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Dolor nociceptivo, neuropático y añadimos “otros”. A) Dolor Nociceptivo: Resulta de la estimulación de nociceptores (receptores nerviosos), originada por una agresión a tejidos normalmente inervados, y que por esta causa son o pueden ser dañados. Los agresores pueden ser de tipo físico, de tipo químico y de tipo biológico. Se puede dividir en: A1) Somático: Nociceptores estimulados en un área corporal determinada, que tiene inervación importante y con localización del dolor variable, ya que puede ser superficial (cutáneo, mucogingival), o profundo (músculos masticatorios, ATM, ,…) A2) Visceral: Órganos o vísceras, con inervación difusa y pobre localización del dolor: Dolor pulpar, neurovascular (Migraña, cefalea en racimos), vascular (Arteritis de la temporal), glándulas salivales,… B) Dolor neuropático: Dolor iniciado o causado por una lesión primaria o por una disfunción dentro del Sistema Nervioso, ya sea Central o Periférico. Puede ser episódico, como la neuralgia del trigémino, o continuo, como el dolor facial idiopático persistente.
Es primordial el estudiarlos, para saber dónde y cómo actuar con nuestros tratamientos: Una agresión o estímulo doloroso pone en marcha diferentes mecanismos normales de generación de la sensación dolorosa, como la Transducción, Transmisión, Modulación y Percepción de los estímulos dolorosos, que se alteran en situaciones de, por ejemplo, dolor neuropático, dolor crónico,…. Se producen, entre muchos otros, los denominados fenómenos de Sensibilización Periférica y Central, la “sopa inflamatoria”, el aumento de la actividad de los circuitos aferentes, el “wind up”, la alteración de los canales iónicos, el aumento de la expresión de citoquinas proinflamatorias, la alteración de la glía, la convergencia (una neurona recibe aferencias de muchas áreas corporales diferentes), la inflamación neurógena, la alteración de los sistemas de modulación del dolor ascendentes y descendentes, etc. Son aspectos de lo que sucede en la generación de un dolor crónico, con manifestaciones clínicas como la hiperalgesia (amplificación de estímulos dolorosos) y la alodinia (percepción como dolor de estímulos que normalmente no producen dolor).
10) Cualidad del dolor: Son características que nos permiten describir el tipo de dolor y en algunos casos, asociarlo a un tipo determinado de patología, como el dolor como descarga eléctrica de las neuralgia típica del V, o la sensación quemante de dolores neuropáticos.
9) Intensidad: La intensidad es muy variable, pudiendo ser extremadamente alta e invalidante, no tolerable, y exista la necesidad de paliar el dolor con cualquier método razonable que dispongamos (tratamiento paliativo).
Volviendo a la práctica diaria:
C) Otros: Dolor Psicológico o Psicogénico: Son dolores que no pueden ser explicados aparentemente por una causa física, y que se pueden relacionar con factores psicológicos. Hay dolores mixtos, nociceptivo somático mezclado con neuropático, y además está el dolor oncológico con sus características propias. El dolor crónico puede ser nociceptivo, neuropático o mezcla de los dos, pero al cronificarse se acentúa el carácter neuropático. 8) Mecanismos del dolor: Intervienen en la generación de la sensación dolorosa normal (dolor nociceptivo agudo) y patológica (ejemplos: dolor neuropático, dolor crónico, …).
Hay que diferenciar Nocicepción, como fenómeno biológico en respuesta a estímulos agresores, del Dolor como Percepción de la nocicepción. No siempre son sinónimos. De ahí resulta el Sufrimiento, con la reacción afectiva negativa y la repercusión que tiene en la vida del paciente, y los cambios generados por su Conducta ante el dolor. Recordar también la importancia de la Aceptación o no del problema por parte del paciente, con el Aprendizaje para manejar el problema, y la importancia del apoyo familiar, social y profesional. El dolor es algo subjetivo en cada persona, aunque se intenta objetivar su magnitud con escalas como la VAS (Escala analógica visual, señalando sobre una línea recta de cero a diez, dónde el diez es el dolor más intenso que el sujeto pueda imaginar).
RevistaOficialdelCOLEGIOdeDENTISTASdeGIPUZKOA | 20
11) Dolor Persistente Post Tratamiento Dental: Puede ser secundario al propio tratamiento dental (Delcanho RE), como una extracción, un implante o una endodoncia (Warnsinck CJ). El tratamiento puede estar mal o bien efectuado, y en éste último caso, puede deberse un dolor no odontogénico que se dispare después del tratamiento dental. 12) Peligrosidad del problema y de la Patologia Subyacente o asociada: Benignos: Sin riesgo vital. Malignos: Con alto riesgo vital. Así, la cefalea en racimos, que se caracteriza por ataques de dolor muy intenso, podemos considerarla benigna, porque no hay riesgo vital, y se puede controlar bajo tratamiento.
Dolor y Clínicas de Odontología : La mayor parte de los pacientes serán casos de dolor pulpar y periodontal. (Peñarrocha M) En cualquier caso, tener en cuenta el Dolor Dental no Odontogénico. Diagnóstico: Fundamental la Historia Clínica con la anamnesis y la exploración. Anamnesis. Características referidas a: Comienzo, Localización, Intensidad, Secuencia, Duración, Frecuencia, Calidad. Factores modificadores: Agravantes y Atenuantes. Signos y síntomas asociados. Efecto del bloqueo anestésico. Síntomas de alarma cardinales del dolor dental no odontogénico, para Okeson JP, son: Múltiple dolor dental simultáneamente. Causa local dental inadecuada para ese dolor. Dolor dental quemante, no pulsátil. Constante, sin remisiones, sin variaciones. Persistente y recurrente. El bloqueo anestésico del diente problema no elimina el dolor.
