fracturarea porțelanului.
Așadar, ce tip de freză diamantată ar trebui să folosească clinicienii pentru a creea accesul prin porțelan? Într-un studiu realizat de Stokes & Tidmarsh, utilizarea unei freze diamantate dure a eliminat vibrațiile, eficiența de penetrare corelându-se cu dimensiunea particulelor diamantate și cu forma frezei. Studiul a concluzionat că freza diamantată cilindrică extra-dură cu capăt în formă de „cupolă” a fost capabilă să pătrundă ușor prin material și să prevină microfracturile.
Cu toate acestea, un studiu in vitro realizat de Rues și colab., în care rezistența la fracturare a coroanelor stratificate din zirconia a fost măsurată utilizându-se freze diamantate cu dimensiuni ale granulației de 46µm, 107µm și 151µm a concluzionat că utilizarea celor cu granulație mai mare a cauzat fracturarea crescută a coroanelor de zirconia stratificată și chiar a cauzat scoruri adânci în stratul de fațetare, ceea ce ar putea duce la propagarea fisurilor. Prin urmare, utilizarea unei freze diamantate cu granulație mai mică atunci când se prepară accesul prin porțelan ar trebui să minimizeze potențialul de fracturare.
ZIRCONIA ȘI DISILICAT DE LITIU
Accesul prin restaurările din zirconia monolitică și disilicat de litiu prezintă o provocare diferită, deoarece aceste materiale sunt mai greu de accesat decât porțelanul. Într-un studiu realizat de Qeblawi și colab., o freză diamantată cu granulație mai mică, cum ar fi de 126 µm, utilizată
pentru prepararea accesului endodontic nu a modificat sarcina de eșec a restaurărilor din disilicat de litiu. Cu toate acestea, utilizarea frezelor diamantate cu granulație mai mare a redus încărcarea de eșec a restaurărilor adezive, dar ar putea duce la fisuri sau fracturi. Într-o recenzie sistematică publicată de Gorman și colab., autorii au raportat efectele pe care le pot exercita microfisurile de la nivelul orificiului de acces, protocoalele de reparație, tipul ceramicii, metoda de fabricare a coroanei, agentul de cimentare și dimensiunea granulației frezei diamantate asupra rezistenței coroanelor ceramice monolitice. Nu s-a putut identifica un protocol ideal pentru îmbunătățirea rezistenței la fracturare a coroanelor din ceramică integrală prin care se prepară accesul endodontic.
În cadrul unui studiu aflat în curs de desfășurare, Lucas și colab. au comparat efectele unei freze diamantate de 150-200µm pentru îndepărtarea ceramicii cu cele ale uneia diamantate fine pentru crearea accesului endodontic. În toate cazurile, orificiul de acces de 2,5mm a fost plasat în centrul coroanelor din disilicat de litiu atașate adeziv, cu grosimea de 1mm, respectiv în coroane de zirconia cimentate, cu peretele de 0,8mm (fig. 1). Orificiile de acces au fost examinate cu metoda transiluminării și nu s-au obiectivat fisuri radiale (fig. 2). În mod surprinzător, freza diamantată fină a cauzat mai multe defecte de ciobire a marginilor din jurul orificiului de acces endodontic (fig. 3, 4). După testarea la compresie (fig. 5), s-a determinat că frezarea prin coroane cu un diamant fin a dus la o rezistență la fracturare mai redusă la coroanele din disilicat de litiu și o rezistență similară la fracturare cu cea a coroanelor din zirconia. În plus, freza diamantată pentru îndepărtarea ceramicii a fost mai eficientă în preparare atât prin zirconia, cât și prin disilicatul de litiu.
FACTORI EXTERNI
Indiferent de gradul de atenție al medicului în crearea accesului printr-o coroană de porțelan, pot apărea fracturi ce depășesc controlul clinicianului. Potrivit lui Winter, utilizarea unei freze diamantate la o viteză prea mare de rotații pe minut poate provoca traume, vibrații și căldură excesivă, ceea ce poate duce la microfisuri. Aceste fisuri se pot propaga și pot cauza ciobirea porțelanului, conducând la eșecul restaurării. O altă condiție aflată în afara controlului clinicianului este strict tehnică. Dacă restaurarea ceramică este mai subțire decât recomanda-
Figurile:
3. Ciobirea marginilor vizualizată la nivelul orificiilor de acces preparate cu freze diamantate fine.
4. Ciobirea redusă a marginilor observată în cazul orificiilor de acces create cu freze diamantate pentru îndepărtarea ceramicii.
5. Testarea fracturării coroanelor ceramice la compresie.
rea producătorului, în timpul creării accesului prin porțelan pot apărea fisuri, ciobiri sau fracturi.
CONCLUZII
Consimțământul pacientului este primordial. Dacă restaurarea este fațetată cu porțelan, se poate utiliza o freză fină diamantată pentru acces. În cazul unei coroane monolitice din disilicat sau zirconia, trebuie considerată o freză diamantată grosieră pentru îndepărtarea ceramicii. Se impun studii suplimentare care să stabilească protocolul ideal de creare a accesului endodontic prin diferitele tipuri de restaurări ceramice.
Adhesive Interface: Key Component of Contemporary Bonded Restorations by Gary Alex, DMD. Originally published in Compendium of Continuing Education in Dentistry 41(9) Oct 2020.
Interfața adezivă: componenta cheie a restaurărilor contemporane
⊲ ADHESIVE DENTISTRY
Despre autor:
Gary Alex, DMD
Private
Practice, Huntington, New York;
Accredited
Member, American Academy of Cosmetic Dentistry; Member, International Association for Dental Research
Omare parte din ceea ce practică medicii dentiști astăzi se datorează capacității adezive a diverselor materiale restauratoare atât la suprafețe dentinare, cât și la cele de smalț într-un mod rezonabil de previzibil. De fapt, longevitatea și predictibilitatea multor (dacă nu chiar a celor mai multe) proceduri de restaurare actuale se bazează în totalitate pe capacitatea de a cupla diverse materiale la țesuturile dentare.
Sistemele adezive au progresat de la sistemele în mare parte ineficiente din anii 1970 și începutul anilor 1980 la sistemele cu gravare totală (gravare și clătire) relativ reușite și cele auto-gravante (gravare fără clătire) de astăzi. Deși adeziunea pe termen lung la suprafețele de smalț gravate cu acid fosforic s-a dovedit a fi extrem de fiabilă și previzibilă, adeziunea pe termen lung la dentină a fost considerabil mai problematică.
Acest lucru se datorează în principal diferențelor morfologice, histologice și compoziționale între cele două substraturi. Smalțul este un țesut dur nevital foarte cristalizat și foarte mineralizat, care este, în general, uniform în toată grosimea sa, în timp ce dentina este un substrat vital, dinamic și foarte variabil. Dentina superficială, medie și profundă poate varia semnificativ în ceea ce privește compoziția structurală, fizică și chimică. Dacă adăugăm conținutul relativ ridicat de apă și colagen al dentinei, rezultă o provocare semnificativă pentru obținerea unei aderențe consistente și fiabile pe termen lung la acest substrat.
Succesul relativ al sistemelor adezive actuale poate fi atribuit nu doar chimiei îmbunătățite, ci unei mai bune înțelegeri a dinamicii dentinei, tehnicilor clinice superioare și utilizării selective a materialelor adjuvante (cum ar fi antimicrobie -
nele) pentru a optimiza interacțiunea fizică / chimică și durabilitatea adezilor la dentină.
ÎNȚELEGEREA STRATULUI DE DETRITUS DENTINAR ȘI AL CELUI HIBRID
Pentru a înțelege stomatologia adezivă, trebuie început cu smear layer. Stratul de detritus dentinar este reziduul rămas pe suprafața dentinei și a smalțului după ce instrumentarea rotativă este efectuată cu freze diamantate sau de carbură. Este un strat subțire amorf compus în mare parte din colagen degradat, bacterii și diverse resturi de dentină anorganică și smalț. Sistemele timpurii de adezivi au fost extrem de limitate și, în general, ineficiente, în parte deoarece se legau direct de smear layer și, prin urmare, erau limitate de rezistența lor de coeziune intrinsecă scăzută.
La un moment dat, cercetătorii au recunoscut că stratul de reziduuri trebuie eliminat și / sau modificat și ocolit, astfel încât primerii și rășinile adezive să poată interacționa direct cu dentina. În cazul sistemelor adezive cu gravare totală, stratul cu detritusuri este dizolvat în esență cu acid fosforic și ulterior spălat în timpul etapei de clătire. În cazul sistemelor autogravante, se folosesc diverși primeri acizi și / sau agenți demineralizanți pentru a modifica, întrerupe și /sau solubiliza smear layer-ul cu scopul de a permite interacțiunea directă a adezivului cu substratul de dentină, chiar dacă reziduurile nu sunt spălate ca în cazul sistemelor cu gravare totală.
Acizii și / sau primerii și agenții acizi de gravare utilizați fie cu sistemele adezive cu gravare totală, fie cu cele autogravante nu doar îndepărtează și / sau întrerup stratul de reziduuri, ci creează o
zonă subțire de demineralizare, în care se expune o rețea de fibre de colagen infiltrate fie ulterior (gravare totală), fie concomitent (autogravare) cu diverși primeri și rășini funcționale, și cu rășini. Gradul și profunzimea demineralizării depind de tipul acidului utilizat, de concentrația acestuia și de durata aplicării.
Unul dintre obiectivele dezvoltării unei interfețe adezive de succes este infiltrarea completă și penetrarea prin această zonă bogată în colagen, demineralizată cu acid (indiferent de grosimea acesteia), cu diverși primeri și / sau rășini ce pot fi polimerizate ulterior prin mecanisme de priză chimică sau luminoasă. Acest strat subțire de dentină infiltrată cu rășină, care a fost descris pentru prima dată într-o lucrare clasică din 1982 de către Nakabayashi și colegii săi, este numit stratul hibrid (o zonă care nu este nici dentină, nici rășină, ci un amestec sau hibrid al celor două).
Deși infiltrarea și interconectarea micromecanică a rășinii cu țesuturile dentare pare a fi mecanismul principal de adeziune atât la smalț, cât și la dentină, dovezi puternice sugerează că anumiți monomeri (cum ar fi 10-metacriloiloxidecil dihidrogen fosfatul [10-MDP]) interacționează chimic, prin legare ionică, la calciu și la hidroxiapatită. Stratul hibrid și prelungirile rășinice asociate formează un strat subțire superficial polimerizat atașat micromecanic și, în unele cazuri, chimic, care acționează ca bază pentru materialele de restaurare plasate ulterior și compatibile din punct de vedere chimic și pentru cimenturile rășinice.
CONSOLIDAREA
VERIGII SLABE
Plasarea unei restaurări adezive este un lucru; a fi durabil în timp este cu totul altceva. Există nume -
roase substraturi și motive pentru care o interfață adezivă ar putea eșua. În cazul dentinei, aceasta include, dar nu se limitează la, microinfiltrații, nanoinfiltrații, hidroliza interfeței, penetrarea incompletă a primerilor / rășinilor prin dentina demineralizată acid, ocluzie, eroarea operatorului și / sau tehnică clinică incorectă, performanța slabă a produsului, polimerizare inadecvată, igienă orală deficitară și descompunerea enzimatică a interfeței adezive. Regretatul Dr. John Gwinnett, un academician, cercetător, dentist, mentor și profesor foarte respectat, și-a învățat elevii să se gândească la o restaurare adezivă ca la un lanț: o serie de verigi care, luate împreună, formează un ansamblu legat. La fel ca în cazul unui lanț, o restaurare adezivă este doar la fel de puternică și durabilă precum veriga sa cea mai slabă. În acest sens, orice se poate face pentru a consolida cea mai slabă verigă din lanț are potențialul de a îmbunătăți așteptările clinice pe termen lung ale restaurărilor adezive.
Un domeniu cheie în cercetarea adeziunii se concentrează pe utilizarea diferiților agenți chimici care inhibă enzimele proteolitice, cum ar fi metaloproteinazele matriciale (MMP) și catepsinele cisteinice. Aceste enzime, care sunt inerente dentinei și joacă un rol vital în timpul morfogenezei, devin latente după formarea dintelui. Cu toate acestea, ele pot deveni active din nou după folosirea primerilor acizi și a agenților gravanți pentru demineralizarea dentinei (și gravarea smalțului) în timpul protocolului adeziv. Odată activate, MMP-urile pot descompune matricea de colagen de susținere (o proteină) a stratului hibrid, slăbind astfel această verigă din lanțul de adeziune. S-a demonstrat că soluțiile antimicrobiene, cum ar fi clorhexidina, gluteraldehida și clorura de ben-
zalconiu, nu numai că sunt bactericide și acționează ca agenți de reumectare, dar inhibă și activitatea MMP. Din această cauză, mulți practicieni folosesc acum aceste produse în mod obișnuit în diferite puncte ale protocolului adeziv. În plus, unii producători încorporează antimicrobieni și inhibitori de MMP direct în formulele lor adezive. Într-adevăr, se efectuează masiv cercetări privind materialele și procesele chimice aferente ce vor îmbunătăți durabilitatea stratului hibrid și a interfeței adezive prin inhibarea enzimelor responsabile de proteoliză, precum și a materialelor care, odată polimerizate, devin bacteriostatice, cu mecanisme active de schimb ionic care, probabil, pot remineraliza și întări țesuturile dentare.
ADEZIVII UNIVERSALI
Tendința ultimilor ani a fost nu doar simplificarea sistemelor adezive, ci și transformarea lor în instrumente „universale”. Producătorii afirmă în mod obișnuit că adezivii universali pot fi utilizați atât pentru plasarea restaurărilor directe, cât și a celor indirecte și sunt compatibili cu cimenturile pe bază de rășină auto- fotopolimerizabilă și cu polimerizare duală. De asemenea, aceștia susțin de obicei că adezivii universali pot fi folosiți nu numai pentru a se lega de dentină și smalț, ci ca primeri pe substraturi precum zirconia, metale nobile și neprețioase, compozite și diverse ceramice pe bază de silica. În principiu, acest lucru ar permite adeziunea pe aceste suprafețe fără a fi nevoie de primeri dedicați și aplicați separat, cum ar fi silanul și diverse produse comercializate ca primeri pentru metale și zirconia. Întrebarea este dacă adezivii universali pot face cu adevărat toate lucrurile pe care producătorii le susțin că pot. În mod clar, trebuie să existe provocări practice și
chimice semnificative în dezvoltarea unui produs atât de versatil, plasând toată substanța chimică necesară într-una sau chiar două flacoane, să aibă performanța conform revendicărilor și să rămână stabilă pentru o perioadă rezonabilă de timp.
Dezvoltarea și
evoluția
din ultimele decenii a agenților adezivi de încredere pentru smalț și dentină au stimulat o schimbare de paradigmă în modul în care se practică stomatologia. Pentru a parafraza genialul chimist
Dr. Byoung I. Suh, «pentru a fi student la stomatologie restauratoare, clinicianul trebuie să fie mai întâi un student al adeziunii.»
Printre altele, utilizarea esterilor fosfatici precum 10-MDP a făcut posibilă apariția adezivilor universali. Monomerul 10-MDP (utilizat în majoritatea adezivilor universali) are multe atribute pozitive. Este un monomer funcțional amfifilic versatil cu un grup hidrofob de metacrilat la un capăt (capabil de adeziunea chimică la materiale restauratoare și cimenturi pe bază de metacrilat) și un grup de fosfat polar hidrofil la celălalt capăt (capabil de adeziunea chimică la țesuturile dentare, metale și zirconia).
Întrebarea nu este dacă adezivii universali sunt capabili să se lipească de substraturi precum zirconia, metale nobile și neprețioase, compozite și ceramică pe bază de silica (pentru că sunt), ci dacă sunt la fel de eficiente, atât inițial,
cât și, mai important, în timp, precum primerii dedicați plasați separat? Există unele controverse în jurul acestei întrebări. Opiniile diferă de la un producător la altul și, în opinia autorului, este necesară o cercetare independentă obiectivă suplimentară înainte de a face recomandări definitive. În orice caz, adezivii universali, deși nu sunt perfecți, reprezintă o alegere simplificată și viabilă pentru procedurile dentare adezive.
CONCLUZII
Gestionarea eficientă a interfeței adezive este esențială pentru plasarea previzibilă a restaurărilor adezive. Astfel, clinicianul trebuie să înțeleagă materialul plasat, substratul la care se face adeziunea și protocolul clinic utilizat. Fiecare sistem adeziv are idiosincrazii, puncte tari și puncte slabe. Într-adevăr, în stomatologia adezivă, operatorul, adică dentistul, poate fi cea mai mare variabilă dintre toate. Deși există multe sisteme adezive excelente și chimic solide, chiar și o chimie bună nu va depăși tehnica clinică slabă.
Pentru a maximiza performanța unui sistem adeziv, medicii stomatologi trebuie să acorde o atenție minuțioasă detaliilor, cum ar fi controlul și izolarea zonei de lucru, condiționarea și amorsarea corespunzătoare și evaporarea adecvată a solventului urmată de o fotopolimerizare adecvată. Cu cât mai multe cunoștințe acumulate despre agenții adezivi pe care îi folosesc pe țesuturile dentare și diferitele materiale de restaurare, cu atât clinicienii vor obține rezultate mai bune. Deși nu este necesar să fii chimist, acei stomatologi care înțeleg conceptele și principiile fundamentale ale chimiei adezive au șanse mai mari de a obține rezultate consistente și previzibile.
O recenzie a abordărilor clinice pentru tratamentul peri-implantitei retrograde
⊲ RETROGRADE PERI-IMPLANTITIS
Despre autor:
Thomas G. Wiedemann, MD, PhD, DDS
Clinical Assistant Professor, Department of Oral and Maxillofacial Surgery, New York University College of Dentistry, New York, New York
Recunoaștere:
Nadia Basharat, BDS, for assisting in the literature search and formulating the information in Table 1 and Table 2.
Peri-implantita retrogradă este o afecțiune inflamatorie microbiană primară ce afectează doar porțiunea apicală a unui implant osteointegrat, cu menținerea contactului normal osimplant în porțiunea sa coronară. Se propune o abordare diagnostică pentru a stabili stadializarea leziunii care va dicta cea mai bună opțiune terapeutică.
n ultimii 30 ani, multiple studii experimentale și clinice robuste au demonstrat principiul de osteointegrare al implanturilor din titan formulat de Bränemark. Chiar și atunci când sunt respectate cele mai stricte reguli de sterilitate, se efectuează o planificare chirurgicală optimă și se practică o selecție și pregătire atentă a cazului, unele implanturi vor eșua fie în integrarea lor, fie în faza protetică.
Deși o complicație mai rară, leziunea periapicală implantară poate cauza eșecul precoce al unui implant endoosos. Cu toate că implanturile afectate pot fi tratate pentru a se încerca menținerea lor pe arcadă, cele eșuate impun îndepărtarea, fiind nefuncționale și favorizând progresia pierderii osoase. Leziunea apicală descrisă în acest articol este considerată a aparține unei categorii diferite, deoarece patologia tipică a pungilor nu are legătură cu această afecțiune (fig. 1).
Leziunea periapicală a implantului (Retrograde Peri-implantitis, RPI), denumită și „peri-implantită apicală” sau „peri-implantită retrogradă” este definită ca o leziune clinic simptomatică ce se poate dezvolta după inserarea unui implant. Porțiunea coronară a implantului menți-
ne o interfață normală os-implant. McAllister et al au descris primele cazuri în 1992, urmați apoi de Sussman și Moss în 1993. Recenzia de față oferă o imagine de ansamblu cu privire la prevalența, etiologia și diagnosticul acestor leziuni pentru a ajuta clinicienii să înțeleagă patologia și să ofere diferite strategii de prevenire și tratament.
METODĂ
În 2020, autorii au efectuat o examinare a literaturii PubMed și Google Scholar pentru articole despre RPI, publicate în limba engleză, folosind trei termeni diferiți: „leziune apicală implant”, „peri-implantită retrogradă” și „leziune periapicală implant”. Au fost revizuite toate rezumatele celor 57 articole identificate, din care 37 au fost selectate pentru recenzia de față. Au fost incluse raportări de caz sau studii clinice care prezentau orice încercare de a trata sau salva un implant diagnosticat cu RPI, fiind acceptate toate modalitățile terapeutice abordate (non-chirurgicale sau chirurgicale cu debridare și / sau apicoectomia implantului afectat).
REZULTATE
Prevalența
Prevalența RPI este redusă. Reiser & Nevins au consemnat 10 cazuri la 3.800 implanturi inserate (0,26%). Într-un studiu retrospectiv pe 539 implanturi, Quirynen et al au obținut 1,6% la nivelul maxilarului și 2,7% la mandibulă, toate cazurile fiind diagnosticate înainte de a doua intervenție chirurgicală. Incidența RPI crește la 7,8% atunci când dinții adiacenți locației implantului au un istoric de tratament endodontic.
Etiologia
Printre factorii asociați apariției RPI se numără: contaminarea suprafeței implantului sau a patului chirurgical, supraîncălzirea osului în timpul osteotomiei, profunzimea mai mare a osteotomiei față de lungimea implantului în sine, leziune osoasă preexistentă, prezența fragmentelor radiculare reziduale sau a corpurilor străine, încărcarea prematură cauzând microfracturi osoase și inserarea implantului în apropierea unui sinus maxilar infectat. Unele studii au sugerat că
cea mai probabilă cauză este patologia endodontică a dintelui înlocuit de implant sau a dintelui adiacent (fig. 2).
Ayangco & Sheridan au publicat trei cazuri de leziuni periapicale implantare la care eșuase intervenția chirurgicală apicală a dinților înainte de inserarea implanturilor. Potrivit autorilor, în pofida chiuretajului alveolar și a unei perioade prelungite de așteptare înainte de implantare, bacteriile restante din os provoacă dezvoltarea ulterioară a leziunilor în jurul apexului implantului. Brisman et al au atribuit eșecul a patru implanturi existenței dinților adiacenți tratați endodontic, asimptomatici și fără semne radiografice ale patologiei.
Sussman a clasificat leziunile în două tipuri: de la implant la dinte (tip I), când dintele vecin este afectat în timpul osteotomiei implantare; și de la dinte la implant (tip II), când leziunea apare din cauza contaminării implantului de la o leziune apicală a dintelui adiacent. În cele din urmă, Balshi et al au sugerat că etiologia acestui proces este multifactorială și nu au putut confirma sau respinge oricare dintre ipotezele menționate mai sus.
Diagnostic
Pe baza rapoartelor de caz analizate, RPI este diagnosticat între 1 săptămână și 4 ani după plasarea implantului. Alte studii au raportat că leziunile RPI au fost diagnosticate în termen de 6 luni post-implantare. Diagnosticul leziunilor periapicale implantare se poate face clinic și radiografic. Simptomele și semnele clinice comune includ: durerea, eritemul, tumefacția, supurația și fistulele; pe radiografie se poate identifica în unele cazuri o radiolucență periapicală în jurul implantului, bine sau slab conturată. Reiser & Nevins au clasificat leziunile periapicale ale implantului drept inactive (neinfectate) sau active (infectate).
Figura:
1. Periimplantita crestală (stânga) versus apicală (dreapta).
Determinarea stadiului leziunii este utilă în selectarea celei mai bune opțiuni de tratament, fiind posibile mai multe scenarii:
RPI, clinic inactivă și asimptomatică. Diagnosticul este exclusiv radiologic prin detectarea unei radiolucențe în jurul vârfului implantului. Această radiolucență ar putea fi doar o cicatrice apicală cauzată de supraprepararea verticală a patului implantar sau de necroza osoasă din cauza supraîncălzirii în timpul osteotomiei. Leziunile inactive nu necesită neapărat tratament decât dacă radiotransparența crește în dimensiune; aceste leziuni trebuie controlate și monitorizate numai radiografic.
RPI, clinic acută și simptomatică. Se impune tratament pentru a evita progresia distrugerii osoase periimplantare. Pe lângă radiolucența periapicală, ce poate fi sau nu prezentă, pot apărea durere la palpare, eritem gingival, tumefierea țesuturilor moi și, în unele cazuri, prezența puroiului sau a unei fistule în regiunea vârfului implantului. Câteodată lipsește secreția purulentă, fiind prezent un infiltrat inflamator acut caracterizat prin durere acută spontană și localizată dar neaccentuată la percuție. Mucoasa supraiacentă poate fi tumefiată și dureroasă, iar percuția implantului produce un sunet metalic. În majoritatea
acestor cazuri, pe radiografie nu se observă modificări ale densității osoase din jurul vârfului implantului.
Progresia poate genera periimplantită apicală acută supurată sau abces apical, unde se formează o colecție purulentă în jurul vârfului implantului. Simptomele clinice sunt similare celor din stadiul nesupurat, dar se observă o radiolucență în zona periapicală a implantului. Colecția „caută” căi de drenaj cu cea mai mică rezistență și distruge osul din jurul vârfului implantului; odată cu crearea acestor traiectorii, periimplantita apicală devine subacută sau cronică. Dacă joncțiunea dintre osul coronar-implant este bine consolidată, se dezvoltă un traiect fistulos de la vârful implantului prin peretele cortical vestibular. Dacă joncțiunea os coronar-implant nu este bine consolidată, aceasta va fi calea de drenaj cu cea mai mică rezistență; osul periimplantar va fi distrus coronar și, ca urmare, implantul se va pierde. În această etapă cronică, simptomele nu sunt marcate; poate exista un traiect fistulos, abces vestibular sau supurație în jurul coletului implantar. În funcție de progresul procesului, implantul poate fi mobil și pe radiografie se poate vizualiza o distrugere a osului de-a lungul corpului implantului ce trebuie clasificată în funcție de lungimea
Figura:
2. Rx panoramică (stânga) și CBCT (dreapta) care prezintă traiectul intraosos dintr-o leziune periapicală dentară către RPI al implantului adiacent.
implantului. Autorul sugerează clasificarea gradului de pierdere osoasă periimplantară în corelație cu lungimea implantului în conformitate cu Shah et al. Clinicianul trebuie să fie atent atunci când face această evaluare, deoarece radiografiile periapicale (2D) nu obiectivează întotdeauna dimensiunea reală a unui defect intraosos. Acestea pot fi identificate numai când este implicată zona de joncțiune. Astfel, este posibil ca unele patologii periapicale să nu fie recunoscute pe radiografiile 2D (factor limitativ în diagnostic), impunându-se o tomografie computerizată cu fascicul conic (CBCT).
TRATAMENT
Diagnosticul corect al leziunilor peri-implantare apicale în stadiile timpurii permite un tratament precoce și poate preveni eșecul implantului. Consultarea literaturii a condus predominant la rapoarte de caz cu variate opțiuni de tratament. Din cunoștințele autorului, până în prezent nu s-a publicat un consens pentru tratamentul RPI. Clinicienii sunt adesea derutați de prezentarea clinică și radiografică și o abordează pe baza datelor empirice. Literatura de specialitate a raportat strategii terapeutice (chirurgicale și non-chirurgicale) cu conservarea implantului (Tabelul 1), precum și (chirurgicale) cu îndepărtarea implantului (Tabelul 2), cu aplicabilitate practică.
PRF = fibrină îmbogățită cu trombocite; RCT = tratament endodontic
Abordarea non-chirurgicală cu conservarea implantului
O radiotransparență periapicală implantară poate fi constatată întâmplător în timpul unei evaluări radiografice de rutină. Dacă implantul este asimptomatic și diametrul radiotransparenței redus, nu este necesară intervenție. Osteotomia implantară excesivă este cea mai probabilă cauză și se impun doar controale radiografice constante. Ulterior, dacă se observă mărirea radiolucenței sau pacientul dezvoltă simptome, se recomandă un tratament chirurgical.
În acest sens, Waasdorp & Reynolds au sugerat că leziunile periapicale asimptomatice ale implanturilor se pot rezolva non-chirurgical, doar prin terapie cu antibiotice (amoxicilină 500 mg x3/zi, 10 zile), cu posibilă remisie completă. Potrivit acestor autori, etiologia periimplantitei apicale a fost incertă. Alte rapoarte au sugerat că leziunile inactive (asimptomatice) nu necesită niciun tratament.
Unele serii de cazuri publicate au sugerat că tratamentul inițial cu antibiotice nu a fost eficient pentru
Decontaminare
• EDTA
• Soluție salină
• Peroxid de hidrogen
• Clorhexidină
• Laser
• Abraziune cu aer
Tabelul 2
Chirurgie
• Debridare cu lambou deschis
• Rezecția apicală a implantului
• Apicoectomia dintelui
• GBR/PRF
Modalități terapeutice: îndepărtarea implantului
Indicații
Conservarea locației
• Eșuarea terapiei de conservare a implantului
• Mobilitatea implantului
• Pierdere osoasă > 50%
• Îndepărtarea atraumatică a implantului + GBR
• Inserarea amânată a implantului sau inserarea imediată a implantului + GBR
GBR = regenerare osoasă ghidată
a controla leziunile simptomatice sau active, ceea ce a impus abordul chirurgical. Romanos et al au concluzionat că doar antibioterapia nu este eficientă (Tabelul 3)
Abordarea chirurgicală cu conservarea implantului
Chirurgia apicală a implantului: lambou deschis, decontaminarea suprafeței implantului, degranularea apicală, cu sau fără managementul defectelor. Dacă un pacient prezintă dureri acute bine localizate corespunzător vârfului implantului și tumefacție gingivală, trebuie suspectată prezența unei RPI acută și abordare chirurgicală. Dacă se identifică o zonă radiotransparentă apicală, aceasta este însoțită de obicei de afectare osoasă în jurul corpului implantului, cu traiect fistulos sau abces vestibular. În aceste cazuri, dacă radiolucența periapicală este sub 50% din lungimea implantului, trebuie verificat că stabilitatea implantului nu a fost compromisă. Cea mai frecventă terapie a leziunilor periapicale periimplantare fără mobilitatea implantului este chirurgia apicală a implantului.
O abordare curentă include chiuretarea leziunii și irigarea cu soluție salină. Au fost aplicați mai mulți agenți, inclusiv clorhexidina și paste de tetraciclină pentru decontaminarea suprafeței implantului, dar nu există nicio dovadă a eficienței vreuneia dintre ele. S-au folosit materiale de regenerare osoasă și uneori însoțite de bariere de regenerare a țesuturilor sau fibrină bogată în trombocite (PRF), în funcție de dimensiunea defectului, pentru regenerarea osoasă completă a defectului.
Lambou deschis cu rezecția apicală a implantului și degranulare, cu sau fără gestionarea defectelor, cu sau fără tratamentul endodontic / apicoectomia dinților adiacenți. În situațiile în care nu se poate asigura îndepărtarea totală a țesutului de granulație și când este implicat sinusul maxilar sau cavitatea nazală, unele studii au recomandat rezecția vârfului implantar. Tözüm et al au efectuat chiar și tratamentul endodontic al dintelui adiacent, sau apicoectomie dacă acesta era deja tratat endodontic (Tabelul 3)
Dacă RPI este secundară unei leziuni endodontice primare adiacente, ar trebui realizat managementul endodontic al dintelui afectat și dispensarizare câteva luni. Leziunile periapicale închise implantare au un potențial de vindecare ridicat și demonstrează rezoluția completă a leziunii. Chiar dacă survine remisia, monitorizarea trebuie să continue.
Dacă însă leziunea nu prezintă semne de rezoluție sau progresează, aceasta ar trebui gestionată ca o leziune implantară apicală primară. Rezecția implantului permite îndepărtarea completă a leziunii și a suprafeței contaminate implantare, lăsând în același timp suficientă lungime integrată pentru a susține restaurarea și stabilitatea implantului. Este esențială tratarea implantului înainte ca leziunea să migreze și coronar. În general, potențialul de vindecare post-intervențională al
3, 4. Rx (fig. 3) și imagine (fig. 4) intraoperatorii după rezecția apicală a implantului și a dintelui vecin.
5. Rx postoperatorie cu osificarea defectului după 4 luni.
acestor leziuni este mai mare decât al periimplantitei convenționale unde este implicat osul crestal, deoarece, după finalizarea terapiei, se obține un mediu închis ce favorizează vindecarea.
Experiența proprie a autorului confirmă literatura, demonstrând că procedura de rezecție apicală implantară este o metodă eficientă pentru menținerea unui implant cu leziune apicală, deoarece asigură o stare stabilă de osteointegrare fără alte complicații. Odată diagnosticată, leziunea ar trebui tratată mai degrabă în mod agresiv, decât prin observație și control conservator.
Următorul raport de caz demonstrează această abordare: Un pacient (45 ani) s-a prezentat cu durere, eritem și tumefacție în jurul implantului din poziția celui de-al doilea premolar maxilar drept, aflat
în funcție clinică de 3 ani. Premolarul, înlocuit ulterior prin implant, beneficiase anterior de tratament endodontic. Radiografic se obiectiva radiotransparență în jurul porțiunii apicale a implantului dar și a dintelui adiacent. Implantul era stabil din punct de vedere clinic, iar dintele vecin a fost considerat ca prezentând o leziune periapicală. S-a administrat clindamicină 300 mg x 3/zi, timp de 2 săptămâni, după care s-a programat explorarea chirurgicală a zonei implantului. Tratamentul a inclus decolarea unui lambou cu grosime totală, chiuretajul leziunii apicale, irigarea cu ser fiziologic, îndepărtarea porțiunii apicale a implantului, apicoectomia dintelui adiacent (fig. 3, 4) și o procedură de regenerare osoasă ghidată (GBR) cu alogrefă din particule spongioase și membrană de pericard (20x30 mm). Examenul histopatologic al
Debridarea chirurgicală a leziunii și detoxifiere (+GBR), fără rezecție apicală
Debridarea chirurgicală a leziunii, detoxifierea + rezecția apicală a implantului + GBR
Fără GBR
+ RCT la dintele adiacent cu apicoectomia ulterioară la nivelul dintelui
Debridarea chirurgicală, rezecția apicală a implantului, grefă osoasă + PRF
+ RCT la dinții adiacenți
țesutului de granulație recoltat a confirmat natura inflamatorie. La controlul radiologic după 4 luni, densitatea osoasă crescută a demonstrat formarea de os nu numai în jurul vârfului implantului, ci și de-a lungul rădăcinii dintelui vecin (fig. 5).
Abordarea chirurgicală cu îndepărtarea implantului. Dacă o leziune periimplantară apicală demonstrează pierdere osoasă avansată (peste 50%), trebuie evaluată cu atenție mobilitatea implantului. Dacă mobilitatea este absentă, tratamentul ar putea consta în rezecția apicală a implantului, așa cum este descris mai sus, dar ar trebui considerată și îndepărtarea acestuia.
Dacă mobilitatea implantului este evidentă, o abordare atraumatică (de preferință, tehnica torsiunii reversibile sau a șurubului reversibil) este singura opțiune de tratament. După îndepărtarea implantului, dacă rămâne suficient os pentru o stabilitate primară bună și decontaminarea locației se practică minuțios, se poate insera imediat un implant cu diametru larg. Dacă nu există suficient os, abordarea
SUCCES SAU EȘEC? AUTORI
Eșec
Succes
Succes
Succes
Succes
Succes
trebuie să cuprindă GBR urmată de plasarea întârziată a implantului.
PROGNOSTIC
Literatura actuală nu are suficiente date pentru a anticipa ratele de supraviețuire ale implanturilor, bazate pe dovezi referitoare la modalitățile de tratament ale RPI. Cele mai multe rapoarte se bazează pe cazuri clinice limitate și rămâne dificilă determinarea prognosticului implanturilor abordate prin chirurgie periapicală. Romanos et al au studiat prognosticul leziunilor apicale implantare după examinarea tuturor cazurilor publicate până în decembrie 2007; 75% dintre implanturile diagnosticate cu leziuni periapicale au supraviețuit după tratament, cu perioade de urmărire cuprinse între 4 luni și 7 ani. Într-un alt studiu, rezecția apicală a implantului cu sau fără GBR / PRF a demonstrat cea mai mare rată de succes (97,4 %), fără alte complicații.
CONCLUZII
RPI are raportată o prevalență scăzută, nu beneficiază de consens etiologic și, în lipsa unui sistem de
Piattelli et al (1998)
Park et al (2004)26
Waasdorp, Reynolds (2010)
Peñarrocha-Diago et al (2013)
Zhou et al (2012)
Balshi et al (2007)
Ataullah et al (2006)
Nedir et al (2007)
Dahlin et al (2009)
Tözüm et al (2006)
Kutlu et al (2016)
Mohamed et al (2012)
Bretz et al (1997)
clasificare, nu există un algoritm terapeutic unanim acceptat. Deși leziunea este în mare parte asociată cu patologia endodontică a dinților adiacenți, mai mulți factori ar putea acționa sinergic, indicând o multicauzalitate. Prevenirea corectă a RPI ar putea fi realizată printr-o evaluare preoperatorie atentă a patului implantar și a dinților adiacenți.
Diagnosticul unei leziuni periapicale implantare trebuie să se bazeze atât pe constatările clinice, cât și pe cele radiologice, pentru a aplica cea mai bună strategie terapeutică. Recomandările de tratament variază de la abordările conservatoare (dispensarizare și antibiotice), până la detoxifierea implantului și intervenții chirurgicale. Rezecția apicală a implantului cu sau fără GBR / PRF, ce îndepărtează doar porțiunea implicată a implantului și menține partea osteointegrată și restaurarea, a demonstrat cea mai mare rată de succes fără alte complicații. Implanturile mobile cu simptome clinice și / sau cu pierdere osoasă de peste 50% necesită îndepărtarea atraumatică, cu posibile proceduri GBR și plasarea imediată sau întârziată a implantului.
