Reabilitarea orală digitală full-mouth: de la diagnostic la restaurări finale
FULL-MOUTH REHABILITATION
Abordarea sistematică a unui caz de reabilitare orală completă utilizând un flux de lucru digital
RESTORATIVE-ORTHODONTIC INTEGRATION
Ortodonția digitală interdisciplinară integrată și ghidată facial
E-CIGARETTE USAGE
Impactul oral și sistemic al sistemelor electronice de livrare a nicotinei
CONGRESUL SSER
Eveniment hibrid, 24 EMC: 14-16 Mai 2026, București, J.W. Marriott
DENTA
Save the Date: 16-18 Octombrie 2026, București, Romexpo
KEEP EDUCATING YOURSELF
Răspunsurile corecte la articolul de Educație Continuă din nr. anterior: Dintele maxilar frontal devitalizat fracturat: restaurare sau înlocuire?
QUIZ ⊲
RESTAURĂRILE DIGITALE, noul standard al pacienților și clinicienilor deopotrivă
Conform datelor de specialitate internaționale, valoarea de implementare a stomatologiei digitale în cabinete s-a dublat în ultimii cinci ani. Restaurările digitale, considerate până nu demult doar în tendințe, devin noul standard al stomatologiei. Pe de o parte, impus de pacienții expuși avantajelor fără echivoc și abundent prezentate în media – restaurări precise, estetice, durabile – toate cu timp economisit și confort sporit. Pe de altă parte, acceptul tot mai larg al clinicienilor, atrași de progresele tehnologice tot mai spectaculoase și accesibile care le asigură beneficii certe: calitate, eficiență, predictibilitate.
Fiecare scenariu clinic din articolele selectate pentru această ediție de primăvară revizuiește și accentuează importanța diferitelor fațete ale fluxului de lucru digital:
O pacientă de 24 ani... nemulțumită de aspectul zâmbetului... cu multiple malpoziții dentare și tratamente restauratorii sau endodontice eșuate... Atunci când instrumentele digitale sunt combi-
nate cu o vizualizare îmbunătățită prin magnificație puternică, se poate obține în mod constant precizia optimă, care este un predictor principal al succesului pe termen lung.
Un pacient de 58 ani... hipertensiune arterială... istoric de neglijență dentară cu sângerări ginigivale recurente, carii și dinți fracturați, probleme severe de ocluzie... O strategie sistematică a unei reabilitări totale folosind o abordare complet digitală, cu atenție pentru fiecare etapă: de la o anamneză amănunțită, diagnostic, planificare și până la inserarea corectă a restaurărilor.
O pacientă de 61 ani... dorind în principal să beneficieze de o „dentiție fixă” în locul protezelor mobile existente... În fluxurile de lucru digitale, utilizarea unor puncte solide de referință (precum dinții prezenți înainte de extracții ori implanturile existente) sunt esențiale pentru a ajuta la potrivirea datelor în spațiul tridimensional, fiind superioare folosirii reperelor de țesut moale.
Prof. Anca Silvia Dumitriu Editor Șef Actualități Stomatologice
Analog & Digital. În comparație cu o abordare dogmatică, integrarea convenționalului în fluxul digital economisește timp, reduce costurile și îmbunătățește rezultatul final. Regăsiți descrisă o tehnică prin care un flux de lucru convențional destinat fabricării digitale a protezei mobilizabile a fost adaptat pentru a realiza o restaurare totală fixă susținută de implanturi.
Tehnologia digitală devine din ce în ce mai mult parte integrantă a stomatologiei, cu un impact semnificativ asupra tuturor specialităților profesiei. Aplicațiile și platformele disponibile care reunesc, adaptează și integrează toate etapele, de la diagnostic, planificare și colectare de date până la rezultatul final, cresc justificat entuziasmul pentru adoptarea de rutină a stomatologiei digitale în practica noastră și lărgesc spectrul de pacienți care poate beneficia de obținerea unui zâmbet sănătos - mai rapid, mai bine, mai economic. Iar fluxul de lucru digital este direct subordonat acestor obiective.
Cu prietenie, Anca Silvia Dumitriu
RAPORT DE ACTIVITATE ⊲
⊲ COLEGIUL MEDICILOR STOMATOLOGI DIN ROMÂNIA
Colegiul Medicilor Stomatologi din România își consolidează, în 2026, direcțiile strategice pentru dezvoltarea profesiei și integrarea sănătății orale în politicile publice de sănătate, prin inițiative care vizează dialogul instituțional cu factorii de decizie, eficientizarea cadrului administrativ pentru cabinetele stomatologice și implicarea noii generații de medici în proiectele și demersurile organizației.
SĂNĂTATEA ORALĂ, PE
AGENDA POLITICILOR
PUBLICE: DEZBATERE
STRATEGICĂ CMSR LA PALATUL PARLAMENTULUI
Pentru a marca Ziua Mondială a Sănătății Orale, Colegiul Medicilor Stomatologi din România (CMSR) organizează, în parteneriat cu Comisia pentru Sănătate și Familie din Camera Deputaților, o masă rotundă dedicată viitorului sănătății orale și stomatologiei în politicile publice din România. Evenimentul va avea loc marți, 17 martie, la Palatul Parlamentului, și își propune să creeze un cadru de dialog aplicat între decidenți, profesioniști din domeniu și reprezentanți ai sistemului de sănătate. Temele principale vizează recunoaș-
terea sănătății orale ca prioritate de sănătate publică, corelarea formării universitare și postuniversitare cu nevoile reale ale sistemului, precum și organizarea și finanțarea sustenabilă a cabinetelor stomatologice, inclusiv stimularea practicii în zonele defavorizate.
Prin această inițiativă, CMSR își reafirmă angajamentul pentru consolidarea rolului medicinei stomatologice în arhitectura politicilor publice de sănătate din România.
PROCEDURI DE AUTORIZARE SIMPLIFICATE PENTRU CABINETELE STOMATOLOGICE
CMSR a transmis Ministerului Sănătății observații și propuneri privind proiectul de Ordin pentru modificarea Normelor metodologice aprobate prin Ordinul MS nr. 1670/2025, aflat în procedură de transparență decizională.
CMSR reia solicitările către Ministerul Sănătății privind introducerea unei proceduri administrative simplificate în situația modificării exclusive a listei serviciilor medicale furnizate de cabinetele stomatologice.
Textul actual al Ordinului MS nr. 1670/2025 impune reluarea integrală
a procedurii de autorizare sanitară în cazul modificării listei serviciilor medicale furnizate de un cabinet. În consecință, CMSR a propus completarea art. 21 cu un alineat nou, care să permită o procedură administrativă simplificată pentru modificarea exclusivă a listei serviciilor stomatologice, menținând totodată controlul profesional prin avizul structurilor teritoriale ale Colegiului.
Dotarea minimă obligatorie a cabinetelor stomatologice este comună, indiferent de specialitățile și competențele deținute în baza atestatelor de studii complementare obținute de medicii titulari, asociați, angajați și/sau colaboratori.
CMSR a atras atenția că reluarea integrală a procedurilor de autorizare sanitară pentru orice modificare care nu schimbă condițiile de funcționare ale cabinetelor va genera o povară administrativă suplimentară pentru medici. De asemenea, astfel de proceduri pot afecta procesul de extindere a echipelor medicale din cadrul cabinetelor, situație care ar putea determina inclusiv limitarea accesului pacienților la servicii stomatologice esențiale. CMSR urmărește asigurarea coerenței legislative, respectarea principiului proporționalității și
eficientizarea procedurilor administrative, în beneficiul funcționării optime a serviciilor stomatologice. CMSR rămâne deschis dialogului instituțional pentru identificarea unor soluții echilibrate care să răspundă atât nevoilor profesionale ale medicilor stomatologi, cât și interesului pacienților. Documentul poate fi consultat pe site-ul cmsr.ro, in secțiunea dedicată corespondenței CMSR cu Ministerul Sănătății https://cmsr. ro/documente/corespondenta-cmsr-ministerul-sanatatii/
OralOncoCheck – WEBINAR DEDICAT DIAGNOSTICULUI ȘI TRATAMENTULUI CANCERULUI ORAL
Colegiul Medicilor Stomatologi din România, împreună cu CMSB și Asociația Pro Animus, organizează primul webinar din proiectul Oral OncoCheck, intitulat „Cancerul oral: Între diagnostic și parcursul terapeutic”. Evenimentul, desfășurat în format hibrid, urmărește creșterea nivelului de informare privind dia-
gnosticul precoce și managementul cancerului oral.
În cadrul webinarului, o pacientă va împărtăși propria experiență cu boala, iar specialiștii vor explica etapele diagnosticului și tratamentului. Invitați: Prof. Dr. Horațiu Rotar și Otilia Respinciuc. Moderatori: ȘL Dr. Luminița Oancea și Dr. Magda Drăguțescu.
Inițiativa subliniază importanța controalelor stomatologice periodice și a depistării precoce în managementul eficient al cancerului oral.
NOUA GENERAȚIE DE STOMATOLOGI, IMPLICATĂ ÎN
PROIECTELE PROFESIEI
PRIN „CMSR YOUNG”
Biroul Executiv Național al CMSR a inițiat demersurile pentru înființarea „CMSR Young”, un grup de lucru la nivelul CMSR, format din medici stomatologi tineri, cu vârsta de până la 35 de ani, desemnați de colegiile teritoriale. Acest grup va sprijini, prin viziunea și activitatea membrilor săi, inițiativele și demersurile CMSR, având oportunitatea să se implice în proiecte sociale, de prevenție și educație pentru sănătatea orală, precum și în acțiuni dedicate dezvoltării profesiei.
„Prin constituirea CMSR Young, dorim să valorificăm perspectiva și energia noii generații de medici stomatologi și să le oferim un cadru de implicare în inițiativele și proiectele CMSR. Această măsurā creează premisele prin care vocea tinerilor colegi poate contribui activ la definirea direcțiilor de dezvoltare ale profesiei, consolidând participarea lor la modelarea viitorului stomatologiei în România.”- Dr. Florin Lăzărescu, Președinte CMSR
Biroul Executiv Național va reveni în perioada imediat următoare cu mai multe informații privind modul de funcționare, criteriile de selecție și modalitatea de înscriere.
Modalități de creștere a producției praxisului dentar
⊲ STRATEGIES / PRACTICE PRODUCTION
Despre autor:
Roger P. Levin, DDS CEO and Founder, Levin Group, Inc. (levingroup.com), a practice management consulting firm that has worked with more than 30,000 dental practices
Producția este cel mai important parametru al unui cabinet stomatologic. Atâta timp cât praxisul are o producție suficientă, iar raporturile producției sale față de alți parametri sunt în graficul propus, cabinetul va funcționa bine. Practicienii trebuie să înțeleagă factorii variați care pot influența producția și periodic să se concentreze pe cei individuali pentru a îmbunătăți performanța. Acest lucru va ajuta la asigurarea unei creșteri în
ceea ce privește producția, profitul și veniturile.
Iată modalități pentru creșterea producției praxisului dentar în orice situație economică:
(1) Reactivarea tuturor pacienților cu programări întârziate
Reactivarea pacienților poate fi cea mai impactantă modalitate de a crește producția în cadrul unui praxis stomatologic. Acest lucru înseamnă programarea oricărui pacient care nu deține o programare următoare. După cum se poate ușor imagina, cu cât praxisul are mai mulți pacienți într-un program matematic adecvat, cu atât producția va fi mai mare. Menținerea tuturor pacienților programați creează efectiv o bază de pacienți mai mare, ceea ce evident va genera o pro-
ducție mai mare și o performanță îmbunătățită a cabinetului. Praxisurile care pot crea o combinație de cazuri mari, medii și mici provenind dintr-o bază de pacienți mai mare vor avea o producție globală mai mare.
(2) Stabilirea obiectivelor de producție anuale și zilnice
Praxisurile care își stabilesc un obiectiv specific pentru producție, cum ar fi o creștere cu 18% în următoarele 12 luni, sunt mai susceptibile să-l și atingă. Atunci când se creează obiective, se deschide mintea către posibilități. Unii practicieni ar putea să se întrebe de ce să își facă griji în stabilirea obiectivelor atunci când nu știu cum le vor atinge. Cu toate acestea, practicienii nu ar trebui să se îngrijoreze cu privire la modul în care vor atinge obiectivul;
mai degrabă, ar trebui pur și simplu să-l stabilească.
Conștient sau nu, ei vor deveni deschiși la orice informație sau cunoștințe care îi vor ajuta să-l atingă. Deși s-ar putea să nu știe cum vor crește producția cu 18% de exemplu, acest lucru ar putea determina cabinetul să înceapă un sistem specific de reactivare a cât mai multor pacienți posibili. Aceasta, la rândul ei, va crește inevitabil producția și va ajuta să se atingă cel puțin o parte din creșterea propusă de 18%.
(3) O ședință de dimineață pentru revizuirea eficientă a afacerii
Fiecare praxis ar trebui să aibă o întâlnire de dimineață cu durata a 10 minute, care să aibă o agendă
specifică și să compare producția programată a zilei cu obiectivul zilnic. Dacă producția programată este sub obiectiv, fiecare membru al echipei este însărcinat să lucreze pentru a acoperi deficitul. Ca exemple, membrilor personalului de la recepție li se poate reaminti în fiecare dimineață să fie mai atenți la apelurile din partea pacienților noi, la solicitările de urgență sau la alte oportunități de suplimentare a producției; igieniștii ar trebui încurajați să identifice perspective de tratament “de o singură zi”; iar medicilor li se poate reaminti să fie atenți la pacienții care necesită tratament suplimentar. Prioritizarea acoperirii deficitului între producția programată și cea care reprezintă obiectivul zilnic va duce în mod obișnuit la o creștere a producției.
(4) Blocarea adecvată a programului de lucru
Un cabinet ar putea avea în mod conștiincios un obiectiv de producție, dar să nu analizeze niciodată programul său pentru a înțelege dacă obiectivul este realizabil. Programul efectiv trebuie să permită atingerea obiectivului de producție. Fiecare praxis ar trebui să ia în considerare reevaluarea programului actual și să determine dacă obiectivul de producție este, de fapt, realizabil. Deși un cabinet ar putea să realizeze în prezent producția în mod constant, programul ar putea să nu permită o creștere cu 18% în următoarele 12 luni.
Pentru a ajuta la atingerea obiectivului zilnic, este necesar să se creeze blocuri specifice în program, bazate pe producție, care vor permite cabinetului să crească numărul de cazuri mai complexe. În caz contrar, este ca și cum un alergător olimpic ar dori să atingă un timp specific într-o cursă fără a analiza vreodată dacă fiecare tură este suficient de rapidă pentru a atinge acel timp specific.
(5) Programarea cazurilor complexe într-o zi liberă
Desigur, nimeni nu e încântat de ideea de a lucra într-o zi liberă. Cu toate acestea, dacă stomatologul dorește să crească producția și cabinetul este ușor în urmă, programarea unui caz complex în dimineața unei zile libere poate ajuta să se acopere diferența. Întâmplător, lucrul cu doar un asistent și pacientul, fără alte funcții îndeplinite în cabinet, cum ar fi răspunsul la telefoane sau personalul care mișună dintr-o sală de tratament în alta, poate fi una dintre experiențele cele mai relaxante pentru un practician.
(6) Determinați igienistul să contacteze pacienții amânați
Praxisurile pot spori semnificativ
programarea pacienților amânați prin contactarea acestora direct de către igienist în locul personalului de la recepție. Igienistul ar trebui să trimită atât mesaje text, cât și să contacteze telefonic fiecare pacient în parte și, când este necesar, să lase un mesaj vocal scriptat despre angajamentul cabinetului față de pacient, importanța igienei dentare și faptul că pacientul întârzie la programarea sa. Acest lucru poate determina pacientul să programeze o vizită la cabinet.
(7) Realizarea unor studii de timp procedural
Studiile de timp procedural măsoară timpul mediu necesar pentru ca un medic să finalizeze o procedură și ar trebui întreprinse la intervale de câțiva ani. Luați în considerare că, dacă un cabinet poate economisi 10 minute pe oră, va adăuga echivalentul a 32 de zile pe an (sau aproximativ 2 luni) de producție suplimentară a medicului în fiecare an. Economisirea a 10 minute pe oră poate influența substanțial productivitatea praxisului.
(8) Monitorizarea pacienților cu tratament incomplet
Această recomandare are mai mulți parametri. În primul rând, pacienții care nu acceptă tratamentul în ziua în care este recomandat ar trebui să primească un apel pentru a-i ajuta să se programeze sau pentru a răspunde la orice alte întrebări suplimentare pe care le-ar putea avea. În urma acestor apeluri mulți pacienți finalizează programarea.
În al doilea rând, unii pacienți încă beneficiază de asigurare disponibilă, dar nu și-au finalizat tratamentul. Contactarea lor și menționarea pierderilor pe care le-ar putea avea din partea companiei de asigurări îi motivează adesea pe pacienți să programeze tratamentul.
În al treilea rând, unii pacienți nu vor fi de acord cu niciun alt tratament până când beneficiile lor de asigurare nu se reînnoiesc, lucru care se întâmplă în mod obișnuit în ianuarie. Din nou, contactarea pacienților în cauză în jurul acestei perioade și informarea lor în privința reînnoirii beneficiilor lor ar putea să-i motiveze să urmeze tratamentul suplimentar.
(9) Creșterea periodică sau anuală a tarifelor
Stomatologii sunt adesea îngrijorați de creșterea tarifelor. Cu toate acestea, în general pacienții nu sunt conștienți de tarifele cabinetelor în afara serviciilor de igienă dentară de bază. Pentru serviciile de igienă dentară, tarifele ar tre -
bui să crească mai lent, dar pentru toate celelalte tarife, o creștere anuală de câteva puncte procentuale sau chiar de 5% trece de obicei neobservată.
Cabinetul trebuie să trimită noua sa listă de tarife la toate companiile de asigurări cu care colaborează pentru a-și actualiza profilul general.
CONCLUZII
Producția conduce în mod obișnuit la rentabilitate, venituri, investiții și alți parametri financiari. Respectarea acestor nouă strategii va ajuta la creșterea producției cabinetului. Când producția este la nivelul potrivit, praxisul va continua să prospere.
Reabilitarea digitală full-mouth: de la diagnostic la restaurări finale
⊲ FULL-MOUTH RECONSTRUCTION
Despre autori:
Wael Isleem, DMD
Private Practice, Voorhees, New Jersey
Alexander Wünsche, CDT, ZT
President, Zahntechnique Dental Laboratory,
Instrumentele digitale de astăzi pentru stomatologie pot fi utilizate de la etapa de planificare până la restaurările finale. După cum demonstrează acest articol, planificarea tratamentului poate fi realizată în mod digital pentru eficiență și rezultate îmbunătățite. Procesul complet al protezelor în cazul prezentat a variat de la utilizarea punctelor de referință solide existente prin intermediul mini-implanturilor existente,
Miami, Florida
Harold S. Baumgarten, DMD
Clinical Professor, Clinical Director of Periodontal Prosthesis Program, Department of
fotografia bidimensională (2D), planificarea digitală a implanturilor, scanarea intraorală, până la o metodă de imprimare în 3 dimensiuni (3D) pentru fabricarea unui prototip de reabilitare fullmouth. Această abordare a permis stabilirea unei dimensiuni verticale corecte a ocluziei și a unei estetici bune. S-au folosit materiale progresive precum zirconia monolitică integrală cu contur total pentru a obține estetica și un rezultat durabil.
Periodontics, University of Pennsylvania School of Dental Medicine, Philadelphia, Pennsylvania
Howard P. Fraiman, DMD
Clinical Associate Professor, Program Director of Periodontal Prosthesis Program, Department of Periodontics, University of Pennsylvania School of Dental Medicine, Philadelphia, Pennsylvania; Private Practice, Philadelphia, Pennsylvania
Obiective:
Discutarea detaliilor de planificare a reabilitării fullmouth, inclusiv a modului în care scanarea intraorală asigură succesul cazului și explicarea procesului de design digital al protezelor totale.
PREZENTARE CLINICĂ
O pacientă de 61 ani s-a prezentat la Periodontics/Periodontal Prosthesis Clinic din cadrul University of Pennsylvania School of Dental Medicine dorind în principal să aibă „dinți ficși” în locul protezelor mobile existente (fig. 1). După finalizarea unui examen stomatologic cuprinzător, inclusiv examinarea extra- și intraorală, evaluarea prin tomografie computerizată cu fascicul conic (CBCT), fotografierea dentară și întocmirea fișelor dentare, s-a creat un plan pentru realizarea unei reabilitări full-mouth folosind implanturi și proteze dentare fixe. Pacienta purta proteze totale mobile retenționate pe mini-implanturi atât la mandibulă, cât și la maxilar. În timpul evaluării inițiale, ea și-a exprimat preocupările legate de estetica restaurărilor existente în ceea ce privește expunerea gingivală și
forma/mărimea dinților (fig. 2,3). Ca parte a colectării de date necesare pentru faza diagnosticului și planificării digitale, supraprotezele existente urmau a fi utilizate pentru a crea modele dentare, reprezentând partea internă a acestor restaurări. O înregistrare cu arc facial și o înregistrare a ocluziei urmau a fi utilizate pentru a remonta clinic aceste modele folosind restaurările existente.
FAZA DE DIAGNOSTIC ȘI PLANIFICARE DIGITALĂ A IMPLANTURILOR
Supraprotezele existente poziționate în relația ocluzală curentă a pacientei și apoi crestele edentate au fost digitalizate (fig. 4). Zona de proiecție pe modelele dentare analogice a fost decupată pentru a ajuta la montarea digitală încrucișată. Acest lucru permite capturarea informați-
ilor despre creasta edentată în ceea ce privește relația și dimensiunea verticală și transferul acestor informații în software-ul de proiectare asistată de calculator (computer-aided design, CAD) (fig. 5). În acest caz, a fost folosit un modul software pentru proteze dentare pentru a crea o nouă setare digitală ce poate fi tipărită în scopuri diagnostice (fig. 6). Atașamentele existente ale mini-implanturilor sunt preluate direct în cabinet folosind materialul radiopac reactiv la cald; acest lucru permite o tehnică duală de scanare CBCT pentru a facilita setarea diagnostică în planificarea implanturilor. Scopul noii setări este de a testa diferite aranjamente dentare, de a reduce expunerea gingivală și de a verifica spațiul restaurator disponibil pentru a asigura un plan de reabilitare precis, deoarece acest lucru ar putea afecta poziția și distribuția implanturilor.
Misch a clasificat protezele totale fixe în diferite categorii pe baza spațiului restaurator și a gradului de resorbție a crestei alveolare după pierderea dinților. Un caz FP1 ar necesita restaurarea doar a dinților, fără a fi necesară utilizarea elementelor roz ale restaurărilor fixe. Poziția implanturilor devine critică atunci când acestea ies din zonele cingulare sau din fosele centrale ale dinților. Țesutul moale trebuie conturat în cazul restaurărilor FP1 pentru a permite proiectarea de ponticuri ovale și a unui profil emergent adecvat. Restaurările de tip FP3 necesită o topografie antero-posterioară adecvată a implanturilor. Unghiul și poziția implanturilor pot fi modificate prin utilizarea bonturilor multi-dentare. Acest tip de restaurare necesită un spațiu restaurator adecvat în funcție de materialul utilizat pentru restaurările finale.
În cazul de față, s-a proiectat o nouă setare restaurativă folosind ca referință restaurările existente ale supraprotezelor. Noua setare a fost apoi tipărită folosind o imprimantă 3D. Un fișier separat a fost exportat din software, ceea ce a permis imprimantei să tipărească baza folosind rășină transparentă. Setarea dentară tipărită a fost lipită pe baza transparentă. Această nouă setare a fost testată în cavitatea orală. S-a evaluat relația dintre zona cervicală a setării dentare și creasta alveolară restantă. De asemenea, s-a determinat necesitatea unei componente roz a restaurărilor finale (fig. 7).
S-a stabilit că este necesar un design FP1 al protezei pentru mandibulă, în timp ce un design FP3 se impunea în cazul maxilarului. S-a efectuat o tehnică duală de scanare pentru a captura o imagine 3D a crestei restante folosind markeri fiduciali pe noua setare restaurativă. Este important să se utilizeze un material radioopac atunci când se capturează poziția existentă a mini-implanturilor în cavitatea orală, deoarece acest lucru va permite folosirea implanturilor existente în sprijinul unui ghidaj chirurgical 3D pentru plasarea noilor implanturi, dacă poziția celor existente nu interferează cu locația implanturilor de inserat. Datele despre setarea restaurativă/CBCT au fost combinate folosind software-ul de planificare a implanturilor. S-a finalizat planificarea implanturilor. S-a determinat că pentru arcada mandibulară, mini-implanturile existente ar putea fi păstrate pentru a susține plasarea ghidului chirurgical și a protezei provizorii după osteointegrarea completă a implanturilor. Toate mini-implanturile de la nivelul mandibulei au fost menținute în timpul
Figurile:
1. Imaginea intraorală a protezelor existente retenționate de miniimplanturi la prezentarea inițială.
2. Pacienta prezenta expunerea excesivă a componentei gingivale din protezele existente.
3. Situația pretratament mandibulară edentată cu cele patru mini-implanturi existente.
4. Imagine digitală a restaurării existente așezată pe modele după ce a fost digitalizată folosind un scaner intraoral.
Figurile:
5. Crestele edentate capturate în spațiul tridimensional în raportul corect bazat pe poziția protezei existente (așa cum este arătat în fig. 4); s-au utilizat decupajele zonei de proiecție pentru asamblarea fișierelor.
6. Configurația nouă a restaurării creată folosind modulul de proteză CAD pe baza datelor colectate din supraproteza existentă. În aceast etapă, s-au modificat dimensiunea dinților și expunerea gingivală pentru a îmbunătăți estetica.
7. Configurația nouă a restaurării a fost imprimată în 3D într-un fișier divizat: unul pentru baza protezei și altul pentru dinți. Acest lucru a permis medicului să utilizeze rășină transparentă la bază pentru a determina relația
dintre dinți și creasta edentată și necesitatea utilizării componentei roz în proteza finală. 8, 9. Ghidul chirurgical maxilar a fost construit să fie susținut de țesut și retenționat de ace de fixare. Configurația restaurativă a fost utilizată
pentru a asigura poziția implantului într-un mod ghidat restaurativ.
10. Ghidul chirurgical mandibular a fost creat pentru a fi susținut de mini-implanturile existente.
11. La mandibulă, implanturile au fost plasate fără a interfera cu mini-implanturile existente.
etapelor de tratament până la conversia setării provizorii în proteza intermediară imediată înșurubată, deoarece poziția lor nu a interferat cu locația și distribuția noilor implanturi mandibulare. Însă în cazul arcadei maxilare, mini-implanturile trebuiau să fie îndepărtate înainte de inserarea noilor implanturi (fig. 8-10).
INSERAREA IMPLANTURILOR
Pentru tratamentul arcadei mandibulare, s-au plasat șase implanturi la nivelul primilor molari, primilor premolari și al caninilor, iar regenerarea osoasă ghidată (guided bone regeneration, GBR) a fost implicată pentru implanturile anterioare în momentul inserării. S-a obținut
închiderea primară. Pacienta a continuat să poarte restaurarea existentă în timpul vindecării. Prezența mini-implanturilor pentru susținerea restaurării existente a prevenit aplicarea presiunii pe zona de GBR pentru a permite o vindecare corectă. După un timp adecvat de 4 luni, implanturile au fost expuse, s-au plasat bonturi multidentare și s-a livrat o proteză provizorie din PMMA; poziționarea a fost ajutată de mini-implanturi pe baza setării inițiale de restaurare care a fost tipărită. După preluarea cilindrilor temporari, mini-implan-
Figurile:
12. Fotografia 2D a pacientei a fost utilizată în software-ul CAD pentru a asigura că prototipul și restaurările finale au fost ghidate facial, respectând punctele de reper estetice faciale.
13. Dispozitivul de verificare din ghips s-a fracturat, indicând faptul că modelul rezultat pe baza scanării intraorale nu era adaptat pasiv; a fost necesară o amprentă pick-up pentru a fabrica un model master verificat.
14. Prototipul fabricat pe modele imprimate în 3D.
15. Vedere extraorală a restaurărilor finale livrate.
16. Vedere intraorală a restaurărilor finale mandibulare livrate.
turile existente au fost îndepărtate prin rotație inversă (fig. 11).
La arcada maxilară, procedura a debutat cu îndepărtarea mini-implanturilor existente, fiind posibilă afrontarea țesuturilor moi. S-a utilizat un ghid chirurgical suportat de țesut moale pentru orientarea frezei pilot, iar implanturile posterioare angulate au fost alese pentru a evita sinusurile pneumatizate. S-au inserat șase implanturi cu o distribuție antero-posterioară adecvată, obținându-se o bună stabilitate primară. Restaurarea provizorie imediată a fost convertită într-o restaurare fixă provizorie suportată de implanturi pe baza setării restauratorii inițiale.
După vindecarea completă a țesutului moale și osteointegrarea implanturilor, a fost inițiată faza digitală restaurativă la ambele arcade dentare.
FAZA RESTAURATOARE DIGITALĂ
Restaurările provizorii existente și crestele edentate au fost scanate intraoral. Pozițiile implanturilor au fost scanate folosind pivoți de scanare digitali. Au fost obținute fotografii extraorale ale pacientei. Toate aceste date pot fi apoi combinate pentru a crea un model de “pacient digital” (fig. 12).
Este important de remarcat că restaurările provizorii existente pot fi folosite ca referință într-un flux de lucru digital. Restaurarea provizorie trebuie construită la nivelul corect al dimensiunii verticale de ocluzie și în relație centrică și trebuie să satisfacă nevoile estetice ale pacientului. Odată ce datele menționate mai sus sunt trimise la laborator, poate fi fabricat un jig de verificare pe baza modelor tipărite care reproduc crestele edentate și pozițiile implanturilor.
În laborator, s-au recepționat scanările intraorale și s-au fabricat modelele 3D utilizând un program
de proiectare a modelelor de laborator dentar și o imprimantă 3D. După ce modelele au fost tipărite și ulterior procesate, au fost plasați analogii digitali repoziționabili. Trebuie menționat că analogii pentru cazurile digitale sunt analogi digitali speciali, care sunt aliniați cu aceeași bibliotecă de implanturi care aparține corpului de scanare a platformei implantului ce a fost scanată intraoral. S-a fabricat un jig de verificare din ghips utilizându-se bonturi temporare fără angajare.
Pentru reconstrucțiile de zirconia, precum în cazul de față, un jig de verificare din ghips este un dispozitiv crucial pentru a confirma ajustarea modelului dentar la cavitatea orală a pacientului. Acest lucru se datorează faptului că ghipsul reacționează foarte similar cu zirconia și se fracturează dacă nu se potrivește într-o manieră pasivă. În același timp, datele digitale au fost utilizate pentru a proiecta prototipuri ale restaurărilor finale. Proiectarea va fi frezată din PMMA dacă prototipul urmează să fie purtat pentru testare; dacă prototipul nu va fi purtat, ci doar încercat pentru a ajusta ocluzia și pentru a obține înregistrări estetice, poate fi tipărit în 3D folosind o rășină imprimabilă
(fig. 13) (în acest caz, prototipul a fost frezat din PMMA).
Se pare că tehnologia de scanare intraorală nu este suficient de precisă pentru a produce restaurări finale fără model. În acest caz, jigurile de verificare din ghips au fost fabricate și încercate în cavitatea orală a pacientei. După cum se poate vizualiza în fig. 13, pe jigurile de verificare s-au format fisuri, demonstrând că datele digitale capturate prin scanarea intraorală trebuiau să fie perfecționate pentru o precizie mai bună.
Au fost realizate amprente pentru jigul de verificare, utilizând o lingură personalizată. Acest lucru permite fabricarea modelelor master pasive. Deși datele digitale rezultate din scanarea intraorală nu au fost suficient de precise pentru a fabrica restaurări finale, ele au permis crearea unui set-up tipărit ce putea fi utilizat în aceeași ședință cu fabricarea jigului de verificare. Acest lucru a permis verificarea dimensiunii verticale a ocluziei (vertical dimension of occlusion, VDO), a relației maxilo-mandibulară (maxillomandibular relationship, MMR) și a esteticii, furnizând componente ocluzale ce ajută la montarea modelului master ce urma să fie creat din
amprente. În acest fel, este sporită și eficiența procesului de producere a restaurărilor finale fixe.
După proba intraorală a prototipurilor, acestea au fost retrimise la laborator (fig. 14). Amprentele au fost turnate din ghips dentar și s-au obținut noi modele master. Utilizând prototipurile ajustate, noile modele master au fost montate în articulator și s-au scanat digital. Scanările digitale au fost aliniate cu designul prototipului anterior, fiind ajustat în funcție de preferințele medicului și ale pacientei.
FREZAREA ȘI FINISAREA RESTAURĂRILOR
După finalizarea procesului de proiectare, restaurările au fost frezate dintr-o zirconie multicromatică cu transluciditate ridicată într-o mașină de frezare cu cinci axe. Procesul de frezare poate dura până la 7 ore pentru o arcadă. Zirconia modernă este disponibilă într-o transluciditate ridicată pentru o apariție estetică mai naturală, iar colorațiile multicromatice sunt integrate. Acest lucru permite tehnicienilor să fabrice un design monolitic cu un gradient natural de la o zonă cervicală mai cromatică la o zonă incizală mai translucidă.
Sinterizarea peste noapte a fost efectuată pentru a sinteriza zirconia în starea verde timp de aproximativ 8 ore. În ceea ce privește procesul de sinterizare, există o diferență între metoda rapidă și standard. Cea rapidă este de obicei un proces de 1-2 ore, care este mult mai scurt în comparație cu un proces de sinterizare standard de 8 ore. Cu toate acestea, timpul mai scurt de sinterizare rapidă de 1-2 ore nu poate adapta restaurările din zirconia la dimensiunea unei arcade complete. Sinterizarea rapidă este limitată la unități individuale. Unul dintre motivele acestei limitări constă în asigurarea unei dispersii
egale a căldurii în toate aspectele restaurării.
În ziua următoare, s-a utilizat ceramica roz pentru a restabili estetica maxilarului, iar colorarea și glazurarea au fost folosite pentru a finisa estetica generală atât pentru maxilar, cât și pentru mandibulă. Folosirea ceramicii roz sau a așa-numitelor ceramici lichide este încă necesară pentru a restaura estetica roz, întrucât performanța doar a pigmentării și glazurării pentru materialul actual nu maschează adecvat zirconia pentru a oferi o estetică gingivală naturală.
Pentru a finaliza restaurările din zirconia, bazele de titan au fost cimentate cu un ciment adeziv rășinic în structura zirconiei pe modelele master. Orice cimentare a bonturilor și/sau a bazelor de Ti ar trebui efectuată pe un model master, deoarece aceste piese au o anumită distanță între piesă și restaurare, ceea ce permite obținerea unei adaptări complet pasive prin utilizarea modelului master. Protocolul de cimentare este crucial; zonele de adeziune ale zirconiei și titanului sunt abrazate cu oxid de aluminiu aeropropulsat la presiunea de 1-2 bari, după care se aplică primer care se usucă timp de 60 secunde cu aer.
După ce toate zonele sunt uscate, materialul de cimentare poate fi aplicat pe baza de Ti, iar puntea de zirconia poate fi plasată peste model. Orificiile de acces trebuie curățate folosind un microaplicator, iar restaurarea împreună cu modelul se fotopolimerizează timp de 5 minute. După polimerizare, restaurarea este deșurubată și scoasă de pe modelul master pentru ca suprafața internă a restaurării să poată fi curățată. Restaurările curățate și dezinfec-
tate au fost ambalate și trimise la clinică pentru livrarea către pacientă.
În cabinet, restaurările provizorii au fost deșurubate și îndepărtate din cavitatea orală pentru ca restaurările finale să poată fi livrate și strânse cu un cuplu de 15 Ncm, conform recomandării producătorului (fig. 15,17). Ajustările ocluzale finale au fost minime și efectuate intraoral printr-o ultimă lustruire a zonelor ajustate.
CONCLUZII
Actualmente instrumentele digitale în stomatologie permit furnizorilor să obțină rezultate previzibile în mod eficient pentru cazuri complexe precum reabilitările full-mouth. Există beneficii considerabile în utilizarea fotografiei digitale 2D sau a scanărilor faciale 3D pentru a crea pacienți virtuali. Acest lucru permite clinicienilor și tehnicienilor să examineze reperele estetice și funcționale pe măsură ce cazul este procesat, de la diagnostic până la fabricarea restaurărilor finale.
În fluxurile de lucru digitale, punctele de referință sunt esențiale pentru a ajuta la potrivirea datelor în spațiul tridimensional. Atunci când un pacient se prezintă, datele sale existente pot fi utlizate ca punct de plecare, atât timp cât se încadrează într-un interval acceptabil; în cazul de față, MMR și VDO ale restaurărilor existente au fost utilizate ca parte a fluxului de lucru digital.
Utilizarea unor puncte de referință solide existente, precum dinții prezenți înainte de extracții ori implanturile existente, pentru a ajuta la poziționarea ghidurilor chirurgicale sau a protezelor interimare este superioară utilizării reperelor de țesut moale.
Chestionar
REABILITAREA DIGITALĂ
FULL-MOUTH: DE LA DIAGNOSTIC
LA RESTAURĂRI FINALE
1. Pe lângă satisfacerea esteticii, abordarea restauratoare utilizată în cazul de față a permis:
a) măsuri de îngrijire orală meticuloasă pentru pacient
b) prevenirea cariei
c) rezolvarea tulburării articulației temporomandibulare
d) stabilirea unei dimensiuni verticale de ocluzie adecvată
2. Ca parte a colectării datelor pentru faza diagnostică
și de planificare digitală a acestui caz, ce s-a utilizat pentru a crea modele dentare?
a) mini-implanturile existente
b) restaurările existente sub formă de supraproteze
c) înregistrările stomatologice ale pacientei
d) amprente pick-up
3. În cazul prezentat, obiectivul noului set-up a fost:
a) de a testa diferite aranjamente dentare
b) de a reduce afișarea gingivală
c) de a verifica spațiul restaurator disponibil
d) toate cele de mai sus
4. Ce clasificare de proteză totală fixă ar necesita restaurarea doar a dinților fără a fi necesară utilizarea elementelor roz?
a) FP1 b) FP2
c) FP3 d) toate cele de mai sus
5. În cazul de față, atunci când s-a tipărit 3D noul setup restaurativ, ce tip de fișier a permis imprimarea bazei din rășină transparentă?
a) un fișier divizat
b) un fișier de modelare 3D
c) un fișier de stereolitografie
d) un fișier obiect
6. În cazul mandibulei, ce a prevenit exercitarea presiunii asupra regiunii de regenerare osoasă ghidată (GBR) pentru a permite o vindecare adecvată?
a) plasarea noului implant
b) prezența mini-implanturilor existente
c) restaurarea existentă
d) utilizarea cilindrilor temporari
7. În faza restauratoare digitală, datele scanate și fotografiile pot fi fuzionate pentru a crea:
a) un ghid chirurgical
b) un punct de referință
c) un pacient digital
d) un jig de verificare
8. Dacă prototipul restaurării finale va fi purtat pentru testare, designul prototipului va fi:
a) frezat în PMMA
b) frezat în zirconia multistratificată
c) tipărit 3D cu o rășină imprimabilă
d) creat prin utilizarea porțelanului roz
9. Sinterizarea rapidă este:
a) ideală pentru restaurările din zirconia de dimensiunea unei arcade totale
b) se realizează de obicei peste noapte
c) un proces care durează 8 ore
d) limitată la elemente restauratoare individuale
10. În fluxurile de lucru digitale, ce anume este esențial pentru a ajuta la potrivirea datelor în spațiul 3D?
Founder and Chief Executive Officer, DSD-Digital Smile Design; Private Practice, São Paulo, Brazil
Daniel T. Ramos, DDS Clinical Manager, DSD Planning Center, Madrid, Spain
Lauren Bohner, DDS, MSc, PhD Research Assistant, Department of Cranio-Maxillofacial Surgery, University Hospital Muenster, Muenster, Germany
Pablo Ramirez-Marrero, DDS
Professor of the Master of Implantology and Oral Rehabilitation, European University of Madrid, Madrid, Spain; Private Practice, Gran Canaria, Spain
Newton Sesma, DDS, MSc, PhD Professor, Department of Prosthodontics, University of São Paulo, São Paulo, Brazil; Private Practice, São Paulo, Brazil
Cu cât clinicienii învață mai mult despre stomatologia interdisciplinară și își extind abilitățile de analiză facială, cu atât își dau seama mai mult de importanța debutului planificării prin designul zâmbetului. În acest sens, pentru multe cazuri de restaurare, începerea tratamentului cu deplasarea ortodontică a dinților poate aduce numeroase avantaje biologice, structurale, funcționale și estetice, totodată cu implementarea unei terapii mai conservatoare, mai puțin invazive.
Cu toate acestea, într-un model de planificare convențional, în majoritatea cazurilor, de obicei nu se integrează ortodonția, în principal din cauza unui diagnostic incorect. Cel mai frecvent, acest lucru se datorează faptului că dentistul restaurator neglijează vizualizarea beneficiilor oferite de deplasarea dinților sau pacientul nu dorește tratament
ortodontic din cauza lipsei de înțelegere sau a valorii percepute. În mod similar, și ortodonții pot eșua în a oferi un tratament cuprinzător, deoarece nu își imaginează nevoile restauratoare în avans sau modul în care noua poziție a dintelui se va raporta la fața pacientului.
Pentru a ajuta clinicienii să abordeze aceste probleme, articolul de față prezintă concepte ale unui flux de lucru digital interdisciplinar orientat facial, care facilitează integrarea componentelor restauratoare-ortodontice prin utilizarea combinată a conceptelor de design digital al zâmbetului și a alignerelor ortodontice.
În mod tradițional, atunci când clinicienii urmau secvența de tratament convențională, era posibilă vizualizarea rezultatului restaurator doar după executarea tuturor procedurilor planificate; mai mult, unele specialități nu erau considera-
te ca având un aport la cazul clinic de restaurat. Ca urmare, rezultatul estetic și funcțional putea fi suboptim. De asemenea, wax-up-ul diagnostic analog și montarea modelelor erau singurele instrumente ce ofereau viziunea rezultatului
înainte de efectuarea procedurii, cu evidente limitări semnificative. Clinicienii nu puteau crea cu ușurință mai multe modele sau să compare cu precizie diferite scenarii. Mai mult, și poate cel mai important, designul anticipat nu putea fi legat de simulările de tratament, împiedicând vizualizarea pe deplin a impactului fiecărei proceduri, una asupra alteia și/ sau aprecierea fondată a combinației ideale de proceduri pentru fiecare caz în parte. De exemplu, o reabilitare a zâmbetului poate beneficia de implementarea unui tratament ortodontic; cu toate acestea, dacă pacientul nu este diagnosticat corespunzător, includerea acestei terapii poate fi ratată. Similar, în numeroase cazuri, specialistul ortodont poate să nu realizeze necesitatea îmbunătățirii formei dintelui, fiind frecvente rezultate ortodontice care necesită restaurări suplimentare pentru a obține zâmbetul dorit. Acestea sunt consecințele lipsei de considerare a unui tratament interdisciplinar înainte de a începe cazul.
O altă problemă este reprezentată de lipsa de acceptare din partea pacientului a aparatelor ortodontice, motivele fiind evidente: tratamente de lungă durată, neconfortabile și costisitoare. Deși extrem de importantă, clinicienii pot subevalua integrarea ortodonției în planul global de tratament în pofida beneficiilor acesteia. Anticipând că, în general, această modalitate nu se numără printre preferințele pacienților, aceștia pot opta pentru un tratament mai agresiv, cu o preparare consistentă a dinților, pentru a obține rezultatul estetic dorit. Abordarea prin „camuflaj restaurator”
poate genera un risc sporit pentru afecțiuni parodontale, fracturi dentare, compromisuri estetice, carii, leziuni endodontice și tulburări ale articulației temporomandibulare. De aceea, este important pe de o parte ca tratamentul oferit de stomatologii restauratori să considere, încă de la început, beneficiile oferite de deplasarea prealabilă a dinților și, de cealaltă parte, ca ortodonții să poată identifica necesitatea unui plan interdisciplinar. Evitarea tratamentului ortodontic poate economisi timp și investiții pe termen scurt, dar nu pe termen lung, iar explicarea acestui lucru pacienților poate fi o provocare.
Literatura de specialitate demonstrează beneficiile designului digital al zâmbetului în planificarea cazurilor ortodontice complexe. Pentru a fi reabilitat, de multe ori, zâmbetul unui pacient are nevoie în mod ideal de combinația dintre deplasarea dinților și restaurări. Cu toate acestea, un astfel de caz poate fi diagnosticat incorect, ceea ce înseamnă că ortodontul nu recunoaște necesitatea restaurărilor și/ sau medicul restaurator nu reușește să vizualizeze beneficiile deplasării dinților la începutul tratamentului. Fluxul de lucru digital interdisciplinar orientat facial poate ajuta ambele părți să perceapă beneficiile acestei combinații. Tratamentul ortodontic, atunci când este încorporat și planificat în conformitate cu designul ideal al zâmbetului, poate reduce complexitatea reabilitării permițând evitarea procedurilor inutile prin deplasarea controlată a dinților și stimularea remodelării osoase.
De-a lungul anilor, au fost create numeroase aparate și tehnici ortodontice pentru a promova o deplasare mai bună, mai rapidă și mai previzibilă a dinților; acestea includ bracket-uri fixe convenționale, bracket-uri cu auto-ligatură, ortodonția linguală și, mai recent,
alignerele detașabile. Toate aceste metode urmăresc să promoveze un sistem de forțe fiziologice pentru a crea o relație adecvată între arcade și intraarcadian. Avantajele utilizării alignerelor detașabile în fluxul de lucru digital interdisciplinar condus facial constau în capacitatea de a planifica virtual toate deplasările în funcție de un design ideal al zâmbetului în armonie facială, și să aibă integrată deplasarea dinților în procedurile interdisciplinare.
Colaborarea dintre conceptele de design digital al zâmbetului (digital smile design, DSD) și utilizarea eficientă a alignerelor ortodontice: (1) permite clinicienilor să perceapă dacă este sau nu nevoie de deplasarea dinților, (2) oferă informații vizuale tridimensionale (3D), astfel încât echipa poate înțelege beneficiile mișcării dinților și se convinge de importanța acesteia, (3) permite echipei să înțeleagă planul ideal și (4) facilitează acceptarea de către pacient a nevoii de a-și investi finanțele și timpul în terapia ortodontică. Echipa interdisciplinară poate colabora cu centrul de planificare DSD pentru a crea împreună designul ideal al zâmbetului 3D în armonie cu fața pacientului. Acest flux de lucru urmează o anumită secvență, descrisă în continuare.
TEHNICA
Documentația pacientului
Punctul de plecare al fluxului de lucru este achiziția de documentație care include fotografii, scanări intraorale sau de laborator, videoclipuri și tomografie computerizată cu fascicul conic (CBCT) în cazuri multidisciplinare în care se combină ortodonția, chirurgia ortognatică și/ sau chirurgia implantară. Toată această documentație este trimisă centrului de planificare DSD. Fotografia ar trebui să includă imagini cu diferite incidențe ale pacientului, inclusiv frontală, ocluzală, „ora 12”
Figurile:
1. Designul ideal al zâmbetului. Proporțiile dinților sunt determinate pe baza unui cadru al zâmbetului. Un zâmbet ideal este simulat prin suprapunerea wax-up-ului digital cu fotografia pacientului.
2. Planificarea ortodontică sugerată de software.
și sagitală. Analiza dinamică este furnizată de filmările video.
Crearea designului zâmbetului
ideal digital
Înainte de a începe planificarea, trebuie definit designul ideal al zâmbetului și determinată necesitatea (sau nu) unui tratament ortodontic. Pentru a crea un zâmbet natural, fața trebuie utilizată ca referință pentru a determina dimensiunea, proporția și culoarea ideală a dintelui, curba zâmbetului și raportul dintre alb (dinte) față de roz (gingie) (fig. 1).
Planificarea tratamentului
și simulări
Folosind software de planificare virtuală și concepte de inginerie inver-
să și cu capacitatea de a suprapune situația inițială a pacientului cu designul ideal al zâmbetului, planul ideal prinde contur fiind disponibil pentru toți membrii echipei pentru evaluare și exprimarea opiniei profesionale. În acest fel, ortodonții și diferiții specialiști implicați în reabilitarea orală a unui caz pot lucra împreună, completându-se reciproc, pentru a construi proiectul ideal final. În această etapă, este posibilă simularea restaurării și testarea etapelor necesare, vizualizând practic orice posibil scenariu (inclusiv posibile erori), astfel încât tratamentul să poată fi corect condus. Acest proces continuă până când cel mai bun plan de acțiune este înțeles vizual și cu acuratețe, toți membrii echipei
acționând direct – astfel, se reduce semnificativ riscul unui diagnostic incorect și al unui plan de tratament incomplet (fig. 2).
Prezentarea planului de tratament și a machetei motivaționale
Prezentarea planului către pacient ar trebui să înceapă cu zâmbetul ideal final, prezentat cu ajutorul unui mock-up motivațional și cu imagini care se suprapun cu zâmbetul inițial și zâmbetul ideal final, chiar dacă nu există necesități restauratoare. În acest moment, scopul este de a crea o legătură emoțională cu pacientul, astfel încât acesta să fie motivat să efectueze tratamentul propus într-un mod cuprinzător (fig. 3).
Ortodonție digitală ghidată de designul zâmbetului
Prin îmbinarea DSD și a alignerelor, este posibilă transferarea cu acuratețe a designului ideal aprobat în software-ul de planificare virtuală ortodontică, asigurându-se astfel că medicul ortodont, cu asistența centrului de planificare DSD, va respecta poziția finală idealizată de proiect. Prin caracteristica biomecanică a alignerelor, se poate crea sistemul de forțe ideale pentru deplasarea dinților în această poziție cu mare precizie si predictibilitate. Integrarea acestor două tehnologii permite transformarea proiectelor virtuale în rezultate efective care să respecte în totalitate designul idealizat inițial, fără a părăsi fluxul de lucru digital (fig. 4).
Tratament restaurator minim invaziv Întrucât ortodonția este ghidată de zâmbetul ideal, poziția dentară după tratamentul ortodontic permite o preparare minim invazivă (fig. 5).
Rezultatele finale și controlul digital al calității
După fiecare procedură clinică se poate executa un control al calității; astfel, menținerea tratamentului este asigurată prin compararea rezultatelor la diferite perioade (fig. 6, 7).
DISCUȚII
Pe măsură ce clinicienii integrează și extind analiza facială și abilitățile comprehensive, importanța unei abordări inverse de planificare bazată pe un design de zâmbet ideal devine tot mai evidentă. Astfel, cu cât clinicienii devin mai performanți în proiectarea zâmbetelor în armonie facială, cu atât sunt mai capabili să perceapă relația dintre „ideal” și „real” și cu atât devin mai evidente beneficiile ortodonției în cazurile restauratoare. În esență,
acest proces redefinește poziția clinicienilor în contextul restaurator, de la planificatori disciplinari conduși de situația intraorală, la planificatori interdisciplinari ghidați facial.
Prin utilizarea unui design de zâmbet 3D condus facial și prin înțelegerea beneficiilor deplasării ortodontice înainte de alte proceduri de reabilitare, specialiștii din diferitele domenii ale stomatologiei vor putea explica mai bine pacienților importanța ortodonției. Printre punctele benefice demne de remarcat se numără: (1) îmbunătățirea funcției masticatorii prin poziționarea corectă a rădăcinii dintelui în osul alveolar, o mai bună aliniere și distribuție a sarcinilor ocluzale și o relație mai bună între arcada maxilară și mandibulară; (2) poziționarea îmbunătățită a dinților, promovând preparații minim invazive; (3) nivelarea îmbunătățită a dinților, minimizând sau eliminând chirurgia gingivală; (4) estetica gingivală îmbunătățită oferită de remodelarea osoasă, papilară și a țesuturilor moi în cazurile cu deficiențe ale crestei osoase și pentru plasarea implanturilor; (5) design de zâmbet optimizat și armonie facială; și (6) o mai bună distribuție a spațiului și poziționare adecvată a dinților, permițând construirea unui profil de emergență și a unei morfologii coronare adecvate.
Alignerele ortodontice oferă pacienților o experiență ușor de utilizat, deoarece sunt detașabile, igienice și relativ confortabile și estetice în comparație cu ortodonția tradițională. În plus, una dintre principalele reclamații ale pacienților este durata tratamentului ortodontic. În acest sens, luând în considerare inteligența artificială a software-ului; capacitățile tehnologice ale materialului special conceput și atașamentele optimizate ale alignerelor; experiența medicului dentist/
ortodont; utilizarea inteligenței colective prin planificarea interdisciplinară realizată de echipa stomatologică cu centrul de planificare DSD, tratamentul ortodontic poate fi asigurat într-un timp semnificativ mai scurt. În plus, metodele de accelerare a deplasărilor dentare, cum ar fi o procedură de osteoperforare, se folosesc tot mai frecvent în asociere cu alignerele, permițând o schimbare mai rapidă a acestora și mobilizări mai previzibile. Această tehnică constă în perforații osoase pentru a induce markeri inflamatori, cum ar fi chemokinele și citokinele, responsabile de recrutarea osteoclastelor, remodularea osoasă și maturarea osteoclastelor în zonă. Deși costul tratamentului cu alignere este în medie mai mare decât cel convențional, valoarea adăugată prin suma tuturor acestor tehnologii și protocoale face ca ortodonția modernă cu designul digital al zâmbetului să devină un tratament mai de dorit și mai acceptabil de către pacienți.
CONCLUZII
Există în esență trei provocări cărora clinicienii trebuie să le facă față pentru a iniția procesul benefic al încorporării deplasării dinților în abordarea terapeutică. În primul rând, aceștia trebuie să fie ei înșiși convinși de acest beneficiu, iar tehnologia descrisă poate ajuta în acest sens. În al doilea rând, este importantă convingerea echipei de specialiști, în principal a medicului dentist restaurator. Din nou, utilizarea tehnologiei poate ajuta prin generarea unei comunicări vizuale 3D. Al treilea obstacol presupune convingerea pacientului de necesitatea și beneficiile deplasării dinților în combinație cu restaurarea acestora. Din nou, din cauza reticenței generale a pacienților adulți de a prelungi durata de tratament cu ortodonția, clinicienii trebuie să utilizeze tehnologia pentru a îmbunătăți educația și motivația pacienților.
Figurile:
3. Dovada clinică a machetei motivaționale. Comparație între zâmbetul inițial (stânga) și zâmbetul ideal determinat de mock-up (dreapta).
4. Software de planificare virtuală ortodontică care arată integral aspectul facial înainte și după deplasările ortodontice pentru extinderea spațială maxilară. Fețele vestibulare ale dinților marcate cu albastru reprezintă restaurările simulate.
5. Preparația dentară minim invazivă pentru restaurări frontale.
Când chirurgia implantară ghidată eșuează: un protocol pentru recuperarea planului original
GUIDED IMPLANT SURGERY
Despre autor:
Robert J. Stanley, DDS, PhD, MS Adjunct Professor in Prosthodontics, University of North Carolina School of Dentistry, Chapel Hill, North Carolina; Co-founder and Senior Instructor, Stanley Institute for Comprehensive Dentistry, Cary, North Carolina; Private Practice, Cary, North Carolina
CChirurgia implantară ghidată a îmbunătățit acuratețea terapiei implantare, oferind pacienților îmbunătățirea calității vieții. Pe baza imprimării CAD/CAM și 3D, intervențiile chirurgicale implantare planificate digital, ghidurile chirurgicale asociate și tehnicile protetice aferente facilitează controlul și precizia în timpul plasării implantului. În plus, se eficientizează restaurarea provizorie imediată pentru termen lung. De aceea, această abordare a tratamentului „all-on-x” câștigă în popularitate.
Deși implanturile demonstrează un succes documentat, eșecurile lor imediate sau în timp cauzate fie de poziționarea incorectă a implantului, fie de bolile periimplantare sau alți factori sunt la fel de frecvent raportate. Implanturile compromise nasc dileme atât pentru medici, cât și pentru pacienți pentru a determina dacă implanturile se mai pot salva, se impune explantarea și/sau
poate fi necesară reimplantarea. Din momentul în care un ghid chirurgical este îndepărtat din cavitatea orală după procedura de inserare a implanturilor, acesta și toate componentele sale devin compromise. În mod tradițional, dacă unul sau mai multe implanturi eșuează în timpul sau după plasarea chirurgicală, viitoarea intervenție de reimplantare necesită o reabilitare protetică complet nouă și fabricarea ulterioară a componentelor șablonului chirurgical. Timpul, costul și neplăcerile pacientului asociate cu reimplantarea sunt toate consecințe nedorite ale eșecurilor de inserare și ale armamentului original de plasare ghidată, devenit inutil.
Din fericire, este posibilă dezvoltarea unui plan de urgență pentru gestionarea strategică a unui eșec implantar, cu „recuperarea” planului inițial de tratament. Prin convertirea șablonului chirurgical original la nivelul osului într-un ghid chirurgical cu sprijin implantar (adică fixare rigidă) imediat după intervenția
primară de inserare a implantului, se elimină necesitatea de a efectua o procesare protetică nouă și de a fabrica ulterior noi componente de plasare chirurgicală. Această abordare facilitează o simplă recuperare a planului inițial de plasare a implantului fără durate suplimentare, cheltuielile sau inconvenientele implicate în readaptarea șablonului chirurgical. Este prezentat un caz pentru a documenta protocolul pentru această rutină.
PREZENTARE DE CAZ
Un bărbat de 45 ani s-a prezentat acuzând în primul rând problema lipsei dinților, un zâmbet inestetic, probleme de somn și implanturi eșuate. Istoricul medical a evidențiat dureri cronice de spate (pentru care lua hidrocodonă/acetaminofen [Vicodin®]), apnee în somn și lipsa vreunei alergii cunoscute la medicamente. Pacientul a negat consumul de tutun și alcool. Au fost efectuate examinări amănunțite intraorale, fotografice, parodontale și radiografice. Pe lângă implanturile eșuate la nr. 36 și 46, care fuseseră planificate de către un alt stomatolog pentru coroane unidentare, pacientul prezenta o malocluzie de clasa 2 și ocluzie adâncă patologică exacerbată de un suport posterior inadecvat (fig. 1). Combinația dintre apneea în somn raportată, uzura severă și restaurările eșuate a sporit considerabil factorii de risc asociați acestui caz. Ar fi utilizate tehnici de atenuare a riscurilor, inclusiv inserarea de implanturi suplimentare, fabricarea protezei finale din zirconiu și a gutierelor de protecție pentru somn.
Opțiunile de tratament discutate cu pacientul au inclus proteze parțiale mobilizabile, implanturi pentru înlocuirea dinților absenți, și/sau reconstrucția intraorală totală susținută de implanturi inserate sub ghidaj complet oferit de șablonul chirurgical și restaurarea provizorie
imediată. După evidențierea și discutarea cu pacientul a riscurilor și beneficiilor acestor variante, planul de tratament convenit a inclus reconstrucția maxilară și mandibulară totală conform unui protocol ghidat protetic, inserarea implanturilor cu ajutorul unui șablon chirurgical la nivel osos și restaurarea provizorie imediată cu un cadru prefabricat din titan frezat, dublat de polimetil metacrilat monolitic frezat (PMMA) pentru a asigura rezistența pe termen lung.
Planificarea protetică
Cinci implanturi maxilare și șapte mandibulare au fost planificate digital pentru a le maximiza distribuția antero-posterioară și a minimiza consolele protetice. Adâncimea de inserare a implanturilor s-a bazat pe ascunderea liniei de tranziție de la țesutul moale la proteză, apical față de linia înaltă a zâmbetului. Toate plasările implantare au fost planificate conform ghidului cu cinci filete pentru anticiparea stabilității imediate; aceasta ar asigura ca implanturile să beneficieze de 2 mm de os circumferențial, maximizând diametrul și lungimea implantului, menținând în același timp o zonă de siguranță de 2 mm față de toate structurile vitale (fig. 2).
Inserarea implanturilor
Sub sedare intravenoasă (cu personal autorizat) și anestezie locală s-a practicat extracția dinților restanți și îndepărtarea celor două implanturi mandibulare compromise. Implantul din poziția 36 era mobil, fiind extras cu un efort minim iar locația s-a grefat cu os autogen. Pentru îndepărtarea celui din poziția 46 care prezenta o pierdere osoasă de 60%, s-a utilizat suplimentar un piezotom.
Elevarea lamboului cu grosime totală a permis poziționarea sigură a șablonului cu suport osos (bone
foundation guide, BFG) direct pe osul mandibular. Acest sistem de ghidare coordonată fixă a constituit fundația pentru ghidarea întregului proces protetic, coordonând simultan și reducerea osoasă. Pentru a se asigura că șablonul a fost precis poziționat înainte de fixarea rigidă, osul aflat coronar față de BFG a fost comparat vizual cu modelul de reducere a „osului” acrilic fabricat în laborator (fig. 3). După confirmare, șablonul a fost fixat pe os folosindu-se trei știfturi de fixare prin stabilizare bicorticală prin pereții vestibulari și orali. A urmat reducerea osoasă utilizând irigație abundentă cu soluție salină sterilă (fig. 4). Șablonul chirurgical pentru implant a fost plasat deasupra BFG și fixat cu știfturile din plastic furnizate (fig. 5). S-a realizat inserarea implanturilor complet ghidată, cu un cuplu de inserție ≥70 Ncm măsurat de piesa de mână chirurgicală la nivelul celor cinci implanturi maxilare și șapte mandibulare, cu excepția celui planificat pentru locația 36 care a fost considerat instabil și s-a îndepărtat; riscul asociat acestei locații a fost anticipat în faza de planificare digitală (fig. 6). Șablonul chirurgical pentru implant s-a îndepărtat din BFG și au fost plasate bonturi individuale cu mai multe unități. Bonturile de amprentare din titan (Ti-coping) au fost ușor înșurubate peste cele protetice corespunzătoare, după care s-a efectuat prima dintre cele trei proceduri pick-up la scaun.
Prima procedură de pick-up. Primul pick-up în cabinet a fost utilizat pentru crearea restaurărilor provizorii pe termen lung. Pe șablon s-a fixat o garnitură de blocare din silicon prin cele trei șanțuri de pe aspectul lingual al BFG. Restaurarea provizorie s-a poziționat în siguranță deasupra garniturii de blocare și s-a sprijinit apical de BFG. S-a plasat apoi o șină ocluzală fabricată în laborator, permițând așezarea corectă a restaurării provizorii înainte de cimentare. Cu pacientul menținut în
Figurile: 1. Aspectul la prezentare. 2. Planificarea implanturilor cu 2 mm os circumferențial. 3. Osul coronar de BFG a fost comparat vizual cu modelul de reducere osoasă acrilică din laborator. 4. S-a practicat reducerea osoasă.
5. Ghidul chirurgical pentru implanturi a fost plasat deasupra BFG și s-a fixat cu știfturi de plastic. 6. Implantul 36 instabil s-a îndepărtat; reprezentarea în verde este locația ideală.
7. Agentul de cimentare s-a injectat în orificiile faciale ale restaurării în contact intermaxilar.
contact ocluzal și astfel cu restaurarea provizorie în poziție fixă, agentul de cimentare s-a injectat în orificiile special destinate ale restaurării (fig. 7). După priza cimentului s-au slăbit șuruburile din titan, s-a înlăturat restaurarea provizorie din cavitatea orală. S-a îndepărtat orice urmă de ciment și a urmat lustruirea restaurării provizorii.
A doua procedură de pick-up. Al doilea pick-up în cabinet a creat o copie acrilică clară a restaurării provizorii pe termen lung. Acest proces a fost identic cu cel descris anterior. S-au plasat bonturile din Ti, duplicatul acrilic transparent a fost securizat cu ajutorul unei șine ocluzale, iar agentul de cimentare a fost injectat în duplicat pentru fixarea de bonturile titanice (fig. 8). Duplicatul transparent a fost îndepărtat, curățat și depozitat în siguranță pentru faza de restaurare finală, planificată după 6 luni de la intervenția chirurgicală inițială.
A treia procedură de pick-up. Pentru a încerca recuperarea planului de tratament inițial după primul eșec imediat al reimplantării în poziția dentară 36, s-a întreprins un al treilea pick-up în cabinet folosindu-se BFG încă fixat pe os pentru a păstra sistemul de coordonate fix. Bonturile din titan au fost plasate pe cele trei implanturi mandibulare anterioare, iar apoi peste ele s-a poziționat șablonul chirurgical pentru implant, fixându-se pe BFG prin intermediul celor trei știfturi din plastic (fig. 9). Agentul adeziv a fost injectat în spațiul dintre bonturile Ti și cilindrii principali din interiorul ghidului chirurgical. S-a avut grijă pentru a injecta doar cantitatea de ciment suficientă pentru a capta bonturile Ti și pentru a nu se exprima în osul neprotejat și expus (fig. 10). După priza cimentului, șuruburile bonturilor Ti au fost slăbite și s-a detașat șablonul chirurgical. Această tehnică de preluare a transformat cu succes ghidul chirurgical
susținut anterior de os într-un șablon chirurgical suportat de implanturi. Noul ghid chirurgical susținut de implanturi (adică, cel de recuperare a planului de tratament implantar) a fost pus deoparte pentru utilizarea ulterioară la înlocuirea implantului nr. 36 exact în aceeași locație ca și în planul protetic original.
Finalizarea etapei chirurgicale
BFG a fost apoi îndepărtat, s-a repoziționat lamboul și s-a suturat cu catgut cromic 4-0. Deoarece consola din locația 36 a restaurării provizorii pe termen lung putea periclita vindecarea, orificiul din acea zonă a fost obturat cu material provizoriu și s-a lustruit (fig. 11). S-au plasat restaurările provizorii pe termen lung și s-a ajustat ocluzia.
Recuperarea planului de tratament
După trei luni, pacientul s-a întors pentru a doua încercare de inserare a unui implant în poziția 36, utilizând ghidul chirurgical de recuperare a planului de tratament susținut de implanturi. După practicarea anesteziei, s-a îndepărtat restaurarea provizorie și s-a creat o incizie pe mijlocul crestei. Țesutul cheratinizat aferent poziției dentare 36 a fost deplasat bucal și inferior pentru a se asigura că pe versantul vestibular rămân cel puțin 3 mm de gingie cheratinizată (fig. 12). Șablonul chirurgical de recuperare a planului de tratament a fost fixat pe implanturile nr. 33, 41 și 43 cu șuruburi protetice standard. S-a confirmat stabilitatea ghidului, iar implantul s-a inserat în locația nr. 36 utilizându-se protocolul chirurgical de rutină complet ghidat. Ulterior, doar pe implantul nr. 36 s-a fixat un bont de vindecare, celelalte șase implanturi mandibulare deja integrate beneficiind de cape (fig. 13). Întrucât pacientul suferise
fractura protezei provizorii de polimetil-metacrilat (PMMA) din cauza bruxismului, s-a decis repararea acesteia în laborator. Pacientul s-a întors după 3 zile, moment în care a fost plasată restaurarea provizorie reparată, iar implantul din poziția 36 a fost capturat conform protocolului cu bonturile din titan și cimentarea descrisă anterior.
Restaurarea finală
La trei luni după intervenția chirurgicală de recuperare a planului de tratament cu implant (adică, la 6 luni după intervenția chirurgicală inițială), implantul din poziția nr. 36 se vindecase cu succes, iar prelucrarea protetică a fost finalizată conform planului inițial (fig. 14).
CONCLUZII
Atunci când se planifică inserarea complet ghidată a implantului, sunt proiectate, fabricate și utilizate numeroase componente complexe. Soluția propusă - de transformare a ghidului chirurgical la nivel osos într-unul suportat de implanturi în momentul intervenției chirurgicale primare - elimină aceste preocupări. Anticiparea implanturilor care vor eșua este de multe ori dificilă pentru că, deși dobândesc o stabilitate primară, nu beneficiază de osteointegrare. Prin urmare, o abordare prudentă poate presupune capturarea tuturor implanturilor atunci când se face conversia ghidului chirurgical. Dacă trei implanturi rămân stabile, sistemul de coordonate fix rămâne intact.
Protocolul descris în acest articol facilitează o rutină simplă de recuperare pentru clinicianul practicant și ar putea deveni un protocol de operare standard pentru toate procedurile de inserare a implanturilor multiple, ghidate protetic deoarece permite reinserarea unui implant în locația eșuată, păstrând în același timp planul protetic original.
Figurile: 8. Al doilea pick-up în cabinet a creat un duplicat acrilic transparent al restaurării provizorii. 9. A urmat al treilea pick-up prin fixarea BFG, plasarea bonturilor de titan pe 3 implanturi mandibulare și securizarea ghidului chirurgical peste acestea. 10. S-a injectat agentul de cimentare în spațiul dintre bonturile de titan și cilindrii principali din interiorul ghidului chirurgical. 11. Orificiul consolei 36 s-a obturat cu material provizoriu și s-a lustruit. 12. Țesutul aferent 36 a fost deplasat pentru a asigura vestibular cel puțin 3 mm gingie cheratinizată. 13. Cu excepția 36 unde s-a plasat un bont de vindecare, celelalte implanturi au beneficiat de cape. 14. Restaurările protetice finale realizate conform planului de tratament original.
Un intermezzo analog într-un flux de lucru digital
⊲ DIGITAL / ANALOG PATHWAYS
Despre autori:
Lambert J. Stumpel, DDS
Private Practice, San Francisco, California
Sunt descrise devieri analogice minore din cadrul unui flux de lucru digital ce s-au dovedit benefice.
Figurile: Cazul 1
1. Bara scanată pe model a fost blocată în exterior cu ceară digitală; se remarcă faptul că patru arii (orificii) de repoziționare încă nu au fost eliberate pentru a permite așezarea exactă pe model a bazei protezei.
2. Instalarea protezei în software-ul de modelare digitală a protezei.
Tehnologia dentară digitală a revoluționat fluxurile de lucru din laboratorul dentar și din mediul clinic, devenind tot mai mult parte integrantă a profesiei stomatologice, cu impact major asupra proteticii. Cu tot entuziasmul și excitația legată de abordările digitale, clinicienii trebuie să-și amintească faptul că fluxurile de lucru, produsele și tehnicile digitale de protetică sunt doar instrumente pentru a ajuta dentiștii „analogi” (adică reali) să trateze pacienții „analogi” cu proteze „analogice”. Obiectivul stomatologiei digitale este de a obține rezultatul dorit mai rapid, mai economic și mai bine. Metoda prin care se obține acest lucru este subordonată obiectivului. Prin urmare, este imperativă utilizarea celei mai adecvate căi, fie ea digitală, analogică, fie o combinație a ambelor.
Acest articol prezintă două cazuri în care intervenția analogică în cadrul unui flux de lucru digital a economisit timp și a redus costurile, în comparație cu o abordare digitală dogmatică. Într-unul din cazuri este prezentat un flux de lucru alternativ pentru fabricarea de restaurări totale pe implanturi, iar în celălalt caz s-a utilizat compozit pentru a genera componenta estetică roz cu scopul de a obține o proteză totală, fixă sau detașabilă.
CAZUL (1)
Proiectarea primelor proteze fixe implantare din istorie a constat dintr-un cadru metalic auriu, care susținea acrilatul roz și dinții de proteză convenționali. Deși în stomatologia contemporană aurul turnat a fost în mare parte înlocuit cu substructuri fabricate alternativ, conceptul de bază rămâne neschimbat. Pentru acest model de lucru cu o vechime de aproape o jumătate de secol au fost raportate rate de succes ridicate.
Desigur, sunt de așteptat complicații protetice, cum ar fi fractura dinților acrilici și a materialului acrilic roz, colorarea și contactele ocluzale instabile cauzate de uzură. Fracturile fațetelor din rășinici acrilice pot fi exacerbate de proiectarea necorespunzătoare a substructurii. Pentru a reduce uzura dinților de proteză, s-a propus utilizarea armăturilor din amalgam sau din aliaj de aur. O altă opțiune cu rezultate excelente a constat în fabricarea unei substructuri metalice cu coroane de oxid de aluminiu sau oxid de zirconiu formate individual. Alte abordări au implicat și mai mult zirconia, prin fabricarea protezei totale din zirconia, uneori alături de stratificarea estetică a porțelanului feldspatic. Totuși, adesea s-au raportat fracturi catastrofale ale protezelor, ducând astfel la dezvoltarea conceptului de conjuncție a zirconiului lipit de substructurile
metalice de susținere. Recent, s-a descris o nouă tehnică în care un flux de lucru convențional destinat fabricării digitale a protezei mobilizabile a fost adaptat pentru a realiza o restaurare totală fixă susținută de implanturi, compusă dintr-o substructură metalică, compozit roz și zirconia multistratificată.
Folosind această tehnică, s-a fabricat o substructură metalică și s-a poziționat pe model. Acesta din urmă a fost scanat cu un scaner intraoral (poate fi utilizat și un scaner de tip desktop), iar fișierul rezultat a fost introdus într-un program software pentru proteze mobile. Bara a fost blocată cu ceară virtuală, excluzând patru zone (orificii) pentru a permite așezarea precisă a bazei roz de proteză ce urmează a fi fabricată (fig. 1). În acest moment, bara a fost considerată parte din creasta edentată, iar în software-ul digital pentru fabricarea protezelor s-a proiectat o proteză convențională (fig. 2).
Deoarece fluxul de lucru este conceput pentru proteze mobilizabile, sunt necesare unele modificări pentru a adapta rezultatul unei proteze fixe cu suport implantar. De exemplu, în cadrul fluxului pentru proteze mobilizabile nu este posibilă utilizarea orificiilor de acces pentru șuruburi, dar ele sunt de obicei necesare în cazul soluțiilor fixe. Software-ul a generat două fișiere distincte de stereolitografie (STL):
Figurile:
3. Imaginea STL a interiorului bazei protezei; patru arii nu au fost eliberate pentru a permite așezarea cu precizie a substructurii metalice.
4. Imaginea STL a secțiunii dinților adăpostită în secțiunea bazei protezei.
unul pentru baza protezei și celălalt pentru secțiunea dinților (fig. 3, 4). Dinții vor fi frezați din zirconia multistratificată, apoi sinterizată și glazurată iar baza va fi tipărită din rășină pentru proteză. Întrucât baza protezei a fost intim adaptată la cele patru zone de pe bara metalică, această bară putea fi atașată cu precizie în partea internă a bazei protezei cu o rășină universală (fig. 5). Baza roz fixată cu șuruburi era astfel capabilă să accepte secțiunea „albă” a dinților. Acest arc de zirconia s-a lipit cu un compozit adeziv ce conținea 10-metacriloil-oxidecil dihidrogen fosfat (MDP), care a asigurat o legătură fiabilă între substraturi. Aici a fost interceptată o secvență analogică oportună în fluxul de lucru de altfel digital.
S-a efectuat proba intraorală a secțiunii de dinți cu rășină de ardere și rășină de probă (fig. 6-8). Au fost observate mai multe probleme. După aprobarea configurației originale, pacientul a solicitat incisivi centrali mai scurți. De asemenea, s-au înregistrat contacte ocluzale premature, fiind necesare orificii de acces pentru a ajunge la șuruburile de fixare.
În loc să se revină la fluxul de lucru digital și să se facă ajustările necesare în manieră digitală, secțiunea imprimată a dinților a fost ajustată mecanic. Arcada ajustată a fost apoi scanată cu un scaner intraoral și s-a generat un fișier STL (fig. 9). Acest fișier STL a fost utilizat pentru fabricarea secțiunii dinților de zirconia (fig. 10), care a fost apoi lipită conform protocolului descris (fig. 11, 12). Revenirea la fluxul de lucru digital ar fi fost posibilă odată ce s-a stabilit necesitatea modificărilor la nivelul secțiunii „albe” a dinților, iar aceste modificări se puteau realiza digital; totuși, acest lucru ar fi necesitat timp și efort considerabil. În acest caz a fost mai oportună simpla ajustare a producției asistate de computer (CAM), confirmarea corectitudinii acesteia și apoi scanarea din nou doar a părții ajustate a restaurării.
CAZUL (2)
Software-ul digital pentru proteze folosit în primul caz poate produce fișiere distincte utilizate pentru a crea o restaurare cu aspectul unei proteze convenționale cu gingie roz și dinți albi. Diferențierea este
Figurile: 5. Baza protezei a fost lipită adeziv de substructura metalică; se observă că încă nu s-a adăugat adaptarea gingivală.
6. Secțiunea dentară tipărită din rășină roșie de ardere; se remarcă faptul că adaptarea la baza roz a protezei era inadecvată, indicând o eroare. 7. Contact prematur, împiedicând ocluzia centrică. 8. Secțiunea dentară tipărită din rășină albă de probă după ajustarea mecanică; se remarcă distribuția inegală a contactelor ocluzale. 9. Captură de ecran a imaginilor scanate, reprezentând secțiunea dentară corectată, care a fost scanată individual cu un scaner intraoral.
Figurile: 10. Secțiunea dinților de zirconia sinterizată, bazată de scanarea secțiunii dentare analogice. 11. Secțiunea dentară de zirconia atașată la metal și baza protezei, completând proteza. 12. Imaginea extraorală a zâmbetului; se observă că incisivii 1.1. și 2.1. sunt mai scurți, după ajustarea mecanică analogică a formei originale.
ghidată parțial de estetică, dinții având desigur o culoare diferită de cea a țesutului moale. Software-ul are și capacitatea de a crea un singur fișier, un monobloc care este o combinație între secțiunea dinților și baza protezei. Rezultatul CAM (Computer-Assisted Manufacturing) va consta astfel din același material ca cel destinat pentru întreaga proteză. Fie că este tipărită sau frezată, proteza va avea dinți albi, dar și o bază albă a protezei și, cel mai vizibil, papile albe.
Figurile: 13. PMMA multicolorat în 10 straturi, după frezare, cu scurtarea manuală a ariei gingivale. 14. Compozit de culoarea gingiei aplicat pe proteza din fig. 13 (Tehnician dentar maestru: Phil Reddington).
Dacă materialul este zirconia, se pot folosi ceramici roz pentru a acoperi zonele vizibile care trebuie să fie de culoare roz. Dacă materialul prelucrat este polimetil metacrilat (PMMA) frezat sau compozit tipărit, componenta estetică roz este creată folosind compozite de culoarea țesuturilor. Tehnicienii dentari cu înaltă calificare scurtează gingia și sculptează simularea țesuturilor din jurul dinților cu diferite nuanțe de compozit roz. Ca exemplu, fig. 13 prezintă PMMA cu 10 straturi, frezat, cu scurtarea manuală a zonei gingivale, iar fig. 14 ilustrează aplicarea unui compozit de culoarea țesutului moale. Acesta este în mod clar un efort laborios și, prin urmare, costisitor.
Cazul de față abordează o tehnică analogică mai puțin artistică decât cea descrisă mai sus, dar care poate fi acceptabilă în multe cazuri. Aceasta combină designul conturului gingival generat de software cu aplicarea controlată manual a compozitului de culoare roz. Pe scurt, conturul gingival este generat în software-ul de proiectare asistată de calculator (Computer-Assisted Design, CAD). Se tipărește o proteză cu contur complet și pentru capturarea acestui contur se fabrică o structură vacuformată.
Fișierul CAM este ajustat pentru a reduce în mod uniform o mică zonă ce va trebui să fie roz în proteza finală. Proteza este generată în materialul dorit, iar spațiul gingival este umplut cu compozit de culoare roz, conturat cu ajutorul structurii vacuformate cu contur total.
Fișierul monobloc STL al protezei a fost creat prin intermediul software-ului digital de proteze (fig. 15). Acest fișier a fost deschis într-un program open-source de manipulare STL. Primul pas a constat în a realiza fișierul „solid”; acest lucru mărește densitatea rețelei, astfel încât pictarea selecției din etapa următoare va fi mai precisă, deși acest lucru crește considerabil dimensiunea fișierului. Secvența software a fost: Editare, Transformare în solid, Tip solid Precis, Precizie solid 512, Densitatea rețelei 512, Actualizare, Acceptare. Apoi, s-a tastat opțiunea Select (pe tastatură litera S) și zona dorită s-a pictat cu pensula. Dimensiunea pensulei poate fi ajustată în caseta de opțiuni sau cu tastele tastaturii „[” și „]”. Deselectarea se poate face apăsând simultan și tasta Shift. După selectarea zonei dorite, se accesează Editare, Extrudare (pe tastatură D) și se selectează un decalaj cuprins între -0,7 mm și -1,0 mm, apoi Acceptare. Astfel se creează o reducere uniformă a zonei selectate (fig. 16). Apăsarea literei „B” de pe tastatură va netezi limitele zonei selectate. Netezirea ulterioară a acestor margini poate fi realizată cu pensula din câmpul „Brushes (Perii)” în cadrul meniului de sculptare.
Acest fișer STL se salvează. După selectarea zonei care urmează a fi redusă, un flux de lucru alternativ ar fi: Modificare, Optimizare limită (tasta O), Limita netedă (tasta B), Acceptare, Editare, Offset (Decalaj), Distanță -0,7 mm, Acceptare, Exportare fișier.
Fișierul care tocmai a fost creat va fi folosit pentru a genera procesul CAM în materialul selectat frezat sau tipărit. Procesarea CAM va fi uniformă, urmând contururile externe, așa cum s-a proiectat în software-ul digital pentru proteze. Clinicianul tipărește apoi fișierul original cu contururile de țesut moale generate de computer și realizează protezele CAM. S-a creat astfel o bază (vacuformată) a protezei totale care acoperă câmpul protetic realizând o succiune ideală. S-a utilizat o masă rigidă de polivinil siloxan (PVS) pentru a crea un index pe versantul vestibular (fig. 17) ce va permite aplicarea unei presiuni uniforme și ulterior.
S-a generat procesul CAM al fișierului modificat, creându-se proteza cu o zonă uniform redusă. Pe zona redusă s-a plasat agent adeziv, iar pentru compozit s-a utilizat un adeziv pentru compozit. Dacă se utilizează un PMMA, este deosebit de important să se utilizeze agentul adeziv specific dedicat pentru PMMA / compozit.
Apoi, a fost selectată culoarea dorită a compozitului roz și 10-15 mm din acesta a fost extrudat pe un tampon, rulat apoi cu lungimea aproximativ egală cu cea a zonei reduse și
19
aplicat în spațiul protezei CAM. S-a utilizat presiunea digitală pentru a umple spațiul, iar apoi s-au folosit și instrumente pentru adaptarea uniformă a compozitului (fig. 18). S-a plasat și structura vacuformată, cu implicarea indexului PVS pentru o presiune uniformă. În această etapă trebuie să se extrudeze o cantitate mică de compozit (exces de compozit) ce se îndepărtează ulterior cu un instrument (fig. 19). La nevoie, în zonele deficitare se poate adăuga o cantitate mică de compozit, pentru a permite generarea completă a contururilor.
S-a inițiat apoi polimerizarea cu o unitate portabilă de polimerizare; în mod alternativ, restaurarea poate fi plasată imediat într-o casetă de lumină post-polimerizare. Structura
vacuformată se poate îndepărta și se realizează polimerizarea finală. Finisarea limitată se poate face cu instrumente rotative. Pentru a îmbunătăți rezultatul estetic, se poate aplica o cantitate mică de pigment roșu și alb, după cum este necesar. În cele din urmă, se aplică o glazură, iar proteza se lustruiește.
Acest flux de lucru simplu facilitează generarea componentei estetice roz vizibile pentru o proteză care de altfel este fabricată dintr-un material monolitic. Metoda utilizează morfologia generată de software-ul digital pentru proteze (fig. 20).
CONCLUZII
Digitalizarea s-a modificat rapid și va continua să schimbe stomato-
15. Captură de ecran a STL, aferent protezei totale monobloc.
16. Regiunea redusă a fost colorată cu portocaliu, cu o reducere de -1.0 mm indicată în caseta de instrumente de extrudare.
Figurile: 19. Indexul vacuformat s-a poziționat și s-a adaptat conform indexului PVS; apoi s-a înlăturat excesul de compozit. 20. Compozitul roz s-a aplicat într-o manieră simplificată, reproducând conturul gingival generat de calculator, cu colorarea cât mai fidelă a țesutului moale.
logia în ansamblu. În prezent, cele mai profunde schimbări se produc în fabricarea restaurărilor indirecte, pentru care în mare parte sunt responsabile laboratoarele dentare. Aplicațiile clinice recuperează rapid adoptarea fluxurilor de lucru digitale. Cu toate acestea, cinicienii trebuie să realizeze că stomatologia digitală nu ar trebui să fie un scop în sine, ci o cale către o îngrijire îmbunătățită. Combinația intenționată a căilor analogice și digitale poate fi o posibilă opțiune pentru îmbunătățirea rezultatelor.
Figurile:
Interdisciplinary Esthetic Restorative Dentistry: The Digital Way by Nazariy Mykhaylyuk, DDS; Bogdan Mykhaylyuk, CDT; Nuno Sousa Dias, DDS; and Markus B. Blatz, DMD, PhD.
Acest articol descrie și ilustrează tratamentul estetic interdisciplinar cu instrumente digitale actuale și subliniază importanța magnificației puternice pentru precizie maximă, tratament minim invaziv și succes clinic.
Despre
autori:
Nazariy Mykhaylyuk, DDS
Founder of M.Vision clinics, lab, and study center; Private Practice, Prosthodontist, Kiev, Ukraine
Bogdan Mykhaylyuk, CDT
Dental Technician and Owner of M.Vision lab, Ivano-Frankivsk, Ukraine
Nuno Sousa Dias, DDS
Private Practice, Orthodontist, Porto, Portugal
Markus B. Blatz, DMD, PhD
Professor of Restorative Dentistry, Chair, Department of Preventive and RestorativeSciences, Assistant Dean for Digital Innovation and Professional Development, University of Pennsylvania School of Dental Medicine, Philadelphia, Pennsylvania
Aspectul estetic al dinților și al zâmbetelor nu numai că influențează modul în care oamenii sunt percepuți și judecați, dar se corelează direct cu percepția și stima de sine. Într-un studiu clinic, malpozițiile și pigmentarea dentară, precum și “zâmbetul gingival” au fost considerați cei mai inestetici factori atunci când pacienții și-au apreciat propriile zâmbete.
Cu toate acestea, bazele etice pentru un tratament stomatologic estetic sau electiv sunt controversate, deoarece tratamentul inadecvat, inutil, nereușit, exagerat de invaziv și excesiv poate avea consecințe grave.
Mai mult, există diferențe largi în percepția armoniei și a esteticii între pacienți, între aceștia și stomatologi, și chiar în rândul practicienilor dentari. Prin urmare, înțelegerea și realizarea viziunii estetice a pacientului și a nevoilor individuale este, fără îndoială, cea mai mare provocare în stomatologia estetică.
PROIECTAREA DIGITALĂ A ZÂMBETULUI
Tehnologiile digitale au devenit instrumente valoroase pentru a proiecta zâmbete individuale, bazate pe doleanțele și nevoile specifice fiecărui pacient, independent de abilitățile clinicianului sau tehnicianului, dar pe înțelegerea parametrilor estetici. Scanerele optice intra- și extraorale și, la nevoie, tomografia computerizată cu fascicul conic (CBCT) facilitează evaluarea detaliată tridimensională (3D) a structurilor și țesuturilor orale. Instrumentele software specifice permit planificarea digitală și vizualizarea rezultatelor estetice anticipate.
Acestea sugerează tipul și secvența tratamentului parodontal, restaurator, ortodontic, chirurgical și multidisciplinar necesar și chiar fabricarea unor șabloane specifice pentru intervenții chirurgicale și restaurative precise conform planului. De fapt, instrumentele bazate pe cloud și camerele chat au devenit esențiale pentru consultațiile interdisciplinare și planificarea tratamentului, permițând comunicarea la distanță asincronă între clinicienii și tehnicienii dentari implicați.
Instrumentele software digitale de analiză și planificare a zâmbetului au fost introduse la începutul anilor 2000, iar primul protocol de proiectare a zâmbetului digital ghidat complet facial, bazat pe o serie de fotografii faciale, extra- și intraorale, a fost dezvoltat de Coachman și colaboratorii săi în 2008. Fișierele de scanare digitală ale dinților naturali, morfologiile dentare și zâmbetele dintr-o bibliotecă de algoritmi naturali facilitează și simplifică „wax-up-ul de ceară digital” pentru a crea o estetică personalizată și naturală. Integrarea trăsăturilor faciale individuale („fluxul facial”) în designul zâmbetului este cheia pentru succesul estetic, iar scanările 3D
faciale combinate cu cele intraorale, ale modelelor și imagistica CBCT au devenit componente esențiale ale unui flux de lucru cu adevărat digital. De asemenea, software-ul actual de proiectare a zâmbetului încorporează articulatoare digitale și dispozitive de urmărire a maxilarelor pentru a include parametrii funcționali în procesul de planificare digitală. Instrumentele de învățare automată și inteligență artificială sunt tot mai mult aplicate pentru a automatiza și simplifica evaluarea estetică și pașii de proiectare digitală a zâmbetului.
În pofida tuturor acestor progrese și posibilități cu software-ul de probă virtuală, evaluarea intraorală a designului planificat prin machete sau restaurări provizorii înainte de finalizarea restaurărilor este încă o necesitate absolută. Designul digital verificat poate fi transferat cu ușurință în orice restaurare și material definitiv.
PREZENTARE DE CAZ
O pacientă de 24 ani s-a prezentat nemulțumită de aspectul zâmbetului (fig. 1). Conștientă fiind de multiplele malpoziții dentare, aceasta consultase mai întâi un specialist ortodont care i-a recomandat tratament interdisciplinar pentru obținerea unor rezultate estetice și funcționale optime. Examinarea clinică a confirmat necesitatea abordării interdisciplinare care să includă: tratamentul cariilor, extracții, terapie ortodontică și de restaurare. Examenul medical nu a relevat o afecțiune care să limiteze tratamentul stomatologic. Analiza facială a obiectivat proporții echilibrate, cu o deviere minoră a vârfului nazal spre dreapta, dar fără semnificație clinică. S-a notat o ușoară asimetrie la nivelul buzei superioare, partea dreaptă având volum mai redus. Profilul se încadra în limite normale.
Evaluarea intraorală a obiectivat gingivită generalizată cu acumulări de placă (fig. 2). Multe din restaurările existente erau compromise. Linia mediană dentară maxilară coincidea cu cea a feței. Linia mediană inferioară deviase cu 3 mm spre partea stângă în raport cu cea superioară. Exista o înghesuire maxilară moderată, în principal pe partea dreaptă, și incongruență severă la mandibulă. Caninii din dreapta se aflau în malocluzie Angle clasa III, în timp ce molarii și caninii din stânga se încadrau în malocluzie ușoară clasa II. Evaluarea radiografică a evidențiat incongruența bimaxilară, edentația unică și eșecul tratamentelor restauratorii și endodontice (fig. 3-5).
PLAN DE TRATAMENT
S-au stabilit și discutat cu pacienta următoarele obiective terapeutice: restabilirea sănătății parodontale, îmbunătățirea esteticii zâmbetului și a funcției masticatorii, eliminarea incongruenței dentare la ambele arcade, stabilirea relației Angle clasa I, alinierea liniilor mediane faciale și dentare, îmbunătățirea nivelului marginii gingivale, deschiderea spațiului pentru a crește dimensiunea mezio-distală a incisivului lateral drept maxilar, extracția primilor molari mandibulari și deplasarea spre anterior a molarilor doi și trei și, în final, extracția molarului de minte maxilar stâng.
Planul de tratament interdisciplinar a debutat cu ședințe de profilaxie și instrucțiuni de igienă orală. Apoi, s-au practicat extracțiile planificate și s-a efectuat terapia ortodontică cu aparate fixe și bracket-uri ceramice care a durat 18 luni (fig. 6-7).
TRATAMENTUL RESTAURATOR
Controlul vizual în timpul tratamentului restaurator este vital
Figurile:
1. Aspect facial preoperator.
2. Aspectul zâmbetului la prezentare.
3, 4. Imagini ocluzale intraorale preoperatorii ale arcadei maxilare (fig. 3) și mandibulare (fig. 4).
5. Rx panoramică preoperatorie care evidențiază incongruența marcată și restaurările deficitare.
6, 7. Arcada maxilară (fig. 6) și mandibulară (fig. 7) după extracțiile dentare și terapia ortodontică.
pentru succes. Independent de tehnologiile sau materialele aplicate, utilizarea unei magnificații puternice (ideal, cu ajutorul unui microscop chirurgical) este necesară în timpul tuturor etapelor clinice pentru a obține o precizie maximă. Așa cum s-a utilizat în acest caz, microscopul facilitează inspecția amănunțită a marginilor preparației, fisurilor, adaptării restaurărilor și a numeroaselor detalii insuficient observate cu ochiul liber.
Etapele tratamentului restaurator au fost următoarele: (1) documentare foto/video, scanare CT, reevaluarea intraorală a dinților; (2) proiectarea restaurării 3D în laborator și fabricarea unui model tipărit pentru controlul machetei și a preparației; (3) test drive mock -up și documentație foto/video; (4) preparații dentare pentru restaurări ceramice; (5) scanarea intraorală și fabricarea restaurărilor provizorii; (6) proiectarea finală a fațetelor și a coroanelor în laborator; (7) frezarea CAD/CAM a restaurărilor ceramice; (8) pigmentarea 3D a ceramicii; (9) izolarea și adeziunea restaurărilor intraoral; (10) alungirea coronară a celor patru incisivi maxilari; și (11) documentația finală și reprogramarea.
COLECTAREA DATELOR
Proiectarea unui zâmbet personalizat ghidat facial necesită colectarea unei cantități substanțiale de informații. Este utilă existența unui spațiu desemnat pentru fotografiere și documentare video. CBCT și alte scanări digitale facilitează crearea unei „copii digitale a pacientului” pentru designul 3D ulterior. O parte importantă a colectării de date provine din scanările intraorale, utilizate în scopuri de documentare, dar și pentru a stabili biblioteci de forme dentare naturale și zâmbete pentru viitoarele proiectări. Considerând trăsăturile faciale și
așteptările estetice ale pacientei (forme naturale cu incisivi centrali dominanți), s-au selectat formele dinților pentru wax-up-ul și configurarea digitală (fig. 9). Pe baza designului digital al zâmbetului s-a imprimat 3D un model pentru a fabrica o machetă intraorală directă cu index siliconic și material bis-acrilic. Acest mock-up permite clinicianului și pacientului să evalueze și să verifice designul zâmbetului (fig. 10). De asemenea, servește ca un instrument excelent de motivare a pacientului, pentru a insufla încredere în tratamentul planificat. Este esențială documentarea cu fotografii și videoclipuri.
PREGĂTIREA DENTARĂ
MINIM INVAZIVĂ
Procedura de preparare dentară ar trebui să creeze spațiu suficient pentru materialul ceramic, conservând în același timp cât mai multă structură dentară naturală. Transferarea prototipului final de proiectare în cavitatea orală cu un alt mock-up (fig. 11) înainte de începerea preparației facilitează o procedură minim invazivă. Prepararea în mock-up cu frezele de tăiere de adâncime corespunzătoare limitează reducerea structurii dentare la zonele necesare (fig. 12). Din experiența autorilor, utilizarea microscopului chirurgical susține o mai bună ergonomie în timpul preparației și control vizual maxim, cu magnificație de până la 23x.
După frezările pentru marcarea adâncimii de preparație prin mock -up, s-a efectuat gingivectomie la nivelul celor patru incisivi maxilari. Frezele diamante fine, presiunea ușoară și irigația abundentă au limitat trauma asupra dinților vitali în timpul preparației. Suprafețele și marginile de preparație netede au permis adaptarea optimă a restaurărilor, ceea ce se corelează direct cu succesul clinic.
Suprafețele de smalț preparate cu
freze diamantate abrazive, înainte de gravarea cu acid fosforic, asigură o rezistență adezivă semnificativ mai bună. S-au utilizat dălțile pentru smalț pentru a finaliza zonele micro-marginale, vizibile pentru proiectantul CAD, și pentru o adaptare marginală optimizată (fig. 13). Este necesară o retracție adecvată a țesuturilor moi pentru o amprentă ideală cu scanerul intraoral, în scopul de a crea un model digital cu înaltă definiție și precizie. După finalizarea preparațiilor, s-au inserat restaurările provizorii.
ETAPA DE LABORATOR CAD/CAM
Pentru proiectarea restaurărilor definitive, designerul CAD a folosit aceeași bibliotecă de dinți selectată pentru mock-up, asigurând realizarea precisă a designului zâmbetului pe care pacienta îl verificase și aprobase (fig. 14). Cu capacitatea software-ului de a se concentra îndeaproape pe zonele marginale pentru o mare precizie a adaptării, instrumentele de stomatologie microscopică și digitală se completează reciproc extrem de bine. Mașinile actuale pot freza 12 unități ceramice monolitice în câteva ore, cu precizie excelentă. În acest caz, s-au folosit blocuri ceramice feldspatice multistratificate armate cu leucit. Respectând preferințele individuale ale pacientei, restaurările frezate au fost individualizate prin pigmentare și glazurare (fig. 15)
INSERȚIA FINALĂ
Diga din cauciuc este necesară pentru un control adecvat al umidității și pentru a asigura o izolare optimă în vederea efectuării cu succes a procedurilor de cimentare cu rășină. S-a verificat precizia adaptării fiecărei restaurări (fig. 16), iar restaurările au fost cimentate cu protocoale adezive cu rășini pentru ceramica pe bază de silica: utilizarea unui
agent adeziv cu rășină compozită după gravarea cu acid fluorhidric, silanizarea ceramicii și un protocol de cimentare total-etch pe smalț. Din experiența autorilor, toate aceste proceduri se efectuează cel mai bine sub microscop. După inserție, s-a elevat parțial un lambou la nivelul celor patru incisivi maxilari și s-a efectuat o procedură de alungire a coroanei cu instrumente diamantate ultrasonice pentru a crea lățimea biologică adecvată și contururi gingivale simetrice (fig. 17). Această secvență conferă țesutului capacitatea de a se adapta la profilul de emergență nou creat în jurul resta-
urărilor. De asemenea, elimină faza tipică de vindecare de 6 luni sau mai mult între alungirea coroanei și preparația finală, așa cum se sugerează în protocoalele terapeutice tradiționale. Toate etapele restaurative descrise au fost efectuate în decurs de 3 zile. S-a recomandat o gutieră nocturnă și s-au programat ședințe de igienă profesională la fiecare 3 luni (fig. 18, 19).
CONCLUZII
Instrumentele digitale actuale permit rezultate restauratoare funcționale și estetice naturale previzibile,
bazate pe nevoile și preferințele individuale ale pacientului. Atunci când astfel de instrumente sunt combinate cu vizualizare îmbunătățită prin magnificație puternică, se poate obține în mod constant precizia optimă, care este un predictor principal al succesului pe termen lung. Tehnologiile digitale nu numai că facilitează planificarea tratamentului, proiectarea zâmbetului și fabricarea restaurării, ci oferă și o platformă interactivă pentru colaborarea asincronă între clinicieni și tehnicieni, pentru terapii interdisciplinare de succes.
Figurile:
8. Imagini intraorale după tratamentul ortodontic.
9. Formele dentare au fost selectate dintr-o bibliotecă pentru wax-up și configurare digitală pe baza trăsăturilor faciale și a așteptărilor estetice ale pacientei.
10. S-a utilizat un mock-up fabricat cu un index siliconic pe un model tipărit al designului zâmbetului digital și material bis-acrilic pentru a permite clinicianului și pacientului să evalueze și să verifice design-ul zâmbetului.
11. Designul final a fost transferat intraoral cu o altă machetă, înainte de a începe preparația.
12. Preparația în mock-up la magnificație puternică limitează reducerea dentară doar la zonele necesare.
13. Dălțile de smalț au fost utilizate pentru a finaliza zonele micro-marginale.
14. Aceeași bibliotecă de dinți selectată și aprobată de pacientă pentru designul și mock-up-ul original al zâmbetului a fost utilizată pentru designul restaurator definitiv.
Figurile: 15. Aspectul restaurărilor frezate CAD/CAM după pigmentare și glazurare. 16. Verificarea preciziei restaurării la microscop. 17. Alungirea coronară cu instrumente diamantate ultrasonice pentru a crea lățimea biologică adecvată și contururi gingivale simetrice. 18. Vedere intraorală la 1 an postoperator. 19. Vedere extraorală la 1 an postoperator.
Abordarea sistematică a unui caz de reabilitare orală completă utilizând un flux de lucru digital
Acest articol descrie o abordare etapizată a unei reabilitări orale totale realizată digital. În plus, sunt prezentate măsurile ideale de izolare și adeziune în ceea ce privește restaurările integral ceramice. Prin utilizarea unei strategii sistematice, clinicianul poate stabili o cale previzibilă pentru un rezultat de succes.
Despre autor:
Adamo E. Notarantonio, DDS
Clinical Instructor, Honors Program in Aesthetic Dentistry, New York University College of Dentistry, New York, New York; Fellow, American Academy of Cosmetic Dentistry; Private Practice, Huntington, New York
Deși poate părea adesea o sarcină copleșitoare, reabilitarea dentițiilor defectuoase poate fi într-adevăr realizată cu succes atunci când se urmează o abordare sistematică bazată pe istoric, diagnostic și planificare a tratamentului, execuția precisă a provizoriilor și inserarea cu o izolare adecvată a restaurărilor finale.
ISTORIC, COMUNICARE, EXECUȚIE
Atunci când pacienții se prezintă cu distrucție orală generalizată, o abordare strict mecanică de restaurare, în lipsa colectării unui istoric detaliat care să obiectiveze etiologia, poate cauza insuccesul pe termen lung. Chiar dacă practicianul poate livra rezultate
imediate estetice și funcționale, ignorarea identificării precoce și abordării în consecință a cauzelor afectării dentare vor conduce, cel mai probabil, la recidiva acestora la nivelul noilor restaurări.
Când se abordează reabilitări complexe, comunicarea clinicianului cu laboratorul dentar este esențială. Indiferent dacă se utilizează o tehnică analogică sau digitală, furnizarea de fotografii dentare adecvate și înregistrări detaliate tehnicianului cresc șansele obținerii unui rezultat de succes. Dimpotrivă, din experiența autorului, eșecul de a comunica suficient cu laboratorul poate avea consecințe uneori chiar catastrofale.
În practica modernă, restaurările din ceramică integrală și stomatologia adezivă sunt foarte răspândite. Aceste materiale s-au dovedit a funcționa bine în cazuri complexe, cu succes pe termen lung. Cu toate acestea, pentru a obține un astfel de succes, o execuție ideală în timpul inserției este crucială. S-a demonstrat în mod clar că un motiv major pentru eșecurile adeziunii este câmpul contaminat. Inserția restaurărilor ceramice folosind un protocol adeziv poate fi realizată cel mai bine prin izolarea cu diga de cauciuc. În opinia autorului, tehnica utilizată pentru inserarea restaurărilor finale este la fel de importantă ca și calea folosită pentru a ajunge la acel punct, iar atunci când se utilizează protocoale adezive, izolarea absolută cu diga de cauciuc este esențială.
PREZENTARE DE CAZ
Un pacient de 58 ani s-a prezentat la cabinetul autorului pentru dureri la nivelul primului molar mandibular stâng 3.6. Evaluarea inițială a evidențiat prognosticul fără speranță al acestuia, multiple edentații și probleme severe de
uzură/ocluzie (fig. 1-5). S-a practicat extracția molarului 3.6. în regim de urgență și s-a stabilit o programare ulterioară pentru o analiză comprehensivă.
Istoricul medical a inclus hipertensiune arterială, inițial abordată doar prin scădere în greutate și dietă conform declarațiilor pacientului. Ulterior, după înregistrarea succesivă a unor valori de 180/110mmHg măsurate pe scaunul dentar ce au impus amânarea ședințelor terapeutice, pacientul a fost îndrumat, la recomandarea stomatologului, către medicul de familie care a inițiat un tratament medicamentuos zilnic cu 50mg Losartan, reglând nivelul tensiunii arteriale. De asemenea, pacientul a recunoscut o istorie personală de neglijență dentară, cu prezentări la diferite cabinete doar pentru îngrijiri imediate.
La ședința de igienizare în postura de nou pacient, acesta a raportat și un istoric de sângerare repetată, localizată în cadranul stâng superior, în dreptul unei obturații voluminoase și deficitare (în balcon) din amalgam; precum și un istoric de carii și dinți fracturați netratați. După analiza detaliată a tuturor datelor obiective și evaluarea riscului parodontal, biomecanic, funcțional și dentofacial, clinicianul a conturat un plan de tratament comprehensiv care a fost discutat cu pacientul și aprobat.
În cadrul acestei ședințe, s-au efectuat scanări intraorale în intercuspație maximă (maximum intercuspation, MIP) (fig. 6) cu scopul fabricării unui deprogramator Kois (Kois Center, koiscenter.com) care este conceput pentru a permite relaxarea treptată și poziționarea corectă a mandibulei. În acest caz, poziția de MIP ce coincidea cu cea de relație centrică (centric relation, CR) și afirmația subiectivă
de confort articular au indicat un diagnostic funcțional satisfăcător. Modificarea planificată a dimensiunii verticale a impus utilizarea deprogramatorului pentru stabilirea noii poziții corecte în CR.
La ședința ulterioară s-a livrat deprogramatorul (fig. 7) și pacientul a fost instruit să-l poarte tot timpul, cu excepția perioadelor din timpul meselor. A fost reprogramat 2 săptămâni mai târziu, dimineața devreme (fără a scoate deprogramatorul după trezire) astfel încât să poată fi înregistrată o ocluzie CR. O a doua scanare cu deprogramatorul a fost trimisă laboratorului cu instrucțiuni pentru fabricarea unui model superior montat în articulator împreună cu cel inferior în MIP, și un al doilea set de modele montate în CR. Acest lucru permitea operatorului vizualizarea unei posibile discrepanțe între MIP și ocluzia centrică. În acest caz nu s-a constat nici o diferență, și deoarece pacientul a refuzat ortodonția, poziția de relație centrică la o dimensiune verticală deschisă (fig. 8) a fost utilizată ca punct de referință pentru reabilitarea orală completă.
După practicarea unui set complet de fotografii, clinicianul a stabilit cu tehnicianul modificările de poziție și dimensiune ale dinților maxilari. Laboratorul a conceput inițial designul bidimensional al zâmbetului (fig. 9, 10) și, după aprobare, acesta a fost transformat într-un model tridimensional (fig. 11). Arcada mandibulară a fost dezvoltată funcțional printr-o metodă digitală după finalizarea arcadei maxilare. Laboratorul a fost apoi instruit să pregătească un set de modele cu doar cei șase frontali superiori și inferiori, împreună cu o matrice provizorie pentru fiecare, și apoi un al doilea set de modele cu ambele arcade complete și o matrice provizorie pentru fiecare arcadă.
Figurile: 1. Zâmbetul preoperator. 2, 3 Aspect preop retractat și de detaliu în MIP. 4, 5. Vedere preoperatorie ocluzală maxilară (fig. 4) și mandibulară (fig. 5). Implanturile din cadranul drept superior și stâng inferior fuseseră anterior inserate, deoarece inițial pacientul nu era sigur cu privire la continuarea unui tratament cuprinzător. 6. Ca parte a planului de proiectare digitală a zâmbetului, s-a practicat o scanare în MIP. 7. Vedere ocluzală maxilară cu deprogramatorul Kois în poziție și ajustat. 8. Ca parte a planului de proiectare digitală a zâmbetului, s-a înregistrat o scanare în poziția de CR care a coincis cu poziția de MIP din fig 6. 9. Fotografia feței cu designul digital al zâmbetului (care reprezintă un cadru static dintr-o filmare video) a permis clinicianului să partajeze imagini „înainte” și „după” pentru aprobare.
Figurile:
10. Imagine în prim-plan a zâmbetului cu noul design dentar aprobat înainte de conversia 3D.
11. Vederea laterală dreaptă a modelelor imprimate și montate pentru designul digital al zâmbetului și wax-up-ului.
12-14. Fotografii cu izolarea completă a incisivilor centrali superiori: etapa de reconstituiri coronare (fig. 12), preparații (fig. 13) și inserții (fig. 14). Au fost utilizate și cleme accesorii.
15. Zâmbet postoperator.
În ziua restaurării provizorii, ambele arcade dentare au fost finalizate în același timp cu preparații dentare individuale care să permită suficient spațiu pentru materialul provizoriu. Aceste restaurări au fost cimentate permanent, astfel încât pacientul să poată evita dislocarea temporară în timpul testării noi scheme ocluzale și estetice. Perioada de probă a durat 12 săptămâni și a inclus evaluări săptămânale ale aspectului integru al provizoriilor și eventualului disconfort. Aceste provizorii au rolul unei „foi de parcurs” spre restaurările finale, deoarece sunt duplicate exact, presupunând că estetica și funcționalitatea sunt ideale. În urma acestei analize, s-a decis fabricarea restaurărilor definitive.
Secvența urmată de autor către restaurările finale din disilicat de litiu începe cu dinții frontali superiori, urmați de cei inferiori, sub izolare absolută individuală cu o digă de cauciuc de dimensiuni adecvate, astfel încât să se realizeze reflectarea (inversarea) ideală, precum și utilizarea clemelor accesorii pentru o retracție corectă. Fiecare etapă, de la reconstituirea coronară, la proiectarea preparației și până la inserarea finală (fig. 12-14) trebuie realizată cu aceeași precizie ca și diagnosticul și planificarea. În acest caz, s-a utilizat o digă din latex de grosime mare perfect indicată pentru reflectare, retracția țesutului moale și împiedicarea pătrunderii în șanț a salivei sau a sângelui. Clemele accesorii pot fi utilizate pentru retracția ulterioară a țesutului. Deși nu există o abundență de dovezi care să susțină utilizarea digii de cauciuc, mulți practicieni o consideră ca necesitate absolută. Celine Higton, BDS poate că a spus-o cel mai bine: „Trebuie să vedem dovezile care susțin folosirea unei parașute? Nu, dar știu sigur că vreau să folosesc una dacă sar vreodată dintr-un avion”
În cazul de față, după finalizarea ambelor segmente dentare frontale, zona posterioară superioară a respectat aceleași protocoale de izolare și adeziune ca și cea anterioară. Dinții laterali inferiori sunt abordați la finalul secvenței terapeutice, deoarece, în unele cazuri, segmentul anterior poate modifica spațiul restant; tocmai această secvențiere permite opțiunea de deschidere a dimensiunii verticale prin utilizarea dinților posteriori inferiori fără a afecta forma arcadei superioare funcționale și estetice. În acest caz particular, nu a fost necesară deschiderea dimensiunii verticale. Restaurările finale sunt ilustrate în fig. 15-18.
Monitorizarea acestui pacient, ca și în cazul celor mai multe cazuri de reabilitare orală completă realizate de autor, a inclus un program strict de dispensarizări la intervale de 3 luni. Recomandările de profilaxie au inclus și utilizarea unei paste de dinți cu efect anticarios.
CONCLUZII
Înregistrarea meticuloasă, diagnosticul, planificarea și execuția sunt esențiale în cazurile complexe. Cu o bună comunicare și un partener de laborator excelent, situațiile dificile pot fi diagnosticate și tratate cu precizie și predictibilitate. Astfel de cazuri pot necesita timp îndelungat pentru finalizare, iar clinicienii trebuie să reziste impulsului de a aborda „o scurtătură”.
Figurile:
16. Vedere postoperatorie retractată.
17, 18. Vedere ocluzală maxilară (fig. 17) și mandibulară (fig. 18) postoperatorie.
Impactul oral și sistemic al sistemelor electronice de livrare a nicotinei
⊲ E-CIGARETTE USAGE
Despre autori:
Waleed Alamoudi, BDS, MSc
Oral Medicine Resident, Univ. of Pennsylvania School of Dental Medicine, Philadelphia, Pennsylvania
Takako I. Tanaka, DDS
Director of Postdoctoral Oral Medicine Program,
Professor of Clinical Oral Medicine, Dept. of Oral Medicine, Univ. of Pennsylvania School of Dental Medicine, Philadelphia, Pennsylvania; Fellowship in Dental Surgery of the Royal College of Surgeons of Edinburgh (FDS RCSEd)
Eric T. Stoopler, DMD
Professor of Oral Medicine, Dept. of Oral Medicine, Univ. of Pennsylvania School of Dental Medicine, Philadelphia, Pennsylvania;
Fellowship in Dental Surgery of the Royal College of Surgeons of Edinburgh and England (FDSRCS); Fellowship inDental Surgery of the Royal College of Physicians and Surgeons of Glasgow (FDSRCPS)
Thomas P. Sollecito, DMD
Professor and Chairman, Dept. of Oral Medicine, Univ. of Pennsylvania School of Dental Medicine, Philadelphia, Pennsylvania;
Fellowship in Dental Surgery of the Royal College of Surgeons of Edinburgh (FDS RCSEd)
Katherine France, DMD, MBE
Assistant Professor of Oral Medicine, Dept. of Oral Medicine, Univ. of Pennsylvania School of Dental Medicine, Philadelphia, Pennsylvania
Acest articol va discuta despre complicațiile sistemice și efectele orale cunoscute, inclusiv factorii patologici, microbiologici și anatomici, și considerentele legate de eforturile de renunțare la fumat pentru utilizatorii de țigări electronice. În plus, sunt oferite medicului dentist informații pentru evaluarea și tratamentul utilizatorilor de țigări electronice.
Utilizarea țigării electronice (vapingul) este un fenomen la modă, în special în rândul tinerilor, mai ales în ultimii 10 ani. Sunt disponibile pe scară largă diverse dispozitive electronice care furnizează nicotină într-un mod alternativ în comparație cu țigările convenționale, oferind în același timp o experiență autentică de fumat din punct de vedere fizic, psihologic și social. Astfel de dispozitive sunt denumite oficial sisteme electronice de livrare a nicotinei (electronic nicotine delivery systems, ENDS), în timp ce actul de inhalare a vaporilor este cunoscut sub denumirea corectă de vaping.
O țigară electronică (electronic cigarette, e-cig) este formată din trei părți: o baterie, o componentă de încălzire și un cartuș de plastic care conține soluția de nicotină. Bateria furnizează elementului de încălzire puterea necesară pentru vaporizarea sau aerosolizarea soluției de nicotină. Vaporii de apă sau aerosolii produși sunt apoi inhalați de către utilizator. Acest vapor de apă sau aerosolul este generat cu
Figurile – Dinți laterali cu carii multiple după utilizarea țigării electronice:
1. Carii extinse pe primii molari maxilari și mandibulari drepți;
2. Carie vestibulară extinsă pe primul molar mandibular stâng. (Retipărire cu permisiunea redacției Journal of Esthetic and Restorative Dentistry.
28 Copyright 2020, John Wiley and Sons)
o reacție minimă de ardere care se consideră a fi mai puțin dăunătoare pentru corpul uman decât fumatul de țigări și transportă particule de nicotină din soluție la plămâni. Se estimează că industria e-cig a depășit valoarea de 10 miliarde de dolari în 2017 și se preconizează că va depăși comerțul cu tutun tradițional înainte de 2030.
ISTORICUL ȘI ATRACȚIA E-ȚIGĂRILOR
De la lansarea lor pe piață, au fost produse trei generații de e-cig. Prima generație a fost numită „cig-a-like” (ca țigările), datorită asemănării lor în mărime și formă cu țigările convenționale. Spre deosebire de prima, a doua generație a constat din două părți: rezervorul și bateria. De asemenea, avea caracteristici distincte, cum ar fi o dimensiune relativ mare, o formă elegantă, o baterie și un rezervor reîncărcabile. E-cig din generația a treia sunt o versiune modificată a generației anterioare și sunt cunoscute sub numele de „e-cig modificate” sau „mod-uri”.
Acestea includ caracteristici noi, cum ar fi asigurarea controlului de către utilizator asupra cantității de lichid conținută în rezervor și puterea voltajului dispozitivului. Soluțiile destinate dispozitivelor e-cig conțin în mod obișnuit nicotină, propilen glicol, glicerol, uleiuri canabinoide (CBD), aditivi și apă distilată. Sunt disponibile diferite arome, precum de ciocolată, fructe, mentă și bomboane. Unele soluții nu conțin nicotină, în timp ce altele conțin doze de până la 24 mg. De menționat este faptul că etichetarea acestor lichide nu este întotdeauna exactă sau supusă reglementărilor, în special când nu provin de la furnizori oficiali.
În general, utilizarea ENDS pare să fie inspirată de disponibilitatea unor arome atrăgătoare, presiunea socială, ușurința accesului, comercializarea intensă și utilizarea pe scară largă a acestora pentru renunțarea la fumat. Sondajul național privind sănătatea realizat în SUA în anul 2014 a arătat că 12,6% dintre adulți au folosit o țigară electronică cel puțin o dată în viață. Sondajul a mai arătat că 3,7% dintre adulți foloseau în mod curent e-cig și că peste 90% dintre utilizatori au continuat să fumeze țigări, ceea ce înseamnă că dispozitivele electronice nu au contribuit semnificativ la renunțarea la fumat.
Sondajul american la tineri a raportat că, în 2019, comparativ cu 2011, utilizarea fumatului tradițional în
rândul elevilor de gimnaziu și liceu a scăzut cu 2,3%, respectiv cu 5,8%. În același timp, s-a înregistrat o creștere semnificativă în utilizarea e-cig cu 10,5% și, respectiv, cu 27,5%. În 2016, Administrația SUA pentru Alimente și Medicamente (Food and Drug Administration, FDA) și Centrele pentru Controlul și Prevenirea Bolilor (Centers for Disease Control and Prevention, CDC) au mai dezvăluit că peste 5 milioane tineri au folosit e-cig în ultimele 30 zile, în timp ce zilnic se înregistrau 1 milion de utilizatori activi.
Având în vedere creșterea marcată a utilizării țigărilor electronice, obiectivul acestui articol este de a trece în revistă dovezile disponibile cu privire la impactul acestora asupra sănătății sistemice și orale, cu o atenție deosebită acordată țesutului parodontal, cariilor dentare, leziunilor orale și orofaciale. Această recenzie va servi drept referință pentru clinicienii din domeniul stomatologiei pentru a fi utilizat în evaluarea pacienților care utilizează ENDS.
RISCUL SISTEMIC AL E-ȚIGĂRILOR
Dovezile actuale privind riscul sistemic al dispozitivelor e-cig nu sunt concludente pentru a sugera că acestea sunt mai sigure decât țigările tradiționale, deși în mod frecvent se întâlnește această afirmație. Unele studii au comparat aerosolul produs de ENDS cu fumul de țigară
și au constatat concentrații mai mici de compuși cancerigeni, cum ar fi formaldehida și nitrozaminele. Cu toate acestea, în vaporii de apă s-a observat o concentrație semnificativă de substanțe toxice (acroleină, toluen, aluminiu, cadmiu, crom, cupru, plumb, magneziu, mangan, nichel și zinc).
În plus, ca și în cazul fumului de tutun, aerosolul e-cig conține specii reactive de oxigen (reactive oxygen species, ROS) și radicali liberi ce pot provoca stres oxidativ, afectează mecanismele antioxidante și stimulează modificările ADN. Acești compuși au ca rezultat o secreție crescută de citokine pro-inflamatorii, precum interleukina (IL-6 și IL8). De asemenea, stresul și modificările morfologice au fost observate și la nivelul fibroblastelor pulmonare umane expuse acestor compuși cancerigeni.
Totodată, nicotina joacă un rol în dezvoltarea bolilor cardiopulmonare și a tulburărilor neurologice. De exemplu, poate provoca ritm cardiac crescut, hipertensiune arterială, boli pulmonare obstructive cronice și dependență. Cercetările au sugerat, totuși, că și ENDS fără nicotină pot declanșa inflamații și boli cardiovasculare prin particulele ultrafine vaporizate. Aceste particule minuscule sunt biologic active și pot stimula inflamația cardiovas-
Figura:
3. Mucoasa labială superioară și gingia maxilară vestibulară prezentând o ulcerație superficială extinsă, eroziune și eritem după utilizarea țigărilor electronice care includeau marijuana.
(Retipărire cu permisiunea redacției Pediatric Dermatology.30 Copyright 2020, John Wiley and Sons)
culară și consecințele sistemice nedorite. De asemenea, consumul de nicotină constituie o posibilă poartă de acces spre țigările combustibile prin dependență, menținând utilizatorii în ciclul fumatului prin comutarea între diferitele produse. Dovezile privind impactul negativ al e-țigărilor asupra plămânilor sunt în creștere. Tetrahidrocanabinolul (THC), care le conferă utilizatorilor o senzație euforică, a fost corelat cu multe cazuri de leziuni pulmonare asociate cu e-cig sau produsele de vaping (vaping product-associated lung injury, EVALI).
De obicei, utilizatorii cu EVALI se prezintă la spital cu amețeli, dureri de cap, febră și / sau simptome pulmonare, cum ar fi tuse, dispnee, dificultăți de respirație și dureri în piept. De asemenea, pot prezenta simptome gastro-intestinale, cum ar fi greață, vărsături și diaree. Acetatul de vitamina E, care poate fi adăugat la ENDS cu scopul de a prelungi valabilitatea soluțiilor, a fost corelat, la rândul său, cu creșterea actuală a EVALI.
Mecanismul patologic din spatele EVALI nu este bine înțeles, totuși, au fost propuse două ipoteze. În primul rând, substanțele chimice toxice, cum ar fi acetatul de vitamina E, pot provoca daune directe celulelor alveolare epiteliale și en-
doteliale. Potrivit celeilalte ipoteze, componentele aerosolilor, cum ar fi glicerina și propilen glicolul, pot declanșa procesul inflamator prin schimbarea homeostaziei pulmonare alveolare, provocând hipersensibilitate la materiale care nu sunt de obicei dăunătoare. Conform acestei teorii, celulele imune declanșează inflamația, distrugerea și necroza.
EVALI se caracterizează prin distrugerea celulelor alveolare epiteliale și endoteliale pulmonare deopotrivă. Se deteriorează integritatea membranei alveolare-capilare, provocând edem alveolar, recrutarea neutrofilelor și implicarea citokinelor. Neutrofilele sunt în principal responsabile de această reacție patologică, ceea ce o face comparabilă cu leziunea pulmonară acută. Prezentarea clinică a EVALI este, de asemenea, aproape identică cu cea din boala coronavirus-19 (COVID-19). De obicei, persoanele care suferă de COVID-19 manifestă simptome pulmonare semnificative (leziuni pulmonare acute) care pot evolua în cele din urmă către sindromul de detresă respiratorie acută și insuficiență respiratorie hipoxică. Cu toate acestea, o diferență majoră între cele două boli constă în faptul că EVALI afectează de obicei persoanele tinere, în timp ce COVID-19 este mai îngrijorător în rândul populațiilor vârstnice.
Figurile – Leziuni orale după explozii de țigări electronice:
4. Lacerația vermilionului buzei inferioare, cu echimoză; 5. Multiple lacerații cu eritem înconjurător pe mucoasa labială superioară; 6. Hematom al mucoasei buzei inferioare și ulcerație pe linia mediană; 7. Leziunile dentare rezultante au inclus intruzia dintelui 1.2., avulsia 1.1., fractura 2.1. spre marginea gingivală și fractura incizală a 2.2. (Retipărire cu permisiunea redacției Journal of Oral and Maxillofacial Surgery. 37 Copyright 2016, Elsevier)
Deși țigările convenționale agravează probabil simptomele COVID-19, nu este clar dacă ENDS sunt asociate cu contractibilitate mai mare, progresie negativă sau rezultate mai slabe în COVID-19.
Și alte ingrediente e-cig au fost corelate cu EVALI, inclusiv nicotina, propilen glicolul și diacetilul. S-a demonstrat că diacetilul declanșează bronșiolita obliterantă sau plămânul popcorn, în care bronhiolele devin cicatrizate și nefuncționale, limitându-le capacitatea de a prelua oxigen. Plămânul cu aspect de “floricele de porumb” a fost astfel denumit după ce s-a constatat că bronșiolita obliterantă este mai frecventă în rândul lucrătorilor din fabricile de popcorn pentru microunde, din cauza expunerii cronice la aromele de unt ale diacetilului, care nici se mai utilizează.
În comparație cu ENDS, riscul sistemic al țigărilor combustibile este
bine stabilit. O mai bună înțelegere a componentelor soluțiilor destinate pentru e-cig și a posibilului lor impact asupra sănătății sistemice va ajuta cercetătorii să stratifice cu precizie riscul, să sporească gradul de conștientizare a publicului și să le permită oamenilor să evite repercusiunile asupra sănătății.
RISCUL ORAL AL E-ȚIGĂRILOR
Există puține dovezi cu privire la impactul ENDS asupra sănătății orale; cu toate acestea, studii limitate au sugerat efecte orale specifice dispozitivelor ENDS. Un sondaj realizat la nivel mondial care a implicat 19.000 de utilizatori e-cig a arătat că mai mult de jumătate din populația studiată (59,8%, n = 11.000) a fost afectată negativ de acest obicei, deși majoritatea efectelor secundare au fost ușoare până la moderate și s-au rezolvat spontan. În mod interesant, cel mai frecvent efect secundar raportat (inclusiv sistemice) a fost xerostomia (40%, n = 4.500). În plus, 5% dintre participanți au observat leziuni și inflamații orale iar 13,1% au remarcat gingivită.
Nicotina conținută în dispozitivele ENDS poate contribui la afecțiunile orale. Aproximativ 45% din nicotina produsă prin procesul de vaporizare se acumulează în cavitatea orală. În plus, concentrația de nicotină din salivă este de aproximativ 10 ori
mai mare, comparativ cu nivelurile plasmatice. Nicotina este un vasoconstrictor, iar scăderea rezultantă a aportului de sânge spre cavitatea orală afectează migrația celulelor imune, reparația țesuturilor, remodelarea citoscheletului și eliminarea citokinelor proinflamatorii din țesutul gingival.
De asemenea, s-a raportat că după utilizarea nicotinei în țesutul gingival / parodontal se înmulțesc Porphyromonas gingivalis și Streptococcus mutans. ROS produse prin utilizarea ENDS pot avea, de asemenea, un impact negativ asupra sănătății gingivale / parodontale. Conform unui studiu in vitro, includerea vaporilor de apă în țesutul parodontal uman duce la carbonilarea proteinelor. Ulterior, se eliberează o citokină proinflamatorie (IL-8), provocând leziuni la nivelul ADN-ului.
Mokeem et al au examinat la utilizatorii de nicotină mai mulți parametri parodontali clinici, cum ar fi indicele de placă, sângerarea la sondare, adâncimea pungilor parodontale, pierderea atașamentului clinic și osoasă marginală radiografică, cotinina salivară totală și nivelurile de IL-1 și IL-6. Studiul a inclus 154 subiecți de sex masculin (39 fumători de țigări, 40 fumători de narghilea, 37 utilizatori e-cig și 38 nefumători). Rezultatele au indicat faptul că, radiografic și clinic, parametrii inflamației parodontale au
fost mai reduși în rândul fumătorilor de țigări și narghilea, comparativ cu nefumătorii și utilizatorii e-cig. Mai mult, prevalența sângerării la sondare a fost mai redusă în rândul fumătorilor, al utilizatorilor de narghilea și al utilizatorilor e-cig, în comparație cu nefumătorii. Acest lucru se datorează probabil efectelor vasoconstrictoare ale nicotinei asupra vaselor sangvine gingivale.
În plus, Javed et al, pe baza unui chestionar pentru 33 fumători de țigări, 31 utilizatori e-cig și 30 nefumători, au comparat parametrii parodontali și simptomele orale auto-percepute în rândul acestor trei grupuri. Ei au concluzionat că inflamația parodontală este mai gravă în rândul fumătorilor de țigări convenționale, comparativ cu celelalte două grupuri. Un studiu suplimentar care a inclus 30 fumători de țigări, 28 utilizatori e-cig și 31 nefumători a constatat că, după detatrajul complet, inflamația parodontală a fost mai gravă la fumătorii de țigări în comparație cu utilizatorii e-cig și cu nefumătorii. Un alt studiu observațional transversal a evaluat efectul sistemic al ENDS în cazul a 110 persoane care au înlocuit țigările convenționale cu cele electronice. Participanții au raportat o scădere notabilă a plăcii bacteriene, îmbunătățirea sângerării gingivale și o mai bună percepție a mirosului și gustului. Astfel, s-a afirmat că utilizarea e-cig este mai
puțin dăunătoare pentru sănătatea parodontală decât fumatul de țigări.
Efectele ENDS asupra activității carioase nu au încă fost bine stabilite. Câteva studii sugerează că vaparea poate crește potențialul cariogen, focalizând atenția asupra producției crescute de acid generată de încălzirea substanțelor din soluția e-cig, precum propilen glicolului, aromele dulci, zaharoza, aerosolul vâscos, alături de atașarea bacteriană mai mare la suprafața dinților, formarea mai abundentă a biofilmului, diminuarea durității smalțului și xerostomia (fig. 1, 2).
Efectele ENDS asupra mucoasei bucale nu sunt deocamdată suficient studiate. Un studiu pilot alcătuit dintr-un eșantion mic de pacienți a examinat prevalența și caracteristicile leziunilor orale la persoanele care au renunțat la fumat (n = 45) comparativ cu utilizatorii e-cig (n = 45). Prevalența leziunilor mucoasei orale a fost mai mare la cei care au folosit e-cig (65,4%) comparativ cu foștii fumătorii (34,6%). Cu toate acestea, rezultatul obținut nu a fost semnificativ statistic. S-a raportat un caz al unui băiat de 15 ani cu ulcerații orale, despre care s-a sugerat că ar fi secundare vapării marijuanei (fig. 3). Ulcerațiile au dispărut și nu au mai reapărut după încetarea vapingului.
Informațiile actuale cu privire la riscul potențial al ENDS de a contribui la leziunile displazice orale și / sau la carcinomul cu celule scuamoase (squamous cell carcinoma, SCC) sunt insuficiente și discutabile. Într-un studiu de caz-control ce a prelevat probe de mucoase orale prin citologie exfoliativă s-a utilizat o testare a micronucleului. Studiul a inclus 22 utilizatori e-cig, 23 fumători actuali și 20 nefumători. Studiul a constatat că utilizarea e-cig nu a contribuit la modificările celulare, în timp ce prezența micronucleului a crescut semnificativ în rândul fumătorilor convenționali. Frecvența micronucleilor a fost comparabilă între utilizatorii e-cig și grupurile de control reprezentate de nefumători. Testul cu determinarea micronucleilor este utilizat în mod obișnuit pentru a evalua aberațiile cromozomiale, ce sugerează mutagenitate celulară. Cu toate acestea, aceste rezultate promițătoare au mai multe limitări, inclusiv întrebări legate de utilizarea testului micronucleului la nivelul cavității orale, dimensiunea redusă a eșantionului, perioada limitată de urmărire, colectarea dintr-un singur loc și lipsa caracteristicilor de studiu-orb.
În plus, un studiu in vitro a raportat rezultate opuse, constatând că s-au înregistrat modificări celulare, apoptoză și necroză în liniile
celulare epiteliale obișnuite și cele de SCC după o perioadă cuprinsă între 48 ore și 8 săptămâni de expunere la aerosolii e-cig. Și acesta a fost limitat de diferite deficiențe în proiectarea metodologică, cum ar fi absența comparațiilor cu fumătorii tradiționali de țigări, proiectarea in vitro și dimensiunea redusă a eșantionului.
Diversitatea bacteriană orală previne disbioza orală, o afecțiune care poate duce la boli gingivale și la carii dentare. Un studiu transversal preliminar a investigat mostre de salivă și mucoasă orală ale unei cohorte umane care cuprindea 10 fumători de tutun, 10 consumatori e-cig și 10 subiecți martori și s-a constatat că prezența bacteriană în rândul fumătorilor a fost semnificativ mai mare în comparație cu martorii și utilizatorii e-cig. Cu toate acestea, studiul a fost dezavantajat de numărul redus de mostre și perioada scurtă.
Un alt studiu transversal a avut ca scop compararea prezenței orale a Candida albicans în rândul unui lot de 34 fumători de țigări, 33 utilizatori de narghilea, 30 utilizatori e-cig și 32 nefumători. Candida a fost găsită la 100%, 100%, 83% și respectiv 50% dintre participanții fiecărui grup. În plus, utilizarea e-cig ar putea fi asociată cu o creștere a transmiterii Candida, ceea ce expune utilizatorii la un risc mai mare pentru dezvoltarea infecției fungice orale.
Leziunile orofaciale provocate de exploziile ENDS au fost documentate cu incidențe reduse. Aceste incidențe tind să apară din cauza încălzirii excesive a bateriei interne litiu-ion a unității. Leziunile pot include fracturi dentare și dento-alveolare, hematoame, ulcerații traumatice, arsuri și perforație palatinală (fig. 4-7). Afectarea țesuturilor moi poate necesita recon-
strucție chirurgicală cosmetică și funcțională.
RENUNȚAREA LA FUMAT ȘI ROLUL DENTISTULUI
Studiile au arătat că terapiile de înlocuire a nicotinei aprobate de FDA, cum ar fi utilizarea plasturilor transdermici, a gumei de mestecat cu nicotină sau a pastilelor de nicotină, sunt benefice pentru renunțarea la fumat, dar sunt ineficiente în abstinența de fumat prelungită. Cu toate acestea, s-a raportat că utilizatorii de țigări electronice rămân motivați să mențină abstinența de la fumat, deoarece ENDS oferă beneficii psihosociale, ajutând la prevenirea recidivei. Prin urmare, e-cig pot fi considerate o alternativă mai puțin dăunătoare la țigările combustibile pe termen scurt.
Încercarea de a utiliza e-cig pentru a reduce frecvența țigărilor nu are aceleași beneficii ca și renunțarea completă la fumat. Riscul malignității la acești pacienți este aproximativ același ca la cei care continuă să fumeze la nivelurile inițiale, deoarece riscul pare a fi legat de durata fumatului, nu de frecvență. În 2016, FDA a început să controleze toate produsele din tutun, inclusiv țigările electronice, dar reglementarea FDA a acestor produse nu implică siguranța, iar e-cig nu au fost aprobate ca instrumente pentru renunțarea la fumat. În plus, reglementarea se aplică numai lichidelor care conțin nicotină, în timp ce produsele fără nicotină nu sunt reglementate și, prin urmare, sunt mai ușor disponibile.
Prezența frecventă și consecventă în cabinetul stomatologic oferă medicilor posibilitatea de a discuta preocupările și nevoile pacienților lor cu privire la utilizarea țigărilor electronice și la renunțarea la
fumat. Când înregistrează istoricul unui pacient, medicii dentiști ar trebui să adreseze întrebări cu privire la orice utilizare a tutunului și a nicotinei. Discuțiile cu pacienții despre riscurile de utilizare și planificarea renunțării la fumat trebuie să includă obiectivele acestora și planurile viitoare, ghidurile și recomandările oficiale. La fel de important, pacienții trebuie să înțeleagă riscurile sistemice și orale inerente acestui obicei. Profesioniștii din domeniul sănătății orale ar trebui să promoveze metodele de renunțare la fumat aprobate de FDA, așa cum se recomandă în Ghidul Academiei Americane a Clinicianului de Medicină Orală (American Academy of Oral Medicine Clinician’s Guide) Acest manual accesibil stabilește strict că nu este recomandată utilizarea dispozitivelor electronice ca instrumente de renunțare la fumat în prezența altor mijloace ajutătoare disponibile în acest scop, aprobate de FDA și lipsite de substanțe cancerigene.
CONCLUZII
Este discutabil dacă țigările electronice sunt mai puțin dăunătoare decât țigările combustibile, deoarece în studiile publicate există conflicte de interese serioase, în special în cele finanțate de companiile de e-cig. Dovezile disponibile sugerează că utilizarea e-cig poate contribui la xerostomie, carii dentare, boală parodontală și candidoza orală. În plus, substanțele chimice ale vaporilor din țigările electronice pot afecta negativ ADN-ul și pot provoca degenerescența celulară. Încă se investighează dacă dependenții de nicotină beneficiază de utilizarea e-cig ca alternativă la fumat. Este necesară o cercetare îndelungată cu parametri standardizați pentru a evalua consecințele periculoase sistemice și orale ale țigărilor electronice.
