Hipertensión arterial. Entrevista Dr. Antonio Coca

La hipertensión arterial representa el factor con mayor impacto en la mortalidad mundial desde hace 25 años, y su situación no ha mejorado. Dr. Antonio Coca

La hipertensión arterial (HTA) es uno de los principales factores de riesgo de enfermedad cardiovascular y cerebrovascular a nivel mundial. Según la Organización Mundial de la Salud (OMS) en 2024, “1.400 millones de adultos de entre 30 y 79 años en todo el mundo tenían hipertensión”.(1) En Ecuador, de acuerdo a datos de la encuesta STEPS, “el 19,8 % de la población de 18 a 69 años de ambos sexos es hipertensa”.(2) En este contexto, revista Guía Farmacéutica conversó con el Dr. Antonio Coca, catedrático emérito de medicina interna de la Facultad de Ciencias de la Salud y la Vida de la Universidad Abat Oliba, en Barcelona (España); reconocido investigador y referente internacional en el estudio y manejo de la hipertensión arterial, quien en su visita al Ecuador respondió a varias inquietudes.

¿Qué es la hipertensión arterial y por qué constituye un problema de salud pública?

La hipertensión arterial es un importante problema de salud pública, ya que representa el factor con mayor impacto en la mortalidad mundial desde hace 25 años, y su situación no ha mejorado. Las enfermedades cardio y cerebrovasculares, como el ictus o los accidentes cerebrovasculares, tanto trombóticos como hemorrágicos son en la actualidad, la principal causa de muerte y responsables de, aproximadamente, la mitad de las muertes prematuras a nivel global. La evidencia científica demuestra que reducir y normalizar las cifras de presión arterial en la población disminuye de forma dramática la incidencia de complicaciones derivadas de la hipertensión, tales como infarto de miocardio, insuficiencia cardíaca, hemorragia o trombosis cerebral. Por ello, se busca formar y capacitar a todos los profesionales de la salud involucrados como médicos, enfermeras y farmacéuticos, para mejorar el control de la presión arterial. Este es un desafío relevante en Latinoamérica y el Caribe, donde los niveles de control y normalización de la presión arterial siguen siendo bajos e insuficientes.

¿Por qué la hipertensión arterial es un problema de salud después de más de 25 años?

En la actualidad se detectan muchos más casos que hace 30 años, ya que las personas se controlan la presión con mayor frecuencia, identificando pacientes que antes pasaban inadvertidos. Dado que la hipertensión no presenta síntomas específicos, puede pasar desapercibida hasta que se mide la presión. Aunque los avances médicos han permitido más diagnósticos y mejores tratamientos, su aplicación sigue siendo insuficiente. Las tasas de control de la presión arterial continúan siendo bajas, en especial, en Latinoamérica, donde solo se alcanza la mitad de los niveles observados en países desarrollados. Pese a la eficacia de los fármacos antihipertensivos, el acceso a ellos sigue siendo una barrera, sobre todo en zonas rurales, donde muchas personas no cuentan con medicación continua ni equitativa.

¿Cuáles son los principales desafíos en el tratamiento y control eficaz de la hipertensión?

Uno de los problemas más importantes es el acceso a los mejores fármacos. Sin embargo, también intervienen factores relacionados tanto con el paciente como con el médico. Cuando los médicos no cuentan con la formación o actualización adecuada, o no pueden acceder a los avances científicos debido a barreras idiomáticas o económicas, se dificulta la aplicación de tratamientos óptimos. Por otro lado, si el paciente no puede costear los medicamentos o el sistema de salud no los proporciona, el tratamiento tiende a fracasar. Existen múltiples factores que explican por qué las tasas de control de la hipertensión arterial continúan siendo insuficientes. Uno de los más relevantes es que la hipertensión tiene un origen multifactorial, con diversas causas y mecanismos fisiopatológicos. Por ello, los medicamentos que actúan sobre una sola causa no siempre logran normalizar la presión arterial, lo que refuerza la necesidad de emplear combinaciones farmacológicas que actúen a la vez sobre varios mecanismos.

¿Cómo se diagnostica adecuadamente la hipertensión arterial?

La HTA es una enfermedad asintomática, no presenta signos de alerta específicos, salvo su asociación con la edad y con factores como la menopausia en mujeres. Muchos creen que la hipertensión causa dolor de cabeza, cuando en realidad, el dolor o el estrés pueden elevar la presión arterial. Así, la única forma de diagnosticarla con certeza es mediante la medición periódica de la presión arterial. La hipertensión suele estar asociada con obesidad, diabetes, tabaquismo, sedentarismo y consumo elevado de sal, factores que deben considerarse en la evaluación integral del paciente.

¿Qué establecen las guías clínicas sobre el uso de diuréticos en el tratamiento de la hipertensión?

Durante muchos años, los diuréticos fueron considerados la primera opción terapéutica para el tratamiento de la HTA. Sin embargo, las guías clínicas más recientes establecen que ninguno de los cinco grandes grupos de fármacos antihipertensivos debe utilizarse en monoterapia. En la actualidad, se recomienda iniciar el tratamiento con terapia combinada, por ejemplo, un diurético junto con un inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina (IECA); un antagonista de los receptores de angiotensina II (ARA II) o un calcioantagonista. Estas combinaciones permiten controlar hasta el 90 % de los pacientes, frente al 30 % alcanzado con monoterapia, lo que evidencia la eficacia del tratamiento combinado.

¿En qué se diferencia la clortalidona de otros diuréticos tradicionales?

La clortalidona es un fármaco antihipertensivo conocido desde hace más de 50 años. Pertenece al grupo de los diuréticos tiazídicos, aunque se diferencia de otros como la hidroclorotiazida o la indapamida por su mayor potencia y duración de acción. A dosis similares, la clortalidona ha demostrado una mejor eficacia en la prevención de eventos cardiovasculares y en la reducción de la mortalidad, por lo cual, se recomienda su uso combinado con otros medicamentos antihipertensivos. Durante mucho tiempo, fue difícil formularla en un mismo comprimido junto con los IECA o ARA II debido a limitaciones químicas, pero los avances farmacéuticos han permitido superar estas dificultades, dando lugar a nuevas combinaciones terapéuticas. En Ecuador, un ejemplo de esta innovación es la asociación de valsartán con clortalidona, que permite optimizar el control de la presión arterial con mayor eficacia y duración.

¿Cómo actúa la clortalidona al combinarse con otros fármacos antihipertensivos?

Al combinarse, se potencia la acción terapéutica. La combinación reduce los efectos secundarios individuales; por ejemplo, los diuréticos tiazídicos pueden causar hipopotasemia (potasio bajo en la sangre); mientras que, los bloqueantes del sistema renina-angiotensina (SRA) tienden a aumentar el potasio. Con un solo medicamento se logra controlar la presión en 3 o 4 de cada 20 pacientes; con dos, en 10 o 12; y con tres, en hasta 18. Cuantos más mecanismos se aborden simultáneamente, mejor será el control de la presión arterial. Al combinarlos, se equilibran los efectos, lo que mejora la tolerancia al tratamiento, favorece la adherencia terapéutica y disminuye la mortalidad asociada a la hipertensión arterial.

¿Qué nos puede decir sobre la seguridad de la clortalidona?

Los únicos pacientes en los cuales no se aconseja usar diuréticos tiazídicos son aquellos con falla renal grave (estadio 4). Sin embargo, la clortalidona puede emplearse en estos casos. De hecho, las guías latinoamericanas de hipertensión recomiendan sustituir otros diuréticos por clortalidona en pacientes con hipertensión resistente, ya que mejora la reducción de la presión arterial. Su perfil de seguridad es alto. En la actualidad, se utilizan dosis mucho menores que hace 50 años, lo que ha reducido los efectos adversos.

¿La clortalidona tiene interacciones con otros medicamentos?

Las interacciones farmacológicas son similares a las de otros diuréticos tiazídicos y, en muchos casos, pueden resultar beneficiosas. Por ejemplo, combinar clortalidona con espironolactona ayuda a equilibrar las pérdidas de potasio, al igual que su asociación con inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) o antagonistas de los receptores de angiotensina II (ARA II).

¿Existe evidencia sobre la clortalidona en la reducción del riesgo cardiovascular?

Sí. Aunque existen pocos estudios comparativos directos, los metanálisis disponibles demuestran que la clortalidona reduce con mayor eficacia los eventos cardiovasculares, en especial el accidente cerebrovascular, la cardiopatía isquémica y la insuficiencia cardíaca, en comparación con la hidroclorotiazida y la indapamida.

¿Qué diría a los médicos sobre el uso de la clortalidona?

Compartir con los médicos la importancia de iniciar el tratamiento antihipertensivo con una combinación de dos fármacos, que incluya un bloqueante del sistema renina-angiotensina (IECA o ARA II) asociado a clortalidona o a un calcioantagonista. La clortalidona es útil en pacientes con insuficiencia renal leve, frecuente en personas mayores, y destaca por su eficacia para reducir la presión arterial, los eventos cardiovasculares y la mortalidad.

Reducir la presión arterial en la población disminuye la incidencia de complicaciones derivadas de la hipertensión, tales como infarto de miocardio, insuficiencia cardíaca o accidente cerebrovascular

1. Organización Mundial de la Salud. (OMS). (2024). Hipertensión arterial. Recuperado de https://n9.cl/u9gvq

2. Ministerio de Salud Pública del Ecuador. (2020). Informe de resultados STEPS Ecuador 2018: Vigilancia de los factores de riesgo de enfermedades no transmisibles en población de 18 a 69 años. MSP. Recuperado de https://n9.cl/k2pdm