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Impacto de la pupilometría en la evaluación neurológica
Examinación Neuro optométrica Oportunidad de diferenciación
Primera parte Por Lic. Opt. Lupita Vergara Rojas
La visión constituye el 70% de toda la información sensorial que recibe nuestro cerebro y más del 80% del cerebro está involucrado en el procesamiento visual.
Debido a que el ojo es una proyección o extensión del cerebro, debemos considerar que nuestro trabajo como optometristas está íntimamente relacionado con la actividad neurológica del ser humano. Reconocer la oportunidad de evaluarla en nuestros pacientes es muy importante. Los hallazgos clínicos pueden evidenciar una urgencia y su identificación permitirá incluso salvar su vida. Defectos en campo visual, visión doble, neuropatía óptica, ptosis, anormalidades de pupila pueden indicar una etiología de un tumor, accidente cerebro vascular, enfermedad desmielinizante, entre otras.
Es importante considerar cuatro áreas para realizar un examen neurológico:
1. Estado mental
En el inicio del examen para pacientes saludables podemos registrar: A & O lo que significa Alerta & Orientado. Si el paciente no responde adecuadamente respecto a su nombre, lugar y tiempo y parece confuso o desorientado se puede emplear un examen mínimo del estado mental. Este cuestionario está diseñado para evaluar aspectos cognitivos, incluyendo orientación, atención y lenguaje.
2. Evaluación de los pares craneales
Analizar su función provee datos fuertes para localizar una lesión. Por ejemplo, si existe una lesión de múltiples pares, el clínico debe recordar el punto anatómico donde se encuentran en común, podrá ser el seno cavernoso (pasa el III, IV, VI, la división oftálmica o V1 y división maxilar o V2 ambas del trigémino ) o bien podría ser la fisura orbitaria superior ( que contiene al III, IV, VI, rama frontal, lagrimal, nasociliar del trigémino).
A continuación, esquema para recordar su origen y localización:
A continuación un breve resumen de las aplicaciones clínicas de la examinación de los pares craneales:
Nervio craneal Función
Olfatorio Identificar olores
Óptico * Visión
M.O.C. • Motilidad ocular • (Rectos: Superior, medio e inferior, Oblicuo inferior) • Elevador del párpado • Constricción pupilar (vía eferente)
Troclear o Patético Motilidad ocular del oblicuo superior
Prueba
Pedir al paciente cerrar los ojos y ocluir una fosa nasal/ presentar un estímulo como café pedir identifique aroma • Agudeza visual • Visión a color • Campos visuales • Respuesta pupilar al probar defecto pupilar aferente
• Motilidad ocular: Supraducción Infraducción Aducción • Respuesta pupilar al probar defecto pupilar eferente
• Infraducción y aducción • Intorsor
Nervio craneal
Trigémino **
Función
• Sensación facial • Músculos de masticación
Abducens o M.O.E. Motilidad ocular en abducción
Facial • Músculos de la expresión facial • Sabor de las 2/3 partes de la lengua
Vestibulo-coclear • Audición • Sistemas vestibulares
Gloso- faríngeo Vago • Elevación del palatino • Hablar
Accesorio Músculos: trapecio y esternocleidomastoideo
Hipogloso Acción muscular de la lengua
Prueba
• Probar las 3 ramas V1, V2, V3. Con los ojos cerrados, tocar la frente con un hisopo, parte superior de la mejilla y mandíbula respectivamente. • Probar reflejo corneal (aferente V1 y eferente V2) con la punta de un hisopo Abducción Pedir al paciente que sonría, suba las cejas, fruncir el ceño, cerrar con fuerza sus ojos, llenar de aire las mejillas Escuchar puede evaluarse de manera gruesa frontando nuestros dedos cerca de cada oído del paciente y preguntar si lo escucha y si nota diferencia entre ambos Pedir al paciente que abra su boca y diga ah; observar cualquier asimetría en el paladar o desviación de la úvula Pedir al paciente girar su cabeza de un lado a otro mientras nuestras manos están sobre sus hombros para verificar asimetría o debilidad Pedir al paciente muestre su lengua y notar si se desvía hacia un lado u otro
*Esquema de la vía visual principal, II par craneal: nervio óptico **Esquema de las vías de innervación V par craneal: Trigémino
Cuando nuestro paciente ha sufrido algún accidente cerebrovascular o tumor, que haya sido retirado, se pueden presentar problemas visuales como marcada sensibilidad a la luz, dificultad en la lectura, problemas oculo- motores, déficit de integración sensorial multimodal y deficiencias de planeación y ejecución motora. Por esta razón es necesario pensar en la aplicación de una Rehabilitación Neuro – optométrica que contempla la neuroplasticidad cerebral que incorporará ejercicios de aprendizaje visual, motor y perceptual. También es indispensable complementar con otros profesionales de la salud para lograr la mejor integración sensorial en beneficio del paciente.
Espere la segunda parte en la próxima edición.
Bibliografía: 1. Neurologic Exam, Step by Step. 2. Asley Kay Maglione OD., Kelly Seidler OD. 3. February 15, 2019
Impacto de la pupilometría en la evaluación neurológica
Lina Fernanda Gama¹, Yuli Natalia Franco¹, Sandra-Carolina Durán Cristiano² ¹Estudiantes IX Semestre de Optometría. Universidad de la Salle ²Docente Facultad Ciencias de la Salud, Universidad de la Salle.
El reflejo pupilar ha sido parte en la valoración oftalmológica, optométrica y neurológica, gracias a sus bases neuronales y a la relevante información que puede brindar no solo del estado funcional del sistema visual sino de información no visual 1. Esto último, se debe a la actividad de las células ganglionares intrínsicamente fotosensibles (ipRGCs) por sus siglas en inglés, quienes han sido análisis en neurodiagnóstico, de manera especial en la enfermedad del Alzheimer, trastornos afectivos, trauma craneoencefálico, neurotoxicidad y en glaucoma, siendo esta una de las principales causas de ceguera a nivel mundial (Figura 1) 2 .
Figura 1. En la gráfica se evidencia la importancia clínica que tiene el reflejo pupilar a la luz, como herramienta de apoyo clínico para diversas condiciones clínicas. MCV: Velocidad máxima de constricción. MCA: Amplitud de constricción máxima. RCA: Amplitud de constricción relativa. Ach: Acetilcolina. Las células ganglionares intrínsicamente fotosensibles, fueron descritas a finales de los 90, no obstante, a partir del 2005, mediante análisis experimentales demostraron que es un tipo particular de célula ganglionar, alrededor del 5% de todas las células ganglionares que pueden ser activadas frente a un estímulo luminoso y que particularmente expresan un fotopigmento llamado melanopsina 3,4. Interesantemente, las ipRGGCs una vez estimuladas, transducen la señal hacia áreas de la vía retino-geniculo-cortical y una gran parte de las fibras de estas, envían la señal al núcleo olivar pretectal y al hipotálamo hacia el núcleo supraquiasmático modulando funciones de regulación del ritmo circadiano y el reflejo pupilar a la luz (PLR) 2,5. En efecto, existe una gran evidencia, que demuestra que cambio en la actividad de dichas células en enfermedades como el glaucoma, producen una respuesta alterada a la luz y alteraciones en el sueño 6 .
La contribución de estas células sobre enfermedades del sistema nervioso ha llamado la atención de los investigadores en las últimas décadas, por lo cual, muchos experimentos en el área de la neurociencia abordan neuropatologías para evaluar in vivo las ipRGCs mediante pupilometría 7 .
¿Y por qué la pupilometría? Como se había mencionado anteriormente, las ipRCGs envían señales hacia el núcleo pretectal olivar en cerebro medio y regulan la contracción de la pupila transitoria. En efecto, análisis in vitro en modelos animales, encontraron que las ipRGCs se activan cuando reciben estimulo luminoso particularmente en longitudes de onda de 470 nm a 480 nm (luz azul) 4,8. Por lo tanto, la evaluación por pupilometría y particularmente la pupilometría cromática brinda información relevante de la actividad de este fotorreceptor intrínseco.
En la función del PLR, que establece el equilibrio entre la sensibilidad visual y la resolución espacial mediado por el tamaña pupilar para que la información luminosa sea transmitida e interpretada juegan un papel importante los fotoreceptores, de manera especial las ipRGCs. En efecto, Keenan et al, demostraron que, al eliminar el gen de la melanopsina, se abolía la actividad de las ipRGCs y como resultado se generaba respuesta pupilar a la luz anormal 9. Por lo tanto, análisis en diversos modelos empezaron a incluir dentro de esta evaluación neurológica la pu
