Tehnologia digitală redefinește terapiile implantare

Antrenați să obțină o anatomie precisă cu o tehnică manuală dibace, cei mai buni clinicieni au inclus logica substanțială și rațiunea în știință; cu toate acestea, crearea de proteze funcționale și naturale din punct de vedere estetic solicită în plus pentru culoare și formă vizuală. Deși va exista întotdeauna o nișă pentru clinicienii superlativi care posedă această miriadă de talente, datorită aplicațiilor stomatologice digitale, tot mai mulți practicieni pot obține rezultate impecabile cu ajutorul tehnologiei sofisticate și, prin urmare, mai mulți pacienți pot primi rezultate optime și predictibile. În niciun caz multitudinea de sisteme software care concu- rează pentru atenția clinicianului în practica stomatologică modernă nu compromite proiectarea protetică a zâmbetului. De fapt, actualmente planul de tratament începe cu analize faciale extrem de cuprinzătoare, transformând fotografii multi-unghiulare în rezultate generate de calculator care iau în considerare linia mediană, liniile labiale și chiar distanța dintre ochi și gură. În plus față de trasarea unor ghidaje foarte specifice în planul restaurator pentru clinician, software-ul contemporan oferă pacientului o previzualizare a rezultatului, care adesea poate fi principalul factor motivațional pentru acceptarea tratamentului.

PLASAREA GHIDATĂ A IMPLANTULUI

După aprobarea de către pacient a zâmbetului propus, aceleași date pot fi importate în software-ul de planificare a implanturilor pentru a le determina poziționarea. Acest lucru este benefic deoarece planificarea digitală a cazului pentru topografia implanturilor este cea mai eficientă atunci când planificarea este ghidată protetic, permițând astfel angularea anticipată a implanturilor pentru a ancora protezele cu precizie maximă. Clinicianul implantolog încorporează apoi fișierele corespunzătoare din software-ul de planificare în modalitatea ghidată selectată.

În prezent, se utilizează trei tipuri de plasare ghidată a implanturilor: chirurgia ghidată static cu un șablon rășinic tipărit sau unul metalic sinterizat cu laser, aplicațiile de navigație bazate pe camere dinamice și plasarea implantului asistată de robot. Aceasta din urmă combină avantajele unei limite fizice asociate cu șablonul tipărit și flexibilitatea schimbă- rilor interoperative asociate cu navigația bazată pe camere, favorizând apariția unei modalități care oferă posibilitatea dobândirii unor rezultate funcționale și estetice extrem de predictibile.

Chirurgia robotică a fost implementată în mai multe discipline pentru un tratament medical sofisticat, nu numai pentru a asigura precizie și rezultate predictibile, ci și pentru a reduce timpul de recuperare pentru pacient. Plasarea ghidată a implantului a evoluat de la dezvoltarea șabloanelor fizice statice încă din 2004 (viabile în practică și astăzi, deși cu mai puțină flexibilitate decât opțiunile actuale de navigație și robotizare) la navigația cu camera dinamică introdusă un deceniu mai târziu și care a influențat semnificativ arta preciziei.

Potrivit lui Block și Emery, pionierii utilizării navigației dinamice, controlul adâncimii și al angulației implanturilor au devenit mai precise, chirurgii pot evita în mod mai predictibil nervul alveolar inferior, iar mobilizarea lamboului poate fi redusă la minim pentru a promova utilizarea unei proceduri mai puțin invazive pentru pacient. Utilizarea navigației ajută la colaborarea dintre clinicienii chirurgi și restauratori în combinarea planului virtual cu orchestrarea tratamentului, permițând astfel atingerea unui nivel ridicat de rezultate specifice pacientului. Navigația dinamică a fost adoptată pe scară largă deoarece este un flux de lucru flexibil, eficient din punct de vedere al timpului și al costurilor; cu toate acestea, după cum indică Block și Emery, clinicianul trebuie să treacă printr-o curbă de învățare pentru a dobândi competențe și va trebui să ia în considerare pregătirea și simularea.

Ghidajul chirurgical robotic a fost perfecționat continuu de la introducerea sa în 2017. Întrucât este încă la început, vor fi necesare numeroase studii multicentrice bazate pe dovezi pentru a produce rezultatele superioare anticipate ale datelor. Ghidarea robotică a introdus termenul „haptic” în vocabularul chirurgical. Haptic se referă la ghidarea fizică în plus față de ghidarea vizuală și auditivă în timpul intervenției chirurgicale cu implant; programul software al sistemului robotizat utilizează o scanare CBCT a pacientului și permite planificarea 3D a poziționării ideale a implantului pe baza disponibilității osoase, a încărcăturii biomecanice și a proiectării protezelor definitive. Asistența robotică oferă apoi chirurgului ghidarea fizică a frezelor în poziția, angulația și adâncimea dorită. Când orientarea coincide cu cea planificată, nu există rezistență robotică (haptică); dacă frezele deviază, robotul va constrânge axul instrumentului spre orientarea planificată. Haptic se referă la rezistența vibratorie pe care chirurgul o experimentează la senzațiile normale de frezare sau implantare.

Deși ghidajele statice, de navigație și robotizate oferă asistență digitală valoroasă în obținerea de rezultate estetice și funcționale, viitorul ghidajului robotic promite să atingă cel mai înalt grad de precizie. Șabloanele statice prezintă riscul de fracturare și pot împiedica vizibilitatea clinicianului la locul osteotomiei; în plus, este imposibilă ajustarea planului propriu-zis în timpul procedurii chirurgicale și efectuarea intervenției ghidate. Navigația intraoperatorie permite clinicianului să facă ajustări și oferă informații vizuale în timp real printr-un ecran, deși tinde să existe o aderență mai rigidă la planul digital.

În plus, procedura se efectuează în esență cu mâna liberă, fără granițe fizice. Îndrumarea haptică urmărește în prezent să ofere cea mai bună aderență la plan, așa cum el se conturează în mintea clinicienilor. Folosind un flux de lucru în întregime digital, următoarele studii de caz demonstrează folosirea ghidajului robotic cu abateri reduse dramatic de la plan la execuție.

CAZUL (1)

O pacientă de vârstă mijlocie s-a prezentat cu o dentiție maxilară afectată de leziuni traumatice (fig. 1). În mod obișnuit, tratamentul ar fi planificat prin consolidarea mai multor implanturi adiacente pentru o rezistență mecanică optimă și o distribuție optimă a încărcăturii. Totuși, în acest caz, pacienta a solicitat în mod specific câte un implant independent pentru fiecare dinte (locațiile 13 până la 22), întrucât în antecedente avusese experiențe neplăcute cu punțile dentare și își dorea cu tărie să poată menține restaurările într-o manieră cât mai apropiată de dinții naturali, individuali, fără a avea nevoie de protocoale de întreținere adjuvante din cauza restaurărilor conjuncte. Deși această opțiune nu se recomandă de obicei din cauza provocărilor pe care le implică în executarea terapiei din perspectivă estetică, practicianul a fost de acord cu această abordare pentru a satisface dorințele pacientei. Astfel, tratamentul a fost planificat digital în mod corespunzător.

S-a creat un flux de lucru complet digital, permițând un tratament în colaborare cu chirurgul oral. Faza de diagnostic a inclus fotografierea intraorală prolifică și scanarea CBCT, cu focalizare pe afișarea papilelor interdentare adecvată vârstei pacientei, care este un element estetic cheie necesar pentru planificarea virtuală a tratamentului.

Planul de tratament complet digital a fost ghidat protetic (fig. 2), clinicianul ținând cont de urgența critică de a plasa optim implanturile, la o distanță ideală de 3 mm, menținând în același timp cea mai mare parte a crestei osoase interproximale și respectând cu strictețe designul planificat, bazat pe ghidurile estetice elaborate de către Tarnow și colab. pentru zona estetică anterioară a maxilarului. Echipa clinică a ales să folosească ghidajul robotic ce permite markerilor fiduciari să verifice acuratețea plasării, a angulației și a adâncimii.

În pregătirea pentru procedura chirurgicală, s-au folosit grefe osoase moderate și augmentarea țesuturilor moi pentru a crea parametri orali ideali pentru găzduirea implanturilor. În zona estetică frontală a maxilarului s-au plasat cinci implanturi folosindu-se ghidajul robot haptic (fig. 3, 4). Procedura s-a realizat în totalitate fără lambouri, contribuind la minimizarea traumei pentru pacientă. Având control deplin asupra robotului, chirurgul a ghidat brațul către pozițiile implantare planificate, în timp ce inspecta tipul de țesut moale la emergență, cu observarea calității osului și monitorizând respectarea planului cu verificarea acurateței intraoperatorii a sistemului robotizat. Actualizările audio și vizuale în timp real au confirmat că parametrii clinici au fost atinși cu succes.

Scanările CBCT postoperatorii au indicat un nivel ridicat de precizie prin respectarea plasării planificate a implanturilor, cu compromis minim asupra țesutului moale din jur (fig. 5). Pentru den- tistul restaurator, oferirea acestei topografii extrem de precise a implanturilor în os de calitate ideală a contribuit la asigurarea unei fundații robuste, fixată în siguranță pentru protezele definitive. În perioada de vindecare de 4 luni, pacienta a purtat o proteză provizorie mobilizabilă. Cinci coroane ceramice frezate individuale, fixate cu șurub au finalizat tratamentul complet digital utilizat pentru restaurarea pacientei fără complicații. După cum se arată în fotografiile realizate la livrarea protezelor finale, restaurarea planificată și executată integral digital a obținut un rezultat complet tehnologic, cu aspect natural, iar pacienta a fost extrem de mulțumită (fig. 6).

CAZUL (2)

Un pacient s-a prezentat cu displazie ectodermică clasică, anomalie congenitală cauzată de o genă unică sau o pereche de gene anormale. Erau evidente malformația tipică a crestei alveolare, deficiența osoasă și absența mugurilor dentari (fig. 7). Reabilitarea maxilo-facială a adulților cu displazie ectodermică este realizată cu cel mai mare succes prin protocoale terapeutice care utilizează implanturi osteointegrate și protetica ceramică avansată pentru a oferi zâmbete estetice. Planul de tratament pentru acest pacient a urmărit implementarea unei proteze definitive pe arcada maxilară construită pe patru implanturi - două în zona estetică anterioară și două implanturi posterioare înclinate, plasate adiacent peretelui anterior al sinusului (fig. 8).

A fost creat un design digital complet integrat, focalizat pe rezultatele dorite de pacient de a avea un zâmbet estetic, cu formă și funcție ideală, cât mai aproape de o dentiție naturală. Designul zâmbetului creat cu software-ul de proiectare și imaginile de scanare a suprafeței au fost îmbinate prin folosirea fișierelor STL și CBCT, pentru a crea un plan chirurgical virtual, iar apoi a fost fabricată o restaurare provizorie fixă prefabricată fixată cu șurub - polimetil metacrilat prelucrat pe un dispozitiv de frezare cu cinci axe care urma să funcționeze ca bază pentru rezultatul dorit (fig. 9, 10). Natura hipoplastică a țesutului și deformarea congenitală au necesitat o precizie strictă în plasarea implanturilor. S-a implicat ghidajul robotic pentru a se asigura că se pot face ajustări în timp real dacă osul sau țesutul moale contraindica planul de tratament.

Predictibilitatea a guvernat fiecare aspect al acestui plan. Înainte de faza chirurgicală a tratamentului, echipa clinică a analizat banca de analize statistice provenită de la 40 pacienți tratați anterior, indicând deviații coronare, apicale și angulare cu folosirea ghidajului robotic. Fiecare luare în calcul a augmentării tisulare, a remodelării osoase, plasării implantului și ajustării protezei a creat „intervale de încredere” pentru succesul acestui caz. Cunoscând predictibilitatea tehnologiei, chirurgul poate efectua extracția dinților necesari și poate plasa cele patru implanturi. Restaurarea provizorie a fost deja pregătită cu unul dintre bonturile anterioare încorporate pentru a facilita alinierea cu implanturile restante (fig. 11). În cele din urmă, pacientul a fost restaurat atât la nivel maxilar, cât și mandibular cu câte patru implanturi pe fiecare arcadă pentru a crea un zâmbet estetic și restaurări funcționale care se anticipau a fi de lungă durată (fig. 12).

DISCUŢII

Furnizarea stomatologiei implantare și protetice precise și artistice a cunoscut o schimbare de paradigmă datorită tehnologiei. În ultimul deceniu s-au realizat progrese semnificative în onorarea mandatului formulat de Dr. Per-Ingvar Bränemark: succesul reconstrucției implantare constă în precizia plasării implanturilor în sine. Debutul planificării virtuale a avansat semnificativ procedurile chirurgicale cu mână liberă, dar conceptul de chirurgie ghidată, care a condus la navigația cu camere și, în cele din urmă, la ghidarea robotică, a îmbunătățit procesele utilizate pentru plasarea precisă a implanturilor. De asemenea, a redus semnificativ riscul de afectare a nervilor și a dinților vecini. În plus, plasarea implantului cu navigație și fără lambou optimizează poziția implantului în raport cu cerințele protetice prin angajarea unui volum osos mai mare, ceea ce duce la o stabilitate primară pentru încărcare imediată.

Achiziția de date digitale a permis clinicienilor să învețe mai mult ca oricând despre fiziologia orală a pacienților lor. Scanerele intraorale au eliminat aproape total amprentele convenționale și modelele turnate, servind drept bază de încredere pentru fișiere STL precise, care, atunci când se combină cu imagistica CBCT, oferă practicienilor un volum de informații diagnostice pentru a planifica chiar și cel mai complex caz. Evaluarea calității osoase și integritatea țesuturilor cu perspectivă digitală contribuie în mare măsură la veridicitatea planului.

Chirurgia implantară cu cea mai inteligentă planificare și mai precisă execuție va necesita în continuare un finisaj protetic care funcționează biomecanic și realizează o estetică naturală ideală individuală. Dacă există un aspect al tratamentului protetic care ar putea găsi provocări în era digitală, acesta ar consta în munca artistică minuțioasă a ceramistului, cu modelarea și pictarea dinților pentru a imita natura; cu toate acestea, odată cu perfecționarea continuă a protezelor fabricate digital, atât provizorii, cât și definitive, se pare că a fost atinsă egalitatea cu restaurările realizate manual.

Mulți pacienți aleg astăzi restaurări dentare cu sprijin implantar deoarece, împreună cu gratificarea aproape instantă, oferă securitate psihologică, încredere în sine sporită, capacitate masticatorie mai sigură, alături de o fonetică și o estetică îmbunătățită. Atât frezarea, cât și tipărirea protezelor au evoluat și tehnologia actuală include software care poate crea simultan substructura, fațetarea și replicarea țesuturilor moi într-un singur proces. Aceste proteze fabricate, dacă se bazează pe o înregistrare clinică precisă și pe o digitizare atentă de laborator, sunt capabile să ofere un zâmbet natural și, cel mai probabil, fără să necesite ajustări clinice.